Farmakoterapie poruch příjmu potravy

Patologické jídelní chování je multifaktoriální podstaty, vyžaduje tedy komplexní terapeutický přístup a úzkou spolupráci mezi odborníky. Mezi nejzávažnější poruchy příjmu potravy patří anorexia nervosa a bulimia nervosa. Při léčbě anorexia nervosa je kromě normalizace hmotnosti důležitá zejména změna postoje k jídelnímu režimu; farmakoterapie je zatím užívána spíše na empirickém podkladě. Vhodnou léčebnou strategií bulimia nervosa je kombinace podávání antidepresiv (fluoxetinu, popř. dalších) s kognitivně behaviorální terapií. Nejčastější diagnózu v rámci spektra patologického chování k jídlu představuje psychogenní přejídání, které vede často k obezitě. Podávání některých léčiv (sibutramin, topiramát) se ukázalo jako účinné v redukci záchvatů přejídání a ve snížení hmotnosti, její opětný nárůst je však pravděpodobný.

Poruchy příjmu potravy (PPP) zahrnují spektrum patologického jídelního chování. Anorexia nervosa (AN) a bulimia nervosa (BN) představují nejzávažnější formy onemocnění a také byly nejlépe popsány v literatuře [1]. Nejčastější diagnózu PPP v populaci ale představuje psychogenní přejídání, které vede často k obezitě. Při farmakoterapii je kromě stanovení aktuální diagnózy důležité myslet na to, že jednotlivé diagnostické jednotky do určité míry přecházejí jedna v druhou [2], a je nutné s tím počítat při dlouhodobém podávání farmak, o kterých je prokázáno, že vedou k nárůstu hmotnosti. Touto problematikou se nás zabývají spíše obezitologové a farmakologové, kteří se snaží tyto nežádoucí účinky převážně antipsychotik snížit různými programy zaměřenými na zdravý životní styl.

Základní onemocnění je multifaktoriální. Vyžaduje komplexní terapeutický přístup k biologické, psychologické i sociální problematice [3, 4] a spolupráci mezi odborníky. Neodborné intervence dané popularitou tematiky mohou situaci zhoršit. Ale ani odborným výběrem adekvátní farmakoterapie poruch příjmu potravy nelze nahradit komplexní, dobře koordinovaný terapeutický postup [4–9] vhodný pro danou pacientku. Ten je nutno vysvětlit pacientce a často i její rodině takovým způsobem, který zároveň nejpříznivěji ovlivní její nedostatek motivace a náhledu na povahu potíží, jenž je pro problematiku PPP, zvláště v jejích začátcích, typický [6, 9].

Farmakoterapie poruch příjmu potravy byla v posledním desetiletí dobře popsána a shrnuta. Zahraniční i naše standardy klinické léčby [4–9] rozdělují konkrétní léčebné přístupy podle jednotlivých subdiagnóz, na základě poznatků medicíny založené na důkazech (evidence-based medicine) a na základě úrovně výzkumu, kterým je doložena jejich účinnost [10–16]. Celosvětovým problémem v této oblasti ale zůstává, že mnoho lékařů klinické standardy nerespektuje, změny postojů k léčbě jsou prosazovány velmi pozvolna, přestože některá klinická doporučení jsou dostupná na internetu [6, 9] a v některých zemích je jejich dodržování sledováno audity.

Výzkum farmakoterapie v této oblasti je často problematičtější než u pacientů s jinými psychiatrickými diagnózami. Pacientky výzkum i medikaci častěji odmítají, častěji předčasně studie přerušují, a protože jsou často ohroženy malnutricí, mají větší rizika nežádoucích účinků. V tomto sdělení se zaměřujeme na nové poznatky z oblasti psychofarmakoterapie PPP, které jsou založeny na kvalitních výzkumných studiích. Rozděleny jsou podle jednotlivých diagnóz PPP. V posledních letech nejčastější diagnózou ve výzkumu farmakoterapie je psychogenní přejídání.

