Inhibitory destičkových glykoproteinových receptoru typu IIb/IIIa

Přijdou-li krevní destičky během cirkulace do styku s obnaženým kolagenem v subendoteliální vrstvě cévní stěny v dusledku ruptury aterosklerotického plátu, dochází v tomto místě k jejich adhezi. Záleží na rovnováze proagregačních a protiagregačních mechanismu, zda tento děj přestoupí do tvorby destičkového trombu. Aktivaci destiček v tomto procesu mohou současná farmaka zablokovat na několika úrovních. Inhibitory glykoproteinových receptoru typu IIb/IIIa zasahují v místě konečného a společného bodu všech cest vedoucích k aktivaci destiček, a v dusledku toho blokují agregaci destiček v odpověi na všechny agonisty. V současné době to jsou nejúčinnější protidestičková léčiva. Bylo prokázáno, že jejich podání nemocným s akutním koronárním syndromem zlepšuje jak krátkodobou prognózu, tak dlouhodobé přežívání.

Úvod

Inhibitory glykoproteinových receptoru typu IIb/IIIa jsou v současné době nejúčinnějšími protidestičkovými léčivy. Bylo prokázáno, že jejich podání nemocným s akutním koronárním syndromem zlepšuje jak krátkodobou prognózu, tak dlouhodobé přežívání.

Patofyziologie koronární trombózy

Trombóza je nejčastějším patogenetickým mechanismem zodpovědným za komplikace aterosklerózy v ruzných částech arteriálního řečiště. Ruptura plátu v koronárním řečišti vede ke vzniku neokluzivního nebo okluzivního trombu a klinicky se projeví jako akutní koronární syndrom. Nejčastěji praskají měkké pláty s tenkým krytem, které jsou bohaté na makrofágy produkující metaloproteinázy a na lipidy.

Nepochybná je role zánětu jakožto prvotního mechanismu vedoucího ke vzniku ruptury plátu. Vulnerabilita plátu souvisí s přítomností aktivovaných zánětlivých buněk, především s denzitou makrofágu [1]. Makrofágy a T lymfocyty jsou přítomny v aktivních plátech a jsou spojeny jak s přítomností zvýšené teploty plátu, tak s výskytem některých markeru akutní fáze zánětu.

Na rozdíl od dřívějších názoru je dnes nepochybné, že nestabilní koronární pláty jsou většinou mnohočetné. Při angiograficky prokazatelném jednom nebo vícenásobném významném a ohraničeném zúžení na některé věnčité tepně lze až u 80 % nemocných pomocí intrakoronárního ultrazvuku nalézt nevýznamné difuzní pláty ve stejném povodí [2]. Právě některé z těchto plátu jsou náchylné k ruptuře. Bylo dokumentováno difuzní postižení koronárního řečiště u nemocných s akutním infarktem myokardu [3]. Autoři nalezli vulnerabilní pláty nejen v koronární tepně odpovědné za akutní infarkt myokardu, ale i v ostatních koronárních tepnách.

U nemocných s akutním koronárním syndromem dochází k aktivaci zánětu prakticky v celém koronárním povodí, jak bylo potvrzeno vyšetřením přítomnosti T lymfocytu, zánětlivých buněk [4]  nebo pomocí měření neutrofilní myeloperoxidázy [5]. Rioufol se spoluautory [6] vyšetřil intravaskulárním ultrazvukem koronární tepny u nemocných s troponin pozitivními formami akutního koronárního syndromu a zjistil, že čtyři pětiny nemocných měly alespoň jeden další nestabilní plát kromě plátu považovaného za příčinu nestability a že tyto pláty byly lokalizovány v podstatě kdekoliv v celém koronárním řečišti.

Na vzniku koronární trombózy se významnou měrou podílejí interakce cirkulujících elementu, především monocytu a krevních destiček. Aktivované monocyty exprimují tkáňový faktor, řadu cytokinu a matrixové metaloproteinázy. Byla rozpoznána role receptoru CD40 na endoteliích, monocytech, buňkách cévního hladkého svalu a dalších buňkách a duležitost jejich interakce s ligandem CD40 (nověji přejmenované na CD154), tvořené v aktivovaných destičkách.

Metabolicky velmi aktivní pláty se vyznačují značnou aktivitou polymorfonukleárních leukocytu a monocytu, s apoptózou monocytu v dusledku pusobení oxidované LDL a s následnou produkcí metaloproteináz. Ty vedou ke štěpení kolagenu v krytu plátu a k vyplavení tkáňového faktoru do cévního řečiště [7]. Tkáňový faktor uvolňovaný z prasklého aterosklerotického plátu hraje klíčovou roli při vzniku koronárního trombu. Tkáňový faktor je membránový protein, který je exprimován na povrchu řady buněk. Monocyty, na rozdíl od endoteliálních buněk, fibroblastu a buněk hladkého svalstva cév, za klidových podmínek tkáňový faktor neprodukují. Nicméně po stimulaci P-selektinem, cytokiny, endotoxiny a imunitními komplexy jsou i monocyty schopny tkáňový faktor na svém povrchu exprimovat. Pokud se tkáňový faktor dostane do styku s cirkulující krví, váže faktor VIIa a tento komplex aktivuje faktor IX a jeho prostřednictvím nebo i přímo faktor X, a tak zahajuje kaskádu vedoucí ke vzniku trombinu (vznikající trombin dále aktivuje destičky a mění fibrinogen na fibrin). Uvedený proces je v počátečních stadiích inaktivován komplexem inhibitor tkáňového faktoru a faktoru Xa.

