GOLD 2017: Nové mezinárodní doporučené postupy pro diagnostiku, terapii a prevenci chronické obstrukční plicní nemoci

Souhrn:
Článek se zabývá aktualizací klíčových nových doporučení Globální iniciativy pro chronickou obstrukční plicní nemoc (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) z roku 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Nové guidelines zdůrazňují příznaky a exacerbace onemocnění, upravují některé farmakologické a nefarmakologické postupy, a dokonce mění definici nemoci. Co se týče čistě farmakologického hlediska, ustupuje do pozadí význam tíže obstrukce. Současně GOLD zavádí možnost nejen eskalace terapie, ale rovněž její deeskalace. Léčba je daleko více cílena k pacientovi (personalizace terapie) jak s ohledem na samotné onemocnění, tak na ostatní komorbidity.

Key words: GOLD 2017 – CHOPN – symptoms – exacerbation – long‑acting β2 agonists – long‑acting muscarinic antagonists.

Summary:
The article presents an update of the crucial recommendations defined by GOLD initiative (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) in 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD. The guidelines pay special attention to the symptoms and exacerbations of the disease, deal with certain pharmacological and non‑pharmacological approaches, and even change the definition of COPD. From the purely pharmacological point of view, the severity of obstruction becomes less important. At the same time, GOLD promotes not only escalation, but also de‑escalation of therapy. The treatment shifts towards a much more personalized one with respect to both COPD and comorbidities.

Úvod

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je časté onemocnění, ale přesné údaje o její celosvětové prevalenci nejsou k dispozici. Výskyt se různí v závislosti na geografické poloze, věku, pohlaví a kouření. Nemoc je spojena s významnou mortalitou, v současné době je CHOPN celosvětově čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí a očekává se, že v roce 2020 se posune na třetí místo [1,2]. U stárnoucí populace, která je trvale vystavována rizikovým faktorům CHOPN, nastává vysoká pravděpodobnost, že celosvětové břímě onemocnění bude nadále vzrůstat [1,2]. V roce 2012 zemřely z důvodu CHOPN celkem více než tři miliony lidí. V České republice činí podle posledních odhadů prevalence nemoci v dospělé populaci 8 %. Každoročně je nyní hospitalizováno přes 20 000 pacientů a ročně zemře asi 3 500 osob (data ÚZIS ČR) [3‒5]. Chronická obstrukční plicní nemoc má nepochybně významné celospolečenské sociální a ekonomické dopady.

Od roku 2001 jsou doporučení GOLD (Global Initiative for Chronic Obstruc­tive Lung Disease, Globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní nemoc) celosvětově přínosnou pomůckou v sestavení diagnostických i terapeutických postupů u pacientů s CHOPN. První dokument GOLD byl publikován rovněž v uvedeném roce a od roku 2011 se každoročně do tohoto klíčového doporučení promítají aktualizace založené na důkazech. V roce 2011 se také objevuje kategorizace pacientů do skupin A‒D. Cílem GOLD je směrovat celosvětovou strategii v diagnostice, terapii a prevenci CHOPN, tyto dokumenty jsou též účinným nástrojem pro lokální doporučené postupy s ohledem na různé systémy místní zdravotní péče [6]. Česká doporučení léčby CHOPN čerpají z guidelines GOLD z roku 2013 [7,8]. Rovněž tak současná aktualizace GOLD 2017 bude určitým zdrojem podnětů pro plánovanou revizi našich doporučení.

Definice CHOPN a její změna

Doporučení GOLD 2016 definují CHOPN jako častou nemoc, jíž lze předcházet, cha­rakte­ri­zo­va­nou perzistující obstrukční poruchou, která je progresivní a spojená s chronicky zvýšenou zánětlivou reakcí v dýchacích cestách a s citlivější reakcí plic ke škodlivým částicím nebo plynům. Exacerbace a komorbidity přispívají k celkové závažnosti průběhu onemocnění u jednotlivých pacientů [9].

Doporučení GOLD 2017 upravila definici CHOPN na častou nemoc, jíž lze předcházet a je možné ji léčit. Onemocnění je charakterizováno trvalými dýchacími příznaky a omezením ventilace zapříčiněnými abnormalitou v dýchacích cestách a/nebo alveolárními změnami, které jsou většinou způsobeny významnou expozicí škodlivým částicím nebo plynům [10].

