Infekce respiračním syncytiálním virem u dětí

Souhrn

Pazdiora P. Infekce respiračním syncytiálním virem u dětí. Remedia 2023; 33: 473–476.

Respirační syncytiální virus (RSV) je významným původcem onemocnění horních a dolních cest dýchacích ve všech věkových skupinách. Zejména věkem je také ovlivněna závažnost klinických projevů – těžkými průběhy infekce jsou nejvíce ohroženy nedonošené děti a nejmladší děti, lidé ve věku 65 let a starší a všechny osoby bez ohledu na věk při přítomnosti jednoho či více chronických onemocnění. Výskyt infekcí vyvolaných RSV má typický sezonní charakter, jeho pravidelnost však byla celosvětově významně ovlivněna nespecifickými opatřeními během pandemie covidu‑19. Jak dokládají epidemiologická data a studie, infekce RSV s sebou nese nezanedbatelné riziko hospitalizací a úmrtí. Globálně je RSV vyvoláno 63 % všech infekcí dolních cest dýchacích.

Klíčová slova: respirační syncytiální virus – děti – incidence – hospitalizace – mortalita – nespecifická prevence.

Summary

Pazdiora P. Respiratory syncytial virus infections in children. Remedia 2023; 33: 473–476.

Respiratory syncytial virus (RSV) represents a common cause of upper and lower respiratory tract infections in all age groups. The severity of clinical manifestation mostly depends on the age of the infected patients – preterm and the youngest infants, people aged 65 years and older and patients of any age suffering from chronic conditions being most endangered by severe infections. RSV infections are typically seasonal but the regularity of their occurrence has been hugely modified by non‑specific measures taken during the covid‑19 pandemic. Epidemiological data and trials demonstrate the RSV infections are associated with a non‑negligible risk of hospitalization and death. Globally, as many as 63 % of lower respiratory tract infections are being caused by RSV.

Key words: respiratory syncytial virus – children – incidence – hospitalizations – mortality – non‑specific prevention.

Respirační syncytiální virus (RSV) byl u lidí poprvé zachycen v roce 1956 jako původce respiračních infekcí dětí. Jedná se o obalený jed­novláknový RNA virus patřící do rodu Ortho­pneu­mo­vi­rus z če­ledi Pneumoviridae. Nukleová kyselina obsahuje celkem 10 ge­nů, které kódují 11 proteinů. V obalu viru jsou tři virové proteiny: fúzní protein F, glykoprotein G a hydrofobní protein SH. Význam proteinů F a G je zásadní z hlediska imunopatogeneze, a proto jsou důležité i při přípravě specifické prevence. Existuje pouze jeden sérotyp, který se rozlišuje na dva subtypy – RSV‑A a RSV‑B. V současnosti jsou molekulárně epidemiologickými metodami prokazovány četné genotypy, jejich klasifikace se bouřlivě vyvíjí a není celosvětově dosud sjednocena [1,2].

Inkubační doba, vylučování viru, doba onemocnění

Inkubační doba je udávána v rozmezí 2–8 dní s průměrem pět dní; je ovlivněna věkem, přítomnými komorbiditami, ale i tím, zda jde o primární infekci. Virus se vylučuje 3–8 dní, u imunosuprimovaných a malých dětí může být toto období výrazně delší – až čtyři týdny po klinické úzdravě. Doba onemocnění se průměrně pohybuje mezi 7–21 dny, doba hospitalizace je výrazně ovlivněna diagnózou onemocnění a způsobem léčby [1,3].

Přenos původce

K přenosu dochází přímo kapénkami a nepřímo prostřednictvím kontaminovaných předmětů a rukou. Virus patří mezi rezistentní vůči zevnímu prostředí, v němž může přežívat minuty až hodiny; např. na rukou 30 minut, na kapesnících až hodinu, na dětských textilních či plastových hračkách i několik hodin.

