Farmakoterapie arytmií v těhotenství

Souhrn:
Lábrová R, Lábr K. Farmakoterapie arytmií v těhotenství. Remedia 2022; 32: 134–138.
Arytmie se mohou v těhotenství vyskytovat častěji a subjektivně mohou být nepříjemně vnímány. U jinak zdravých gravidních žen většinou nepředstavují významný klinický problém. Široký výběr farmakologické a nefarmakologické terapie nám umožní úspěšně řešit téměř všechny druhy symptomatické supraventrikulární nebo komorové arytmie v těhotenství. Používaná antiarytmika jsou relativně bezpečná, pacientkami dobře tolerovaná, ale všechna procházejí placentární bariérou. Proto je nutné zvažovat možný vliv léčby na plod. Pokud se jedná o život ohrožující arytmii, toto hledisko by nemělo ovlivnit naše rozhodnutí o podání terapie matce.

Summary:
Labrova R, Labr K. Pharmacotherapy of arrhythmias in pregnancy. Remedia 2022; 32: 134–138.
Arrhythmias may occur more frequently in pregnancy and be subjectively perceived as unpleasant. They are usually not a significant clinical problem in otherwise healthy pregnant women. A wide range of pharmacological and non‑pharmacological therapies allow us to successfully manage almost all types of symptomatic supraventricular or ventricular arrhythmias in pregnancy. The antiarrhythmic drugs used are relatively safe and well‑tolerated by patients, but all cross the placental barrier. Therefore, it is necessary to consider the possible effect of treatment on the fetus. If it is a life‑threatening arrhythmia, this consideration should not influence our decision to administer therapy to the mother.

Key words: arrhythmias – pregnancy – diagnosis – therapy.

Úvod

Arytmie se mohou v těhotenství objevit poprvé nebo se mohou v průběhu gravidity zhoršit. Poruchy srdečního rytmu jsou v těhotenství relativně časté vzhledem k hormonálním, hemodynamickým a autonomním změnám, které graviditu provázejí. Narůstá koncentrace estrogenu a choriogonadotropinu. Zvyšuje se cirkulující objem a srdeční výdej je až o 40 % vyšší. Vysoká hodnota katecholaminů a zesílená senzitivita adrenergních receptorů zvyšuje aktivaci sympatiku. Vzhledem k těmto změnám mohou být arytmie častější a subjektivně mohou být nepříjemně vnímány. Ale u jinak zdravých gravidních žen většinou nepředstavují významný klinický problém. Život ohrožující arytmie, jako je komorová tachykardie, bradykardie při atrioventrikulárních (AV) blokádách, jsou vzácné. Riziko rozvoje kardiovaskulárního onemocnění (KVO), včetně arytmií, se v rozvinutých zemích světa zvyšuje především narůstajícím věkem žen při prvním otěhotnění. Těhotenství je asi v 1-4 % komplikováno onemocněním matky. Mezi nejčastější rizikové faktory KVO zahrnujeme metabolické poruchy – obezitu, dyslipidemii, diabetes mellitus, dále arteriální hypertenzi a ischemickou chorobu srdeční. Zvýšenou dispozici pro vznik arytmií mají také vlivem pokroku v kardiochirurgii pacientky s korigovanou komplexní vrozenou srdeční vadou. Tyto pacientky přežívají do dospělého věku, otěhotní a vyžadují specializovanou péči [1,2].

Základní vyšetření gravidní pacientky s palpitacemi

Neinvazivní vyšetřovací metody

Neinvazivní vyšetřovací metody jsou stejné jako u ostatní populace.

Anamnéza palpitací

Jedná se o zjištění charakteru palpitací, zda arytmie náhle začíná a náhle končí, nebo se postupně zrychluje a zpomaluje, zda je přítomen pocit vynechání pulzu, nebo pouze pocit silnějších úderů srdce. Důležitá je četnost a délka trvání arytmie nebo to, zda je arytmie provázena dušností, srdečním selháním, presynkopou či synkopami, ev. synkopa je provázena inkontinencí.

Fyzikální vyšetření

U zdravé těhotné ženy můžeme často pozorovat sinusovou tachykardii. Poslechově na srdci je slyšet akcentace první ozvy, v pozdějších fázích těhotenství potom rozštěp druhé ozvy. Častý je mírný perimaleolární otok.