Anorexia nervosa (AN)

Cílem léčby u AN je navodit normální hmotnost, obnovit reprodukční funkce, normální tělesný růst a sexuální vývoj u dětí a adolescentů a zastavit demineralizaci kostí. Odstranit následky malnutrice vyžaduje především normalizaci hmotnosti, což pacientky často odmítají. U všech vážně podvyživených pacientek je ale nezbytná realimentace, nutriční rehabilitace. Ideální nárůst hmotnosti za týden je 1,0–1,5 kg u hospitalizovaných a 0,5 kg u ambulantních pacientek specializovaných jednotek pro PPP. Tato léčba patří do rukou odborníků, abychom předešli hyperalimentačnímu syndromu nebo dalším komplikacím [9, 17, 18]. Pacientky s dlouhodobým průběhem choroby jsou na chronickou podváhu a laboratorní změny minerálů částečně adaptovány. Speciální pozornost je nutno věnovat somatickým komplikacím u dětí a dospívajících [19, 20]. Pouhá realimentace beze změny postojů k jídelnímu režimu má většinou krátkodobý efekt [21]. Stává se tak často u nemotivovaných chronifikujících pacientek, které odmítají návaznou péči po realimentaci na metabolických jednotkách. Taková léčba je často pouze “paliativní“ a ani psychofarmakoterapie, bohužel bez motivační terapie a komplexnějšího přístupu, není řešením. Léčba psychofarmaky je často kombinována s farmakoterapií somatických následků diet, hladovění a excesivního zvracení především substitucí minerálů, hormonální substitucí a terapií osteoporózy. Také pacientky samy někdy tajně používají mnoho látek, např. antiobezitika, která mohou účinnost psychofarmakoterapie ovlivňovat.

Farmakoterapie AN [9, 13, 22, 23] je stále užívána spíše na empirickém podkladě, častěji v ambulantních a nespecializovaných službách. Není jedinou ani primární terapií ani nenahrazuje jiné formy péče [24]. Dle klinických standardů americké Akademie pro poruchy příjmu potravy doporučujeme antidepresiva (AD), především SSRI, v léčbě AN, kde deprese přetrvává i po zvyšování hmotnosti; a pro prevenci relapsu [14, 25] při obsedantně-kompulzivní symptomatice doporučujeme podávat malé dávky neuroleptik při symptomech dosahujících psychotické hloubky. Anxiolytika podaná krátkodobě před jídlem mohou zmírnit anticipační úzkosti [4, 7]. Bulik a kol. (2007) podali přehled randomizovaných kontrolovaných studií zabývajících se účinností léčby AN [10]. Hodnocení výsledku léčby spočívá především v komplexním posouzení nárůstu hmotnosti, touhy po štíhlosti a nespokojenosti s vlastním tělem, v posouzení nadměrného cvičení a purgativního chování. Dále autoři posuzují komorbidní depresivní a úzkostnou symptomatiku. Ze 32 studií publikovaných v 35 článcích autoři vyřadili 13 prací pro metodologické nedostatky ve způsobu randomizace, popsání nežádoucích příznaků a ve statistickém zpracování (např. chybění tzv. power analysis, intention-to-treat analysis a kontroly zkreslujících faktorů). Pouze dvě farmakoterapeutické studie byly u populace s AN posouzeny jako dobré, šest bylo průměrných. Jejich výčet byl již u nás publikován [8]. Pozdější studie Millera a kol. (2005) s 3týdenním transdermálním podáváním testosteronu (150 nebo 300 mg) 38 ženám ve věku 16–43 let ukázala snížení rozvoje deprese a její pomalejší nárůst oproti skupině s placebem [26]. Autoři ukazují, že současné znalosti o léčbě se nemohou opírat o kvalitní výzkum, zejména chybějí poznatky ohledně léčby mužů a adolescentů. Málo jsou zmapovány vedlejší účinky léčby, autoři zde zmiňují vedlejší účinky nejen farmakologických, ale i psychologických intervencí. Závěry studií se odrážejí v klinických doporučeních NICE (2004), které u anorektických pacientek, zvláště v adolescenci, farmakoterapii nedoporučují vůbec. U nás existují klinická empirická data ohledně léčby AN, která jsou převážně využívána v současných přístupech klinické praxe [9, 22].

Bulimia nervosa (BN)

