Funkční poruchy trávicího traktu: dráždivý tračník

Funkční porucha trávicího traktu (horní a dolní dyspepsie) je soubor klinických obtíží projevující se trávicími obtížemi pacientů, které jsou vyvolány poruchou funkce jednotlivých orgánů trávicího traktu nebo celého trávicího traktu bez přítomnosti organických změn. Z toho vyplývá, že nejsou přítomny žádné organické, anatomické, histologické, biochemické, ultrasonografické, endoskopické, nebo dokonce histochemické změny [1, 2].

Neurózy a psychózy patří do oboru psychiatrie. Somatické obtíže u této skupiny pacientů se často „projevují" v oblasti trávicího traktu, a tak se mnoho pacientů zpočátku objevuje i u gastroenterologů. Navíc tyto stavy jsou velmi často doprovázeny situačními stavy typu karcinofobie, hypochondrie aj.

V českém lékařském písemnictví má problematika funkčních chorob trávicího traktu dlouhodobou tradici. První informace o funkčních poruchách se datují od období osmdesátých let 19. století a jsou spojeny se jmény prof. Maixnera a prof. Thomayera. Na tomto místě je nutno zmínit se o klasifikaci funkčních poruch podle prof. Mařatky. Ta byla publikována již v roce 1964 prakticky s velmi podobným klasifikačním systémem, který je uznáván v dnešní době (Římská klasifikace III, 2006) [3, 4].

V gastroenterologické praxi tvoří tyto poruchy skoro polovinu chorobných stavů, pro které pacienti vyhledávají lékařské vyšetření. Podle literárních údajů se počty pacientů s funkční poruchou trávicího traktu statisticky různí. Prevalence této poruchy se uvádí asi u 25–50 % populace. Praktického lékaře vyhledává jen jedna čtvrtina pacientů. Důvodem je to, že obtíže jsou u těchto pacientů minimální nebo se objevují přechodně. U části pacientů je hlavním důvodem vyšetření lékařem, kromě funkčních poruch, i obava ze závažného onemocnění, zejména nádorového [1].

Nejčastějším onemocněním ze skupiny všech funkčních chorob je dráždivý tračník, který postihuje 14–24 % žen a 5–19 % mužů. Ve vyšším věku již obvykle není dráždivý tračník diagnostikován, ale při podrobné anamnéze lze zjistit, že těmito obtížemi pacienti trpěli dříve.

Zpočátku se původ funkčních poruch přičítal změnám sekrece fermentů v trávicím traktu. Nyní je funkční porucha trávicího traktu chápána jako porucha regulace činnosti. Ta se neprojevuje jen v oblasti svěračů (kardie, pyloru), nýbrž změnou motility, tonu a vyprazdňování-uvolňování enzymů celého trávicího traktu. Motilita společně se zvýšenou viscerální senzitivitou, psychosociálním stavem a pravděpodobně i centrálně nervovou dysregulací vytváří podmínky pro vznik těchto obtíží a je dnes považována za nejdůležitějšího patofyziologického činitele v etiopatogenezi funkčních chorob. Regulaci motility je možno ovlivnit i řadou dalších mechanismů (nervový, parakrinní a endokrinní systém aj.).

Zevní prostředí vytváří nejrůznější stresové zátěžové situace. Mezi ně patří nespokojenost, rodinné problémy, existenční problémy, zodpovědná práce, přepracování, stres, konfliktní vztahy, ale i nevhodná životospráva či stravovací režim. V důsledku těchto faktorů následně může docházet ke změnám ostatních činností v trávicím traktu (např. žaludeční, střevní sekrece aj.), které pak následné funkční poruchy vyvolávají nebo dosavadní průběh funkčních poruch zhoršují. Jedním z příznaků funkčních poruch je nesnášenlivost určitých potravin s následnou nutností dodržování diety (alergie, idiosynkrazie). Tento stav se považoval i za možnou příčinu vzniku funkčních poruch. Potvrdilo se, že potravinová nesnášenlivost je následkem, a ne příčinou funkčních chorob.

