Farmakoterapie migrény

Migréna je chronické záchvatovité onemocnění charakterizované atakami pulsující (převážně unilaterální) bolesti hlavy střední nebo těžké intenzity, trvající obvykle 4–72 hodin. Ve většině případů je provázena nauzeou, asi ve 30 % pak vomitem a řadou dalších nepříjemných vegetativních příznaků. Součástí záchvatů bývá přecitlivělost na světlo (fotofobie), zvuky (fonofobie) a často i přecitlivělost na pachy (osmofobie). Jak již bylo řečeno, intenzita bolesti při záchvatech je většinou silná, a interferuje tak nejen s pracovní činností, ale mnohdy i se společenským a rodinným životem pacienta. Typickým příznakem je akcentace bolesti i minimální fyzickou zátěží a předklonem hlavy.

Mezi jednotlivými záchvaty bolesti je pacient zcela zdráv.

Migréna je řazena mezi tzv. primární bolesti hlavy. Jde o velkou skupinu cefalgií, kdy žádnými pomocnými vyšetřeními nezjistíme strukturální intrakraniální lézi, ale ani jiné organické somatické onemocnění, které by bylo s cefaleou v přímé souvislosti. Do této skupiny bolestí patří např. tenzní bolesti hlavy, cluster headache či chronická paroxysmální hemikranie.

Naproti tomu sekundární bolesti hlavy jsou příznakem jiného cerebrálního či extracerebrálního onemocnění. Těchto bolestí je celá řada, patří sem např. cefalea při hypertenzi, glaukomu, encefalitidě apod.

Farmakoterapie záchvatu

Před vlastním nasazením léčby je nutné stanovení správné diagnózy! Teprve po precizní diagnostice a skutečném vyloučení jiného typu primární či sekundární bolesti hlavy nasazujeme specifická antimigrenika.

Abychom vybrali ten správný účinný lék, osvědčuje se v praxi určit u jednotlivého pacienta tíži záchvatu – rozlišujeme záchvat migrény lehký, středně těžký a těžký. Aplikační formu léků volíme dle přítomnosti nauzey či vomitu. V úvahu bereme pak i event. přidružené choroby (srdeční onemocnění, vředová choroba, hypertenze apod.), které dále značně modifikují výběr podávaného antimigrenika.

Rozdělení záchvatů dle tíže

a) ‑Lehký záchvat migrény je záchvat bolesti, který dovolí pacientovi pokračovat v práci a neomezuje jeho společenské ani rodinné aktivity, většinou nebývá provázen silnou nauzeou a již vůbec ne zvracením;

– ‑zde je možno podávat nespecifické léky – monokompozitní či kombinovaná analgetika a nesteroidní antirevmatika;

– ‑podání specifického antimigrenika je však v zásadě rovněž možné a není kontraindikováno.

b) ‑Středně těžký záchvat migrény je záchvat bolesti omezující pracovní činnost, ale i schopnost domácích a společenských aktivit, bývá provázen nauzeou a někdy i zvracením;

– ‑zde již podáváme specifická antimigrenika (triptany, dihydroergotamin) nebo nesteroidní antiflogistika ve formě čípků či injekcí;

– ‑antiemetika dle potřeby.

c) ‑Těžký záchvat migrény je záchvat bolesti znemožňující jakoukoliv pracovní, společenskou a domácí činnost, pacient je většinou upoután na lůžko. Bývá těžká nauzea a opakovaný vomitus, je přítomna řada dalších vegetativních příznaků a anxiozita;

– ‑specifická antimigrenika (triptany, dihydroergotamin) ve formě p.o., i.m., s.c. či jako nosní sprej;

– ‑antiemetika;

– ‑kyselina valproová a valproat intravenózně;

– ‑analgetika anodyna – ve výjimečných případech jednorázově.

Jednotlivé lékové skupiny

Triptany

Jsou to léky volby. Užíváme je především u středně těžkého a těžkého záchvatu migrény. V zásadě však není chybou ani jejich užití u záchvatů lehkých.

Jedná se o širokou skupinu látek s vazbou na specifické 5-HT_1B/1D-receptory (tab. 1). 5-HT_1B-receptory jsou obsaženy v mozkových arteriích a zprostředkovávají cerebrální vazokonstrikci.

