Farmakoterapie akutních rinosinusitid

Akutní rinosinusitidy jsou častou součástí zánětů horních i dolních cest dýchacích. Vyžadují komplexní léčebný přístup v souladu se současnými poznatky a diagnostickými možnostmi zohledňující možné nebezpečí přechodu do chronického stadia. Léčba akutního zánětu nosních dutin je lokální i systémová. Spočívá především v obnovení drenáže ostiomeatálního komplexu, v potlačení infekce a bolesti. Farmakoterapie je založena na použití látek s antimikrobiálním účinkem a dekongescentních přípravků s lokálním i systémovým působením – antibiotika, analgetika, antihistaminika, antitusika, mukolytika a kortikosteroidy. Své opodstatnění má i léčba klimatická, aerosolové zvlhčování a hydratace sliznic a reflexní terapie. Chirurgická léčba je vyhrazena pro specifické případy.

Úvod

Sliznice horních cest dýchacích je první oblastí, která je vystavena kontaktu se zevním agens. Ačkoli je tato prvotní obranná linie velmi dobře vybavena pro ochranu dýchacích cest, může se stát za určitých okolností bariérou nedostatečnou. Jedním z míst rozvoje infekce se pak stávají především struktury, jako jsou vedlejší nosní dutiny, oblast Eustachovy trubice, středoušní dutiny a tonzil [1]. Léčba by měla směřovat k účinnému rozrušení bludného kruhu zánětlivé reakce, aby se zabránilo přechodu do chronického stadia. V oblasti vedlejších nosních dutin tento přechod do vleklého stadia je navíc podpořen anatomickou složitostí a variabilností členění, obtížnou dosažitelností i nedostatečným cévním zásobením. To vše znesnadňuje dostatečně účinný zásah v místě rozvoje infekce a podporuje maximální využití možných léčebných postupů při rozhodovací strategii o terapii tohoto onemocnění. Každý lékař zabývající se problémem léčby akutního zánětu vedlejších nosních dutin by si měl před zahájením terapie odpovědět nejdříve na otázky týkající se dostatečných informací o tom, které patogeny nejčastěji osidlují cílenou oblast, měl by znát, jaké komplikace mohou nastat nesprávnou léčbou, měl by vyloučit sekundární příčiny postižení a v léčebném schématu by  měl maximálně respektovat jak lokální, tak systémové, event. i chirurgické postupy, které vedou k obnovení všech funkcí dutin.

Charakteristika

Pro otorinolaryngologa je akutní sinusitida stavem, který nesnese odkladu [8]. Jde o nozologickou jednotku spojenou s komplikacemi zánětů horních cest dýchacích. Akutní sinusitida je infekce jedné nebo více (pansinusitida) paranazálních dutin charakterizovaná minimálně dvěma z následujících příznaků: nosní obstrukcí, bolestí hlavy, zvýšenou nosní sekrecí [2]. Vzhledem k tomu, že jde nejčastěji o komplikaci zánětů horních cest dýchacích, je symptomatologie projevů bohatá i na další projevy, jako jsou: pocity tlaku v oblasti dutin, bolesti vystřelující do ucha, nosový hlas (rhinolalia), zápach z nosu, porucha čichu, nevolnost, apatie, teplota až horečka, stékání sekretu do nosohltanu, kašel [11]. Maximum postižení sliznic není jen v oblasti vedlejších nosních dutin, ale v celém rinosinusálním komplexu, proto by se správně měl užívat pojem rinosinusitida.

Příčiny

Pokud dojde k narušení a překonání nosní imunitní bariéry, vzniká riziko akutní sinusitidy v důsledku zánětu a následné infekce v jedné nebo několika dutinách. Klíčovým místem ve vývoji sinusitidy je ostiomeatální systém. Tento systém je tvořen anatomickými strukturami, které synergisticky kontrolují ventilaci a náležitou mukociliární clearance paranazálních dutin, jež jsou vesměs vystlány řasinkovým respiračním epitelem. Řasinky se vždy pohybují směrem k ostiomeatálnímu systému, a tudíž posunují tenkou mukózní vrstvu směrem k ostiím dutin. Tímto způsobem jsou z dutin odstraňována největší depozita inhalovaných částic. Je-li tomuto slizničnímu transportu bráněno, vznikají předpoklady k infekci [9].