Je považován za vysoce nakažlivý virus, index kontagiozity R₀ je udáván v rozmezí 1,7–8,2. Vzhledem k těmto vlastnostem patří i mezi důležité původce nemocničních nákaz. Významnou roli v přenosu mají bezpříznakoví jedinci s touto infekcí [1,4–7].

Klinický průběh onemocnění

Respirační syncytiální virus je významným původcem onemocnění horních (HCD) a dolních cest dýchacích (DCD) ve všech věkových skupinách. Příznaky se pohybují od mírných chřipkovitých až po závažné projevy těžké infekce, jako jsou bronchiolitida či pneumonie, které mohou vést k hospitalizacím a úmrtím. I lehčí formy onemocnění HCD jako zejména nazofaryngitidy mohou vést ke komplikacím, např. k otitis media (RSV je významnou prvotní příčinou tohoto zánětu) – důsledkem je zvýšená potřeba předepisování antibiotik. Nemocní s komplikovaným průběhem vyžadují mechanickou ventilaci s nutností léčby na jednotkách intenzivní péče, v důsledku onemocnění může dojít ke kardiopulmonálním komplikacím (městnavé  srdeční selhání a dekompenzace chronické obstrukční plicní nemoci), popř. k úmrtí. Závažnost klinických projevů je ovlivněna především věkem – těžkými průběhy infekce jsou nejvíce ohroženy nedonošené děti a nejmladší děti (zejména ve věku do šesti měsíců), lidé ve věku 65 let a starší, dále všichni bez ohledu na věk při přítomnosti jednoho či více chronických onemocnění (imunodeficit, vrozené srdeční vady, plicní onemocnění). Původce se významně (ze 60–80 %) podílí na etiologii bronchiolitid v dětském věku. Ve Spojených státech amerických je bronchiolitida vyvolaná RSV nejčastější příčinou hospitalizace v kojeneckém věku. Riziko hospitalizací kojenců je zde nejvyšší v prvních třech měsících života, kdy dosahuje incidence 1 600–2 500 případů/100 000 osob/rok. Podobně je RSV hlavní příčinou infekcí DCD u kojenců po celém světě, v Evropě činí podíl případů akutní infekce DCD připadajících na tuto infekci v různých zemích 22–81 %. Infekce v dětství může být spouštěčem chronických následků v podobě sípání/pískání, astmatu. Po prodělání infekce vzniká jen krátkodobá imunita, reinfekce se objevují už v dalším roce po primoinfekci. Vzhledem k tomu, že infekce RSV nelze klinicky odlišit od ostatních respiračních virových infekcí, je nutná jejich laboratorní diagnostika přímými či nepřímými metodami. V České republice je hustá síť minimálně 54 laboratoří, které tuto diagnostiku průběžně provádějí [3,8,9].

Sezonnost

Výskyt infekcí vyvolaných RSV má typický sezonní charakter. Epidemie začínají na jižní polokouli, následně se v září až prosinci vyskytují na severní polokouli. V evropských zemích dochází k nárůstu počtu onemocnění v zimním období v závislosti na teplotách a relativní vlhkosti. Sezonní výskyt infekcí RSV trvá přibližně 8–18 týdnů, výskyt ve východní části kontinentu je posunut zhruba o čtyři týdny za západní Evropou. Pravidelnost sezonního výskytu byla celosvětově významně ovlivněna nespecifickými opatřeními během pandemie covidu‑19. Nejrůznější nefarmaceutická preventivní opatření proti této infekci ovlivnila výskyt řady infekcí včetně infekcí vyvolaných RSV. Podobně jako v jiných zemích i v ČR došlo k významnému snížení počtu diagnostikovaných onemocnění v sezoně 2000/2021, k poklesu jejich podílu v etiologii respiračních infekcí; současně byl zachycen „kompenzační“ nárůst v sezonách 2021/2022 a 2022/2023, ale i změna sezonnosti. Tyto změny musejí být provázeny i příslušnými reakcemi při časovém plánování potřeby zejména dětských lůžek a pro optimalizaci načasování specifické prevence této infekce především u dětí [3,10–15].