Prvním specifickým antimigrenikem z této skupiny používaným v ČR byl sumatriptan. Jde o vysoce specifického agonistu 5-HT_1B- i 5-HT_1D-receptorů. Způsobuje selektivní vazokonstrikci kraniálních cév včetně cév dura mater. V periferní části trigeminovaskulárního systému inhibuje uvolnění neuropeptidů (substance P, GRP…), a brání tak vzniku neurogenního sterilního zánětu cévní stěny. Sumatriptan je účinný i u plně rozvinutého záchvatu migrény a potlačuje všechny doprovodné příznaky vegetativní i přecitlivělost na zevní podněty.

Lze jej užít u migrény s aurou i bez aury, nedoporučuje se podávat u hemiplegické, oftalmoplegické a bazilární migrény.

Kromě tablet existuje i aplikační forma nosního spreje výhodná pro pacienty trpící těžkou nauzeou a vomitem od začátku záchvatu. Pro zvlášť těžké záchvaty migrény je určena injekční forma se snadnou aplikací cestou autoinjektoru. Pokud se po přechodném zlepšení po první atace znovu objeví obtíže, lze s odstupem 1 hod. po aplikaci první injekce aplikovat druhou dávku. Maximálně lze za 24 hod. podat 2 injekce, tj. 12 mg s.c. V případě běžných tablet začínáme dávkou 50 mg, u některých pacientů je nutno začít vyšší dávkou 100 mg. Maximálně lze užít 300 mg p.o. za den.

Nežádoucí účinky: spavost, únava, malátnost, nauzea, závratě, prekolapsový stav, parestezie (brnění, mravenčení, svrbění) na hlavě, obličeji, šíji a končetinách, tzv. chest symptomy a bolesti ve svalech [1]. Chest symptomy se manifestují jako tlak, event. bolest na prsou s možnou propagací do ramen, paží a krku; začínají zpravidla 5 minut po s.c. podání a 15–30 minut po p.o. podání. Doba jejich trvání je 15–60 min. Etiologie těchto symptomů se vysvětluje možným působením sumatriptanu na 5-HT_1B- receptory, které jsou prokázány i v koronárních arteriích [2, 3].

Kontraindikace: IM v anamnéze, ICHS, Prinzmetalova angina pectoris, TIA či CMP v anamnéze.

Další triptany registrované v naší republice mají v důsledku zvýšené lipofility vyšší biologickou dostupnost, lépe pronikají hematoencefalickou bariérou a některé mají i delší biologický poločas.

Zolmitriptan je účinný v dávce 2,5–5 mg do 2 hod. po podání u 62–67 % pacientů (placebo 19–36 %). Ovlivňuje příznivě všechny doprovodné příznaky migrény – nauzeu, foto- a fonofobii. Oproti sumatriptanu má zřetelně vyšší – 40% – biologickou dostupnost (sumatriptan p.o. 14 %) [2, 3]. Na trhu je kromě tablet i léková forma nosního spreje výhodná pro pacienty trpící od začátku migrény vomitem. Zolmitriptan lze užít i ve výhodné formě v ústech rozpustných tablet, které se nemusí zapíjet a polykat – nezhoršují tak nauzeu a nevyvolávají vomitus.

V případě opakování záchvatů by celková denní dávka neměla být vyšší než 10 mg.

Nežádoucí účinky: závrať, somnolence, parestezie, tlak na prsou.

Kontraindikace: neliší se od sumatriptanu.

Eletriptan je k dispozici ve formě tablet 20 mg, 40 mg a 80 mg p.o., což nám dovoluje cílenou titraci dle tíže záchvatů.

Dávka 80 mg prokázala účinnost u 77 % pacientů ve dvou rozsáhlých dvojitě slepých placebem kontrolovaných studiích. Biologická dostupnost léku je 50 % a rovněž návrat bolesti hlavy se vyskytuje v mnohem nižším procentu, než je tomu u sumatriptanu. Eletriptan je tak jedním z nejsilnějších antimigrenik na našem trhu a lze ho úspěšně použít i u těžkého záchvatu migrény. Doporučená počáteční dávka je 40 mg na začátku migrény, nedostaví-li se efekt do 2 hod., je možno podat dalších 40 mg. U pacientů, kteří nereagují dostatečně na dávku 40 mg (nemocní s dobrou tolerancí, ale nedostatečnou odpovědí na 2 ze 3 záchvatů), indikujeme při další migréně dávku 80 mg p.o.