Základní problém

Správné proudění vzduchu nosem má zcela zásadní význam pro správné zvlhčování a ohřívání vdechovaného vzduchu. Porucha proudění vzduchu nosem znamená predispozici k zánětu a infekci nosní sliznice, zvláště ostiomeatálního systému a nasofaryngeální lymfoidní tkáně. Obnovení přirozených komunikací mezi vedlejšími dutinami nosními a nosní dutinou a obnovení restituce řasinkového epitelu je základním problémem v léčbě tohoto onemocnění [12]. Každá ostiální neprůchodnost způsobuje poruchy ventilace dutin spojené s  kumulací hlenu, hypoxií, nedostatečnou drenáží a sekundární infekcí. Ostiomeatální komplex tvoří skutečnou rinosinusální křižovatku, leží ve středním nosním průchodu a zahrnuje:

– laterální povrch střední skořepy,

– procesus uncinatus tvořící mediální stěnu infundibula,

– infundibulum tvořené laterálně nosní stěnou a mediálně uncinátním výběžkem,

– ostium sinus maxillaris,

– přední etmoidální dutiny,

– vzduchový sloupec kolem všech těchto struktur [8].

Etiologie

Virová  etiologie je jako primární infekce vzácná. V důsledku virové infekce horních cest dýchacích dochází k uzavření komunikace mezi dutinami a k následné bakteriální superinfekci. Mezi vyvolavatele virové infekce patří:

– rinoviry,

– RS viry,

– adenoviry, coronaviry.

K bakteriální etiologii akutní sinusitidy nazálního původu zejména patří:

– Streptococcus pneumonie,

– Haemophilus influenzae (neopouzdřené kmeny).

Oba reprezentují kolem 70 % izolovaných kmenů. U Haemophilus influenzae jde o neopouzdřené kmeny produkující ve 20 % b-laktamázy, enzymy rozkládající v bakteriální membráně některá b-laktamová antibiotika, která nejsou vůči nim odolná. U Streptococcus pneumoniae dochází během posledních let k nárůstu rezistentních kmenů [5].

Mezi další bakteriální původce patří Moraxella catarrhalis, anaerobní bakterie (Peptococcus, Peptostreptococcus) – jsou zastoupeny převážně u infekcí dentálního původu, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Enterobacter, streptokoky skupiny C a G. Vzácností není ani polybakteriální původ nemoci.

Mykotický původ je relativně vzácný, postihuje maxilární sinus. Jeho vyvolavatelem je Aspergillus [13].

Epidemiologie

Epidemiologie se opírá o komplex symptomů měnící se intenzity, jako je častá komplikace virového zánětu horních cest dýchacích vyskytující se převážně v zimních měsících. Intenzita zánětu a infekce nosní dutiny a vedlejších nosních dutin značně kolísá podle predisponující choroby a lokálních faktorů [13].

Klinický obraz

Opírá se o anamnézu předchozího respiračního infektu probíhajícího v posledních 14 dnech a bolesti hlavy v obličejové oblasti. Podle její lokalizace lze soudit na postižený sinus. Při maxilární sinusitidě je bolest soustředěna infraorbitálně a vystřeluje do zubů. Bolest se zvyšuje při fyzické námaze, pohybu, předklonu, kašli, při žvýkání. Při frontální sinusitidě jde o bolesti v čelní krajině narůstající během dne a při předklonu. Při sfenoidální sinusitidě bývá bolest pociťována v oblasti mediokraniální, retrobulbární, vystřelující směrem k vertexu. Při etmoidální sinusitidě je pocit tlaku a plnosti lokalizován retrobulbárně, k příznakům patří otok víček a slzení. Mezi další příznaky patří perzistující hnisavá sekrece z nosu nebo pocit plného nosu, nezřídka i pocit zadní rýmy. Horečka nebo vysoká teplota (není pravidlem), anosmie, rinolalie, noční kašel je častější u dětí [13].

Léčba

Léčba akutního zánětu dutin je lokální i systémová, přičemž platí hlavní zásada, která spočívá v obnovení drenáže ostiomeatálního komplexu, v potlačení infekce, v potlačení bolesti a v prevenci přechodu do chronické fáze [13].

Farmakoterapie

Farmakoterapie je založena na použití látek s antimikrobiálním účinkem a dekongescentních přípravků s lokálním i systémovým působením. Dále se podávají léčiva s analgetickým, antihistaminovým, antitusickým a mukolytickým účinkem. Své opodstatnění má i klimatická léčba, aerosolové zvlhčování a hydratace sliznic, mukolytika a kortikosteroidy a reflexní terapie.

Lokální antibiotika a antiseptika

Jsou to léčiva, která mají bakteriostatický nebo baktericidní účinek. Lokální antibiotika a antiseptika se mohou používat samostatně nebo v kombinaci se systémově užívanými antibiotiky. Aby měly lokální antimikrobiální přípravky klinický účinek, musí působit vůči bakteriím podílejícím se na vzniku zánětů horních cest dýchacích. Současně však musí být jejich spektrum účinku relativně úzké, aby nebyla narušena přirozená rovnováha pacientovy mikrobiální flóry a současně byla toxicita léčiv snížena na minimum. Základní výhodou lokální aplikace antimikrobiálních látek je jejich přímé působení v místě patologické afekce bez systémových účinků. Lokální, časná a účinná antimikrobiální terapie snižuje procento infekčních komplikací a přináší úlevu od symptomů, zejména je-li jejich účinek antibakteriální i protizánětlivý [9]. Z dostupných léčiv má toto velmi dobré působení fusafungin – antibiotikum v aerosolové formě s poměrně širokým antibakteriálním spektrem.

