Inhibitory ACE a antagonisté receptorů AT1 pro angiotenzin II (sartany) využitelné v rámci sekundární prevence kardiovaskulárních příhod, porovnání z

Skutečnost, že se jednotlivé inhibitory ACE liší v efektu léčby a v ovlivnění prognózy nemocných, byla dále dokumentována v retrospektivní kohortové studii, jejímž cílem bylo porovnat mortalitu starších pacientů ( ≥ 65 let), kteří byli hospitalizováni pro akutní infarkt myokardu (AIM) a byli léčeni inhibitory ACE [6]. Bylo sledováno celkem 18 453 pacientů z kanadské provincie Quebec, přičemž hodnoceno bylo 7512 z nich; právě tito pacienti totiž naplnili kritérium terapie inhibitorem ACE trvající alespoň 1 rok, přičemž tato terapie byla zahájena do 30 dnů po ukončení hospitalizace. Mortalita pacientů léčených kaptoprilem, enalaprilem, fosinoprilem nebo quinaprilem byla statisticky významně vyšší než mortalita pacientů léčených ramiprilem (referenční lék) nebo perindoprilem ( graf 3 ). Výsledky této kohortové studie se staly předmětem polemiky a byly podrobeny kritice pro různé metodologické a další nedostatky (např. odlišná skladba komedikace pacientů léčených jednotlivými inhibitory ACE).

Stejná autorka následně publikovala další a rozsáhlejší studii [7]; zde bylo zařazeno 43 316 pacientů hospitalizovaných pro chronickou srdeční nedostatečnost, kteří byli léčeni inhibitory ACE alespoň 30 dnů před přijetím k hospitalizaci, ramipril opět sloužil jako referenční lék. I v tomto případě, při srovnávání neadjustovaných hodnot, bylo relativní riziko pro kaptopril (1,13) i enalapril (1,10) zvýšeno. Z modelu, který byl založen na fixním modelu dávky, vyplývá, že až na perindopril a cilazapril byla léčba ostatními sledovanými inhibitory ACE spojena s horší prognózou (

Obdobný prospektivní multicentrický registr pacientů po AIM ze SRN byl popsán ve studii MITRA PLUS [8]. Cílem bylo porovnat mortalitu pacientů léčených ramiprilem ve srovnání s pacienty léčenými jinými inhibitory ACE nebo s těmi, kteří inhibitory ACE léčeni nebyli. Bylo sledováno celkem 14 608 pacientů s AIM s ST elevací, z nichž 40,7 % užívalo ramipril, 39 % užívalo jiné inhibitory ACE a 56,3 % nebylo léčeno žádným inhibitorem ACE. Podávání ramiprilu bylo provázeno nejnižší hospitalizační mortalitou (relativní riziko 0,54 s 95% hladinou spolehlivosti 0,32–0,90), nejnižším výskytem závažných kardiovaskulárních příhod (relativní riziko 0,65 s 95% hladinou spolehlivosti 0,46–0,93), nikoli však snížením výskytu rozvoje srdeční nedostatečnosti při ukončení hospitalizace (relativní riziko 0,79 s 95% hladinou spolehlivosti 0,50–1,27), vše ve srovnání s podáváním jiných inhibitorů ACE.

Ve studii ONTARGET [5] byl porovnáván dopad léčby 80 mg telmisartanu či 10 mg ramiprilu přidaných ke stávající léčbě nebo kombinace obou léků na mortalitu a morbiditu. Ve studii byl sledován vliv telmisartanu a/nebo ramiprilu na pokles výskytu závažných kardiovaskulárních příhod, na kardiovaskulární mortalitu, výskyt infarktu myokardu, iktu či na hospitalizaci pro srdeční selhání. Do studie ONTARGET bylo zařazeno více než 25 tisíc nemocných, medián sledování byl 56 měsíců. Nebyly zjištěny rozdíly ve výši krevního tlaku u pacientů léčených telmisartanem nebo ramiprilem. Při sledování primárního cíle (kardiovaskulární mortalita, výskyt infarktu myokardu, iktu či hospitalizace pro srdeční selhání) se jednotlivé větve nelišily, tedy léčba telmisartanem byla v sekundární prevenci stejně účinná jako léčba ramiprilem, kombinace obou léků (telmisartanu a ramiprilu), tedy duální blokáda systému RAA, nevedla k dalšímu snížení kardiovaskulární mortality či morbidity ( tab. 1 a 2 ).

Je zřejmé, že v České republice, v podmínkách běžné klinické praxe, dávají lékaři přednost léčivým přípravkům, které redukují nejen hodnoty surrogate (jako je výše krevního tlaku), ale které zejména redukují riziko vzniku další kardiovaskulární příhody, případně upřednostňují léčivý přípravek, jehož podávání „respektuje“ metabolickou homeostázu a prakticky vždy přidružené komorbidity. Je jen škoda, že si tyto skutečnosti ne zcela uvědomuje regulátor tuzemských úhrad – Státní ústav pro kontrolu léčiv a Ministerstvo zdravotnictví ČR.

Předkládaný přehled, uvedený v tab. 3 , se snaží hutnou formou uvést nejvýznamnější farmakokinetická a klinická data týkající se těch léčiv ovlivňujících systém renin-angiotenzin-aldosteron, která lze použít při sekundární prevenci kardiovaskulárních příhod. Navazuje tak na obdobné přehledy týkající se porovnání vlastností inhibitorů ACE [9] nebo antagonistů receptorů AT ₁ pro angiotenzin II [10] publikované v časopise Remedia. Údaje v tab. 3a3b vycházejí zejména z platných Souhrnů údajů o přípravcích (www.sukl.cz nebo www.emea. europa.eu) a z databáze Thomson Micromedex [11].

V tabelárním přehledu nejsou uvedeny vlastnosti jednotlivých léčiv z hlediska bezpečnosti. Důvodem je velmi dobrá tolerance jak inhibitorů ACE (ramipril, perindopril a trandolapril), tak sartanů (telmisartan). Je však zřejmé, že zejména telmisartan patří k nejlépe tolerovaným kardiovaskulárním léčivům, protože jeho podávání je spojeno s výrazně nižším výskytem kašle ve srovnání s inhibitory ACE a s nižším výskytem hypokalemií, zejména závažných, ve srovnání s léčbou inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (i když i v jejich případě je incidence klinicky závažných hypokalemií nízká). Jeho podávání je ale provázeno vyšším rizikem hypotenze. Též z hlediska výskytu klinicky závažných lékových interakcí nejsou mezi jednotlivými léčivy významnější rozdíly, zejména proto, že takových lékových interakcí je minimum.