Febrilní stavy u dětí

Článek je zaměřen na patofyziologii a léčbu febrilních stavů u dětí, na aplikaci nefarmakologických a farmakologických postupů v léčbě těchto stavů. V přehledu jsou srovnávána základní antipyretika, která jsou používána u dětí – paracetamol a ibuprofen – s přihlédnutím k jejich účinku v léčbě a k možným vedlejším nežádoucím účinkům. Použití paracetamolu je bezpečné, pokud se podává v terapeutických dávkách. Nejbezpečnější je však ibuprofen, kde ani při předávkování nehrozí poškození jater a ledvin u dětí.

Úvod

Febrilní stavy u dětí jsou mnohem častější než u dospělých. Zatímco termoregulace je u dospělých udržována metabolickou a svalovou aktivitou, je udržování stálé teploty u dětí, a především u novorozenců, značně komplikovanější. Běžné febrilní stavy u dětí se vyskytují nejčastěji v souvislosti s nachlazením, které se může objevit v každém ročním období, ale především na jaře nebo na podzim. Nejčastější příčinou horečky jsou infekční choroby a kontakt s pyrogeny různého druhu (odumřelé bakterie, viry, toxiny, farmaka). Horečka představuje nespecifický syndrom, který je nutné odlišit od hypertermie a hyperpyrexie.

Hypertermie vzniká při přehřátí organismu při zvýšené svalové aktivitě nebo zvýšené metabolické aktivitě. Při hypertermii však pracuje termoregulační centrum zcela normálně. Zvýšená teplota je výsledkem selhání schopnosti organismu zbavovat se nadměrné produkce tepla.

Hyperpyrexie se vyskytuje především u kojenců, batolat a dětí předškolního věku. Teplota většinou začíná bez zjevné příčiny, dochází k jejímu rychlému vzestupu a u některých dětí může dojít i ke křečím. Při hyperpyrexii se předpokládá určitá genetická predispozice a převaha sympatiku. Nelze však zapomínat, že hyperpyrexie bývá i průvodním příznakem závažného onemocnění (sepse), které bývá provázeno dehydratací a metabolickou acidózou.

Patogeneze (obr. 1)

Tělesná teplota je regulována termosenzitivními neurony v oblasti hypotalamu. Tyto neurony reagují na změny teploty krve, které jsou v přímé souvislosti s chladovými a tepelnými receptory kůže a svalové tkáně [7]. Proto je tělesná teplota přímo ovlivňována zvýšeným nebo sníženým pocením, regulací extracelulární tekutiny a zevním prostředím, ve kterém se dítě pohybuje. Tělesná teplota dítěte zachovává diurnální rytmus, kdy v ranních hodinách je přibližně o 1 stupeň nižší než v odpoledních nebo večerních hodinách.

Horečka vzniká vzájemným působením exogenních a endogenních pyrogenů. Charakteristické je působení bakteriálních toxinů (exogenní pyrogeny) (tab. 1), které stimulují makrofágy a uvolnění buněčných působků. Touto reakcí dochází ke zvýšené produkci cytokinů (endogenní toxiny). Cytokiny, jako například interleukin-1b (IL), IL-6, tumor necrosis factor-a (TNF-a), interferon-b a interferon-g, stimulují syntézu prostaglandinu E2 (PGE2) v hypotalamu, který zvyšuje tělesnou teplotu [3,7]. Nezbytnou součástí udržování tělesné teploty je cyklooxygenáza (COX) [2]. Jde o klíčový enzym při biosyntéze prostaglandinů. Existuje ve dvou formách, a to COX-1 a COX-2. COX-1 je konstitutivním enzymem většiny buněk včetně trombocytů, který se účastní v mezibuněčné signalizaci při udržování homeostázy (regulace vaskulárních odpovědí) a při koordinaci odpovědí cirkulujících hormonů [5]. COX-2 je indukována v aktivovaných buňkách zánětlivými stimuly a současně tento enzym stimuluje produkci mediátorů zánětu. 

