Farmakoterapie obezity: současnost a perspektivy

Stažení antiobezitik z trhu pro nežádoucí účinky v posledních letech vyvolalo skepsi ohledně úlohy farmakoterapie v léčbě obezity. Nicméně zkušenosti s léčivými látkami používanými v léčbě obezity v minulosti a i s těmi, které se nově zkoušejí, prokázaly nejen redukci hmotnosti, ale i úpravu kardiometabolických rizik – lipidového a glykemického profilu – a mnohdy i pokles krevního tlaku. Nedávno vyvinutá antiobezitika, jako např. analoga gastrointestinálních hormonů a kombinované přípravky, prokazují ve snižování hmotnosti, v redukci kardiometabolických rizik a z hlediska bezpečnosti léčby lepší výsledky než dříve užívané preparáty. Je důležité zdůraznit, že obezita by měla být vnímána jako onemocnění s výraznou hereditární složkou a měla by být léčena obdobně jako jiné komplexní choroby, např. hypertenze. Lze očekávat, že k tomu, aby došlo k normalizaci regulační či metabolické poruchy spojené s obezitou, bude třeba podávat antiobezitika celoživotně. Do budoucna bude třeba zajistit komplexní odstupňovanou léčebnou péči o obézní, jejímž garantem by byla centra pro diagnostiku a léčbu obezity. Tento přístup by měl zajistit způsob, jak se dostane adekvátní antiobezitikum do rukou vyškolených lékařů, kteří budou zodpovědní za patřičnou preskripci léků u indikovaných pacientů.

Úvod

• korigovat regulační či metabolické poruchy, které se podílejí na patogenezi obezity,
• zvyšovat hmotnostní redukci dosaženou úpravou životního stylu,
• redukovat tělesný tuk, zejména viscerální,
• zlepšovat adherenci k redukčnímu režimu a tím napomáhat k dlouhodobému udržení poklesu tělesné hmotnosti,
• snižovat zdravotní rizika spojená s obezitou,
• předcházet nemocnosti a úmrtnosti v důsledku obezity a jejích komplikací,
• zlepšovat kvalitu života [1, 2].

Léčba antiobezitiky by měla být provázena minimálními nežádoucími příznaky i při dlouhodobém podávání a měla by být dostupná především v perorální formě. Antiobezitika napomáhají docílení negativní energetické bilance svým působením v centrálním nervovém systému (CNS) a v periferních tkáních. Mechanismus působení antiobezitik spočívá např. v tlumení příjmu potravy prostřednictvím CNS, ve sníženém vstřebávání živin ve střevě či ve stimulaci energetického výdeje a oxidace živin [1, 2].

Farmakoterapie obezity má více než stoletou historii. Zprvu byly zkoušeny výtažky štítné žlázy a dinitrofenol. V období před druhou světovou válkou začala éra amfetaminových derivátů. V padesátých letech se objevila řada sympatomimetických anorektik ze skupiny fenylethylaminů jako amfetamin, fentermin, diethylpropion a fenylpropanolamin [1]. Tyto látky uvolňují noradrenalin a dopamin v laterálním hypotalamu. Později se mezi sympatomimetiky objevil mazindol, který blokuje zpětné vychytávání noradrenalinu v oblasti presynaptických neuronů hypotalamu. Stimulace β₂-adrenergních receptorů navozená těmito látkami měla kardioexcitační a psychostimulační účinky, zatímco uvolňování dopaminu bylo spojeno s návykovostí. Většina těchto látek byla na doporučení lékových agentur stažena z trhu. Nicméně v některých zemích je doposud dostupný v indikaci krátkodobé léčby obezity (< 3 měsíce) fentermin, směs efedrinu s kofeinem, diethylpropion a mazindol. Před třemi lety byly v evropských zemích k dispozici k dlouhodobé léčbě obezity tři preparáty – sibutramin, rimonabant a orlistat [1]. Dnes můžeme pro dlouhodobou léčbu obezity použít pouze léčivo orlistat. Tato situace vedla odbornou veřejnost ke skeptickému pohledu na možnosti farmakoterapie obezity [3].