Již na první pohled je zřejmé, že vědecký výbor GOLD záměrně vynechal popis progresivního poklesu plicních funkcí, a to i přesto, že u většiny nemocných k různému stupni tohoto poklesu dochází [11]. Nová definice zdůraznila příznaky CHOPN. Symptomy se mohou projevovat již před rozvojem obstrukce, a dokonce i před rozvojem exacerbace. Značná část kuřáků má normální spirometrické plicní funkce, ale již přítomné strukturální změny jako například emfyzém, ztluštění dýchacích cest a obraz tzv. gas trappingu. Dopady kouření zůstávají často výrazně podhodnoceny, a nemocné tedy neléčíme včas [12,13]. Definice CHOPN dle GOLD 2017 akcentuje symptomatologii a význam patofyziologického dopadu abnormalit v dýchacích cestách a plicní tkáni. Aktivní diskuse je vedena o tom, jak vlastně CHOPN vlivem interakcí vnitřních faktorů (genetické abnormality, abnormální vývoj plic a urychlené stárnutí) a expozicí vnějším faktorům (kouření, exhalace a jiné) vzniká.

Diagnostika CHOPN

Chronická obstrukční plicní nemoc by měla být v rámci diferenciálně diagnostických rozvah u nemocných s respirační symptomatologií zvažována vždy. Déletrvající dušnost, která se zhoršuje v průběhu času, je hlavním příznakem CHOPN. Kašel může být intermitentní a nemusí být nutně produktivní. Kašlem s expektorací sputa trpí asi 30 % pacientů. Dalšími projevy CHOPN jsou například pískoty, svírající pocit na hrudi, únava, hubnutí a nechutenství. Při těžkém kašli může dojít až k synkopě. Anamnéza musí být zaměřena na expozici rizikovým faktorům, familiární výskyt CHOPN a na předchozí hospitalizace s epizodami, které mohly být exacerbacemi dosud nediagnostikovaného onemocnění [10].

Definitivní diagnóza CHOPN se stále stanovuje prostřednictvím spirometrického průkazu obstrukce, tj. postbronchodilatační hodnoty FEV₁/FVC (usilovný výdechový objem za jednu sekundu/usilovná vitální kapacita, forced expiratory volume/forced vital capacity) menší než 0,70 [10]. Nicméně dokument GOLD 2017 nedoporučuje zakládat terapeutické rozhodnutí na stupni obstrukce, a to přesto, že hodnoty FEV₁ a FVC jsou dobrým prediktorem mortality [10,14]. Iniciativa obhajuje svůj postoj tím, že opakované spirometrické hodnocení tíže obstrukce nemění diagnózu CHOPN a nepredikuje individuální pacientovu odpověď na bronchodilatační terapii ani na terapii inhalačními kortikosteroidy [15].

Komplexní hodnocení CHOPN stále spočívá na hodnocení obstrukční ventilační poruchy (obr. 1), na hodnocení symp­tomů, na anamnéze exacerbací a přítomných komorbidit. Protože tíže obstrukce jen slabě koreluje s tíží symptomů a s celkovým stavem pacienta, doporučení GOLD klade zřetel na hodnocení příznaků [10,16,17]. Nejčastěji používanými škálami hodnocení symptomů jsou škála dušnosti modified Medical Research Council (mMRC) a COPD Assessment Test (CAT). Skóre CAT velmi dobře koreluje s dotazníkem SGRQ (Saint George’s Respiratory Question­naire), který vzhledem ke své náročnosti není vhodný pro běžnou klinickou praxi našich ambulancí [10,18,19].