Jednotlivé kroky tohoto procesu jsou následující:

1. vytvoření komplexu TF/VIIa,

2. aktivace faktoru X na Xa,

3. tvorba komplexu TFPI/Xa,

4. inaktivace komplexu TF/VIIa komplexem TFPI/Xa

(TF = tkáňový faktor, TFPI = inhibitor tkáňového faktoru).

Komplex čtyř komponent, TF/VIIa/ TFPI/Xa, je reverzibilní a poměr mezi jeho tvorbou a uvolňováním jednotlivých složek určuje aktuální stav protrombotických a protitrombotických pochodu.

Kromě uvolňování z ateromového plátu je tkáňový faktor produkován též aktivovanými krevními elementy, a tím přispívá ke tvorbě trombu u nemocných s akutním koronárním syndromem. Tkáňový faktor zprostředkuje interakci monocytu s krevními destičkami. Monocyty stimulované lipopolysacharidy exprimují tkáňový faktor a přispívají k depozici fibrinu při tvorbě destičkového trombu. Bylo prokázáno, že heparin snižuje produkci tkáňového faktoru in vitro a podání heparinu nemocným s nestabilní anginou pectoris vedlo jak k poklesu hladin tkáňového faktoru, tak k poklesu prokoagulační aktivity monocytu.

Aktivace faktoru X komplexem tkáňový faktor/faktor VIIa je zrušena v přítomnosti heparinu, ale tento pochod vyžaduje přítomnost jak antitrombinu III (nověji označovaný jen jako antitrombin), tak inhibitoru tkáňového faktoru. Zatímco antitrombin III v přítomnosti heparinu blokuje aktivaci komplexu tkáňový faktor/faktor VIIa, inhibitor tkáňového faktoru vyvazuje již vytvořený komplex. Je vyvíjena řada inhibitoru komplexu tkáňový faktor/faktor VIIa, například NAPc2, Corsevin M, FFR-FVIIa nebo tifacogin. Inhibitor tkáňového faktoru je plazmatický proteázový inhibitor a cirkuluje v plazmě vázán na HDL-LDL-VLDL frakce cholesterolu. V plazmě se nachází v několika formách, přibližně 10 % je vázáno na krevní destičky, které jej uvolňují po stimulaci trombinem. Proto je v místech destičkové agregace nalézána zvýšená hladina inhibitoru tkáňového faktoru. Inhibitor tkáňového faktoru indukuje mimo jiné i vazbu faktoru Xa na monocyty. Obnovení aktivity faktoru Xa pocházejícího z komplexu inhibitor tkáňového faktoru/faktor Xa muže být spojeno s odštěpením inhibitoru tkáňového faktoru proteázami z monocytu. Tento pochod muže zvyšovat prokoagulační aktivitu monocytu. Kontinuální infuze heparinu zvyšuje na dvojnásobek koncentrace inhibitoru tkáňového faktoru v plazmě. Hladina zustávala zvýšena během infuze, ale vracela se k normálu bezprostředně po jejím ukončení. Naproti tomu léčebné hladiny nízkomolekulárního heparinu zvyšovaly hladinu inhibitoru tkáňového faktoru podstatně méně. Inhibitor tkáňového faktoru je uvolňován z endoteliálních buněk po podání heparinu a je přítomen ve vysoké koncentraci v místě poškození cévní stěny a tvořícího se trombu [8].

Cirkulující krev není rovnoměrně rozdělena, ale krevní destičky cirkulují v obvodovém proudu blíže ke stěně cévy. Pokud během cirkulace přijdou do styku s obnaženým kolagenem v subendoteliální vrstvě cévní stěny, dochází k adhezi destiček na tomto místě s chybějící endoteliální výstelkou. Monolayer destiček v místě poškození je v zásadě reparativní proces a záleží na rovnováze proagregačních a protiagregačních mechanismu, zda tento děj přestoupí do tvorby destičkového trombu.