Skepse ohledně role antiobezitik v léčbě obezity

Důvodem k této skepsi bylo stažení řady antiobezitik z trhu během posledních patnácti let. V roce 1997 musely takto opustit trh preparáty fenfluramin a dexfenfluramin, jejichž podávání vedlo k uvolňování serotoninu a k inhibici jeho zpětného vychytávání v CNS. Tyto přípravky účinně snižovaly chuť k jídlu tím, že serotonin stimuloval melanokortinové receptory 4. typu. Bohužel hromadění serotoninu v periferních tkáních navozovalo srdeční chlopenní vady a plicní hypertenzi. Ve Spojených státech amerických (USA) bylo obdobnými nežádoucími účinky provázeno podávání hojně předepisované kombinace fenfluraminu s fenterminem, kde se navíc uplatňovalo inhibiční působení fenterminu na degradaci serotoninu. Výsledkem těchto zkušeností bylo stažení jak fenfluraminu, tak dexfenfluraminu z trhu v roce 1997 [4].

Dalším preparátem, k jehož stažení z trhu došlo, a to v roce 2009, byl rimonabant. Jedná se o blokátor kannabinoidních receptorů typu 1 (CB₁), který ovlivňuje energetickou bilanci a metabolismus jak na úrovni CNS, tak svým působením v zažívacím traktu a v tukové tkáni. Vzhledem k tomu, že kannabinoidní receptory ovlivňují nejenom příjem potravy, ale i hédonické pocity, docházelo při podávání rimonabantu a obdobných blokátorů kannabinoidních receptorů k výskytu depresí, úzkostí a úvah o sebevraždě [5].

Velmi smutnou kapitolou bylo stažení sibutraminu z trhu v roce 2010. Preparát sibutramin působí jako inhibitor zpětného vychytávání serotoninu, noradrenalinu a dopaminu v CNS, avšak nevyvolává jejich uvolňování v CNS. Stimulací centrálních α₁- a β₁-adrenoreceptorů navozuje sibutramin pocit sytosti, zatímco stimulace
β₃-adrenergních receptorů vede k mírnému zvýšení energetického výdeje. Důvodem ke stažení sibutraminu z trhu byly výsledky studie SCOUT (Sibutramine Cardiovascular Outcomes Trial). Tato studie zahrnovala více než deset tisíc pacientů s nadváhou a obezitou starších 55 let, kteří měli kardiovaskulární onemocnění nebo diabetes mellitus 2. typu [6]. Požadavek Evropské lékové agentury na zařazení pacientů s vysokým rizikem vzniku kardiovaskulárních onemocnění byl kliniky kritizován, jakož i požadavek na provádění studie u starších jedinců, pro něž nebývá obezita tak riziková jako u jedinců středního věku. Navíc ve stáří je obvykle pozorována nižší hmotnostní redukce jako odpověď na redukční režim. Výsledkem designu studie bylo, že 90 % zařazených jedinců bylo kontraindikováno k léčbě sibutraminem podle příbalového letáku. Výsledek studie bezpochyby ovlivnil i fakt, že z ní nebyli vyřazeni jedinci, kteří neodpovídali na léčbu (non-respondéři). Tato studie je označována jako ta, která vedla „k záhubě“ preparátu. Ve skupině léčené sibutraminem byl zaznamenán častější výskyt nefatálních infarktů myokardu a mozkových cévních příhod než ve skupině placebové (11,4 % vs. 10 %, p < 0,02). Skupina léčená sibutraminem však nevykazovala větší kardiovaskulární úmrtnost než placebová skupina, podobně jako tomu bylo v prospektivní studii na Novém Zélandu, která trvala tři roky a zahrnovala téměř 16 tisíc pacientů [7].

Ke skeptickému názoru na roli antiobezitik v léčbě obezity též přispěly klinické studie s řadou dalších preparátů, jejichž zařazení do klinické praxe byla pozastavena kvůli nežádoucím účinkům nebo z důvodu nízké účinnosti. Mezi tyto látky patří např. antagonisté CB₁ receptorů otenabant a tarabanant, β₃-adrenergní stimulátory, antagonista dopaminergních receptorů D₁/D₅ ekopipam, analoga růstového hormonu, ciliární neurotrofický faktor, topiramát, agonisté cholecystokininu, antagonisté neuropeptidu Y a selektivní homologa tyreoidálních hormonů [3].