Klasifikace A–D

Klasifikace do kategorií A‒D nám nyní po­sky­tu­je informaci, jak hodně je pacient symp­tomatický a zda je zatížen rizikem vzniku exacerbací, což je klíčové pro rozhodnutí ohledně farmakologické léčby. Vědecký výbor GOLD zohledňuje limitace pozice FEV₁ v terapeutických rozhodnutích [16,17] a vyřadil tíži obstrukce v případě klasifikace A‒D (obr. 1). Po odstranění tíže obstrukce z uvedené klasifikace se nemalá část pacientů posouvá z kategorií C a D do kategorií A a B [10]. Spirometrické hodnocení obstrukční ventilační poruchy přetrvává jako validní indikátor rizika mor­ta­lity a při zvažování nefarmakologické terapie CHOPN (transplantace plic, lung volume reduction surgery) [10,14]. Výsledná klasifikace pacienta dle GOLD 2017 bude mít stejnou podobu jako současně používaná klasifikace v ČR, tj. číselnou komponentu tíže obstrukce (1‒4) a písmeno (A‒D), které vyjadřuje tíži symptomů a anamnézu exacerbací.

Farmakologická léčba stabilní CHOPN

Dlouhodobá terapie pacientů se soustředí na redukci symptomatické zátěže a snížení rizik především v případě exacerbací, rovněž je důležitá snaha o zlepšení celkového zdravotního stavu a o pokles mortality (obr. 2).

Většina léčiv je podávána inhalační cestou. Správná inhalační technika je zásadní a je nutné pacienta řádně a opakovaně edukovat. Přibývají důkazy o významu selfmanagementu. Není rozhodující, jaký inhalační systém pro pacienta s CHOPN vybereme, ale to, zda ho pacient správně zvládá a zda se léčivo dostává na správné místo působení. Dokument GOLD 2017 jasně doporučuje edukaci inhalační techniky při každé kontrole pacienta. V případě neúčinnosti terapie je před změnou léčby vhodné nejdříve vyzkoušet schopnost nemocného užívat daný inhalační systém [10,20].

Doporučení GOLD 2017 nově přiná­še­jí algoritmus pro všechny skupiny (A‒D) nemocných (obr. 3). Tato pomůcka nabízí nejen možnosti zahájení terapie CHOPN, ale rovněž její eskalace a deeskalace. Vědecká rada GOLD doporučuje zintenzivnit léčbu u pacientů s trvajícími symptomy, některé klinické studie však ještě chybějí nebo jsou před dokončením. Hodnocení deeskalace terapie jsou většinou zaměřena na inhalační kortikosteroidy (IKS) [10].

Ve skupině A je doporučeno zahájit mo­­no­te­ra­pii jedním inhalačním bron­cho­di­­la­­tan­­ciem, není specifikováno, zda s krátko­dobým, či s dlouhodobým účinkem. V pří­­pa­dě tr­va­jí­cích symptomů je doporučeno změnit účinnou látku, v případě dobré odezvy na danou účinnou látku je doporučeno pokračovat v léčbě [10].

Iniciační terapie ve skupině B by měla být zahájena inhalačním bron­cho­di­la­tan­ciem s dlouhodobým účinkem. Nadřazenost jedné skupiny LABA (inhalační β₂ agonisté s dlouhodobým účinkem, long­ acting β₂ agonists) versus LAMA (inhalační anticholinergika s dlouhodobým účinkem, long acting muscarinic antagonists) není zdůrazněna. Cílem je redukce pacientových příznaků. V případě nedostatečné úlevy při monoterapii je doporučena eskalace na dvojkombinaci LABA + LAMA [10,21]. Návrat k monoterapii je indikován v případě, že ani dvojkombinace neprokáže úlevu od symptomů CHOPN [10] ‒ zde jde o příklad tzv. step down neboli deeskalace léčby onemocnění. Vzhledem k multimorbiditě pacientů s CHOPN je vhodné aktivně pátrat po dalších nemocech, které by se mohly podílet na neustupujících symptomech CHOPN ‒ jedná se především o kardiální příznaky [22].

Ve skupině C je doporučeno začít terapií inhalačním bronchodilatanciem s dlou­hodobým účinkem. Preferována je ­skupi­na LAMA, jež je účinnější v prevenci exacerbací [10,23]. V případě perzistence symp­tomů je opět indikována kombinace LABA + LAMA nebo LABA + IKS. Inhalační kortikosteroi­dy zvyšují riziko rozvoje pneumonií, proto doporučení GOLD dávají přednost eskalaci terapie prostřednictvím kombinace LABA + LAMA [10,24].