Aktivace krevních destiček muže probíhat v zásadě dvojí cestou. Destičky v klidovém stavu mohou adherovat k místu v cévě, kde došlo k denudaci endotelu, a vytvořit monolayer destiček v rámci reparativního procesu – tento děj je zprostředkován vazbou von Willebrandova faktoru na glykoproteinový integrinový receptor Ib/IX. Adheze vede k aktivaci destiček a dochází k vystupňování agregace destiček za vzniku bílého a později červeného trombu. Podobně se uplatňuje aktivace destiček kolagenem při expozici vaziva subendoteliálních vrstev cévy při jejím poranění nebo při ruptuře aterosklerotického plátu. Spojení jednotlivých přilehlých destiček mezi sebou prostřednictvím vazby glykoproteinových receptoru Ib/IX/V na vlákna von Willebrandova faktoru lze in vitro v plazmě bohaté na destičky vyvolat ristocetinem. Této reakce se využívá při monitorování funkce krevních destiček při agregometrii.

Další mechanismus se uplatňuje při zvýšení střižních sil v intaktní endoteliální vrstvě v dusledku vazokonstrikce nebo vzniku významné koronární stenózy. Tento pochod je zprostředkován von Willebrandovým faktorem a destičkovými integrinovými receptory GP Ib/IX a GP IIb/IIIa.

Krevní destičky mohou být aktivovány i některými dalšími aktivátory – kolagenem, adenosindifosfátem, adrenalinem, tromboxanem A2 nebo serotoninem. Silnými aktivátory jsou kolagen, trombin a tromboxan A2. Serotonin a adenosindifosfát jsou považovány za aktivátory středně silné, kdežto adrenalin je slabým aktivátorem.

Adheze destiček je zprostředkována vazbou destiček na kolagen, von Wille-branduv faktor a fibrinogen prostřednictvím glykoproteinových receptoru Ib a Ia/IIa. Von Willebranduv faktor se váže s destičkovým receptorem Ib. Destičkový glykoproteinový receptor Ib se vyskytuje v komplexech s dalšími dvěma glykoproteinovými receptory V a IX. Von Willebranduv faktor je glykoprotein, který je téměř výlučně tvořen v endoteliálních buňkách a je vylučován jednak subendoteliálně, jednak do plazmy [9]. Von Willebranduv faktor je ovšem syntetizován i v megakaryocytech a je potom skladován v destičkových a-granulích, z nichž je uvolňován při aktivaci destičky. Von Willebranduv faktor má vazebná místa pro GPIb komponentu komplexního destičkového membránového proteinu GP Ib/GP V/GP IX, dále pro destičkový glykoproteinový receptor IIb/IIIa a pro kolagen I, kolagen III a kolagen VI. Adheze destiček k subendoteliálním vrstvám je při vysokých střižních silách závislá na přítomnosti von Willebrandova faktoru, na rozdíl od adheze při nízkých střižních silách, která je na tomto faktoru nezávislá.

Destičkový receptor Ia/IIa se váže i k vláknum kolagenu. Destičky jsou aktivovány silnými aktivátory – kolagenem a trombinem. Dochází k deformaci destiček, extruzi pseudopodií, degranulaci, uvolnění prokoagulačních faktoru a k sekreci dalších aktivátoru destiček. Z destičkových granulí se uvolňuje adenosindifosfát a tromboxan A2. Deformací destiček je zvětšována plocha, na níž se uskutečňuje interakce faktoru koagulační kaskády. Duležitou regulační úlohu hraje i fosfolipidová membrána povrchu destiček díky svému negativnímu náboji, který výrazně urychluje interakci koagulačních faktoru.

Trombin vzniká na povrchu destiček účinkem protrombinázového komplexu na protrombin. Trombin aktivuje destičky prostřednictvím proteázou aktivovaného receptoru PAR-1 a pusobí i na GP Ib.

Aktivace destiček v dusledku zvýšených střižních sil je zpusobena vazbou von Willebrandova faktoru jak na receptor IIb/IIIa, tak i na receptor Ib/IX. Naproti tomu adheze destiček v místech s denudovaným endotelem a vytvoření monolayeru adherovaných destiček jsou zprostředkovány pouze vazbou von Willebrandova faktoru na Ib/IX glykoproteinový receptor. Takto zprostředkovaná reparativní adheze probíhá i za úplné terapeutické blokády glykoproteinových receptoru IIb/IIIa nebo u nemocných s Glanzmannovou chorobou.

Adrenalin pusobí přes a2-adrenergní receptor prostřednictvím G proteinu. Dochází k inhibici adenylcyklázy. Výsledkem je především potenciace pusobení jiných destičkových aktivátoru.

Přehled protidestičkových léčiv

Moderní farmaka mohou zablokovat aktivaci destiček na několika úrovních. Klasickými představiteli protidestičkových léčiv jsou v dnešní době kyselina acetylsalicylová, thienopyridiny, inhibitory glykoproteinových receptoru IIb/IIIa a nízkomolekulární hepariny.

Kyselina acetylsalicylová ireverzibilně acetyluje cyklooxygenázu, a tak blokuje syntézu tromboxanu A2. Tím se snižuje aktivace ostatních destiček mechanismem jejich aktivace prostřednictvím tromboxanu A2. Acetylace cyklooxygenázy je ireverzibilní, a proto antiagregační účinek kyseliny acetylsalicylové trvá po celou dobu životnosti destičky, to znamená 8–10 dnu.