Riziko hospitalizace

Na základě analýzy publikovaných studií bylo odhadnuto, že v ro­ce 2019 ve světě proběhlo 33 milionů akutních one­mocnění DCD vyvolaných RSV, z nich 101 400 skončilo úmrtím. Z 3,6 milionu onemocnění, která si vyžádala hospitalizaci, zemřelo během ní 26 300 osob. Na základě této analýzy bylo odhadnuto, že u dětí do šesti měsíců se vyskytuje 6,6 milionu těchto onemocnění, 1,4 milionu pacientů je hospitalizováno a 13 300 umírá v nemocnici. Celosvětově se odhaduje, že na základě akut­ních infekcí DCD vyvola­ných RSV dochází přibližně u 9,7 %, resp. 10,9 % dě­tí k hospitalizaci s významnými rozdíly mezi vyspělými a rozvojovými zeměmi [16].

Důležitým zdrojem informací je odhad počtu hospitalizací v Evropské unii u dětí do pěti let. Pod­le tohoto systematického odhadu zpracované­ho před pandemií covidu‑19 je ročně s infekcí RSV hospitalizováno v průměru 245 244 dětí ve věku do pěti let (1 006/100 000), v ČR 5 666 dětských pacientů. Na základě to­hoto odhadu bylo propočteno, že riziko hospita­lizací v naší republice představuje ve věkové skupině 0–2 měsíce 7 390 případů/100 000 osob, ve věkové skupině 3–35 měsíců 4 100 případů/100 000 osob, nejnižší ve věku 36–59 měsíců, tj. 110 případů/100 000 osob. Na základě analýzy počtu hospitalizací v ČR s diagnózami J12.1, J20.5 a J21.0 v letech 2017–2022 lze odhadovat riziko hospitalizace na 100 000 osob/rok pro děti ve věku do šesti měsíců na 892 případů, pro děti ve věku 6–11 měsíců 281 případů, pro děti mladší pěti let 156 případů. Toto odhadované riziko je několikanásobně nižší než uváděné v literatuře. Riziko hospitalizace z důvodu infekce RSV se u kojenců ve vybraných evropských zemích pohybuje mezi 700–4 500 případy/100 000 obyvatel/rok [3,10,17].

Za významný rizikový faktor pro hospitalizaci v prvních letech života se považuje zejména nedonošenost a komorbidity. Nejvyšší riziko hospitalizace v prvním roce života se potvrdilo v retrospektivní kohortové studii pro diagnózu bronchopulmonální dysplazie a kongenitální srdeční vada. Podobně bylo pozorováno nejvyšší riziko hospitalizace pro děti narozené do 32. gestačního týdne [18]. Podíl nedonošených dětí v tomto věku v letech 2017–2022 tvořil v ČR zhruba 20 % všech živě narozených nedonošených dětí. Řada studií na druhé straně potvrzuje, že většina hospitalizovaných dětí do dvou let byla do té doby považována za zdravé. Z toho vyplývá, že současná spe­cifická preventivní opatření pro většinovou zdravou část dětské populace jsou nedostatečná [3,10,19,20].

Značný rozptyl výsledků jednotlivých studií a z toho vyplývají­cích odhadů je významně ovlivněn mj. geografickými rozdíly, do­bou sledování, rozdílnými laboratorními postupy, metodami surveillance a definicemi případů.

Riziko úmrtí

Smrtnost u hospitalizovaných dětí se udává v rozmezí 0–33 % s výraznými rozdíly podle přítomnosti rizikových faktorů, jako jsou chronická plicní onemocnění, kongenitální srdeční vada, ne­donošenost. Podle starších celosvětových dat jsou dopady infekce RSV vý­znamně rozdílné i na základě hospodářské vyspělosti – odhadova­ná smrtnost v důsledku těžkého onemocnění DCD souvisejícího s infekcí RSV u dětí do pěti let v průmyslových zemích se pohybuje kolem 0,3 %, v rozvojových zemích 2,1 %. Při analýze hospitalizací v České republice s diagnózami J12.1, J20.5 a J21.0 v letech 2017–2022 bylo zjištěno 22 úmrtí u dětí ve věku do jednoho roku, 20 z nich bylo u donošených [10,19].