Nelze vyloučit, že naše současné znalosti a diagnostické možnosti jsou omezené. Lze očekávat, že v budoucnu bude zdokonalena diagnostika (RTG a izotopové metody, manometrie aj.), která bude schopna objasnit příčinu funkčních poruch, a to jak na úrovni celulární, tak možná i subcelulární.

Složitost problematiky funkčních poruch zpočátku neumožňovala jednotnou klasifikaci. Skupina odborníků zabývajících se touto problematikou vedená D. A. Drossmanem trvale sleduje tuto problematiku se snahou o revizi a aktualizaci klasifikace funkčních poruch. Ty jsou rozděleny do skupin A–G. Poslední kapitola H zahrnuje pediatrickou problematiku. Klasifikace byla dosud uvedena dvakrát. V obou případech Drossman a kol. na základě řady studií uceleně prezentovali diagnostická kritéria a schémata [4, 5].

V roce 2006 byla představena poslední klasifikace označovaná jako Římská klasifikace III (Rome III, The Functional Gastrointestinal Disorders, 2006), viz tab. 1 [3, 4].

 Nejvýznamnější změnou oproti předešlým klasifikacím je časová podmínka, která charakterizuje funkční poruchy jako obtíže trvající minimálně 3 měsíce. Funkční poruchy se mohou objevovat intermitentně se začátkem obtíží nejméně 6 měsíců před stanovením diagnózy, včetně přejmenování stavů na jednotlivé syndromy.

Funkční poruchy zažívacího traktu představují nejednotné onemocnění. To se projevuje rozdílností klinických symptomů. Jedná se o soubor nepříjemných obtíží, které charakterizují poruchy trávení. Podle lokalizace obtíží rozdělujeme funkční poruchy do dvou typů:

1. ‑Pro jícnovou, žaludeční, duodenální a jiné dyspepsie (horní dyspepsie) je typická lokalizace v epigastriu a nad pupkem ve střední čáře. Jedná se zejména o tlakovou bolest, pocit plnosti, pocit špatného trávení. Mnohdy to může být nauzea, nadýmání, říhání, pocit pachutí v ústech, hořkost, salivace.

2. ‑Pro střevní dyspepsii (dolní dyspepsie) je typické, že lokalizace obtíží je méně určitá. K dalším symptomům patří pocit nadmutí, zvýšená flatulence, někdy i neurčité bolesti břicha související s pasáží stolice. S tím mohou souviset i poruchy vyprazdňování spojené s kvalitou stolice.

Podle časového intervalu je možno průběh funkčních poruch rozdělit na akutní a chronickou dyspepsii. Akutní dyspepsie vzniká ve většině případů nevhodnou alimentární zátěží, infekcí nebo toxickými vlivy ze zevního prostředí.

Každá klasifikace a rozdělení má své výhody a nevýhody. Z určitého pohledu by bylo výhodné rozlišení funkčních poruch trávicího traktu na chorobné stavy, které mají symptomatologii nervovou nebo trávicí. Toto rozlišení má význam pro léčbu, neboť neuropsychopatické poruchy neovlivňují výkonnost trávicích orgánů, a tudíž nejsou vhodná dietní opatření spolu s farmakoterapií. Naproti tomu trávicí poruchy nejsou skutečnými orgánovými chorobami (neorganickými), takže dietní opatření a farmakoterapie jsou významnou složkou péče o pacienty s funkčními poruchami.

Pro vlastní funkční poruchu je typický chronický průběh, kdy obtíže pacienta by měly trvat déle než 3 měsíce. K výše uvedeným obtížím se připojují i celkové obtíže. K nim řadíme únavnost, nevůli, poruchu koncentrace, poruchy spánku, anxiozitu, deprese či fobické stavy. Je rovněž doloženo, že u pacientů s funkčními poruchami trávicího traktu se mnohem častěji vyskytují i psychiatrické poruchy než u pacientů s organickým onemocněním. Je možno zjistit známky vegetativních stigmat, jako jsou studená a vlhká akra, při rozčilení erytém v obličeji či zarudlé skvrny na krku a ve výstřihu, tachykardie, neklid, třes prstů, respirační arytmie aj.