Antiobezitika příznivě ovlivňují kardiometabolická rizika

Jak již bylo v úvodu zdůrazněno, cílem léčby antiobezitiky je nejen redukce tukových zásob, ale zejména snížení kardiovaskulárních a metabolických rizik spojených s obezitou. Podaří-li se díky antiobezitikům docílit hmotnostního poklesu o 5 % a více, dochází obvykle ke snížení zdravotních rizik spojených s obezitou [1–3]. Bylo prokázáno, že i dříve používaná antiobezitika navozují oproti placebu signifikantně větší pokles hmotnosti, redukci obvodu pasu jako ukazatele rizikové útrobní obezity, zlepšení lipidového a glykemického profilu [3]. Při podávání antiobezitik, u nichž nebyla zjištěna periferní sympatomimetická aktivita, docházelo ke snížení jak systolického, tak diastolického krevního tlaku. Nicméně ani po léčbě sibutraminem nebyl mnohdy popisován vzestup krevního tlaku, a to pravděpodobně částečně díky aktivaci α₂-adrenoreceptorů tímto preparátem (tzv. clonidine-like effect) [8].

Orlistat

Orlistat je u nás v současnosti jediným preparátem, který je určen k dlouhodobé léčbě obezity. Působí jako inhibitor lipázy v zažívacím traktu a tím snižuje vstřebávání tuků. Asi 30 % nevstřebaných tuků se dostává do stolice. Metaanalýza 15 studií s podáváním orlistatu po dobu jednoho roku a déle prokázala nevelkou, nicméně signifikantně vyšší redukci hmotnosti po léčbě orlistatem než po podávání placeba (-5,3 kg vs. -2,4 kg) [9]. Orlistat ve srovnání s placebem rovněž navozuje větší redukci obvodu pasu a zlepšuje lipidový profil zejména díky významnému poklesu koncentrace LDL cholesterolu. O zlepšení kontroly glykemie při léčbě orlistatem svědčí mírné snížení koncentrace glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) jak u obézních nediabetiků, tak u diabetiků. Navíc studie XENDOS (XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects) s podáváním orlistatu po dobu čtyř let prokázala redukci rizika vzniku diabetu 2. typu o 37,3 % [10]. Vzhledem k tomu, že se orlistat prakticky nevstřebává, souvisejí jeho nežádoucí účinky (steatorea, olejovité stolice, inkontinence) především s jeho působením v zažívacím traktu. Není vhodné podávat orlistat u pacientů s malabsorpčním syndromem a cholestázou. Vzhledem k tomu, že orlistat blokuje vstřebávání vitaminů rozpustných v tucích, doporučuje se při dlouhodobém podávání této léčivé látky zvážit jejich substituci.

Nová antiobezitika schválená FDA v USA

Lorkaserin je novým selektivním agonistou serotoninergních receptorů typu 2C, který byl schválen americkou lékovou agenturou FDA (Food and Drug Administration) v červnu 2012. Lorkaserin se váže na tyto receptory, které se vyskytují v CNS, zatímco jeho vazba na periferní serotoninergní receptory je zanedbatelná, takže se po jeho aplikaci nevyskytují nežádoucí účinky charakteru srdečních chlopenních vad a plicní hypertenze, jež byly pozorovány po léčbě fenfluraminem a dexfenfluraminem. Tento preparát vede k nevelkému poklesu hmotnosti, který odpovídá 5,9 % iniciální hmotnosti [11]. Ve srovnání s placebem dochází po léčbě lorkaserinem k redukci obvodu pasu, ke snížení krevního tlaku, HOMA indexu, hladiny vysoce senzitivního C-reaktivního proteinu, fibrinogenu, cholesterolu, LDL cholesterolu a ke snížení hladiny triglyceridů. Srdeční frekvence a hladina HDL cholesterolu se přitom signifikantně nemění. Mezi nejčastější nežádoucí příznaky provázející léčbu tímto preparátem patří bolesti hlavy, nauzea a závratě. Lorkaserin je velmi dobře tolerován, přičemž jenom 7 % účastníků předčasně ukončilo svoji účast ve studii pro nežádoucí účinky léčby, což je srovnatelné se skupinou, která dostávala placebo. Při echokardiografických studiích se prokázalo, že výskyt chlopenních vad u pacientů léčených lorkaserinem a placebem byl obdobný. Rovněž výskyt psychických poruch jako deprese, úzkost byl obdobný jako v placebové skupině. Nebyla potvrzena zvýšená incidence tumoru prsu, která byla pozorována u potkanů.