Farmakologický profil naratriptanu je podobný jako u sumatriptanu, ale má lepší biologickou dostupnost a vyšší lipofilitu. Nástup účinku je pomalejší, avšak návrat bolesti je mnohem nižší než u sumatriptanu. Výskyt nežádoucích účinků je nízký, srovnatelný s placebem [22]. Naratriptan je doporučován i ke krátkodobé profylaxi bolestí hlavy u menstruační migrény. V této indikaci se podává po dobu cca 5 dnů v 1 nebo 2 denních dávkách [23].

Rizatriptan je podle dosavadních studií účinný v dávce 5 mg do 2 hodin po podání u 60–67 % pacientů a v dávce 10 mg u 67–77 % pacientů. Jeho biologická dostupnost po podání p.o. je 45 %.

Triptany dosud u nás neregistrované:

Almotriptan je účinný v dávce 12,5 mg p.o. Jeho obrovskou výhodou je minimální výskyt vedlejších účinků. Ve výše uvedené dávce se výskyt NÚ rovná placebu!

Frovatriptan – je účinný v dávce 2,5 mg p.o. V porovnání s ostatními triptany je jeho účinnost nízká – 38 %. Má nejdelší poločas rozpadu ze všech triptanů a návrat bolesti hlavy je rovněž méně častý u ostatních triptanů. Je velmi dobře tolerován, a to i pacienty s kardiovaskulárními rizikovými faktory.

Námelové alkaloidy

Ergotamin byl izolován již v roce 1918 a od 30.–40. let 20. století se běžně užívá k léčbě záchvatů migrény. Je k dispozici v různých lékových formách. Velmi výhodná je aplikace rektální, neboť při ní je dosaženo zřetelně vyšší plazmatické hladiny než při perorální aplikaci. Účinná dávka je 1 mg, doporučuje se podávat co nejdříve na začátku záchvatu migrény. Rovněž je dobré před vlastním podáním ergotaminu podat pacientovi antiemetikum, ať již per os či per rectum. Námelové alkaloidy samy o sobě totiž mohou vyvolávat nauzeu a zvracení. Ergotamin je u nás k dispozici především ve formě magistraliter vyráběných čípků.

Dihydroergotamin je hydrogenovaný derivát ergotaminu. Jeho aplikační formou je nosní sprej, 4 mg v 1 ml látky. Na začátku migrenózního záchvatu aplikujeme 0,5 mg (1 odměřenou dávku) do každé nosní dírky. Další aplikaci lze provést nejdříve po 15 minutách. Maximální dávkou při léčbě 1 záchvatu jsou 2 mg (4 odměřené dávky). Nejvyšší denní dávkou jsou 4 mg. Dihydroergotamin je možno podávat i preventivně ve formě kapek. Lze však pozorovat celosvětový odklon od této léčby. Injekční forma dihydroergotaminu, která mohla být aplikována s.c., i.m. i i.v. s dobrým efektem, již není v ČR dostupná.

Ergotamin je lékem s větším množstvím nežádoucích účinků, jakými jsou např. nauzea, zvracení, průjem, křeče v břiše, bolestivé děložní kontrakce, bolesti svalů, kloubů a parestezie. Při chronickém nadužívání mohou vzniknout závažné poruchy cirkulace způsobené vazokonstrikcí. Těžký periferní vazospasmus postihuje především dolní končetiny a může končit až gangrénou prstů. Může dojít ale i k vazokonstrikci v oblasti koronárních arterií, ledvin, očí i mozku. Proto jsou námelové alkaloidy kontraindikovány u ICHS, u všech poruch periferního prokrvení, u tromboflebitidy a těžké hypertenze. Další kontraindikace jsou při glaukomu, při tyreotoxikóze, při infekci a sepsi. Není vhodná kombinace s vysokými dávkami b-blokátorů.

Při chronickém užívání je riziko vzniku emoční i fyzické závislosti, a navíc vzniká i tolerance k terapeutickému účinku, která nutí pacienta neustále zvyšovat dávku.

Vzhledem k výše uvedeným účinkům se snažíme omezovat podávání námelových alkaloidů na minimum.

Jednoduchá analgetika

V iniciální fázi lehkého záchvatu migrény vystačíme většinou s jednoduchými analgetiky, jako je kyselina acetylsalicylová nebo paracetamol.