Funkční poruchy horní části trávicího traktu – žaludku – jsou charakterizovány zejména poruchou motility a sekrece. Typická je bolest různé intenzity lokalizovaná v horní polovině břicha včetně epigastrické bolesti. Současně se objevuje pocit překyselení a možné přítomnosti pyrózy. V tomto případě je nutno endoskopií vyloučit zejména vředovou chorobu nebo refluxní ezofagitidu [1, 2].

Funkční biliární poruchy se označují jako biliární dyskineze. Projevují se bolestí v pravém podžebří, která je záchvatovitá a většinou vzniká náhle a vyzařuje do zad. Doba trvání je různá, mohou se připojit nauzea i zvracení [1, 2].

K poruchám dolní části trávicího traktu patří funkční průjem a zácpa. Funkční průjem se klinicky projevuje bezbolestným průjmem, který se objevuje několikrát denně, ale nikdy ne v noci. Chybí pravidelnost ve vyprazdňování, nejsou typické debakly. Funkční zácpa znamená sdružení zácpy a břišních spastických bolestí. Zácpa je individuálně velmi rozdílná, stolice je kouskována ve formě tuhých skybal, případně ve stužkovité formě [1, 2].

Stanovení správné diagnózy může být snadné, pokud jsou obtíže typické. Základem je vždy pečlivá anamnéza. Příznaky jako celek a některé charakteristické projevy a okolnosti nemoci umožňují stanovit diagnózu s velkou pravděpodobností. Důležitou částí anamnézy je i léková anamnéza. V současné době se běžně užívá řada léčiv, která mohou vyvolat obtíže podobné jako u funkčních poruch. Jedná se o kyselinu acetylsalycilovou, nesteroidní antirevmatika (NSA) a časté užívání antibiotik. Dalším krokem je pak tzv. negativní složka diagnózy, která spočívá ve vyloučení organického onemocnění, jež by mohlo klinické obtíže vyvolat.

K varovným příznakům, které prakticky vylučují diagnózu funkční poruchy trávicího traktu, patří anémie, objektivně prokázané hubnutí, věk, dysfagie a odynofagie, teploty, melena či hemateméza, zvracení, ikterus, hmatná rezistence v břiše (tab. 2) [6].

V současné době neexistuje laboratorní test, který by zcela jednoznačně potvrdil funkční poruchu trávicího systému. Je však třeba vždy laboratorní vyšetření provést. Vyšetření vede spíše k potvrzení organických změn v organismu. K základním laboratorním vyšetřením patří krevní obraz, sedimentace, C-reaktivní protein, vyšetření moče a močového sedimentu, kompletní jaterní soubor, amylázy, urea, kreatinin, glykémie a další laboratorní testy podle charakteru obtíží pacienta. Je nutno provést vždy ultrasonografické vyšetření břicha. U určité skupiny pacientů je prováděno i endoskopické vyšetření horní a dolní části trávicího traktu. Při endoskopii horní části trávicího traktu je vhodné doplnit bioptická vyšetření spolu s vyšetřením na helikobakterovou infekci. Role mikroorganismu Helicobacter pylori a jeho vztah k funkčním chorobám je zatím stále nejasný a eradikační léčba u funkční poruchy není zárukou zmírnění obtíží pacientů. U žen bychom neměli zapomínat na gynekologické vyšetření. Další vyšetření by měla patřit již výhradně do indikace specialisty. K nim patří např. 24hodinová pH-metrie jícnu, bakteriologické a parazitologické vyšetření stolice, radionuklidová vyšetření zažívacího traktu, CT břicha, NMR aj.

Vzhledem k nejasné etiologii a patogenezi je léčba pacientů s funkční poruchou mnohdy velmi komplikovaná a ve většině případů i dlouhodobá. Vždy je nutno u pacientů dodržovat zásadu léčby vedoucího symptomu.