Kombinace fenterminu CR (controlled-release, řízené uvolňování) a topiramátu CR byla schválena FDA v červenci 2012. Tato kombinace obsahuje i u nás používanou léčivou látku účinnou proti epilepsii a v prevenci migrén topiramát, působící jako agonista kyseliny gama-aminomáselné. Klasický topiramát v monoterapii vykázal účinnost s ohledem na hmotnostní pokles, avšak jeho zkoušení jako antiobezitika bylo ukončeno pro neurotoxicitu a nepříznivý vliv na kognitivní funkce. Druhá složka přípravku, fentermin, je doposud používána v řadě zemí, včetně ČR, ke krátkodobé léčbě obezity. Kombinace fenterminu a topiramátu ve formě pomalu uvolňovaných substancí umožňuje snížení dávky a tím i nižší výskyt nežádoucích účinků. Léčba je nejčastěji podávána v dávkování 7,5 mg nebo 15 mg fenterminu a 46 mg nebo 92 mg topiramátu [12]. Ve třetí fázi klinického zkoušení byl prokázán u pacientů léčených touto kombinací pokles hmotnosti až o 14,7 %. Současně byla zjištěna významná redukce obvodu pasu a krevního tlaku. Bylo prokázáno i příznivé působení na hladinu sérových triglyceridů a HbA_1c. Kombinace fenterminu a topiramátu zabraňuje rozvoji diabetu 2. typu. Uvažuje se též o využití preparátu v léčbě diabetu 2. typu a obstrukční spánkové apnoe. Bylo rovněž zjištěno, že podávání kombinace fenterminu a topiramátu zlepšuje jaterní funkce a vede k významné redukci léků používaných v léčbě kardiometabolických onemocnění. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří suchost v ústech, parestezie, zácpa, nespavost, závratě a přítomnost pachutí v ústech. Nebyly prokázány nežádoucí účinky na psychiku a srdeční funkce. Rovněž nebyly potvrzeny malformace u novorozenců, jejichž matky před narozením potomka užívaly tuto kombinaci léčivých látek. Nicméně se nedoporučuje podávat preparát v době těhotenství a rovněž tak pacientům s kardiovaskulárním onemocněním vzhledem k možnosti vzestupu tepové frekvence.

Analoga gastrointestinálních hormonů

Analoga hormonů zažívacího traktu specificky ovlivňují příjem potravy a energetickou bilanci a představují novou kategorii antiobezitik s nižším výskytem nežádoucích účinků, jež jsou pozorovány při podávání centrálně působících látek ovlivňujících nespecifické neuropřenašečové signální cesty. Doposud byla zkoušena analoga glukagon-like peptidu 1 (GLP-1), amylinu, pankreatického polypeptidu, oxyntomodulinu, cholecystokininu a ghrelinu [3]. GLP-1 navozuje pocit sytosti v mozku, zpomaluje vyprazdňování žaludku, tlumí zvýšenou sekreci glukagonu a potlačuje apoptózu v pankreatických β-buňkách. Je známo, že u diabetiků byla prokázána snížená postprandiální sekrece GLP-1.

Analoga GLP-1 exenatid a liraglutid se uplatňují v léčbě diabetiků 2. typu, u nichž příznivě ovlivňují nejen glykemii a hladinu HbA_1c, ale i tělesnou hmotnost a výši krevního tlaku [13, 14].

Liraglutid podávaný po dobu dvou let byl zkoušen v léčbě obezity [15]. Za dva roky bylo docíleno poklesu hmotnosti o 7,8 kg a zlepšení kardiovaskulárních rizikových faktorů. Liraglutid v dávce 2,4 mg nebo 3 mg bránil rozvoji prediabetu a metabolického syndromu. Nevýhodou je nutnost injekční aplikace preparátu. U pacientů s kardiovaskulárními onemocněními je třeba brát v úvahu zvýšení tepové frekvence. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří nauzea a zvracení. Ty se však s délkou léčby manifestují méně často a vedou zřídka k jejímu přerušení. Nedávno byly zahájeny studie s dlouhodobě působícím analogem GLP-1, který je možno podávat perorálně. Analoga GLP-1 nejsou zatím určena k léčbě obezity jako takové, ale jsou indikována k léčbě diabetiků, a to zejména těch, kteří jsou obézní.

Podobně jako agonisté GLP-1 je používán k léčbě diabetu syntetický analog amylinu pramlintid. Amylin je secernován endokrinním pankreatem spolu s inzulinem. Tato látka snižuje chuť k jídlu, příjem potravy, navozuje pocit sytosti a zpomaluje vyprazdňování žaludku. Příznivě ovlivňuje glykemický profil tím, že snižuje postprandiální sekreci glukagonu. Po ročním podávání pramlintidu obézním pacientům dochází k obdobné hmotnostní redukci jako po podávání liraglutidu (cca o 8 kg) [16].