Elektrokardiogram (EKG)

Optimální je natočit EKG záznam klinické arytmie při palpitacích pacientky. Klidový EKG záznam může odhalit preexcitaci – vrozenou akcesorní síňokomorovou spojku, supraventrikulární nebo komorovou extrasystolii, bradykardii, AV blokády, prodloužený QTc interval.

Ambulantní EKG monitorace

Tato monitorace slouží k objektivizaci palpitací pacientky. Dle četnosti arytmií provádíme 24hodinové, 48hodinové nebo 7denní EKG Holterovo monitorování, či použijeme 7denní smyčkový nahrávač, kdy pacientka označí čas obtíží. Při méně častých arytmiích indikujeme epizodní záznamník při palpitaci a EKG záznam se většinou stahuje z paměti při odevzdání nahrávače.

Transtorakální echokardiografie

Vyšetření poskytuje informace o velikosti a funkci srdečních komor, o srdečních vadách, přítomnosti plicní hypertenze. Během těhotenství můžeme zjistit fyziologické zvětšení velikosti srdečních komor, vzestup tlakových gradientů na chlopních. V indikovaných případech lze použít i jícnovou echokardiografii [3].

Zátěžové vyšetření

Bicyklová ergometrie je důležitá převážně ve sledování nemocných s vrozenými či získanými srdečními vadami, u pacientek se srdečním selháním. Měla by být provedena nejlépe ještě před plánovaným těhotenstvím. Během těhotenství můžeme zjistit funkční rezervu kardiovaskulárního systému. Při četné komorové extrasystolii zjišťujeme její adrenergní závislost. Pokud se při dynamické zátěži zvýší četnost extrasystolie a vznikají komplexní formy komorových arytmií, představuje to pro těhotnou rizikový faktor. V indikovaných případech můžeme doporučit zátěžovou echokardiografii [4].

Magnetická rezonance

Magnetická rezonance se může provádět k vyloučení arytmogenní kardiomyopatie pravé komory, ale bez použití kontrastního vyšetření s gadoliniem - zvláště nevhodné je v prvním trimestru [1,2].

Rentgenová vyšetření

Rentgenová vyšetření neprovádíme zvláště v prvním trimestru, kdy hrozí možnost poškození plodu ionizujícím zářením. V indikovaných případech, pokud diagnostický nebo terapeutický přínos vyšetření významně převýší riziko, lze provést skiagrafii hrudníku, výpočetní tomografii [1,2].

Invazivní vyšetření

Elektrofyziologické vyšetření (EFV)

Katetrizační EFV většinou indikujeme, pokud je významná symptomatická arytmie bez nalezení účinné antiarytmické terapie s výhledem na následnou katetrizační ablaci. EFV by mělo být odsunuto do druhého trimestru a provedeno nejlépe bez radiační zátěže, s použitím elektroanatomického mapovacího systému.

Stanovení mateřského rizika

Fibrilace síní (FS) je spojena s vyšší mortalitou. Rychlá frekvence komor může vést k vážným hemodynamickým následkům pro matku i pro plod. U pacientek se symptomatickou paroxysmální supraventrikulární tachykardií (PSVT) nebo komorovou tachykardií (KT) je vhodné zvážit katetrizační ablaci ještě před graviditou. Těhotenství může být rizikovým faktorem pro vznik náhlé srdeční smrti (NSS). Proto je nutný screening s genetickým poradenstvím. U pacientek s vrozeným syndromem dlouhého QT intervalu (long QT syndrome, LQTS) je významně vyšší riziko kardiálních komplikací po porodu. Při nově vzniklé KT je nutné vyloučení strukturálního onemocnění srdce, protože to je spojeno s vyšším rizikem NSS matky. Bradyarytmie a poruchy vedení vzruchu mají obvykle příznivou prognózu, pokud není přítomno jiné organické onemocnění srdce [1,5].

Stanovení porodnických komplikací a komplikací pro plod

Paroxysmální SVT způsobují u těhotných více porodnických komplikací i komplikací u plodu. Často je nutný porod císařským řezem, bývá nízká porodní hmotnost, předčasný porod, fetální stres a abnormality plodu ve srovnání s těhotnými bez PSVT. Pacientky s vrozeným srdečním onemocněním mají vyšší riziko peripartálního úmrtí, přičemž nejčastější kardiovaskulární příhodu představují arytmie [1,6].