Kombinace LABA + LAMA je doporučena pro zahájení léčby ve skupině D, tento přístup je efektivnější než kombinace LABA + IKS, opět vzhledem k potencionálnímu riziku vzniku pneumonií [10,23]. Zahájení léčby kombinací s IKS je značně kontroverzní, nicméně je doporučeno u překryvu CHOPN a astmatu (asthma and chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome, ACOS) nebo u přítomné eozinofilie. U pacientů, u nichž se budou dále rozvíjet exacerbace, je možné eskalovat léčbu na trojkombinaci LABA + LAMA + IKS [10].

Existuje skupina nemocných, u nichž vznikají exacerbace i přes inhalační terapii trojkombinací LABA + LAMA + IKS podávanou v maximálních dávkách. V tom případě zvažujeme roflumilast nebo makrolidové anti­biotikum. Nově je doporučeno ukončit léčbu IKS z důvodu neúčinnosti a četných nežádoucích účinků [10]. Doporučení GOLD 2017 se posouvají k personalizaci léčby.

Vedle farmakoterapie se nový dokument GOLD zabývá důležitostí plicní rehabilitace, neinvazivní ventilace, oxygenoterapie a výkonů s cílem redukce plicních objemů. Komplexní popis je nad rámec tohoto článku.

Následná péče po exacerbaci CHOPN

Terapie exacerbace CHOPN zůstává bez výrazné změny. Z klinické praxe víme, že léčba exacerbace se liší mezi pracovišti na základě místních zvyklostí a klinických zkušeností. Dokument GOLD 2017 vycházející z dobré klinické praxe nově doporučuje komplexní přehodnocení léčby pacienta, jež zahrnuje přehodnocení dlouhodobé terapie CHOPN, edukaci pacienta, nácvik inhalační techniky, rehabilitaci a zhodnocení terapie komorbidit [9,10]. Ambulantní kontrola pacienta po zaléčení exacerbace je doporučena za jeden a tři měsíce po ukončení hospitalizace. Kontrola do jednoho měsíce po propuštění po zaléčení exacerbace CHOPN je spojena s nižším počtem rehospitalizací [25]. Na našem pracovišti jsou výše vyjmenované kroky součástí již dlouhá léta zavedené klinické praxe. Přehled kritérií, která bychom měli dodržet při propuštění pacienta po léčbě exacerbace CHOPN a při následných kontrolách, je uveden v tabulce 1.

Multimorbidita

Multimorbidita je definována jako přítomnost dvou a více chronických nemocí. Vzhledem ke stárnoucí populaci je CHOPN často přítomna s dalšími průvodními onemocněními. Příznaky pacienta jsou většinou nespecifické a jsou výsledkem řady patologických dějů. Součástí nových doporučení GOLD 2017 je aktivní identifikace a terapie všech komorbidit [10].

Závěr

Doporučené postupy GOLD 2017 přinesly do léčebného managementu CHOPN řadu změn. Akcentují pacientovy příznaky a rizika vzniku exacerbací, jež jsou spojeny s významnou mortalitou. Klíčová je změna v hodnocení zavedených kategorií A‒D s možností eskalace a deeskalace léčby, posiluje se role inhalačních bronchodilatancií s dlouhodobým (myšleno samozřejmě i s ultradlouhodobým) účinkem zejména v kombinacích (tedy LAMA + LABA). Výhodné jsou jistě fixní kombinace duální bronchodilatační léčby. Význam IKS je limitován jen pro určité indikace a zdůrazňují se jejich nežádoucí účinky, především vliv na vznik pneumonie. Klade se důraz na správnost a kontrolu inhalační techniky a selfmonitoringu. Podstatná je vzhledem k multimorbiditě spolupráce s ostatními odborníky.

Chronická obstrukční plicní nemoc je velmi heterogenní onemocnění, optimální léčba nemocných vyžaduje multidisciplinární přístup. U současné personalizované terapie CHOPN je nutná kvalitní diagnostika onemocnění, identifikace rizik a všech nemocí (komorbidit), které se mohou vzájemně ovlivňovat. Vlastní farmakoterapie a další nefarmakologické přístupy včetně zapojení komplexního rehabilitačního programu musejí být plně vyváženy s ohledem na aktuální stav pacienta. Maximální úsilí je třeba vyvinout i na poli prevence, především v oblasti nekouření cigaret, a to na všech úrovních.