Základem léčby funkčních poruch je zejména psychoterapie. Pacientovi je třeba vysvětlit podstatu onemocnění, provést s ním rozbor životosprávy, stravovacích a režimových návyků. Je třeba doporučit dostatek aktivního odpočinku včetně dostatečného spánku. Je potvrzeno, že na pacienta rovněž příznivě působí negativní výsledek všech vyšetření, který prokáže, že se nejedná o žádné závažné, zejména nádorové onemocnění. Nedílnou součástí léčby pacientů je empatický a individuální přístup lékaře, který tak provádí současně psychoterapii u nehomogenní a problematicky léčitelné skupiny pacientů. Pokud psychoterapie nestačí, je vhodné podávat na přechodnou dobu léky ovlivňující psychiku pacienta – antidepresiva a antipsychotika (amitriptylin, dosulepin, sulpirid aj.). Při neúspěchu a při nutnosti této léčby je potřeba konzultovat vždy psychiatra.

Informace o účincích různých lékových skupin jsou u funkčních poruch nejednotné. U nemocných se známkami poruchy motility jsou podávána prokinetika (itoprid, metoklopramid, domperidon). Další možností u horní dyspepsie je léčba blokátory H₂ receptorů (ranitidin, famotidin). Inhibitory protonové pumpy (omeprazol, lansoprazol aj.) se indikují spíše výjimečně. U určité skupiny pacientů je příznivá odpověď na léčbu, která spočívá v substituci trávicích enzymů (pankreatická substituce). Na trhu jsou přípravky, které jsou v současné době bez preskripčního omezení a obsahují dostatečný počet jednotek lipázy. Ve většině případů je léčba pacientů dlouhodobá a spojená s kombinací výše uvedených léčiv.

Mezi nejčastější stesky pacientů s dolní funkční poruchou patří obtíže spadající do diagnózy funkční kolopatie – dráždivý tračník. Mechanismem vzniku dráždivého tračníku je abnormální motilita a viscerální percepce, psychosociální vlivy, luminální obsah dráždící tenké a tlusté střevo (laktóza, žlučové soli, mastné kyseliny s krátkým řetězcem, potravinové alergeny). Při etiopatogenezi dráždivého tračníku nelze vyloučit i podíl nerovnováhy transmiterů včetně možných zánětlivých změn střevní sliznice. Dráždivý tračník je charakterizován nutkavými defekacemi, nepravidelnou stolicí mnohdy spojenou s kolikovitými bolestmi v břiše. Stavy mohou být zhoršovány zejména psychickou nebo fyzickou zátěží, nevhodnou stravou. Někdy však bolesti břicha, většinou po defekaci, mizí. Tyto obtíže mohou být občasné nebo pravidelné [7, 8].

Pro občasné obtíže jsou typické ranní debakly. Jde o sérii několika po sobě jdoucích nutkavých defekací. Zpočátku může být stolice i částečně formovaná, následující jsou potom již jen průjmovité, či dokonce tekuté. Tomuto stavu předchází kolikovité bolesti břicha, které po defekacích mizí. Frekvence těchto stavů je rozdílná. Nejčastější příčinou je psychická zátěž, nevhodná strava. Někdy příčinu nevypátráme.

Pravidelné obtíže se objevují pod obrazem frakcionované ranní defekace s postupnou řídkou konzistencí stolice, v různém časovém odstupu po příjmu potravy, zejména ráno. Nemají tak bouřlivý průběh, ale jsou dlouhodobé a zcela pravidelné. Takto postižený pacient se ve většině případů vyhýbá příjmu potravy. Tím dochází k řadě problémů při cestě do práce, v osobním životě, má-li někam cestovat aj. Klinický průběh není tak bouřlivý, projevuje se bez větších kolikovitých bolestí.