Doporučená léčba u jednotlivých arytmií

Sinusová tachykardie

Sinusová tachykardie patří k nejčastěji udávaným palpitacím gravidních žen. Vzniká na podkladě zvýšené sympatické aktivace při vysoké koncentraci cirkulujících katecholaminů a zvýšené senzitivitě adrenergních receptorů. V časné fázi gravidity může být spojena s hypotenzí. Je prognosticky i hemodynamicky nezávažná. Základem léčby je uklidnění pacientky a doporučení se vystříhat dalších eventuálních stimulancií, jako třeba kofeinu. Symptomatické palpitace s hypotenzí mohou nastat i ke konci gravidity v rámci syndromu dolní duté žíly, kdy dochází k útlaku dolní duté žíly dělohou, zejména vleže na zádech [1,2].

Supraventrikulární extrasystoly a monomorfní komorové extrasystoly

Tyto potíže patří k častým arytmiím v graviditě. Při nepřítomnosti strukturálního onemocnění srdce jsou obvykle benigní a většinou nevyžadují léčbu. Pokud jsou komorové extrasystoly časté, symptomatické a jejich četnost se zvyšuje při zátěži, je možné indikovat neselektivní betablokátor karvedilol.

Paroxysmální supraventrikulární tachykardie

Pokud u AV nodální reentry tachykardie nebo u AV reentry tachykardie nevedou vagové manévry k ukončení arytmie, je lékem první volby intravenózně podaný adenosin. Ke kardioverzi PSVT by mělo být zváženo i podání kardioselektivních betablokátorů. Pokud je arytmie hemodynamicky netolerována, je doporučena elektrická kardioverze. K prevenci recidiv PSVT, pokud není na klidovém EKG preexcitace, jsou léky první volby kardioselektivní betablokátory, kromě atenololu, nebo blokátor kalciového kanálu – verapamil. Pokud selžou, potom k prevenci recidiv indikujeme flekainid, propafenon nebo sotalol. U pacientek s preexcitací na povrchovém EKG, tzn. s Wolfovým-Parkinsonovým-Whiteovým syndromem (WPW syndrom), se neindikují betablokátory nebo verapamil, ale podává se flekainid nebo propafenon.

Fokální síňové tachykardie mohou být rezistentní na léčbu s možným vznikem tachykardické kardiomyopatie. Pro dlouhodobou kontrolu frekvence jsou indikovány léky blokující AV uzel – betablokátory, ev. verapamil, digoxin. Pokud selžou, potom k prevenci recidiv indikujeme flekainid, propafenon nebo sotalol.

Pokud je PSVT špatně tolerována a na farmakologickou léčbu refrakterní, měla by být zvážena katetrizační ablace s elektroanatomickým mapovacím systémem v centru s dostatkem zkušeností [1,7,8].

Fibrilace síní a flutter síní

U stabilních pacientek s FS bez přítomného strukturálního onemocnění srdce je možné dle doporučení České kardiologické společnosti (ČKS) a Evropské kardiologické společnosti (European Society of Cardiology, ESC) k medikamentózní verzi aplikovat intravenózně ibutilid nebo flekainid. Ale tyto léky nejsou v České republice běžně dostupné. V našich podmínkách by mělo být zváženo intravenózní podání kardioselektivních betablokátorů – např. metoprololu, nebo podání propafenonu. Podání kardioselektivního betablokáru se doporučuje i ke kontrole frekvence při strategii „rate control“.

Pokud vede FS k hemodynamické nestabilitě těhotné nebo představuje značné riziko pro matku a plod, např. pokud je FS s preexcitací, doporučuje se okamžitá elektrická kardioverze. U gravidních s hypertrofickou kardiomyopatií by se měla elektrická kardioverze zvážit. U pacientek s revmatickou mitrální stenózou může dojít při FS k rychlému rozvoji plicního edému.

Vlivem úspěšnosti kardiochirurgické léčby vrozených vad srdce přibývá žen, které se dožívají dospělosti a otěhotní. V současné době představují vrozené vady srdce kolem 80 % gravidních pacientek se strukturálním onemocněním srdce. U těchto pacientek se často během gravidity vyskytují zejména FS, typický flutter síní i síňové tachykardie. Bývají často hemodynamicky špatně tolerovány s nutností urgentní elektrické kardioverze. Z antiarytmik indikujeme nejlépe kardioselektivní betablokátory, ev. další antiarytmika, která ovlivňují síňokomorový převod.