V případě rinosinusitidy redukuje časná terapie kongesci sliznice a vede k dobré prostupnosti léků v aerosolové formě k ústím vedlejších nosních dutin a prevenci vývoje sinusitidy. Výhodou je i poměrně rychlý nástup účinku do 30 minut po podání s délkou trvání účinku 10–12 hodin. Jiným poměrně často používaným pomocným léčivem je lokální chemoterapeutikum (antiseptikum) carbethopendecinium v kapkách, které má poměrně široké antibakteriální spektrum. Jeho nevýhodou je poměrně častý nežádoucí účinek spojený s pálením a podrážděním nosní sliznice [4].

Systémová (celková) antibiotika

Nárůst bakteriální rezistence u nás a v okolních státech nás nutí věnovat této problematice vysokou pozornost. Národní referenční laboratoř pro antibiotika ve spolupráci s místními antibiotickými centry sleduje rezistenci některých klinicky významných bakterií a bylo prokázáno, že v posledních pěti letech došlo k téměř zdvojnásobení vzestupu rezistence výskytu kmenů Streptococcus pneumoniae k penicilinu a Haemophilus influenzae vůči makrolidům [3]. Přestože v ČR není tento nárůst tak alarmující jako v některých okolních zemích, nutí nás k přísně racionálnímu užívání antibiotik. Rozšířené často nevhodné podávání antibiotik lékaři prvního styku s pacientem, ale i na specializovaných klinických pracovištích, jež vede k výše zmíněným problémům, iniciovalo aktivitu mnohých pracovních skupin zabývajících se problematikou léčby akutních respiračních infekcí. Vypracovaly a stanovily doporučení léčebných postupů, které by měly zabránit dalšímu zhoršování stavu.

Systémová antibiotická léčba by se měla opírat o klinický stav a pokud možno o výsledek mikrobiologického vyšetření. Léčba by měla být kontrolována antibiotickou politikou příslušného antibiotického centra a měla by vycházet z konkrétního stavu rezistence. Při nedostupnosti bakteriologického vyšetření lze empiricky použít:

– aminopeniciliny (amoxicillin), při neúspěchu, u těžšího průběhu, event. při komplikacích:

– amoxicillin/sulbactam,

– amoxicillin/kyselinu klavulanovou,

– cefalosporiny 2. generace,

– makrolidy (při přecitlivělosti na b-laktamová antibiotika),

– linkosamidy (u aneaerobní a odontogenní infekce) [2,13].

Lokální sympatomimetika

Skupina léčiv se sympatomimetickým účinkem má výrazný, ale pouze přechodný účinek na překrvení (kongesci) nosní sliznice, a tím i na nosní průchodnost. Tato léčiva neovlivňují výrazně dráždění nosní sliznice (svědění, pálení) a nemají významnější kvalitativní vliv na nosní sekreci. Lokální aplikace sympatomimetik (naphazolin, oxymetazolin, tetryzolin, xylometazolin, tramazolin) nevede k systémovým účinkům, s výjimkou některých nežádoucích účinků. Kombinované přípravky, které obsahují vedle lokálního sympatomimetika ještě antihistaminikum, mají vedle vlivu na nosní sekreci ještě účinky blokující působení histaminu, který se uvolňuje po kontaktu s alergenem. Dlouhodobá aplikace sympatomimetik může naopak vést ke zduření nosní sliznice s významným zhoršením obstrukce nosní dutiny. Není proto vhodné tato léčiva podávat dlouhodobě [4].

Systémová (celková) sympatomimetika

Celkové podávání sympatomimetik (pseudoephedrinu, phenylephrinu nebo phenylpropanolaminu) vede k poměrně dlouhodobému snížení překrvení nosní sliznice a sliznic vedlejších nosních dutin prakticky bez rizika jejich následného zduření. Z tohoto hlediska je déletrvající podávání celkových sympatomimetik bezpečnější než jejich aplikace ve formě nosních kapek nebo sprejů. Podobný účinek na sliznice mají i některá antihistaminika (pheniramin, chlorphenamin nebo promethazin), jejich působení je dáno tzv. anticholinergním účinkem. Celková sympatomimetika i antihistaminikum chlorphenamin jsou určena pouze pro dospělé a děti starší 12 let. Neužívají se nikdy samotná, ale vždy v kombinaci, obvykle s paracetamolem nebo kyselinou acetylsalicylovou, které působí proti bolestem a současně snižují zvýšenou tělesnou teplotu. Dlouhodobé podávání celkových sympatomimetik není doporučováno, protože může vést ke zvýšení krevního tlaku, bušení srdce, tzv. suché (atrofické) rýmě a u citlivých osob ke vzniku návyku. Není proto vhodné tato léčiva podávat déle než jeden týden bez vědomí lékaře [4].