Při horečce však dochází současně i k aktivaci obranných mechanismů, a to ke zvýšení funkce a fagocytární schopnosti polymorfonukleárních leukocytů a ke zvýšené tvorbě interferonů, interleukinů a protilátek [2,6,7]. Kromě toho zvýšený katabolismus při horečce, a tím zvýšená nabídka aminokyselin může mít za následek i zvýšenou tvorbu imunoglobulinů. Proto není u dětí vhodné automaticky snižovat každou zvýšenou teplotu.

Klinický obraz

Horečka je symptomem některých onemocnění. Nejčastějšími příčinami zvýšené teploty u dětí jsou infekce horních dýchacích cest. Tato infekce probíhá u většiny dospělých bez zvýšené teploty, ale u dětí je výskyt horečky, obvykle v rozmezí 38–39 įC, konstantním příznakem [6].

Terapie

Horečku do 38 įC normální a dobře hydratované dítě snáší dobře a není třeba ji snižovat. Antipyretika se doporučují podávat obvykle při teplotách vyšších než 38 įC a mohou se kombinovat s fyzikálními (nefarmakologickými) metodami [1]. Ke snížení horečky je nutný komplexní přístup. Je třeba se zaměřit nejen na kauzální léčbu (eradikace mikroorganismů), ale je nutné zajistit i dostatečnou dodávku tekutin. Při horečce u dětí se zvyšuje potřeba tekutin o 10–20 % na každý stupeň teploty. Nebezpečná dehydratace organismu, především u kojenců, se může při neadekvátním příjmu tekutin rozvinout již během několika hodin [3].

Fyzikální metody

Nejčastěji používanou metodou je studený zábal nebo sprcha. Nahé dítě položíme do mokrého studeného prostěradla, které bylo namočeno ve vodě 18–20 įC teplé. Pacienta (kromě hlavy) celého do tohoto prostěradla zabalíme a ponecháme jej v zábalu asi 10 minut. Zábaly provedeme i několikrát po sobě. Opakování zábalů závisí na poklesu teploty, kterou měříme po každém zábalu. Při poklesu teploty na 38,5 įC se zábal ukončí. Za hrubou chybu se považuje přikrývání studeného prostěradla suchým ručníkem nebo igelitem, protože tímto způsobem vytvoříme tzv. Priessnitzův zábal, který není vhodný ke snižování teploty u dětí. Podobný účinek jako studený zábal má ochlazování dítěte studenou sprchou (děti nad 10 let) či přikládání vaků s ledem na velké cévy. Má-li dítě zavedenu infuzi, je možné snižovat teplotu vedením infuzního setu přes misku s ledem. Pro tyto metody je však vždy nutné splnit některé podmínky. Zábal aplikujeme při zachování dostatečné cirkulace na periferii a při dostatečné hydrataci organismu. Podávání dostatku chladnějších tekutin je další podmínkou účinnosti samotné farmakoterapie.

Farmakoterapie

Antipyretika v běžných dávkách při horečce snižují teplotu centrálně zprostředkovaným mechanismem, především přes termoregulační centrum v hypotalamu. U afebrilních dětí koordinační centrum v hypotalamu udržuje stálou tělesnou teplotu v úzkém rozmezí tím způsobem, že vyrovnává a integruje příjem tepla [3]. Při horečce dochází k poruše tohoto hypotalamického centra a teplota se zvyšuje. Antipyretika reaktivují regulující mechanismy, které produkují ztrátu tepla vazodilatací malých cév v kůži a pocením. Současně tyto látky brání zvyšování teploty vlivem na leukocytární pyrogeny obsazením receptorového místa v termoregulačním centru hypotalamu.