K udržení sinusového rytmu indikujeme uzlová antiarytmika, nejlépe selektivní betablokátory, ev. kalciový blokátor – verapamil. Pokud tato uzlová antiarytmika nejsou účinná, potom by mělo být zváženo podání flekainidu, propafenonu nebo sotalolu. Vždy musíme mít na zřeteli systolickou funkci levé komory.

Ke kontrole frekvence u FS indikujeme selektivní betablokátory, pokud tyto selžou, potom by mělo být zváženo podání verapamilu, ev. u obou je možná kombinace s digoxinem [1,7,8].

Antikoagulace u fibrilace síní a flutteru síní

Pro stratifikaci rizika cévní mozkové příhody u gravidní pacientky s FS nebo flutterem síní používáme stejná pravidla jako pro ostatní nemocné.

S fibrilací síní je spojeno vysoké riziko vzniku tromboembolie, obzvlášť vysoké riziko je u klinicky významné mitrální stenózy. V těchto případech je indikováno okamžité zahájení antikoagulační léčby. V prvním trimestru je preferován nízkomolekulární heparin (low molecular weight heparin, LMWH) v terapeutické dávce, protože antagonista vitaminu K (VKA) warfarin je v této době kontraindikován pro možnost embryopatie. Ve druhém a třetím trimestru používáme LMWH nebo warfarin s obvyklou cílovou hodnotou INR (mezinárodního normalizovaného poměru). Přímá perorální antikoagulancia jsou v těhotenství kotraindikovaná.

Vaginální porod při léčbě VKA je kontraindikován pro vysoké riziko intrakraniálního krvácení plodu. Hemoragické komplikace u matky se vyskytují u všech antikoagulancií. Při podávání LMWH je nutná kontrola terapeutické hodnoty anti Xa, zvláště u pacientek s mechanickými chlopněmi [1,9].

Komorové tachykardie

Dědičné arytmogenní poruchy by měly být vyhledávány vhodnými diagnostickými testy během těhotenství nebo po porodu. Peripartální kardiomyopatie by měla být vyloučena v případě nově nastupující KT v posledních šesti týdnech těhotenství nebo v časném poporodním období [1,10].

Komorové arytmie nejsou časté, ale pokud vzniknou, vždy je nutné pátrat po přítomnosti strukturálního onemocnění srdce a také je nutné stanovení funkce levé komory. U setrvalé KT hemodynamicky netolerované, ale i tolerované je v akutní léčbě jednoznačně doporučena elektrická kardioverze. U těhotných bez přítomnosti strukturálního onemocnění srdce je nejčastější idiopatická KT z výtokového traktu pravé komory. Tato arytmie většinou nepředstavuje riziko pro matku ani pro plod.

K akutní léčbě, k ukončení setrvalé hemodynamicky tolerované monomorfní KT, např. i KT z výtoku pravé komory, by mělo být zváženo podání betablokátorů, sotalolu, flekainidu, prokainamidu nebo přestimulování komorové aktivity – tzv. komorovou overdrive stimulací. V prevenci recidiv, k chronické antiarytmické terapii idiopatické KT, která je spojena s významnými obtížemi nebo s hemodynamickou kompromitací, indikujeme selektivní betablokátory nebo verapamil. Pokud tato léčba není úspěšná, je možné zvážit podání sotalolu nebo flekainidu. V krajním případě, pokud nejsou jiné možnosti léčby, je možné provést ve výtokovém traktu pravé komory katetrizační ablaci za pomoci elektroanatomického mapování [1,2].

Pokud je indikace k implantaci kardioverteru defibrilátoru (implantable cardioverter defibrillator, ICD), je doporučeno jej implantovat před graviditou. Pokud se objeví indikace až v průběhu těhotenství, např. peripartální kardiomyopatie a KT nebo nedostatečná funkce levé komory, řídí se implantace ICD stejnými doporučenými postupy ČKS a ESC jako u ostatních pacientů. Při implantaci ICD by měl být plod starší osmi týdnů a implantace ICD by měla být provedena pod echokardiografickou kontrolou nebo s pomocí elektroanatomického mapování. Je třeba mít na paměti, že až u 50 % těhotných s peripartální kardiomyopatií může dojít k úpravě stavu [1,2,11].

