Inhibitory protonové pumpy: vlastnosti, použití a interakce – staré téma v novém plášti?

Inhibitory protonové pumpy (IPP) významně ovlivnily terapeutický přístup k léčbě gastroezofageálního refluxu, infekce H. pylori a peptického vředu. V současné době je na trhu k dispozici pět inhibitorů protonové pumpy: omeprazol a jeho izomerická forma esomeprazol, pantoprazol, lansoprazol a rabeprazol. V ČR se používají pouze omeprazol, pantoprazol a lansoprazol. Rozdíly mezi jednotlivými IPP spočívají v mechanismu účinku, farmakokinetice, použití v klinické praxi, nežádoucích účincích a v interakcích s ostatními farmaky. Zvláštní pozornost věnujeme v tomto sdělení lékovým interakcím a jejich klinickému významu, zvláště pak interakci IPP s klopidogrelem.

Lze však shrnout, že mezi jednotlivými zástupci IPP první generace (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol) nejsou žádné podstatné rozdíly s ohledem na účinnost nebo bezpečnost. Lékové interakce jsou nevýznamné a nepředstavují riziko u žádného ze jmenovaných preparátů. Otázka interakce omeprazolu s klopidogrelem je zatím spíše hypotézou a podle většiny autorit včetně FDA je nutno vyčkat výsledků dalších studií a není třeba jakkoliv měnit dosavadní praxi podávání jakéhokoliv IPP s klopidogrelem. Neexistují ani relevantní data, která by prokazovala výhodnost pantoprazolu oproti omeprazolu v této kombinaci.

Zavedení IPP do klinické praxe znamenalo jednu z velkých revolucí celé medicíny. Vývoj omeprazolu byl zahájen v roce 1967 a trvalo celých 14 let, než byl omeprazol úspěšně syntetizován a vyzkoušen (společnost Astra). Oficiálně registrován byl omeprazol v roce 1988. Nicméně v osmdesátých letech panovala skepse, objevovaly se různé „zaručené“ zvěsti o nebezpečích, která mohou léčbu těmito látkami doprovázet. Patřil mezi ně strach z karcinomu žaludku, z karcinoidů, ze slepoty při používání parenterálního omeprazolu, strach z bakteriálního přerůstání, z výrazného deficitu vitaminu B₁₂ či strach z hypergastrinemie. Nebyl ani jednoznačně znám mechanismus účinku těchto léčiv. Na rozdíl od H₂-antagonistů, kde objev receptoru předcházel vznik léků, tomu bylo v případě IPP naopak – teprve po syntéze omeprazolu byly zahájeny práce, které vedly k objevu a popsání protonové pumpy.

Z toho plyne, že zrod IPP nebyl nikterak snadný a dlouho byla dávána přednost H₂-antagonistům.

Situace se zásadně změnila v devadesátých letech. Byl již poznán mechanismus účinku, přibývalo údajů potvrzujících bezpečnost i dlouhodobé léčby IPP, jednoznačně se potvrdila lepší účinnost IPP ve srovnání s H₂-blokátory a byly též vyvráceny některé pochybnosti o nežádoucích účincích léčby včetně spekulací o vzniku slepoty. Jako mladému lékaři bylo autorovi článku zakázáno předepsat omeprazol parenterálně u pacienta s krvácejícím vředem kvůli strachu nadřízeného, že by taková léčba mohla způsobit slepotu.

V devadesátých letech začala hrát léčba s IPP „prim“ a H₂-blokátory pomalu ustupovaly ze slávy. Objevily se další dva IPP – lansoprazol (společnost Takeda) a pantoprazol (společnost Byk Gulden). Časopisy byly zaplaveny stovkami článků pojednávajících o účincích, bezpečnosti i interakcích IPP. Všechny velké kongresy měly ve svém programu zahrnuta firemní sympozia, kde byla problematika daného léku důkladně probírána. V ČR jsme měli k dispozici jak originální omeprazol (registrace Losecu proběhla podle databáze AISLP v roce 1992, nicméně lék byl u nás částečně dostupný ještě před revolucí v roce 1989), tak originální pantoprazol (registrace kolem roku 1995–1996). Originální lansoprazol u nás nebyl distribuován.