Při léčbě BN je nutné redukovat přejídání a zvracení, zmírnit patologické zaujetí dietami a vlastním zevnějškem a dosáhnout fyziologické a emoční stability. Symptomy s pocity méněcennosti, sociálně-fobickou symptomatikou a u komorbidních poruch osobnosti s porušenou sebekontrolou, nezvládanou agresivitou a sníženou frustrační tolerancí bulimickou symptomatiku často doprovázejí [13]. Zatím kontrolované studie u BN ukázaly účinnost AD v redukci bulimické symptomatiky, která ale nemusí odpovídat ovlivnění depresivní symptomatiky. Kombinace AD s kognitivně behaviorální terapií (CBT) přináší lepší výsledky než monoterapie [27–29]. Shapiro a kol. (2007) systematicky zhodnotili studie z 6 databází z let 1980–2005 [15]. Sledovali účinnost léčby a její vyústění ve 47 studiích (referovaných v 58 pracích), psychofarmakologických a behaviorálních intervencí a jejich kombinací. Základním kritériem úspěšnosti byla redukce frekvence přejídání a zvracení, nespokojenosti s vlastním tělem, touhy po štíhlosti, BMI, depresivní a úzkostné symptomatiky. Kvůli metodologickým nedostatkům bylo vyřazeno 10 studií. Kritéria pro vyřazení byla obdobná jako u výše uvedené studie zaměřené na AN, posuzována byla i reprezentativnost souboru. Většina studií byla již u nás souborně popsána [8]. Z nejnovějšího přehledného článku vyplývá, že existují dostatečné důkazy o účinnosti fluoxetinu v dávce 60 mg/den. Snižuje krátkodobě frekvenci přejídání a zvracení a s nimi spojených psychologických problémů. Pozitivní efekt je popsán u trazodonu, fluvoxaminu, topiramátu a desimipraminu a brofarominu, ale u nich je nutné výsledky replikovat [4, 9, 13, 30]. CBT redukuje základní behaviorální i psychologické symptomy dle autorů krátkodobě i dlouhodobě, dostatečné důkazy zatím neexistují o účinnosti pouhých svépomocných aktivit a užívání manuálů [31–33]. V literatuře nemáme dostatek informací o rozdílech v účinnosti u adolescentů a na dlouhodobou účinnost je nutné se zaměřit v dalším výzkumu.

Psychogenní přejídání

Při terapii psychogenního přejídání je terapeutickým cílem zredukovat přejídání, často i hmotnost a anxiózní a depresivní symptomatiku, která se vyskytuje současně. Snížení přejídání ale nemusí odpovídat redukci váhy ani depresivní symptomatiky. V posledních letech jsou nejčastěji prezentovány dvě randomizované, dvojitě slepé, placebem kontrolované studie. První z nich je studie Appolinaria a kol. (2003), kteří prezentovali účinnost farmakoterapie v práci se sibutraminem [34], druhou studie McElroye a kol. (2003) o použití topiramátu v této indikaci [35]. Podávání obou látek vedlo k signifikantní redukci záchvatů přejídání a snížení hmotnosti. V posledních letech popsali Golay a kol. (2005) účinek orlistatu, antiobezitika působícího lokálně. Způsobil vyšší úbytek hmotnosti než placebo, ale nevedl ke snížení frekvence přejídání [36]. Grilo a kol. (2005) neprokázali vyšší účinnost fluoxetinu v redukci přejídání a psychopatologie či ve snížení hmotnosti. [37], což je v rozporu s předchozí prací Arnolda a kol. (2002) [38], ale ve shodě s pracemi Ricca a kol. (2001) [29] a Devlina (2005) [39]. McElroy a kol. (2004) v otevřené studii zkoušeli zonisamid, který je novým antiepileptikem působícím snížením hmotnosti. Došlo k signifikantnímu snížení frekvence přejídání a závažnosti onemocnění [40].

McElroy a kol. vydali v r. 2007 práci hodnotící účinnost atomoxetinu [41], selektivního inhibitoru reuptake noradrenalinu, ve studii kontrolované placebem. Trvala 10 týdnů a vedla k signifikantnímu snížení frekvence přejídání. Přes nárůst počtu studií v posledních letech metaanalýzy odborné literatury stále ukazují, že současné důkazy o účinnosti medikace v redukci frekvence přejídání nebo hmotnosti jsou omezené (častá přerušení léčby, silný placebo efekt a redukce záchvatů přejídání okolo 50 %). Kombinace antidepresivní medikace s psychoterapií může zvýšit účinnost, i když opětné zvýšení hmotnosti je pravděpodobné [42]. Adekvátní dávkování a délka léčby jsou podobné jako u BN. Tyto závěry se také odrážejí v doporučení NICE 2004.

Závěrem lze říci, že i když je farmakoterapie v jednotlivých subdiagnózách poruch příjmu potravy rozpracována v mnoha klinických doporučeních, důkaz její účinnosti je stále založen na poměrně malém počtu kvalitních randomizovaných studií. V klinické praxi je stále léčba založena převážně na klinických zkušenostech jednotlivých pracovišť. Vzhledem k povaze onemocnění nelze v žádné subdiagnóze spoléhat na pouhou farmakoterapii a vzhledem k možným kombinacím se zatajovanými látkami je nutné především myslet na bezpečnost léčby a spolupráci a motivaci pacientek.

Práce byla podpořena grantem VZ-0021620816.