Thienopyridiny ticlopidin a clopidogrel blokují receptor ADP a intracelulární cestu aktivace IIb/IIIa receptoru zprostředkovanou ADP. Jiné cesty aktivace destičky zustávají neovlivněny. Doba nástupu účinku je ruzná u clopidogrelu a ticlopidinu. Maxima účinku po podání ticlopidinu v dávce 2x denně 250 mg je dosaženo za 2–4 dny, u clopidogrelu po podání 75 mg denně za 2 dny a po sublinguálním podání (tj. po rozpuštění v ústech) dávky 300 mg za 3 hodiny. Clopidogrel má nižší výskyt nepříznivých účinku a jeho význam u nemocných s akutním koronárním syndromem byl prokázán ve studiích CURE a PCI-CURE [10,11].

Nízkomolekulární hepariny blokují za účasti antitrombinu III faktor Xa, a snižují tedy produkci jednoho z nejúčinnějších aktivátoru destiček – trombinu (viz výše). Aktivace destiček ostatními mechanismy však v tomto případě zustává zachována.

Inhibitory GP IIb/IIIa receptoru. Jedním z řady destičkových adhezivních integrinových receptoru je GP IIb/IIIa. Tento receptor má doménu intracelulární, transmembranózní část a extracelulární doménu. Extracelulární doména je tvořena 2 řetězci – aIIb a b3. Ligandem pro GP IIb/IIIa je fibrinogen, von Willebranduv faktor, vitronectin a fibronectin. V klidovém stavu destičky má receptor GP IIb/IIIa jen velmi malou afinitu k fibrinogenu. Po aktivaci destičky dochází ke zvýšení povrchové denzity receptoru IIb/IIIa, tyto receptory jsou uvolňovány jak z a granulí, tak z denzních granulí. Aktivace receptoru IIb/IIIa je dusledkem konformačních změn jeho dvou extracelulárních ramének. Vedle vazby na ligand má IIb/IIIa receptor ještě schopnost ovlivňovat některé intracelulární pochody předáváním řady signálu do buňky (tzv. outside-in-signaling). Jedná se mimo jiné o přeskupení cytoskeletonu, vytvoření pseudopodií, produkci tromboxanu A2  nebo ovlivnění metabolismu inositolfosfátu. Na integrinový receptor IIb/IIIa se váží domény fibrinogenu obsahující sekvence arginin-glycin-aspartát (RGD) a dodekapeptid karboxylové části g-řetězce. Jakmile fibrinogen pokryje povrch poraněné cévy, destičky k němu adherují uvedeným mechanismem. Tato adheze je zprostředkována zprvu neaktivovanými destičkami a teprve „outside-in-signaling" vede k jejich aktivaci. Sekvence RGD a dodekapeptid karboxylové části g-řetězce se váží na ruzná místa integrinového receptoru. Kromě fibrinogenu je RGD sekvence přítomna i na dalších ligandech, jako je von Willebranduv faktor, vitronectin, trombospondin a fibronectin. Ty mohou být rovněž navázány na receptor IIb/IIIa.

Vzhledem k blokádě ruzných mechanismu vedoucích k aktivaci destiček jsou uvedené tři typy protidestičkových léčiv na sobě nezávislé a jejich účinky aditivní. Naproti tomu blokátory destičkových glykoproteinových receptoru IIb/IIIa zasahují v místě konečného a společného bodu všech cest vedoucích k aktivaci destiček a v dusledku toho blokují agregaci destiček v odpověi na všechny agonisty.

Klinické možnosti hodnocení funkce krevních destiček

V poslední době je stále patrnější, že pro zhodnocení stavu se zvýšenou aktivací destiček, a především pro zhodnocení účinnosti protidestičkové léčby je třeba přesně posoudit kvantitativní parametry vyjadřující stupeň blokády destičkových funkcí.

Kvalitativně či kvantitativně lze hodnotit následující destičkové parametry:

Destičková agregometrie: po přidání ruzných agonistu agregace, resp. adheze destiček – jako je ADP, kolagen, trombin, adrenalin, ristocetin. Stupeň agregace je měřen množstvím světla, které prochází na destičky bohatou plazmou ve srovnání s plazmou bez destiček.

Prutoková cytometrie (cytoflowmetrie): spočívá v inkubaci celé krve s monoklonálními nebo polyklonálními protilátkami proti nejruznějším destičkovým glykoproteinum, jako například PAC1, fibrinogenovému receptoru, P-selektinu, GP IIb/IIIa, nebo proti ligandum, například fibrinogenu. Protilátky jsou potom detekovány streptavidinem konjugovaným s fluorescein isothyokyanátem. Pomocí prutokové cytometrie je možné měřit cirkulující aktivované destičky, agregáty destiček s leukocyty, destičkové agregáty nebo destičkové prokoagulační mikropartikule. Prutoková cytometrie je vhodnou metodou k posuzování účinnosti protidestičkové léčby.

