Farmakoterapie nádorové bolesti
Bolest představuje jeden z nejzávažnějších projevu nádorového onemocnění. Zásadním zpusobem ovlivňuje kvalitu života onkologicky nemocných. Je povinností lékaře, který o onkologicky nemocného pečuje, bolesti věnovat pozornost a účinně ji tišit. V čR jsou v současné době k dispozici prostředky k dostatečnému zmírnění bolesti u všech onkologicky nemocných.
Úvod
Bolest představuje jeden z nejzávažnějších projevu nádorového onemocnění. Zásadním zpusobem ovlivňuje kvalitu života onkologicky nemocných. Je povinností lékaře, který o onkologicky nemocného pečuje, bolesti věnovat pozornost a účinně ji tišit. V čR jsou v současné době k dispozici prostředky k dostatečnému zmírnění bolesti u všech onkologicky nemocných.
Cíle léčby onkologické bolesti
Při léčbě onkologické bolesti si postupně klademe následující cíle:
1. Zajištění bezbolestného spánku (dosažitelný cíl u všech nemocných).
2. Úleva od bolesti v klidu (dosažitelný cíl u naprosté většiny nemocných).
3. Úleva od bolesti při pohybu (dosažitelný cíl u většiny nemocných).
Předpoklady úspěšné léčby onkologické bolesti
– Systematické zhodnocení bolesti (podle charakteru, časového pruběhu, vztahu k nádorovému onemocnění a jeho léčbě, podle účinnosti dosavadní analgetické léčby).
– Zasazení léčby bolesti do komplexního plánu léčby (optimální využití postupu protinádorové léčby, psychosociální podpora atd.).
– Praktická znalost farmakoterapie bolesti.
– Pravidelné sledování analgetického účinku, nežádoucích účinku a řešení těchto nežádoucích účinku.
– Včasné odeslání nemocného na specializované pracoviště léčby bolesti v případě nedostatečné odpovědi na systémově podávanou léčbu.
Hodnocení bolesti
Má-li být léčba bolesti racionální, je nutné provést podrobnou charakteristiku bolestivého stavu:
– doba trvání bolesti,
– událost, která doprovází její vznik,
– lokalizace a její šíření,
– charakter bolesti (škubavá, pálivá, vystřelující, bodavá, křečovitá, tlaková apod.),
– faktory ovlivňující bolest (zhoršení, zmírnění),
– intenzita bolesti a její změny v určitém časovém období.
Pravidelné hodnocení intenzity bolesti je jedním z předpokladu úspěšné léčby. Pro hodnocení intenzity bolesti se nejčastěji používá vizuální analogová škála (VAS) – obr. 1. Pacient na úsečce nebo výseči označí intenzitu bolesti od bodu žádná bolest až po nejhorší bolest, jakou si dokáže představit. Následně se subjektivní hodnocení převede na číselnou škálu 0–10, kde 0 = žádná bolest a 10 = nejhorší bolest, jakou si pacient dokáže představit.
Intenzita bolesti se muže měnit během denního 24hodinového intervalu, např. v návaznosti na vykonávání denních aktivit. Pro dosažení cílu analgetické léčby je přínosem, pokud má lékař k dispozici záznamy od pacienta týkající se vývoje bolesti. Je proto vhodné, aby si pacient zaznamenával aktuální stav bolesti do deníku bolesti.
Obecné rozdělení druhu léčby onkologické bolesti
Pokud je to možné, je třeba vždy využívat potenciálu protinádorové (kauzální) léčby ke zmenšení velikosti nádoru, popř. jeho aktivity. Současně s protinádorovou léčbou a také při přetrvávání bolesti po jejím ukončení podáváme analgetickou (symptomatickou) léčbu.
Protinádorové modality v léčbě bolesti
• chirurgická intervence (radikální nebo paliativní)
• radioterapie (kurativní nebo nekurativní)
– teleradioterapie
– brachyradioterapie
– otevřené zářiče (izotopy)
• chemoterapie a hormonální terapie
Symptomatické postupy léčby bolesti
• systémové podávání analgetik a ko-analgetik
• metody spinální, lokální a regionální analgezie
• neuroablativní postupy
• rehabilitace a fyzikální léčba
• psychoterapie
Základním pilířem léčby onkologické bolesti je farmakoterapie!
Pravidla farmakologické léčby
– Při léčbě se řídíme především pacientovým údajem o intenzitě a charakteru bolesti.
– Cílem léčby nemusí být vždy úplná bezbolestnost. Je však nutné dosáhnout zmírnění bolesti na subjektivně dobře snesitelnou úroveň.
– Analgetika se nasazují postupně podle síly jejich účinku. Schematicky tento přístup znázorňuje třístupňový analgetický „žebříček“ WHO (obr. 2).
– Je výhodné kombinovat léčiva ze skupiny neopioidních analgetik se slabými nebo silnými opioidy.
– Pomocné léky (adjuvantní analgetika, koanalgetika) se podávají současně s analgetiky podle charakteru bolesti.