Od roku 1998 byl pantoprazol z našeho trhu prakticky stažen, neboť se objevila první generika omeprazolu, která velmi výrazně snížila cenu původního omeprazolu, a originální pantoprazol (Controloc) by neměl v této konkurenci generik šanci na úspěšný prodej. Proto od roku 1998 nebyl na českém trhu jiný inhibitor protonové pumpy než omeprazol. Mezitím byla v mnoha zemích, i u nás, registrována izomerická forma omeprazolu, esomeprazol (Nexium). Ten však u nás nebyl příliš používán, protože pojišťovna a kategorizační komise Ministerstva zdravotnictví neschválily plnou úhradu tohoto léku, jistě lepšího oproti první generaci IPP. Model, kdy by první generické inhibitory protonové pumpy byly uvolněny pro preskripci praktickými lékaři a předepisování nových originálních IPP (např. esomeprazolu) by bylo vyhrazeno gastroenterologům, nebyl v naší zemi ke škodě pacientů zaveden.

V letech 2006–2007 byly opět registrovány nebo znovu zavedeny do prodeje pantoprazol a nově lansoprazol. Zdůrazňujeme ještě jednou, že do té doby byl v ČR (na rozdíl od většiny evropských i jiných států) k dispozici pouze omeprazol. Je zajímavé, že během těchto několika let (1998–2006) nikdo z lékařů „neprotestoval“, že by byl nějak omezen při léčbě svých pacientů. Nikde nebyly popisovány závažné vedlejší účinky léčby omeprazolem ani uváděny popisy případů s interakcemi. Všeho všudy bylo od roku 1992 do dnešních dnů hlášeno SÚKL jen deset vedlejších účinků spojených s léčbou omeprazolem, které byly hodnoceny jako „možná způsobeny lékem“, a jen dvě události byly hlášeny jako „závažné“. Nebyly zaznamenány ani podezřelé interakce, kde by omeprazol měl hrát kauzální roli. Jinými slovy, čeští lékaři byli vcelku spokojeni s omeprazolem a nezdá se, že by někomu chyběly jiné IPP (mezi částí gastroenterologů však panovala shoda, že absence esomeprazolu je chybou).

Od roku 2006 jsme v rámci České republiky svědky nově vzniknuvší reklamní kampaně, kdy jednotlivé firmy, které distribuují pantoprazol a lansoprazol, poukazují na domnělé přednosti svých preparátů ve srovnání s omeprazolem. Člověk má někdy pocit, že léčba omeprazolem může být až nebezpečná a neúčinná. Přitom většina této diskuse proběhla na světovém fóru v devadesátých letech a výsledek lze shrnout následovně: IPP (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol) jsou velmi účinnými léky. Není klinicky významných rozdílů mezi jednotlivými preparáty v účinnosti, tolerabilitě či bezpečnosti. Interakce všech tří preparátů jsou malé (s pantoprazolem téměř žádné) a klinicky nevýznamné.

V neposlední řadě přišla ze světa zpráva o možném oslabení účinku klopidogrelu, pokud se tento lék podává s omeprazolem. V mnoha českých nemocnicích je díky předčasné a dovolíme si tvrdit i falešné kampani farmaceutických společností podáván v kombinaci s klopidogrelem výlučně pantoprazol, nebo dokonce není podáván žádný IPP. Podle všech autorit (např. FDA, EMEA, SÚKL) téma není zdaleka uzavřeno a čeká se na výsledky dalších studií.

V následujícím textu shrneme objektivně základní rozdíly mezi jednotlivými IPP (včetně u nás nedostupného rabeprazolu), do výčtu nezařazujeme nejnovější IPP – tenatoprazol, neboť tento ještě není (pokud vůbec bude) k dispozici na evropském trhu.

Všech pět IPP má stejný mechanismus účinku: v žaludečních parietálních buňkách dochází k akumulaci inaktivní molekuly. Ta se pak v kyselém prostředí protonuje na sulfenamidovou formu, která se váže na protonovou pumpu a blokuje ji. Všechny IPP jsou slabé báze a jejich stabilita v kyselém prostředí (pK_a) určuje rychlost akumulace a následně aktivace v parietálních buňkách. Studie in vitro ukázaly, že inhibitory protonové pumpy se liší rychlostí (na pH závislé) aktivace, a tím i rychlostí inhibice protonových pump. Nestabilní rabeprazol (pK_a = 4,9) zablokuje žaludeční H+/K+-ATPázu rychleji (5 min.) než stabilnější lansoprazol (pK_a = 4,01; 30 min.), omeprazol (pK_a = 4,13; 30 min.) nebo pantoprazol (pK_a = 3,96; 90 min.) [1].