Inhibitory destičkových glykoproteinových receptoru typu IIb/IIIa

Protilátka proti GP IIb/IIIa: abciximab

Inhibitory destičkových glykoproteinových receptoru typu IIb/IIIa představují v současné době nejúčinnější skupinu léčiv, která dovedou účinně zabránit vzniku trombotických komplikací aterosklerózy v ruzných částech arteriálního řečiště. Blokují vazbu fibrinogenu na specifické integrinové membránové receptory, a tak zabraňují agregaci destiček v odpověi na ruzné destičkové agonisty. Účinnost této skupiny léčiv byla testována v celé řadě studií.

Americký hematolog Barry Coller jako první vyprodukoval myší monoklonální protilátku blokující destičkový receptor IIb/IIIa [12]. Tato protilátka byla označena m7E3 a pro další výzkum byla odstraněna její část Fc a dále byl používán pouze fragment Fab. Duvodem k tomuto kroku byla snaha snížit aktivaci komplementu a výskyt trombocytopenie vzniklé vychytáváním destiček s navázanou nefragmentovanou protilátkou v retikuloendoteliálním systému. Dalším krokem bylo nahrazení DNA sekvencí konstantní domény odpovídajícími lidskými sekvencemi s ponecháním myších variabilních sekvencí [13]. Takto vznikla chimérická myší/lidská protilátka, která byla nazvána abciximab. Abciximab obsahuje lidské a myší DNA sekvence přibližně v poměru 1 : 1.

Klinicky byl abciximab poprvé testován v randomizované, multicentrické, placebem kontrolované studii EPIC (Evaluation of 7E3 in Preventing Ischemic Complications). V této studii bylo randomizováno celkem 2 099 nemocných s vysoce rizikovou koronární intervencí do jedné ze tří léčebných podskupin: bolus abciximabu 0,25 mg/kg 10 minut před intervencí a následná 12hodinová infuze 10 mg/min; stejná bolusová dávka abciximabu a infuze placeba, a konečně bolus a infuze placeba [14]. Abciximab byl podán nejpozději 10 minut před zahájením koronární intervence a v jedné z podskupin pokračovalo podávání infuze s abciximabem po dobu 12 hodin. Současně byl podáván heparin v dávce podle rozhodnutí ošetřujícího lékaře a kyselina acetylsalicylová. Tato studie prokázala významný pokles kombinace úmrtí, infarktu myokardu a nutnosti revaskularizace myokardu po dobu sledování 6 měsícu (především díky významnému poklesu nutnosti aortokoronárních bypassu a opakovaných koronárních intervencí). Příznivý účinek byl dokumentován především v podskupině s podáním bolusu a infuze abciximabu. Tento příznivý účinek přetrvával i 3 roky po podání léčiva. Při tříletém otevřeném sledování 2 099 nemocných ze studie EPIC byl patrný pokles mortality z 12,7 % ve skupině s podáním placeba na 5,1 % (p <0,01) ve skupině léčené abciximabem a pokles MACE (Major Adverse Coronary Events – kombinace úmrtí, infarktu myokardu, nestability a nutnosti opětné revaskularizace myokardu) z 47,2 % u placeba na 41,1 % u skupiny puvodně léčené abciximabem (p =0,008) [15]. Ve skupině nemocných léčených abciximabem však bylo vyšší riziko nefatálních krvácení.

Cílem následující studie EPILOG (Evaluation of PTCA to Improve Long- term Outcomes by c7E3 Glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade) [16] tedy bylo ověřit, zda je abciximab účinný u vysoce rizikových i nízkorizikových nemocných podstupujících koronární angioplastiku a posoudit, zda nižší dávky heparinu sníží riziko krvácení. V této klíčové studii mělo být puvodně randomizováno 4 800 nemocných, ale z rozhodnutí komise pro monitoraci bezpečnosti musela být studie předčasně ukončena po pruběžné analýze prvních 1 500 nemocných, protože příznivý efekt v podskupinách nemocných léčených abciximabem byl vyšší než předem stanovená kritéria pro ukončení studie. Po 30 dnech byl v placebové skupině dvojnásobný výskyt úmrtí a infarktu myokardu (11,7 %) než v podskupinách s abciximabem a standardní dávkou heparinu (5,4 %) i s nízkou dávkou heparinu (5,2 %). Po jednoročním sledování byl stále patrný příznivý vliv abciximabu. Kombinace úmrtí/infarkt myokardu/nutnost revaskularizace byla významně častější v placebové podskupině (16,1 %) než v podskupině s abciximabem a nízkou dávkou heparinu (9,6 %, p <0,001) a v podskupině s abciximabem a standardní dávkou heparinu (9,5 %, p <0,001) [17].