– Analgetika se podávají v pravidelných časových intervalech („podle hodin“). Délka intervalu závisí na farmakokinetických vlastnostech jednotlivých léčiv a lékových forem.
– K zajištění dostatečné kontroly bolesti při její kolísavé intenzitě (tzv. prulomové bolesti) je někdy třeba kombinovat lékové formy opioidu s dlouhodobým účinkem s lékovými formami s rychlým uvolňováním (např. transdermální formu fentanylu a morfinový sirup).
– Dávka analgetika se stanovuje vždy individuálně podle analgetického účinku a nežádoucích účinku. V učebnicích uváděné doporučené a maximální dávky silných opioidu mají informativní charakter, často je zapotřebí dávek vyšších.
– Dáváme přednost co nejméně invazivnímu zpusobu podání. Pro dlouhodobou léčbu je výhodné podání perorální a transdermální. V případě nemožnosti těchto zpusobu podání lze některá analgetika podávat rektálně.
– Pouze menšina nemocných potřebuje k tlumení chronické bolesti injekční formy analgetik. Léky lze podávat formou jednotlivých dávek v pravidelných intervalech nebo formou kontinuální subkutánní nebo intravenózní infuze. Ke kontinuální aplikaci je výhodné použít přenosné infuzní pumpy (lineární dávkovače).
– Pravidelně kontrolujeme analgetickou účinnost a výskyt nežádoucích účinku. Výskyt nežádoucích účinku není duvodem k přerušení podávání analgetik, ale k léčbě a řešení těchto nežádoucích účinku.
– Pacientovi je třeba vystavit písemný časový plán užívání léku s informací o duvodu jejich nasazení a poskytnout kontakt na lékaře pro případ výskytu závažných nežádoucích účinku.
– Pacienta je třeba poučit o pravidlech užívání volně prodejných léku a přípravku k léčbě bolesti i jiných potravinových doplňku na bolest a uklidnění.
– O úspěšné farmakologické léčbě bolesti lze hovořit, pouze pokud prospěch z analgezie jasně převyšuje zátěž nežádoucích účinku.
Analgetika I. stupně žebříčku WHO (neopioidní analgetika)
– Jsou indikována v monoterapii k léčbě mírné a středně silné bolesti (tab. 1). Pro léčbu silné bolesti je třeba vždy kombinace s opioidy.
– Pokud po nasazení těchto léčiv v maximální dávce není do 24–36 ho-din dosaženo zmírnění bolesti
na snesitelnou míru (VAS maximálně 2–3/10), je indikován přechod na analgetika II. stupně podle žebříčku WHO.
– Zvyšování dávek neopioidních analgetik nad uvedenou maximální denní dávku obvykle nevede k posílení analgetického účinku, ale ke zvýšení rizika závažných nežádoucích účinku.
– Existuje velká variabilita účinku (a nežádoucích účinku) jednotlivých analgetik u daného pacienta. Někdy je výhodné vyzkoušet jiné neopioidní analgetikum.
– Kombinace paracetamolu a metamizolu s nesteroidními antiflogistiky (NSA) zvyšuje analgetický účinek.
– Kombinace více nesteroidních antiflogistik není racionální a zvyšuje riziko nežádoucích účinku.
Analgetika II. stupně žebříčku WHO (slabé opioidy)
– Jsou indikována k léčbě středně silné a silné bolesti. Výhodné je podání v kombinaci s neopioidními analgetiky a koanalgetiky.
– Dávku je třeba podle léčebného účinku postupně zvyšovat až po maximální denní dávku (tab. 2). Další zvyšování dávky obvykle nevede ke zvýšení analgetické účinnosti, ale pouze ke zvýraznění nežádoucích účinku.
– Pokud po nasazení těchto léčiv v maximální dávce (v kombinaci s neopioidními analgetiky) není do 72 hodin dosaženo zmírnění bolesti na snesitelnou míru (VAS maximálně 2–3/10), je třeba zvážit přechod na analgetika III. stupně podle WHO.
Analgetika III. stupně analgetického žebříčku WHO (silné opioidy)
– Silné opioidy jsou základní lékovou skupinou pro léčbu silné nádorové bolesti. 60–90 % onkologických pacientu (v závislosti na typu nádoru a stupni pokročilosti) trpí bolestmi, které vyžadují léčbu silnými opioidy.
– Silné opioidy jsou indikovány vždy, když se bolest nepodaří v přijatelně krátké době zmírnit slabšími analgetiky (tj. slabými opioidy a neopioidními analgetiky), a to bez ohledu na prognózu základního onemocnění.
– Dávku postupně zvyšujeme (titrujeme) podle analgetického účinku a míry nežádoucích účinku. Rychlost zvyšování dávky závisí na intenzitě bolesti a farmakologických vlastnostech léčiva. Obvyklé počáteční dávky u pacientu, kteří dosud nebyli léčeni silnými opioidy, uvádí tab. 3. Pokud při dané dávce není bolest dostatečně tlumena, zvýšíme dávku o 30–50 %.