Farmakoterapie spočívá v podávání antipyretik a některých antiflogistik, která mají současně antipyretický účinek. V zásadě se v současné době používají ke snižování zvýšené teploty u dětí paracetamol a ibuprofen. Kyselina acetylsalicylová (aspirin) je naproti tomu velmi vhodným antipyretikem u dospělých pacientů [4]. U dětí do 15 let by však měla být zásadně kontraindikována kvůli možnému výskytu nebezpečné encefalopatie s tukovou degenerací jater (Reyeův syndrom). Dětem, kterým hrozí křeče z teplot, je vhodné kombinovat podávání antipyretik s antikonvulzivy [6].

Pokud se týká antipyretické účinnosti, jsou si kyselina acetylsalicylová a paracetamol vzájemně velmi podobné, i když mechanismy jejich antipyretického účinku jsou zcela odlišné. Paracetamol je pouze velmi slabý inhibitor COX-1 a COX-2 a nevykazuje žádné protizánětlivé účinky. Jeho antipyretická aktivita je způsobena selektivním účinkem na specifickou cyklooxygenázu lokalizovanou v CNS. Ibuprofen inhibuje oba izoenzymy cyklooxygenázy, ale liší se stupněm jejich inhibice. Jako antipyretikum je tudíž nejúčinnější. Pokud se jedná o biologický poločas eliminace paracetamolu a ibuprofenu, je vzájemně srovnatelný (2 hodiny). Podstatný rozdíl mezi těmito antipyretiky je ve vazbě na plazmatické proteiny. Ibuprofen se váže až z 99 %, zatímco vazba paracetamolu je zanedbatelná [5,6,7].

Paracetamol pro pediatrické využití existuje ve třech formách:  jako sirup, ve formě čípků a ve formě tablet. Tabletová forma není vhodná pro děti mladší 3 let. Ibuprofen je pro děti k dispozici rovněž ve formě sirupu nebo potahovaných tablet. Zásadní rozdíl mezi těmito antipyretiky u dětí spočívá především v jejich vedlejších nežádoucích účincích. Paracetamol v terapeutických dávkách vykazuje minimum nežádoucích účinků. Ve vyšších dávkách  však může být nefrotoxický a hepatotoxický. Závažné a život ohrožující může být především postižení jaterní tkáně (nekróza), kdy dochází k saturaci jaterních enzymů a akumulaci reaktivního intermediárního metabolitu (který je jinak konjugován s glutathionem). Ibuprofen má relativně velmi nízký výskyt nežádoucích účinků, a to jak při podávání vysokých dávek, tak i při dlouhodobém podávání.

Doporučená dávka paracetamolu u dětí je maximálně 60 mg/kg/den ve 3–4 dávkách perorálně nebo rektálně (jednotlivá dávka 15 mg/kg/den), ve věku 1–3 roky 60–120 mg 4x denně, ve věku 4–6 let 120 mg 4x denně, ve věku 7–11 let 240 mg 4x denně, děti starší 12 let 360 mg 4x denně. Mezi jednotlivými dávkami je nutné dodržet odstup minimálně 4 hodiny.

Doporučené dávkování ibuprofenu

jako analgetika-antipyretika u dětí je 20–30 mg/kg/den perorálně.

Závěr

Správná volba a  dávkování antipyretika u dětí s febrilním stavem jsou velmi důležitými faktory nejenom pro úspěšnost terapie, ale i v možnosti vzniku nežádoucích vedlejších účinků použitých farmak. Každému dětskému lékaři je známo nebezpečí Reyeova syndromu  v souvislosti s podáním  kyseliny acetylsalicylové, ale ne vždy si uvědomujeme rizika postižení jater a ledvin u dětí při vyšších dávkách nebo dlouhodobém podávání paracetamolu. Z tohoto hlediska je při léčbě horečky u dětí vhodným léčivem ibuprofen, který má minimální nežádoucí účinky i při chronickém podávání a současně velmi dobré antipyretické účinky, a to především u dětí mladších 10 let.