Hereditární arytmické syndromy

Kongenitální LQTS a katecholaminergní polymorfní komorové tachykardie

U pacientek s těmito vrozenými arytmickými syndromy je vysoké riziko náhlé srdeční smrti během gravidity i v období po porodu z důvodu vzniku polymorfní KT, KT charakteru torsade de pointes (TdP) a fibrilace komor. Pacientky by měly dostávat neselektivní betablokátor, a to ještě nejméně 40 týdnů po porodu. Léčba betablokátory je jednoznačně doporučena v případě, kdy prevence život ohrožujících arytmií u matky jednoznačně převýší možné riziko pro plod. Výjimkou mohou být pacientky s LQTS bez předchozí synkopy nebo bez TdP, kdy je možné indikovat selektivní betablokátor [12,13].

Bradyarytmie

Dysfunkce sinusového uzlu

Ve vzácných případech může souviset sinusová bradykardie a hypotenze při aortokavální kompresi, kdy těhotná leží na zádech. Při symptomatické bradykardii by měla pacientka změnit polohu na levý bok. Pokud změna polohy nepomůže, je nutné zavedení dočasné kardiostimulace.

Atrioventrikulární blokáda

Pokud je u gravidní pacientky izolovaná vrozená kompletní AV blokáda s náhradním junkčním rytmem, je matkou v průběhu gravidity dobře tolerována. Většinou ani v průběhu porodu není nutné zavedení dočasné kardiostimulace. Pouze pokud u symptomatických pacientek hrozí riziko bradykardie a synkopy, je indikována dočasná kardiostimulace [1,14].

Antiarytmika

Při podávání léků v těhotenství je nutné zvážit jejich terapeutický přínos, potenciální riziko vlastního onemocnění matky a možných nežádoucích účinků léčby na těhotnou, plod nebo novorozence.

Adenosin

Adenosin se používá k akutní kardioverzi PSVT. Vzhledem k absenci příslušných klinických zkušeností nemá být adenosin podáván v období kojení. Pokud lékař považuje léčbu adenosinem za nezbytnou, měla by být zvážena jiná forma výživy dítěte [1,2].

Betablokátory

Betablokátory jsou obecně v těhotenství bezpečné. Avšak betablokátory obecně snižují placentární perfuzi, což bylo spojeno se zpomalením intrauterinního růstu, nitroděložním úmrtím, potratem a předčasným porodem. Mohou vyvolávat např. bradykardii a hypoglykemii u plodu, novorozence a kojence. V případě, že těhotná žena užívá metoprolol, se doporučuje provádět monitorování matky/plodu.

Upřednostňovány jsou β₁ selektivní betablokátory s výjimkou TdP, protože je u nich méně pravděpodobné, že ovlivní kontrakci dělohy a periferní vazodilataci a vykazují nižší míru retardace růstu plodu. Nejčastěji se užívá metoprolol a bisoprolol. Vzhledem k možnosti výskytu bradykardie, hypotenze, hypoglykemie a útlumu dýchání u novorozenců by měla být terapie metoprololem ukončena 48-72 hodin před předpokládaným termínem porodu. Pokud toto opatření není možné, je nutno pečlivě sledovat novorozence 48-72 hodin po porodu.

Pokud je metoprolol podáván v doporučených terapeutických dávkách, jeho množství vylučované do mateřského mléka se zdá být zanedbatelné s ohledem na betasympatolytický účinek léku u kojence. Kojence je třeba pečlivě sledovat. Nejsou k dispozici žádné údaje o tom, zda se bisoprolol vylučuje do mateřského mléka u lidí, nebo o bezpečnosti expozice bisoprololu u dětí. Proto se kojení během léčby bisoprololem nedoporučuje [1,15].

U kongenitálního LQTS a katecholaminergní po­ly­morf­ní KT indikujeme neselektivní betablokátory. Atenolol byl spojen s vyšší mírou retardace růstu plodu, proto je kontraindikován. Nejčastěji se indikuje karvedilol. Neselektivní betablokátory by se měly podávat po celou graviditu a během poporodního období. Vylučování karvedilolu do mateřského mléka u člověka nebylo prokázáno. Většina betablokátorů, zejména lipofilní látky, však do mateřského mléka u člověka prochází, i když v různém rozsahu. Proto se v průběhu podávání karvedilolu kojení nedoporučuje. Pokud u LQTS v anamnéze nepředcházely synkopy nebo TdP, je možné podávat selektivní betablokátor [1,2].