Kombinované preparáty

Kromě kombinace fenterminu s topiramátem se zdá nadějnou kombinace pomalu uvolňovaného bupropionu s pomalu uvolňovaným naltrexonem [17]. Bupropion je používán jako antidepresivum a působí jako inhibitor zpětného vychytávání dopaminu a noradrenalinu v CNS, což vede ke stimulaci melanokortinové osy. Naltrexon je opioidní antagonista a je příbuzný oxymorfonu a naloxonu. V dosavadních klinických studiích byla většinou používána kombinace 32 mg naltrexonu a 400 mg bupropionu. Průměrný hmotnostní pokles po roce podávání byl 8,0–9,3 kg.
Současně se zmenšil obvod pasu, snížila se inzulinová rezistence a došlo ke zlepšení lipidového profilu. Z léčby kombinací bupropionu a naltrexonu měli přínos zejména pacienti s diabetem a depresí. I když třetí fáze studií zahrnovala 4500 pacientů a jasně prokázala účinnost této kombinace jak při snižování tělesné hmotnosti, tak kardiometabolických rizik, FDA v loňském roce odmítla tento preparát schválit s poukazem na potřebu dalších studií týkajících se kardiovaskulárních rizik. Tyto studie byly farmaceutickou společností odmítnuty jako nerealistické s tím, že bude hledat příležitost pro uplatnění preparátu mimo USA.

Iniciální klinické studie s dalšími kombinacemi antiobezitik (pramlintid + metre-
leptin, pramlintid + sibutramin, pramlintid + fentermin, bupropion + zonisamid) prokázaly účinnost těchto kombinací s ohledem na hmotnostní redukci [3]. Další klinické zkoušení však bylo u některých těchto kombinací pozastaveno vzhledem k výskytu nežádoucích účinků. V případě kombinace bupropionu s antiepileptikem zonisamidem se očekává realizace třetí fáze klinického zkoušení.

Další zkoumaná potencionální antiobezitika

Inhibitory SGLT2 (sodium-glucose co-transporter-2) jsou zkoumány jako potencionální léky k léčbě diabetu a obezity. Snižují reabsorpci sodíku v proximálním tubulu ledvin, což vyvolává glykosurii a vede k energetickým ztrátám s následným snížením glykemie a tělesné hmotnosti [18].

Tesofensin je, podobně jako sibutramin, inhibitorem zpětného vychytávání serotoninu, noradrenalinu a dopaminu, čímž navozuje pocit sytosti. Tato látka navíc lehce zvyšuje energetický výdej a spalování tuků. Po podávání tesofensinu bylo docíleno hmotnostní redukce, která byla podstatně vyšší než při léčbě všemi dosavadními antiobezitiky podávanými v monoterapii: jednalo se o 10% hmotnostní redukci oproti 2% snížení hmotnosti po podávání placeba se současnou intervencí životního stylu [19]. Tesofensin přispíval k ústupu abdominální obezity a ke zlepšení lipidového profilu, ke snížení koncentrace inzulinu, HbA_1c a ke zvýšení koncentrace adiponektinu. Z nežádoucích účinků se objevovala suchost v ústech, nespavost, nauzea a zácpa. Nebyly zjištěny žádné nežádoucí účinky na psychiku pacientů. Nicméně zvýšení tepové frekvence a nevelký vzestup krevního tlaku při použití nejvyšší dávky vyžaduje další klinické studie zaměřené na kardiovaskulární bezpečnost preparátu.

Cetilistat je inhibitorem gastrointestinálních lipáz podobně jako orlistat, který vykazuje méně nežádoucích účinků díky odlišné interakci s tukovými micelami ve střevě. Preparát zlepšuje lipidové spektrum a kontrolu glykemie u obézních pacientů [20]. Další fáze klinických studií s cetilistatem má v současnosti probíhat v Japonsku.

Metreleptin je syntetický rekombinantní derivát leptinu, který se úspěšně používá v léčbě vzácné monogenní obezity způsobené deficitem leptinu při mutaci genu pro leptin [21]. Jeho podávání u těchto pacientů nejen normalizuje tělesnou hmotnost, ale i upravuje hormonální profil. Otázkou zůstává, zda by se podávání metreleptinu v malých dávkách mohlo osvědčit u pacientů s běžnou obezitou, kteří reagují neadekvátním snížením hladiny leptinu na redukční režim [22].