Při analýze úmrtí u hospitalizovaných ve vyspělých zemích byla propočtena nejnižší úmrtnost ve věkové skupině 5–17 let a 18–49 let, nejvyšší úmrtnost ve věkové skupině 65letých a starších 29,6–622,0 případu/100 000 osob a u dětí do jednoho roku 7,2–66,0 případu/100 000 osob. V letech 1999–2018 v USA ročně v souvislosti s infekcí RSV umí­ralo 96 dětí do jednoho roku – úmrtnost na tuto infekci byla v této věkové skupině pětkrát vyšší než na chřipku [21].

Respirační syncytiální virus je po malárii celosvětově druhou nejčastější příčinou úmrtí dětí do jednoho roku. Z 60 000 dětí do pěti let, které ročně umírají na infekci RSV, je zhruba polovina ve věku do šesti měsíců [22].

Nespecifická prevence

Vzhledem k dlouhodobému vylučování původce po infekci a je­ho přežívání v prostředí je žádoucí důsledné mytí rukou nejen v domácnostech nemocných, ale zejména v nemocničním prostře­dí. Důležitá je i dekontaminace prostředí. Za významný způsob prevence se považuje i kojení – ovlivňuje nejen závažnost někte­rých projevů, ale i dobu hospitalizace a způsob léčby. Nejrůznější nefarmaceutická preventivní opatření proti infekci covid‑19 (lockdown, izolace, omezení pohybu, nošení ústenek a respirátorů, pře­rušení předškolní a školní výuky, resp. výchovy) ovlivnila příznivě výskyt řady infekcí včetně infekcí vyvolaných RSV [3,10].

Závěr

Globálně je 63 % všech infekcí dolních cest dýchacích vyvoláno RSV (graf 1) [23]. Vzhledem k vysoké nakažlivosti se prakticky všechny děti setkají s touto infekcí v prvních 24 měsících života. Většina všech hospitalizovaných kojenců, kojenců na JIP nebo zemřelých následkem infekce RSV jsou jinak zdraví, donošení kojenci [3].

Infekce vyvolané RSV představují významnou zátěž ambulantních a lůžkových zdravotnických zařízení, tato zátěž je navíc soustředěna do několika měsíců v roce, kdy zároveň probíhá vrchol epidemií chřipky a rotavirových gastroenteritid, které tuto zátěž výrazně zvětšují. Dopady na zdravotnictví přinášejí i značné ekonomické náklady a nevyčíslitelné dopady na psychiku rodinných příslušníků nemocných dětí. I na základě kvalitní a komplexní surveillance v ČR by měla být cílem ochrana všech kojenců proti této infekci.