Studie CAPTURE (c7E3 Antiplatelet Therapy in Unstable Refractory Angina) probíhala v Evropě a na rozdíl od studií EPIC a EPILOG byl abciximab podáván nemocným s nestabilní anginou pectoris 18–24 hodin před plánovanou koronární intervencí a jeho podávání bylo ukončeno 1 hodinu po výkonu. Také tato studie byla předčasně ukončena pro významně příznivější účinek abciximabu oproti placebu po 30 dnech sledování [18].

V další studii, EPISTENT (Evaluation of IIb/IIIa Platelet Inhibitor for Stenting), bylo 2 399 nemocných náhodně rozděleno do jedné ze 3 podskupin: stent a placebo, stent a abciximab, nebo prostá PTCA a abciximab. Studie prokázala krátkodobě výhodnost kombinace abciximabu se stentingem [19].  Primárním cílem této studie bylo vyhodnotit 30denní výskyt úmrtí, infarktu myokardu a nutnost urgentní revaskularizace. U nemocných, jimž byl implantován stent a podáno placebo, byl výskyt uvedené kombinace v 10,8 %, při implantaci stentu doplněné podáním bolusu a infuze abciximabu v 5,3 % a v 6,9 % při prosté PTCA s podáním abciximabu. Avšak i jednoroční mortalita  v této studii byla nejnižší u kombinace stentu s abciximabem – 1,0 % (p <0,05) oproti kombinaci PTCA s abciximabem – 2,1 % i stentu s placebem – 2,4 % [20].

Metaanalýza  sledování 5 799 nemocných ze studií EPIC, EPILOG a EPISTENT po maximální době 7 let (medián 4,8 roku) prokázala narustající rozdíly v přežívání ve prospěch nemocných léčených bolusovou dávkou a 12hodinovou infuzí abciximabu [21]. Po 3 letech bylo možné sledovat 96,6 % nemocných z puvodně zařazených do uvedených studií a mortalita byla 6,4 % v placebové skupině a 5,0 ve skupině s bolusovou dávkou a infuzí abciximabu (p = 0,03). Při sledování s mediánem 4,8 roku byla mortalita 12,6 % v placebové skupině a 10 % ve skupině

s abiciximabem (p = 0,01).

Metaanalýza studií EPIC, EPILOG a EPISTENT prokázala i pokles jednoroční mortality u diabetiku po podání abciximabu oproti placebu [22]. U 1 462 diabetiku zařazených do uvedených studií byla roční mortalita 4,5 %, pokud nebyl při koronární intervenci podán abciximab, a 2,5 % u diabetiku, jimž byl preventivně podán bolus a infuze abciximabu (p = 0,031). Největší pokles byl zaznamenán u diabetiku podstupujících intervenci na více koronárních tepnách. Jednoroční mortalita poklesla z 7,7 % u nemocných na placebu až na 0,9 % při podání abciximabu (p = 0,018).

Malé molekuly: eptifibatid, tirofiban, lamifiban

Souběžně s vývojem monoklonální protilátky proti destičkovému glykoproteinovému receptoru IIb/IIIa byly vyvíjeny i inhibitory tohoto receptoru s malou molekulou. Tyto látky napodobují RGD sekvenci aminokyselin fibrinogenu a váží se specificky na GP IIb/IIIa receptor krevních destiček.

Destičkový glykoproteinový receptor IIb/IIIa je na vápníku závislý heterodimer, složený z jednotek aIIb a b3. Jednotka GP IIIa (b3) se navazuje na sekvenci čtyř aminokyselin a je odpovědná za vazbu fibrinogenu a jiných ligandu. V této sekvenci je vždy stabilní řetězec tří aminokyselin: arginin-glycin--aspartát (označovaný jako RGD sekvence), kdežto čtvrtá aminokyselina se muže měnit. Nízkomolekulární peptidové i nepeptidové inhibitory destičkových glykoproteinových receptoru typu IIb/IIIa napodobují sekvenci aminokyselin RGD, a zabraňují tak navázání fibrinogenu na tento receptor.

Eptifibatid je cyklický heptapeptid, který je odvozen z hadího jedu pygmejového chřestýše. Má nahrazen lysin za arginin, což dává sekvenci KGD. Tato sekvence napodobuje RGD sekvenci aminokyselin fibrinogenu, a proto se eptifibatid váže s vysokou afinitou na GP IIb/IIIa receptor krevních destiček. Eptifibatid je vylučován převážně ledvinami s poločasem 150 minut. Eptifibatid inhibuje agregaci destiček v odpověi na většinu aktivátoru a procento inhibice se lineárně zvyšuje se stoupající dávkou a plazmatickou koncentrací. Nástup účinku je podobně jako u ostatních nitrožilně podávaných inhibitoru IIb/IIIa během několika vteřin a plazmatický poločas u normálních dobrovolníku nepřekračuje jednu hodinu.