Blokátory kalciového kanálu

Verapamil je považován v těhotenství za poměrně bezpečný a doporučuje se jako lék druhé volby pro kontrolu frekvence u FS, pokud selže terapie betablokátory. Může se použít pro léčbu setrvalých idiopatických KT u těhotných. Musíme mít na zřeteli, že může způsobit hypotenzi s následnou uteroplacentární hypoperfuzí, může oslabit děložní kontrakce při porodu. Verapamil je vylučován do mateřského mléka, kde je pro dítě poměrně nízká dávka (0,1-1 % dávky užité per­orál­ně matkou), a podávání verapamilu souběžně s kojením je možné. Z důvodu možného rizika závažných nežádoucích účinků u kojených dětí by však verapamil měl být při kojení podán pouze tehdy, pokud je jeho podání pro zdraví matky nezbytné [1,2,16].

Digoxin

Digoxin se většinou podává v kombinační terapii s betablokátorem nebo verapamilem k úpravě frekvence komor u FS nebo flutteru síní, pokud samotný betablokátor nebo verapamil nevede k eufrekvenční komorové aktivitě. Digoxin prochází placentární bariérou - koncentrace digoxinu v séru novorozence jsou stejně vysoké jako v séru matky. Studie u experimentálních zvířat nebyly prováděny. Vzhledem k nedostatku znalostí o možném riziku pro plod se doporučuje podávat digoxin jen v přísně indikovaných případech [1,2]. Digoxin přechází do mateřského mléka v obdobných koncentracích, jako je v plazmě, toto množství ve srovnání s terapeutickými dávkami pro děti nemá farmakologický význam. Proto je podávání digoxinu během kojení možné, ale pouze ve zcela indikovaných případech.

Propafenon

Podání propafenonu se může zvážit k prevenci recidiv FS, pokud selžou blokátory AV nodálního vedení. U propafenonu teratogenita nebyla prokázána. Adekvátní a dobře kontrolované studie o podávání propafenonu těhotným ženám nejsou k dispozici. Propafenon se smí v průběhu těhotenství podat pouze v případě, kdy potenciální přínos léčby převýší možné riziko pro plod. Propafenon prochází přes placentární bariéru, jeho koncentrace v pupečníkové krvi dosahuje přibližně 30 % koncentrace v krvi matky. Zda dochází k vylučování propafenonu do mateřského mléka, nebylo zkoumáno. Omezené údaje naznačují, že by k vylučování této látky do mateřského mléka docházet mohlo. Proto je nutno podávat propafenon kojícím matkám s opatrností [1,2].

Flekainid

Flekainid lze použít v graviditě u PSVT i k ukončení FS u stabilních pacientek se strukturálně normálním srdcem. Podávání může být zváženo k prevenci recidiv FS, pokud selžou blokátory AV nodálního vedení. Další indikací je farmakologická verze u hemodynamicky stabilní monomorfní KT. Flekainid prostupuje do mateřského mléka, takže může nepříznivě ovlivnit kojence [1,2].

Sotalol

Podávání sotalolu lze zvážit k prevenci recidiv FS, pokud selžou blokátory AV nodálního vedení. Může se použít k farmakologické verzi u hemodynamicky stabilní monomorfní KT.

Studie podání sotalolu na zvířatech nepřinesly žádný důkaz teratogenity ani jiných škodlivých účinků na plod. I když odpovídající a dobře kontrolované studie u těhotných žen neexistují, bylo prokázáno, že sotalol prostupuje placentou a nachází se v amniové tekutině. Stejně jako ostatní betablokátory snižuje placentární perfuzi, což může vést k intrauterinnímu úmrtí plodu, nezralým a předčasným porodům. U plodu a novorozence se mohou navíc objevit nežádoucí účinky (zvláště hypoglykemie a bradykardie). V postnatálním období je navíc u novorozence zvýšené riziko srdečních a plicních komplikací. Proto se sotalol smí v těhotenství užívat, pouze pokud potenciální přínosy převažují nad možnými riziky pro plod. Pokud nebylo možno léčbu matky přerušit 2-3 dny před porodem, je nutno novorozence 48-72 hodin po porodu velmi pečlivě sledovat. Během podávání sotalolu se kojení nedoporučuje, protože látka přestupuje ve značné míře do lidského mateřského mléka (relativní dávka pro kojence je 22 %) a zkušenost s podáváním během kojení je minimální [1,2].