Literatura

[1]   SZÚ: Základní informace o onemocnění. Dostupné na: https://www.szu.cz (22. 9. 2023).
[2]   Tabatabai J, Ihling CM, Rehbein RM, et al. Molecular epidemiology of respiratory syncytial virus in hospitalised children in Heidelberg, Southern Germany, 2014–2017. Infect Genet Evol 2022; 98: 105209.
[3]   Pazdiora P. Význam infekce RSV u dětí. Prezentováno na XVIII. Hradeckých vakcinologických dnech, 5. 10. 2023.
[4]   Heylen E, Neyts J, Jochmans D. Drug candidates and model systems in respiratory syncytial virus antiviral drug discovery. Biochem Pharmacol 2017; 127: 1–12.
[5]   Carvajal JJ, Avellaneda AM, Salazar‑Ardiles C, et al. Host Components Contributing to Respiratory Syncytial Virus Pathogenesis. Front Immunol 2019; 10: 2152.
[6]   Drajac C, Laubreton D, Riffault S, Descamps D. Pulmonary Susceptibility of Neonates to Respiratory Syncytial Virus Infection: A Problem of Innate Immunity? J Immunol Res 2017; 2017: 8734504.
[7]   Reis J, Shaman J. Simulation of four respiratory viruses and inference of epidemiological parameters. Infect Dis Mod 2018; 3: 23–34.
[8]   Abreo A, Wu P, Donovan BM, et al. Infant Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis and Subsequent Risk of Pneumonia, Otitis Media, and Antibiotic Utilization. Clin Infect Dis 2020; 71: 211–214.
[9]   Driscoll AJ, Arshad SH, Bont L, et al. Does respiratory syncytial virus lower respiratory illness in early life cause recurrent wheeze of early childhood and asthma? Critical review of the evidence and guidance for future studies from a World Health Organization‑sponsored meeting. Vaccine 2020; 38: 2435–2448.
[10] Pazdiora P, Šanca O, Dušek L. Infekce RSV v České republice – analýza hospitalizací a úmrtí v letech 2017–2022. Epidem Mikrobiol Imunol 2024; 73: v tisku.
[11] Broberg EK, Waris M, Johansen K, et al. Seasonality and geographical spread of respiratory syncytial virus epidemics in 15 European countries, 2010 to 2016. Euro Surveill 2018; 23: 17‑00284.
[12] Bardsley M, Morbey RA, Hughes HE, et al. Epidemiology of respiratory syncytial virus in children younger than 5 years in England during the COVID‑19 pandemic, measured by laboratory, clinical, and syndromic surveillance: a retrospective observational study. Lancet Infect Dis 2023; 23: 56–66.
[13] Intensified circulation of respiratory syncytial virus (RSV) and associated hospital burden in the EU/EEA. ECDC 2022 December 12. Dostupné na: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications‑data/intensified‑circulation‑respiratory‑syncytial‑virus‑rsv‑and‑associated‑hospital
[14] Hubáček P, Smíšková D. Infekce vyvolané respiračními syncytiálními viry – epidemiologie, klinický obraz, diagnostika, možnosti prevence a léčby. Ces‑Slov Pediat 2023; 78(Suppl 1): S13–19.
[15] Chatterjee A, Mavunda K, Krilov LR. Current State of Respiratory Syncytial Virus Disease and Management. Infect Dis Ther 2021; 10(Suppl 1): 5–16.
[16] Li Y, Wang X, Blau DM, et al. RESCEU investigators. Global, regional, and national disease burden estimates of acute lower respiratory infections due to respiratory syncytial virus in children younger than 5 years in 2019: a systematic analysis. Lancet 2022; 399: 2047–2064.
[17] McLaughlin JM, Khan F, Schmitt H‑J, et al. Respiratory Syncytial Virus‑Associated Hospitalization Rates among US Infants: A Systematic Review and Meta‑Analysis. J Infect Dis 2022; 225: 1100–1111.
[18] Boyce TG, Mellen BG, Mitchel EF Jr, et al. Rates of hospitalization for respiratory syncytial virus infection among children in medicaid. J Pediatr 2000; 137: 865870.
[19] Pazdiora P, Šanca O. Infekce RSV u dětí v prvním roce života (ČR,  2017–2022). Epidem Mikrobiol Imunol 2024; 73: zasláno.
[20] Hall CB, Weinberg GA, Iwane MK, et al. The burden of respiratory syncytial virus infection in young children. N Engl J Med 2009; 360: 588–598.
[21] Hansen CL, Chaves SS, Demont C, et al. Mortality Associated With Influenza and Respiratory Syncytial Virus in the US, 1999–2018. JAMA Network Open 2022; 5: e220527.
[22] Oxford Vaccine Group. Respiratory syncytial virus (RSV). 2019 November 22. Dostupné na: https://www.ovg.ox.ac.uk/research/respiratory‑syncytial‑virus‑rsv
[23] Piedimonte G, Perez MK. Respiratory syncytial virus infection and bronchiolitis. Pediatr Rev 2014; 35: 519–530. Erratum in: Pediatr Rev 2015; 36: 85.