Kyselina acetylsalicylová v experimentech na zvířatech blokuje extravazaci plazmy v dura mater vyvolanou neuropeptidy, má inhibiční účinky v centrálních trigeminových neuronech ve spinální míše, ovlivňuje mozkový metabolismus serotoninu a inhibuje syntézu i účinek prostaglandinů. Známý je její účinek na potlačení agregace trombocytů. Ve světle všech těchto účinků nepřekvapí pak dobrý efekt salicylátu při záchvatu migrény. Je ale důležité podat dostatečně vysokou dávku léku, neboť terapeutická dávka se u dospělého pohybuje mezi 700–900 mg. Nestačí tedy paušálně podávaná 1 tbl. v dávce 500 mg.

Paracetamol se užívá v dávce 500– 1000 mg per os či per rectum. Pro optimální jednotlivou dávku platí totéž co pro ASA. Paracetamol nemá sice protizánětlivé a protidestičkové účinky, ale v léčbě akutního záchvatu migrény jsou jeho účinky stejné jako u ASA. Výhodou je, že méně dráždí žaludek a lze jej užít i u pacientů kontraindikovaných k léčbě salicyláty.

Kombinovaná analgetika

Základem těchto přípravků je kyselina acetylsalicylová nebo paracetamol v kombinaci např. s codeinem či s kofeinem. Tato léčiva by měla být užívána pouze sporadicky pro možnost vzniku závislosti a zhoršení bolestí hlavy při chronickém abúzu analgetik.

Do této skupiny je možno zařadit i analgetika kombinovaná se spasmolytickou složkou. Mezi oblíbené kombinace v léčbě migrény patří např. metamizol + pitofenon + fenpiverin ve formě tablet, injekcí, čípků či pouze kombinace metamizolu a pitofenonu a nebo paracetamol + codein + pitofenon + fenpiverin.

Nesteroidní antiflogistika

Mají protizánětlivé, analgetické a antipyretické účinky. Patří sem např. deriváty kys. octové (indometacin, diclofenac), deriváty kyseliny propionové (ibuprofen, naproxen, ketoprofen) a tolfenamová, flufenamová a mefenamová kyselina. Jejich užití je odůvodněno pravděpodobnou účastí prostaglandinů a zvýšenou agregabilitou destiček v patogenezi migrény. Indometacin navíc blokuje extravazaci plazmy v dura mater vyvolanou neuro- peptidy. U nás je nejvíce rozšířeno podávání ibuprofenu p.o. Pokud však nezabere 400–600 mg, nemá smysl zvyšovat dávku, ale je lépe podat některý z triptanů. Doporučit lze draselnou sůl diclofenacu či indometacin 50–100 mg ve formě čípků.

Antiemetika

Podávají se pro omezení nauzey a vomitu, které bývají častou součástí migrenózního záchvatu. Velmi vhodná jsou antiemetika s prokinetickými vlastnostmi, která navíc i stimulují a normalizují motilitu gastrointestinálního traktu a urychlují vyprazdňování žaludku. Tím se zlepší absorpce perorálně podávaných léků.

Nejčastěji je používán thiethylperazin a metoclopramid.

Profylaktická léčba

Indikace nasazení profylaktické léčby:

– ‑vysoká frekvence záchvatů migrény, většinou se udává 3 a více za měsíc;

– ‑záchvaty jsou prolongované nebo refrakterní na akutní léčbu;

– ‑kontraindikace či selhání akutní terapie, např. pacient s obtížně korigovatelnou hypertenzí či s ICHS;

– ‑výrazné vedlejší účinky akutní terapie;

– ‑prevence vzácných typů migrén, např. hemiplegické či bazilární migrény a migrény s prolongovanou aurou, kde hrozí zvýšené riziko trvalého neurologického deficitu.

Nasazením preventivní léčby sledujeme několik cílů:

– ‑snížení frekvence, tíže a trvání migrenózních atak;

– ‑lepší odpověď na akutní léčbu, možnost snížení dávky akutně podaného léku;

– ‑zlepšení kvality života migreniků.

Při zahajování preventivní léčby postupujeme přísně individuálně a respektujeme i přání pacienta. Mnozí nemocní jsou natolik spokojeni s podáváním triptanů při záchvatu migrény, že preferují pouze akutní léčbu. Při nasazování profylaxe je třeba pacienta varovat před nerealistickým očekáváním úplného potlačení záchvatů, neboť kritériem úspěšnosti preventivní léčby je 50% snížení frekvence, event. i intenzity záchvatů.