Stupeň inhibice žaludeční sekrece je přímo závislý na počtu dostupných protonových pump. Hodnota pH většiny parietálních buněk se pohybuje okolo 1,0, nicméně v určitých případech může dosáhnout až 3,0. Všechny IPP jsou shodně účinné v silně kyselém prostředí. Ve slabě kyselém prostředí (pH ~ 3) inaktivních nebo zanikajících parietálních buněk je rabeprazol, díky své vyšší pK_a, 10krát silnějším inhibitorem než ostatní IPP [Sachs G, osobní komunikace]. Rabeprazol tedy zasáhne větší množství protonových pump než ostatní IPP s následnou vyšší rychlostí nástupu a intenzitou inhibičního účinku Teoreticky je tento rozdíl mezi jednotlivými IPP nejvíce vyznačen v prvních 24 hodinách po zahájení terapie a postupně vymizí při dlouhotrvající léčbě, kdy je většina protonových pump již zablokována předcházející dávkou IPP.

Pantoflíčková prokázala ve své studii, že rabeprazol je skutečně nejúčinnějším IPP ve srovnání s ostatními (netestovala však esomeprazol) během prvního dne podávání. Medián 24hodinové žaludeční pH byl 3,4 při podávání rabeprazolu, což bylo signifikantně více než při léčbě všemi ostatními IPP (lansoprazol, omeprazol, pantoprazol). Nebyly nalezeny žádné rozdíly mezi zbývajícími třemi IPP [2]. U rabeprazolu tedy nacházíme velmi dobrý až maximální efekt již první den, u ostatních IPP je nutno vyčkat 2–3 dny k dosažení tzv. steady-state a maximálního efektu.

Všechny IPP jsou velmi rychle vstřebávány do krevního oběhu a jejich poločas je kolem jedné hodiny. Biologická dostupnost dosahuje 64 % u omeprazolu, 85 % u lansoprazolu, 77 % u pantoprazolu, 80–90 % u esomeprazolu a 52 % u rabeprazolu [3]. Biologická dostupnost a plocha pod křivkou koncentrace (AUC) je negativně ovlivněna potravou u pantoprazolu a lansoprazolu, není ovlivněna u omeprazolu, esomeprazolu a rabeprazolu. Proto je doporučováno užívat IPP 30 minut před jídlem, aby vstřebávání neinterferovalo s potravou. Antacida, která jsou často předepisována zvláště při zahájení léčby IPP, negativně ovlivňují biologickou dostupnost lansoprazolu. Všechny IPP mohou též snížit plazmatické hladiny imunosupresiva mykofenolát-mofetilu v důsledku sníženého vstřebávání.

Při onemocnění jater se významně prodlužuje poločas u všech zmíněných léčiv (zvyšuje se i AUC), a to až na 7–9 hodin. Redukce dávky však není většinou nutná. V experimentech všechny IPP procházely placentární bariérou. Koncentrace v mateřském mléce byly zanedbatelné u omeprazolu, esomeprazolu, pantoprazolu a rabeprazolu, avšak lansoprazol dosahoval koncentrací srovnatelných s plazmou [3]. IPP jsou metabolizovány v játrech, proto nedostatečná funkce ledvin nemá na jejich farmakokinetiku nebo účinnost vliv. Metabolismus probíhá prostřednictvím cytochromu P-450 (viz dále).

Účinnost IPP závisí na schopnosti daného léku inhibovat sekreci kyseliny. Jedním z parametrů, který lze ke stanovení účinnosti použít, je měření žaludečního pH. Existuje bezpočet studií, často sponzorovaných farmaceutickými společnostmi, které srovnávaly jednotlivé preparáty mezi sebou. Pouze nevelký počet studií však porovnával všechny dostupné preparáty mezi sebou v tzv. cross-over designu (tj. každý zařazený subjekt je léčen každým preparátem). Jedna z nich byla publikována v roce 2003. Třicet čtyři pacientů s refluxní chorobou jícnu a bez infekce H. pylori bylo léčeno všemi testovanými léky během 5 dnů a pátý den byla provedena žaludeční pH-metrie. Léky byly podávány v základní dávce ráno, před standardizovanou snídaní. Hlavní sledovanou veličinou byl čas s žaludečním pH > 4. Esomeprazol v dávce 40 mg/den vedl k signifikantně vyššímu procentu času s pH > 4 (58,5 %) oproti ostatním lékům (rabeprazol 50 %, omeprazol 49 %, lansoprazol 48 %, pantoprazol 42 %). Rozdíly mezi čtyřmi zbývajícími léky nebyly statisticky významné. Také procento pacientů, kteří měli při léčbě žaludeční pH > 4 po dobu delší než 12 hodin, bylo významně vyšší při léčbě esomeprazolem (65 %) než při podávání ostatních IPP (rabeprazol 40 %, omeprazol 45 %, lansoprazol 42 %, pantoprazol 39 %) [4]. Lze tedy shrnout, že IPP, které jsou dostupné na českém trhu, mají srovnatelný antisekreční účinek.