Rovněž je možný trvalý průběh obtíží. Obtíže nemají záchvatovitý ráz. Jedná se o stálý pocit plnosti, nadmutí, ve většině případů spojené s flatulencí. Navíc bývají i borgorytmy, které pacienti špatně tolerují. Flatulence je vždy zvýšená. Klinický průběh může být podobný kvasné enteropatii, která je podmíněna vystupňováním kvasných procesů spojených s urychlením střevní pasáže a dysmikrobií.

Pokud je průběh dráždivého tračníku typický, je ve většině případů možno stanovit diagnózu již na základě anamnézy a typických symptomů, které vylučují organické onemocnění. Ke stanovení diagnózy přispívá negativní vyšetření spolu s eventuálním pozitivním terapeutickým testem. Ke kritériím, která vylučují diagnózu dráždivý tračník, patří pozdní věk, anémie, hubnutí, krátkodobá anamnéza, melena, hmatná rezistence.

Ve většině případů jsou pacienti s diagnózou dráždivý tračník kompletně vyšetřeni. Jejich vyšetření je někdy časově náročné i nákladné. Nelze nikdy opominout, že pod obrazem dráždivého tračníku se může odhalit závažné onemocnění včetně nádorového procesu. Z tohoto důvodu většinou pacient podstupuje kompletní laboratorní vyšetření, kultivační a parazitologické vyšetření stolice. Následně je vyšetření doplněno ultrasonografií břicha a velmi často i koloskopickým vyšetřením tlustého střeva s biopsiemi, které vyloučí organické postižení sliznice tlustého střeva včetně mikroskopického zánětu sliznice tlustého střeva. Tato základní vyšetření pak mohou být doplněna o řadu speciálních vyšetření, která diagnózu obtíží pacienta ještě upřesní. Těmito vyšetřeními je vyloučena organická příčina obtíží, což je základní podmínka pro potvrzení funkční poruchy – dráždivého tračníku.

Léčba dráždivého tračníku je vždy komplexní. Existují postupy, které jsou obecně platné pro všechny typy funkčních poruch. Speciální léčebná opatření jsou modifikována podle jednotlivých typů funkčních poruch a dominujících symptomů.

K obecným pravidlům patří úprava životosprávy s požadavkem práce v klidném prostředí s možností dodržování principů pravidelného stravování. Stresující a psychicky zatěžující pracovní prostředí může být významným činitelem při vyvolání vzniku dráždivého tračníku. Odpočinek po práci by měl být dostatečný a pravidelný. Je žádoucí aktivní odpočinek s orientací na sport a záliby. Spánek by měl být dostatečný. Při nespavosti je vhodné zvolit účinnou farmakologickou léčbu, která navozuje fyziologický spánek s minimálními vedlejšími účinky. To vše by mělo u pacienta vést ke zklidnění a harmonizaci psychiky. Ve většině případů není nutno podávat psychofarmaka každému nemocnému s dráždivým tračníkem. Pouze v situaci, kdy pacient není schopen své problémy racionálně řešit, je rozumné tyto léky na omezenou dobu předepisovat [9]. Dlouhodobá preskripce je neúčelná, škodlivá a může být spojena se vznikem závislosti. V praxi jsou předepisována anxiolytika, antidepresiva a antipsychotika. U této skupiny pacientů je vhodná i konzultace s psychiatrem.

Dráždivý tračník léčíme úpravou diety. Ta by měla spočívat v individuálním příjmu potravy, která pacientovi vyhovuje a nevyvolává mu obtíže. U typických forem dráždivého tračníku lze předpokládat změnu mikroflóry v důsledku poruchy motility a sekrece střevní šťávy. Pokusem o úpravu střevní mikroflóry je postupný příjem vlákniny (prebiotika), která je štěpena mikrobiálními enzymy. Tím vzniká řada látek, které vytvářejí podmínky pro stabilizaci výživy kolonocytů a mikrobiální flóry. Vláknina má navíc schopnost vázat vodu, takže dochází k ovlivnění frekvenčních a urgentních defekací.