Začínáme nízkou dávkou léků a postupně zvyšujeme dle tolerance, snažíme se vytitrovat pokud možno co nejnižší účinnou dávku [7]. Tuto pak ponecháváme minimálně 8 týdnů, abychom mohli řádně zhodnotit účinek. Chybou jsou rychlé změny profylaxe již po několika málo týdnech či dokonce dnech. Profylaktickou medikaci měníme tedy až po dvou- či tříměsíční neúspěšné léčbě a při změně volíme jinou skupinu léků. Vhodná je monoterapie, kterou většinou začínáme, někdy se osvědčuje i kombinace různých lékových skupin [4]. Stále diskutovanou otázkou je celková doba podávání úspěšné profylaxe. Většinou se pohybuje v řádu měsíců. Podaří-li se záchvaty zkompenzovat, lze postupně dávky snižovat, až nakonec lék vysadit zcela. V řadě případů efekt přetrvává určitou dobu po vysazení. V těchto případech se osvědčuje intermitentní podávání profylaktika střídavě s jeho vysazením (drug holiday).

b-blokátory

Ve světě se profylaktická léčba obvykle zahajuje b-blokátory. b-blokátory mj. tlumí vliv stresu, emocí a zevních podnětů na aktivitu migrenózního centra v mozkovém kmeni. Zabraňují tvorbě NO a vzniku sterilního perivaskulárního zánětu [24].

Propranolol – neselektivní b-blokátor s biologickým poločasem 4–6 hod., je v zahraničí lékem volby v této skupině. Jeho účinnost ve srovnání s placebem byla prokázána v řadě v studií. Léčbu zahajujeme dávkou 20 mg 2x denně p.o. a stoupáme dle tolerance a účinku až do 240 mg/den.

V naší republice je nejčastěji užíván metoprolol podávaný v dávce 100–200 mg/den p.o., začínáme nízkou dávkou, např. 2 x 50 mg a zvyšujeme dle tolerance pacienta.

Blokátory kalciových kanálů

Mají schopnost blokovat uvolňování serotoninu, zasahují do mechanismu sterilního neurovaskulárního zánětu a brání vzniku a šíření kortikální deprese [25]. Nejvyšší účinnost v profylaxi migrény vykazuje v této skupině flunarizin. Terapeutická dávka je 5–10 mg denně, začínáme vždy večerní dávkou 5 mg a velmi pomalu a opatrně zvyšujeme, především kvůli vzniku únavy. Výrazná únava bývá nejčastějším vedlejším účinkem, časté je však i zvýšení chuti k jídlu a z toho plynoucí přibývání na váze.

Ve výjimečných případech dochází ke vzniku deprese.

Jinou možností je užití verapamilu. Začínáme většinou dávkou 2x denně 40 mg a dle účinku a tolerance stoupáme. Maximální denní dávka je 240 mg/den. Mezi NÚ patří hypotenze, zácpa a retence tekutin.

Dalším oblíbeným profylaktikem je cinnarizin v terapeutické dávce 75 mg/den. Vždy začínáme dávkou 25 mg večer a zvyšujeme o 25 mg týdně až na terapeutickou hladinu.

Kalciové antagonisty a b-blokátory lze s výhodou použít u migreniků trpících současně hypertenzí či anginou pectoris. Lze je užít i u pacientů s migrenózním infarktem v anamnéze, u migrény s prolongovanou aurou či u bazilární migrény.

Antikonvulziva

Tato skupina léků má v současné době své nezastupitelné a stále výraznější místo v profylaktické terapii migrény.

Valproová kyselina či valproat sodný byly donedávna lékem volby v této skupině. Terapeutické rozmezí valproatu v profylaxi migrény je 250–1500 mg/den. Doporučuje se začít s iniciální dávkou 250 mg 2x denně a zvyšovat dle účinku a tolerability. Většinou vystačíme s podstatně nižší dávkou, než jaká je nutná u epileptiků.

Gabapentin prokázal v kontrolovaných studiích velmi dobrou účinnost a nízký výskyt nežádoucích účinků. Doporučovány jsou dávky 600–1800 mg/den, při dávce vyšší – 2400 mg/den – je účinnost v profylaxi ještě podstatně lepší [30]. Nejčastější doporučovanou dávkou je 3 x 300 mg, je ale možno podat i dávku dvojnásobnou, aniž bychom pacienta výrazně ohrožovali vedlejšími účinky. I zde raději začínáme nízkými dávkami a postupně zvyšujeme dle tolerance.