Klinická účinnost eptifibatidu byla prokázána ve studiích IMPACT (Integrilin to Manage Platelet Aggregation and Prevent Coronary Thrombosis), IMPACT Hi-Lo a IMPACT II. Ve studii IMPACT II bylo sledováno celkem 4 010 nemocných se selektivní nebo s vysoce rizikovou koronární angioplastikou. Nemocným byl podán bolus eptifibatidu v dávce 135 mg/kg s následnou 18–24hodinovou infuzí ve dvou dávkách, a to bui 0,5 mg/kg/min, nebo 0,75 mg/kg/min. Příznivý účinek na hranici statistické významnosti se projevil u nižší dávky (30denní výskyt úmrtí, akutního infarktu myokardu, urgentní revaskularizace nebo nutnosti implantace stentu pro akutní uzávěr cévy poklesl z 11,6 % při placebu na 9,1 po podání eptifibatidu, p = 0,035), u vyšší dávky nebyly rozdíly statisticky významné. Další velkou studií s eptifibatidem byl PURSUIT (Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Supression Using Integrillin Therapy). Zařazováni byli nemocní s akutním koronárním syndromem – s deviací úseku ST na EKG vyjma trvajících elevací ST a/nebo s elevací kardiospecifických enzymu. V této studii dostávali nemocní bolus 180 mg/kg eptifibatidu s následnou infuzí 2 mg/kg/min, nebo placebo (puvodně třetí větev s 1,3 mg/kg/min byla přerušena). Tato studie s téměř 11 000 nemocnými prokázala statisticky významný pokles primárního endpointu (IM a úmrtí do 30 dnu) při podání vyšší dávky eptifibatidu oproti placebu.

Klíčovou studií s eptifibatidem byla studie ESPRIT (Enhanced Suppresion of the Platelet IIb/IIIa Receptor with Integrilin Therapy) [23]. Do této multicentrické, randomizované, placebem kontrolované studie bylo zařazeno celkem 2 064 nemocných, u nichž byla plánována elektivní implantace koronárního stentu. Nemocným v aktivní skupině byla podána zvýšená dávka eptifibatidu ve formě dvou bolusových injekcí 180 mg/kg v 10minutovém intervalu s následnou infuzí 2 mg/kg za minutu. Léčivo nebo placebo byly podány bezprostředně před implantací stentu a infuze pokračovala 18–24 hodin po výkonu. Účinnost tohoto postupu byla prokázána nejen po 24 hodinách a 30 dnech, ale i při 6měsíční kontrole byl výskyt kombinace úmrtí/infarkt myokardu významně nižší v aktivní skupině (7,5 %) oproti placebové skupině (11,5 %, p = 0,002). Při hodnocení úmrtí/infarkt myokardu/nutnost revaskularizace byl ve skupině s eptifibatidem po 6 měsících výskyt této kombinace ve 14,2 % oproti 18,3 % v placebové podskupině (p = 0,008). Největší efekt byl patrný již do 48 hodin, rozdíly mezi placebem a eptifibatidem přetrvávaly i po 6 měsících. Nebyla však ovlivněna mortalita (po 6 měsících 0,8 % vs 1,4 %, p = 0,19).

Dalšími inhibitory destičkových glykoproteinových receptoru IIb/IIIa s malou molekulou jsou tirofiban a lamifiban.

Tirofiban je nepeptidový derivát tyrosinu a reverzibilně se váže na RGD sekvenci destičkových glykoproteinových IIb/IIIa receptoru. Plazmatický poločas tirofibanu je 2 hodiny a je vylučován ledvinami. Za 4 hodiny po ukončení infuze je blokováno méně než 50 % destiček.

Účinnost tirofibanu byla ověřena ve studiích RESTORE (vysoce rizikoví pacienti před koronární intervencí), PRISM a PRISM-PLUS (akutní koronární syndrom bez ST elevací).

Lamifiban je nepeptidový inhibitor destičkových glykoproteinových IIb/IIIa receptoru. Jeho plazmatický poločas je krátký a lamifiban je rovněž vylučován ledvinami.

Účinnost lamifibanu byla hodnocena v několika menších studiích: PARAGON, PARAGON A, PARAGON B (akutní koronární syndrom bez elevací ST), PARADIGM (akutní infarkt myokardu s elevacemi ST).

Perorální inhibitory GP IIb/IIIa

Postupně byla syntetizována celá řada perorálních inhibitoru destičkových glykoproteinových receptoru IIb/IIIa. Jednalo se o kompetitivní, krátkodobě účinná peptidomimetika s malou molekulou (například xemilofiban, orbofiban, lotrafiban, sibrafiban, roxifiban, lefradafiban). Tato skupina léčiv byla neúspěšně zkoušena v celé řadě studií (například Symphony I a II, Excite, OPUS TIMI 16, BRAVO, ROCKET) a zatím žádný z této skupiny přípravku není klinicky použitelný.