Amiodaron

Amiodaron je kontraindikován během těhotenství, s výjimkou zcela výjimečných okolností. Používá se pro terapii život ohrožujících arytmií. Při jeho podávání je riziko rozvoje perinatální hypo  nebo hypertyreózy, neurologických abnormalit, retardace růstu, bradykardie plodu, předčasného porodu. Je však třeba mít na paměti možnost vzniku srdečních vad.

K dispozici jsou údaje o omezeném počtu exponovaných těhotenství. Amiodaron prochází placentární bariérou a dosahují u plodu 10−25 % plazmatických koncentrací matky. Proto nesmí být amiodaron během těhotenství podáván, pokud to není nezbytně nutné, a skutečné riziko opětovného výskytu život ohrožujících arytmií by mělo být zváženo proti možnému riziku pro plod. Vzhledem k dlouhému poločasu amiodaronu by ženy v plodném věku měly plánovat těhotenství nejméně půl roku po ukončení léčby, aby se vyhnuly expozici plodu v časném těhotenství. Amiodaron a jeho aktivní metabolit jsou vylučovány do mateřského mléka ve významném množství. Kojení je během léčby amiodaronem kontraindikováno. Pokud je léčba nutná během laktace nebo pokud byl amiodaron užíván během těhotenství, je třeba kojení ukončit [1,2].

Intervence v graviditě

Elektrická kardioverze

Kardioverze se zdá být bezpečná ve všech fázích těhotenství, protože neohrožuje průtok krve plodu a riziko vyvolání fetálních arytmií nebo zahájení předčasného porodu je malé. Srdeční frekvence plodu po kardioverzi matky by měla být rutinně kontrolována [1,17].

Katetrizační ablace

Katetrizační ablace by měla být pokud možno odložena do druhého trimestru gravidity. Měla by být provedena v centru s dostatečnými zkušenostmi za elektroanatomického mapování a pomocí navigačních systémů, nejlépe bez radiační zátěže. Indikuje se u symptomatických arytmií, které jsou refrakterní na farmakologickou antiarytmickou terapii. Jedná se o AV nodální reentry tachykardii, AV reentry tachykardii, typický kavotrikuspidální istmus dependentní flutter síní, KT z výtokového traktu pravé komory. Katetrizační ablace může být rovněž zvážena, aby se zabránilo potenciálně škodlivým účinkům antiarytmické terapie v graviditě [1,18].

Implantabilní kardioverter defibrilátor, kardiostimulace

U pacientek s vysokým rizikem NSS by měla být zvážena implantace ICD již před těhotenstvím. Zaimplantovaný ICD nepředstavuje kontraindikaci budoucí gravidity, ale je třeba se řídit základním organickým onemocněním srdce. Pokud se indikace k implantaci ICD objeví až v průběhu těhotenství, jsou bezpečnostní úvahy týkající se radiačního záření podobné jak při katetrizační ablaci. Většinou se implantuje jednodutinový ICD, implantace je bezpečná, pokud je těhotenství delší než osm týdnů. Implantace je vedena pod echokardiografickou kontrolou nebo může být užitečné elektroanatomické mapování [1,19].

Závěr

V těhotenství se snažíme chronické antiarytmické terapii vyhnout. Antiarytmickou terapii nasazujeme pouze v případě četných nebo hemodynamicky závažnějších arytmií. Vždy musíme mít na paměti možný vliv antiarytmické terapie na matku, ale i na plod, novorozence, kojence. Avšak při život ohrožující arytmii by toto hledisko nemělo ovlivnit naše rozhodnutí o podání terapie matce. Elektrická kardioverze je bezpečná ve všech stadiích těhotenství. U pacientek se syndromem dlouhého QT intervalu je nutná léčba neselektivními betablokátory v průběhu gravidity, a zejména však po porodu. Prevence život ohrožujících arytmií u matky po porodu jednoznačně převyšuje možné riziko pro plod. Výjimkou jsou pacientky bez synkopy či záznamu torsade de pointes, kde je možné podání selektivních betablokátorů. Kardioverter defibrilátor sám o sobě není kontraindikací gravidity [1,2].