Antagonisté periferních CB₁ receptorů na rozdíl od rimonabantu neprocházejí hematoencefalickou bariérou, a tudíž nevykazují nežádoucí účinky na psychiku. V periferních tkáních potlačují lipogenezi (v tukové tkáni a v játrech), zvyšují vychytávání glukózy ve svalech a zvyšují sekreci adiponektinu. Tyto preparáty jsou teprve v prvních fázích klinických studií [23].

Inhibitory 11β-hydroxysteroidní dehydrogenázy typu 1 selektivně inhibují přeměnu kortizonu na kortizol. Zvýšená aktivita tohoto enzymu bývá zjišťována u abdominální obezity a metabolického syndromu. Pilotní studie s těmito preparáty u diabetiků prokázaly redukci hmotnosti, zlepšení glykemického a lipidového profilu, inzulinové senzitivity a pokles krevního tlaku [24].

Analog somatorelinu tesamorelin byl schválen v USA k léčbě abdominální obezity u pacientů s HIV infekcí a lipodystrofií [25]. Tento preparát nebyl zatím zkoušen v léčbě běžných obezit s viscerální akumulací tuku.
U mužů, zejména starších, se může uplatňovat v akumulaci útrobního tuku nižší hladina testosteronu. Aplikace testosteronu v malých dávkách vyvolává u těchto mužů redukci intraabdominálního tuku a kardiometabolických rizik [26]. Širšího uplatnění se zatím podávání testosteronu v léčbě abdominální obezity u mužů nedočkalo vzhledem k obavám z nežádoucích účinků.

Léčba antiobezitiky má své místo v komplexní léčbě obezity

Nedávno jsme porovnávali 108 randomizovaných klinických studií s antiobezitiky [3]. Hodnotili jsme studie v trvání od 10 týdnů do jednoho roku a déle. Průměrný pokles tělesné hmotnosti při léčbě antiobezitiky činil 6,51 kg, zatímco průměrný pokles hmotnosti v placebové skupině, kde byla většinou deklarována přiměřená intervence životního stylu, představoval pouze 2,79 kg. Nová antiobezitika vykazovala vyšší hmotnostní redukci, přičemž výskyt nežádoucích účinků byl podstatně nižší než u dříve podávaných preparátů. Je tudíž zřejmé, že farmakoterapie má své místo v komplexní léčbě obezity. Léčba však musí být doprovázena adekvátní úpravou dietního a pohybového režimu a kognitivně behaviorální intervencí životního stylu [1, 27]. Do budoucna bude nicméně třeba uskutečnit dlouhodobé klinické studie hodnotící vliv nových antiobezitik na morbiditu a mortalitu v adekvátních cílových populačních
skupinách.

V budoucnosti bude třeba také změnit pohled na obezitu nejen u laické veřejnosti, ale rovněž u zdravotníků, tvůrců zdravotní politiky a u lékových agentur. Obezitu nelze vnímat jako jedno onemocnění související výhradně se současným životním stylem („lifestyle disease“), ale jako řadu onemocnění s rozdílnou patogenezí, u nichž se uplatňuje významná hereditární komponenta. Léčbu novými antiobezitiky bude třeba uplatňovat dlouhodobě, obdobně jako když léčíme jiné komplexní choroby, např. hypertenzi. Zkušenosti ukázaly, že ukončení léčby antiobezitiky má za následek jak opětný vzestup tělesné hmotnosti, tak zesílení kardiovaskulárních a metabolických rizik [3]. K tomu, aby byla farmakoterapie obezity správně indikována, je třeba realizovat odstupňovaný systém péče o obézní, jejímž garantem by byla centra pro diagnostiku a léčbu obezity [28, 29]. Měl by tak být zajištěn způsob, jakým se dostane adekvátní antiobezitikum do rukou vyškolených lékařů, kteří budou zodpovědní za patřičnou preskripci léků zohledňující specifickou patogenezi a charakter obezity, věk pacienta a přítomnost komorbidit.
Zajištění adekvátní komplexní léčby obezity v budoucnu předpokládá jednoznačný postoj zdravotníků, tvůrců zdravotní politiky a celé společnosti k obezitě jako ke stěžejnímu zdravotnímu a socioekonomickému problému. Je třeba zdůrazňovat, že léčba obezity včetně farmakoterapie představuje účinnou prevenci řady závažných kardiovaskulárních, metabolických a nádorových onemocnění.