Rozdíly mezi jednotlivými GP IIb/IIIa inhibitory

Zatímco abciximab se nespecificky a ireverzibilně váže na GP IIb/IIIa a některé další receptory, vazba malých molekul je vysoce specifická pouze pro GP IIb/IIIa receptor a je reverzibilní. To znamená, že po přerušení infuze inhibitoru s malou molekulou je zbylý blokátor vyloučen z cirkulace a agregace destiček se rychle normalizuje. Naproti tomu po podání abciximabu jsou destičky zablokovány trvale, prakticky po celou dobu své existence. Navázání na receptor je jak u abciximabu, tak u inhibitoru s malou molekulou již několik vteřin po intravenózním podání látky a účinné blokády je dosaženo po obsazení 80 % destičkových receptoru. Po ukončení infuze trvá disociace inhibitoru z receptoru u abciximabu hodiny, kdežto u inhibitoru s malou molekulou vteřiny. Po ukončení infuze abciximabu je při správném dávkování přípravku blokována agregace u více než 80 % destiček a tento stav přetrvává dlouhodobě.

K opětnému obnovení agregační schopnosti destiček dochází během 3–6 hodin po podání tirofibanu a eptifibatidu a během 20–40 hodin po podání abciximabu (obr. 12).

Měření stupně blokády IIb/IIIa receptoru pomocí RPFA-ULTEGRY ukázalo, že běžné dávkování IIb/IIIa blokátoru – abciximabu, tirofibanu nebo eptifibatidu – nebylo u 30–60 % nemocných dostačující k zablokování alespoň 90 % destičkových receptoru a že k plné účinnosti je nutné přidat další poloviční bolusovou dávku. Teprve po přidání tohoto dalšího bolusu byla 93 Ī4% inhibice u všech látek [24].

Další rozdíly mezi abciximabem a látkami s malou molekulou spočívají v tom, že všechen abciximab je v podstatě okamžitě po podání ireverzibilně navázán na destičky, kdežto u eptifibatidu, tirofibanu a lamifibanu je udržováno po dobu infuze ekvilibrium mezi volnou látkou cirkulující v krvi a látkou navázanou na IIb/IIIa receptory. Toto ekvilibrium přetrvává i po ukončení infuze až do vyloučení léčiva. Z těchto duvodu jsou volně cirkulující látkou blokovány i destičky podané nemocnému v případné transfuzi náplavu trombocytu. Vzhledem k tomu, že abciximab je po podání okamžitě vyvázán a zbytek vyloučen ledvinami, je jeho cirkulující frakce zcela zanedbatelná, a proto lze jeho účinek zrušit podáním náplavu trombocytu. Při nepřítomnosti cirkulující frakce abciximabu se mohou plně projevit účinky podaných nezablokovaných trombocytu. Nástup účinku abciximabu i látek s malou molekulou je okamžitý. Navíc abciximab blokuje nespecificky nejen integrinový receptor IIb/IIIa, ale i vitronectinový receptor (anb3) endotelií, buněk hladkého svalu a destiček a váže se i na amb2 (Mac-1) receptor monocytu a neutrofilu a „natural killer cells".

V přímém porovnání účinku dvou ruzných inhibitoru destičkových glykoproteinových receptoru IIb/IIIa ve studii TARGET (Do Tirofiban and ReoPro Give similar Efficacy?) se ukázalo, že u nemocných podstupujících koronární intervenci s implantací stentu poskytuje abciximab lepší ochranu před výskytem závažných ischemických příhod než tirofiban, a to především u nemocných s akutním koronárním syndromem při sledování do 30 dnu. Nebyly však nalezeny rozdíly v mortalitě po 6 měsících [25].

Podle doporučení pracovní komise Evropské kardiologické společnosti [26] jsou u nemocných s akutním koronárním syndromem bez elevací ST doporučeny inhibitory glykoproteinových receptoru IIb/IIIa u všech pacientu se zvýšeným rizikem:

– s rekurentní ischémií projevující se jako bolesti na hrudníku nebo dynamické změny úseku ST,

– s časnou poinfarktovou anginou pectoris,

– se zvýšenými hodnotami troponinu,

– s hemodynamickou nestabilitou,

– se závažnými arytmiemi,

– s diabetes mellitus,

– s EKG obrazem, který znemožňuje hodnocení změn úseku ST.

U těchto nemocných má být podáván abciximab po dobu 12 hodin nebo tirofiban či eptifibatid po dobu 24 hodin, pokud byla provedena koronární angioplastika. Koronární angiografie je u nemocných s vysokým rizikem provedena do 48 hodin nebo v krajním případě během hospitalizace, u malé části nemocných je nutné provést koronarografii během první hodiny po přijetí.

U nemocných s elevacemi úseku ST je zkoumáno podávání inhibitoru glykoproteinových receptoru IIb/IIIa v rámci facilitované primární PTCA nebo v kombinaci se sníženou dávkou trombolytika. Některé studie ukazují výhodnost podání nemocným léčeným implantací koronárního stentu, v ostatních případech je nutné vyčkat výsledku probíhajících multicentrických, randomizovaných studií.

Podporováno výzkumným záměrem FN Motol, dílčí úkol č. 6068.