Topiramat prokázal v několika dvojitě slepých placebem kontrolovaných studiích, které dohromady zahrnuly přes 1700 pacientů, velmi dobré výsledky, a to nejen u epizodické, ale i u chronické formy migrény. Výborný efekt je vysvětlitelný mechanismem účinku topiramatu: zvyšuje neurotransmisi GABA facilitací činnosti GABA_A-receptoru, má silný inhibiční efekt na trigeminovaskulární nociceptivní neurony na úrovni trigeminocervikálního jádra a negativně moduluje excitační neurotransmiter glutamát. Terapeutická dávka topiramatu v profylaxi migrény je 100 mg denně, rozdělených ve 2 denních dávkách. Doporučuje se začínat 25 mg na noc a pomalu – po týdnu, event. i po 14 dnech – zvyšovat na terapeutickou dávku. Výhodou topiramatu je, že (na rozdíl od většiny ostatních profylaktik) nezvyšuje chuť k jídlu a nezpůsobuje přibývání na váze. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou parestezie na akrálních částech těla, závratě, únava, ospalost či poruchy koncentrace.

Antagonisté 5-HT2-receptorů

Jde o skupinu v minulosti velmi oblíbených profylaktik, která jsou v současnosti užívána pouze okrajově. Antagonisté 5-HT₂-receptorů mají, kromě přímého působení na serotoninové receptory, i antihistaminové vlastnosti, anticholinergní a antibradykininový účinek. Některé ovlivňují i dopaminové receptory.

Asi nejznámější látkou této skupiny je pizotifen. Pizotifen snižuje agregabilitu trombocytů, inhibuje permeabilizující účinek serotoninu, má rovněž účinky antihistaminové a slabě anticholinergní. Plná terapeutická dávka je 1,5 mg denně, tj. 3 x 1 tbl. Vždy začínáme večerní dávkou 1 tbl. Po dobu několika dnů a dle snášenlivosti pomalu zvyšujeme. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří ospalost, snížení pozornosti a výrazné zvýšení chuti k jídlu s následným přibýváním hmotnosti. Především vzhledem k posledně uvedenému účinku není tento, jinak dobrý lék, u pacientek příliš v oblibě.

Cyproheptadin je látka ze skupiny fenothiazinových antihistaminik. Vykazuje též antiserotoninový a slabý anticholinergní účinek. Je velmi dobře tolerován a výborných výsledků dosahuje zvláště u dětí. Dobře účinný je i u migrén hormonálně podmíněných. Denní profylaktická dávka u dospělých je v průměru 4–8 mg p.o.

Antidepresiva

V prevenci migrény jsou ze všech skupin antidepresiv prokazatelně účinná pouze tricyklická antidepresiva. Mechanismus účinku těchto léků v léčbě migrény je dán mj. tím, že do jisté míry inhibují 5-HT₂-receptory. Nejrozšířenější je amitriptylin v nejčastěji doporučované denní dávce 25–100 mg/den. Vždy začínáme večerní dávkou 25 mg a postupně zvyšujeme. mnohdy však vystačíme i s touto minimální dávkou.

Nortriptylin má méně sedativních účinků, podává se v dávce 10–150 mg/den. Oba léky také inhibují zpětné vychytávání noradrenalinu a serotoninu. Z terapie těmito léky profitují zvláště nemocní s komorbiditou deprese, anxiety, poruchami spánku či s dalšími bolestivými syndromy. Z vedlejších účinků nejčastěji pozorujeme únavu a ospalost (nutnost začínat nízkou dávkou), suchost v ústech, zvýšení chuti k jídlu s nárůstem hmotnosti. Adrenergní aktivita je pak zodpovědná za ortostatickou hypotenzi, poruchy srdečního rytmu a palpitace [26, 27].

Tricyklická antidepresiva jsou oprávněně velmi oblíbenou profylaxí migrény pro svoji účinnost a v neposlední řadě i nízkou cenu.

Velké naděje byly vkládány do moderních antidepresiv typu SSRI. Bohužel, studie prováděné s těmito léky vyzněly nejednoznačně. Využívají se proto hlavně při léčbě komorbidně se vyskytující deprese.

Kombinace profylaktik

U refrakterních forem migrény se při neúspěchu monoterapie uchylujeme ke vzájemnému kombinování jednotlivých typů léků.

Velmi dobrá je kombinace např. b-blokátor + antidepresivum. Antidepresiva lze rovněž dobře kombinovat s blokátory kalciových kanálů či s valproatem.