Lokální antihistaminika

Antihistaminika jsou látky blokující účinky histaminu na histaminových receptorech. Antihistaminika lze rozdělit na dva základní typy. Pro léčbu alergické rinosinusitidy mají význam ta, která působí na tzv. histaminové H1-receptory, kdy snižují zarudnutí sliznic, pálení, svědění a otok. Účinek antihistaminik lze zvýšit jejich kombinací se sympatomimetiky [4].

Systémová (celková) antihistaminika

Jsou vhodná při alergické rinosinusitidě. Antihistaminika, která se používají k celkové léčbě, jsou dvojího typu: sedativní jsou spojena s anticholinergním účinkem, nesedativní anticholinergní a tlumivé účinky nemají [4].

Kortikosteroidy

Působí po celkovém podání nebo po podání lokálním na sliznice. Aplikací na sliznice mají výrazný protizánětlivý účinek, snižují překrvení a vedou ke snížení sekrece. U neinfekčních onemocnění, např. u alergického typu zánětu, mají účinek nejen léčebný, ale při včasném podání i účinek preventivní. Vzhledem k imunosupresivnímu účinku jsou nevhodné u akutních i chronických infekcí, kdy by měla být indikace k jejich podání přísně určena specialistou [4].

Mukolytika a expektorancia

Používají se k zlepšení evakuace sekretu z dýchacích cest. Jejich účinek spočívá  ve snižování viskozity hlenu a v aktivaci sekretomotorických funkcí dýchacích cest. Podávají se většinou celkově nebo inhalačně, ojediněle formou nitrožilní aplikace. Mukolytika a expektorancia by neměla být podávána současně s antitusiky z důvodu hromadění hlenů v dýchacích cestách [4}.

Fytofarmaka

Rostlinná léčiva jsou vhodným doplňkem léčby zmírňující symptomy onemocnění. Při bakteriálních komplikacích podporují nezbytnou léčbu antibiotiky. Působí na sliznice mírným drážděním, vyvolávají zvýšení sekrece, zrychlení pohybu řasinek, a tím i rychlejší vylučování sekretu. Současně se uplatňuje jejich dezinfekční účinek [4].

Ostatní nosní lokální přípravky

Patří sem skupina léčiv s epitelizačním a regeneračním účinkem, která brání vysušování sliznic a zlepšují nosní průchodnost, čímž působí sekundárně preventivně i proti zánětu dutin. Tyto přípravky obsahují éterické oleje a vitaminy, zejména vitamin E nebo vitamin A [4].

Chirurgická léčba

Akutní rinosinusitida není v žádném případě „chirurgickým” onemocněním. Základem léčebné strategie je konzervativní postup a sledování pacienta do úplného dohojení. Výjimku představuje jen několik málo stavů:

– pokud klinické příznaky přetrvávají přes vyčerpání správných indikací farmakologické léčby,

– pokud jde o těžkou komplikovanou ostiální dysfunkci, spojenou s retencí sekrece a tvorbou hladinky ve VDN,

– při anatomických anomáliích a u nosní polypózy [6].

Chirurgické řešení u těchto případů spočívá v provedení:

– punkce a výplachu dutin,

– zajištění fyziologické drenáže (funkční endonazální endoskopické chirurgie) a odstranění postižené tkáně [13].

Závěr

Při zahájení léčby akutních zánětů vedlejších nosních dutin mají lékaři širokou možnost volby už i proto, že toto onemocnění je častou součásti zánětů v celém traktu horních a často i dolních cest dýchacích. K léčbě je potřeba přistupovat komplexně v souladu se současnými poznatky a diagnostickými možnostmi, s přihlédnutím k rizikům komplikací a ve spolupráci lékařů všech odborností, které přicházejí do styku s tímto onemocněním. Pro velkou část pacientů s projevy tohoto onemocnění mají antibiotika jen okrajový význam a měla by být rezervována spíše pro komplikující stavy [12]. Bezprostřední preskripce antibiotika podporuje často medikaci u spontánně odeznívajícího onemocnění, zvyšuje cenu léčby a může mít vliv na rezistenci mikroorganismů k antibiotikům. Z otorinolaryngologického hlediska je přístup k léčbě paranazálních dutin jasný a lze dobře stanovit  i pořadí léčebných procedur tak, aby  se stav neopakoval [7]. Stále se však často setkáváme s neúčelně stanovenou léčbou, která může predisponovat přechod do chronické fáze onemocnění, a tím i nárůst zbytečně vynakládaných prostředků