Jako probiotika jsou označovány živé organismy, které příznivě ovlivňují mikroflóru tlustého střeva a mají řadu příznivých účinků pro organismus. Jejich účinek spočívá v ničení jiných, nepříslušných mikroorganismů. Navíc vytvářejí důležité substráty, které se podílejí na regulaci některých střevních funkcí. Vykazují i významnou metabolickou činnost. Kombinaci prebiotik a probiotik nazýváme eubiotika (symbiotika). Probiotické přípravky jsou vhodné i u stavů, kde jsou zřetelné klinické stavy svědčící o podílu dysmikrobie na střevních symptomech, jako je kvasná a hnilobná dyspepsie, stav po ATB terapii. Dosavadní zkušenosti s těmito přípravky jsou u dráždivého tračníku příznivé a představují i určitou spolehlivou perspektivu v léčbě dráždivého tračníku, a to jak lehkých, tak zejména těžkých forem.

Velmi jednoduché a bezpečné u dráždivého tračníku je podání adsorbencií, která mají vazebnou schopnost pro různé toxické a dráždivé látky obsažené ve střevním obsahu. O této léčbě je třeba vždy uvažovat, i když obecně jsou adsorbencia považována za méně účinná.

Spasmolytika (muskulotropní) velmi příznivě působí na střevní hypertonii a hyperkinezi tenkého a tlustého střeva. Tím dochází k potlačení bolestivých střevních spasmů a urgentní ranní nebo postprandiální defekace [9]. Příznivě působí zejména látky papaverinového typu s vlastnostmi antagonistů kalciového kanálu (otilonium, pinaverium, mebeverin, drotaverin). Ty jsou určeny zejména k dlouhodobé léčbě, neboť neovlivňují vlastní střevní motilitu.

Při neúčinnosti výše uvedené léčby je možno používat léčiva, která významně snižují střevní motilitu. K dispozici je difenoxylát nebo loperamid, jejichž protiprůjmový účinek spočívá v působení na intramurální nervové pleteně. Tato léčiva se vyznačují minimálními vedlejšími účinky a jejich hlavní výhoda spočívá v rychlém nástupu účinku.

Dráždivý tračník je často spojen s nadýmáním. Velmi příznivá odpověď u pacientů vzniká po podání deflatulencií na bázi simetikonu.

V poslední době se objevují léčiva na bázi serotoninu, která ovlivňují střevní motilitu a viscerální percepci. Dochází ke zpomalení střevní pasáže, čehož se s výhodou využívá u pacientů s průjmy (antagonisté receptorů 5-HT₃). Tato skupina léčiv vykazuje ve studiích vyšší účinek v léčbě dráždivého tračníku, a to zejména u žen. Naproti tomu agonisté 5-HT₄ (tegaserod, není v ČR k dispozici) stimulují střevní motilitu, snižují viscerální percepci. Efekt tohoto léčiva se projevuje zejména u pacientů s funkčním nadýmáním a zácpou [10].

Funkční dyspepsie vyžaduje zcela výjimečně pracovní neschopnost. Hospitalizace je nutná jen při naléhavých stavech.

Základem prevence funkčních poruch je dodržování režimových opatření včetně racionálního stravování. Je třeba připomenout, že řada obtíží pacientů je primárně psychická. Následné obtíže pak ve většině případů vznikají při delší psychické zátěži. Prognóza pacientů s dyspepsií je příznivá z hlediska mortality a vážných komplikací. Je ale nejistá z hlediska kvality života. Uvádí se, že funkční poruchy se svojí chronicitou a intenzitou rovnají kvalitě života pacientů např. s ICHS nebo s jinými závažnými chorobami. Proto je vždy třeba postupovat u pacientů s funkčními poruchami trávicího traktu přísně individuálně. Dnešní moderní léčba řadě pacientů nemusí přinést okamžitou ani dlouhodobou úlevu. Péče o tyto pacienty je velmi náročná a klade na lékaře, ale i ošetřující personál vysoké požadavky.