– K počátečnímu nalezení účinné dávky jsou výhodnější lékové formy s rychlým uvolňováním. Při použití lékových forem s pomalým uvolňováním je třeba k posouzení účinnosti dané dávky a rozhodnutí o případném zvýšení vyčkat dosažení vyrovnané plazmatické hladiny (u retardované formy morfinu a oxycodonu 3 dny, u transdermální formy fentanylu a buprenorphinu 5–7 dní).
– Někdy je výhodné kombinovat silné opioidy s neopioidními analgetiky a koanalgetiky.
– Je nevhodné kombinovat silné a slabé opioidy.
– Je nevhodné kombinovat parciální agonisty/antagonisty a čisté agonisty opioidních receptoru (např. pentazocin a morfin). Tato kombinace muže vést ke snížení analgetického účinku a zvýraznění nežádoucích účinku.
– Někdy je výhodné kombinovat lékové formy s pomalým uvolňováním (podávané pravidelně „podle hodin“) a lékové formy s rychlým uvolňováním (podávané „podle potřeby“ v případě prulomových bolestí).
– Je třeba pravidelně hodnotit a léčit případné nežádoucí účinky silných opioi-du (zácpa, nevolnost, sedace).
– Existuje velká variabilita účinku a nežádoucích účinku jednotlivých analgetik u daného pacienta. Při nevýhodném poměru analgezie a nežádoucích účinku je výhodné zkusit jiný opioid (tzv. rotace opioidu).
– Při rotaci opioidu se musí na základě denní dávky puvodního opioidu stanovit ekvianalgetická dávka nového opioidu (tj. dávka se stejným analgetickým účinkem), viz tab. 4.
Pomocná analgetika (koanalgetika)
– Jejich užití je výhodné u některých bolestivých stavu (neuropatické bolesti, kostní bolesti atd.).
– Koanalgetika podáváme, pokud přes optimální nastavení dávky analgetik není dosaženo dobrého poměru analgetické účinnosti a nežádoucích účinku.
– Před nasazením dalšího koanalgetika je třeba optimalizovat dávku předchozího koanalgetika. Obvykle není výhodné současně užívat nízké dávky více ruzných koanalgetik (tab. 5).
Nejčastější nežádoucí účinky opioidu a jejich řešení
Klinicky nejvýznamnější nežádoucí účinky při dlouhodobé léčbě opioidy jsou zácpa, nevolnost až zvracení a celkový útlum. Pacienta je třeba na výskyt nežádoucích účinku připravit a současně stanovit plán jejich léčby. Výskyt nežádoucích účinku není duvodem k přerušení podávání analgetik, ale k léčbě a řešení těchto nežádoucích účinku.
Zácpa
– Vyskytuje se obvykle po celou dobu užívání opioidu (na tento nežádoucí účinek nevzniká tolerance) a muže velmi negativně ovlivnit kvalitu života pacientu.
– U většiny pacientu se musí po celou dobu užívání silných opioidu pravidelně podávat laxativa.
– Obvykle začínáme s osmotickými a změkčujícími laxativy (např. lactulosa 1–6 polévkových lžic, síran hořečnatý 10–30 g ve vodném roztoku). Pokud není účinek dostatečný, přidáme kontaktní laxativa (např. list senny, vývar z 1,5–3 g listu ve 250 ml vody, bisacodyl 5–15 mg per os). často je třeba užívat kombinovanou laxativní léčbu.
– Předpokladem účinku laxativ je dobrá hydratace (alespoň
– U refrakterní zácpy zpusobené per-orálním podáním opioidu je někdy výhodné přejít na transdermální lékové formy.
Nevolnost a zvracení
– Vyskytuje se často (u 50–80 % pa-cientu) na začátku podávání silných opioidu. Po 7–10 dnech na ni vzniká tolerance.
– Během prvního týdne léčby silnými opioidy je výhodné podávat profylakticky antiemetika (např. metoclopramid 10 mg každých 6–8 hodin, popř. thie-thylperazin 6,5 mg každých 8–12 ho-din). Většina pacientu muže antiemetickou léčbu po týdnu ukončit. Někdy je třeba antiemetika podávat dlouhodobě.
– Při dlouhodobé nevolnosti při užívání daného opioidu je vhodné zvážit změnu („rotaci“) opioidu.
Celkový útlum (sedace)
– Vyskytuje se obvykle na začátku léčby (1–2 týdny). U většiny nemocných se na sedativní účinek opioidu rozvíjí tolerance.
– Pokud je pacient o možnosti sedace na začátku léčby informován a počítá s ní, obvykle ji mnohem lépe snáší.
– Při léčbě vysokými dávkami silných opioidu (ekvivalent stovek miligramu až několika gramu morfinu denně) je sedace častá. Lékař musí spolu s ne-mocným stanovit, jak je pro nemocného tento nežádoucí účinek významný.
– Při významné přetrvávající sedaci je vhodné zvážit změnu druhu opioidu.