Refluxní choroba jícnu (RCHJ) je jednou z nejčastějších indikací IPP. Je skutečností, že všechny IPP jsou jednoznačně účinnější než antagonisté H₂-receptorů a doporučují je k primární léčbě pacientů s RCHJ (léčba iniciační i udržovací) i standardy České gastroenterologické společnosti [5]. Standardy zmiňují všechny tři IPP bez preference kteréhokoli z nich. Ve velmi kvalitním systematickém review bylo prokázáno, že esomeprazol má vyšší účinek v léčbě erozivní ezofagitidy než ostatní IPP; mezi ostatními inhibitory protonové pumpy nebyly nalezeny významné rozdíly [6]. Také v udržovací léčbě nejsou nacházeny významné rozdíly mezi jednotlivými IPP, v některých studiích je esomeprazol lepší, v jiných srovnatelný s ostatními IPP [7].

Genotyp CYP2C19 může ovlivnit účinnost všech IPP. U tzv. pomalých metabolizátorů dochází k akumulaci léku, nicméně efekt není úměrně zvýšen. U rychlých metabolizátorů může být efekt léku snížen, což se projeví neúčinností nebo sníženou účinností léčby. V klinické praxi lze doporučit typizaci CYP2C19 jen u vybraných pacientů, u kterých daný preparát není dostatečně účinný. Nejprve bychom však měli zkusit podávat jiný IPP a dále IPP druhé generace (tj. esomeprazol nebo rabeprazol), kde existuje vysoká pravděpodobnost lepšího účinku u pacientů, kterým standardní IPP příliš nepomohl. Teprve po selhání výše uvedených opatření lze doporučit testování na CYP2C19.

Také v léčbě infekce H. pylori jsou všechny inhibitory protonové pumpy včetně novějšího esomeprazolu srovnatelně účinné. Všechny vykazují určitou vnitřní antibakteriální aktivitu proti H. pylori. Ve studiích in vitro prokazují lansoprazol a rabeprazol vyšší baktericidní účinek než omeprazol a pantoprazol. Tento efekt je však považován za minimální a klinicky nepodstatný. Eradikace infekce H. pylori je dosaženo u stejného procenta pacientů léčených amoxicilinem a klarithromycinem v kombinaci s rabeprazolem (88 %), lansoprazolem (85 %), pantoprazolem (80 %), omeprazolem a esomeprazolem (86 %) [8].

V léčbě peptického vředu (jak duodenálního, tak žaludečního) dochází k symptomatické úlevě rychleji u pacientů, kteří jsou léčeni rabeprazolem, esomeprazolem a lansoprazolem, ve srovnání s pacienty léčenými pantoprazolem a omeprazolem. Tyto poznatky jsou v souladu s výsledky pH-metrických studií, které naznačují rychlý nástup acid-inhibičního účinku v prvních dnech po zahájení terapie. K hojení peptického vředu však dochází u stejného procenta pacientů léčených esomeprazolem, rabeprazolem, lansoprazolem a u nevýznamně nižšího procenta pacientů léčených omeprazolem a pantoprazolem [9].

IPP jsou kompletně metabolizovány a vylučovány ledvinami či stolicí. Metabolismus všech IPP probíhá cestou systému cytochromu P-450; dvě izoformy hrají nejpodstatnější roli, a to CYP2C19 (S-mefenytoin hydroxyláza) a CYP3A4. Tato druhá izoforma získává na významu u pacientů s redukovanou nebo chybějící expresí izoformy CYP2C19. U pantoprazolu je akce systému cytochromu doplněna buď dalšími cestami metabolismu v játrech, které jsou na cytochromu nezávislé (fáze II metabolismu pantoprazolu), nebo extrahepatálními cestami metabolismu (chemická biotransformace rabeprazolu). Avšak pro všechny IPP platí, že CYP2C19 hraje v biotransformaci centrální roli, jak je patrné ze změn metabolismu všech těchto léků u tzv. rychlých (horší léčebný účinek) nebo i tzv. pomalých metabolizátorů. U pomalých metabolizátorů se zvyšuje AUC při podávání omeprazolu, pantoprazolu i lansoprazolu asi pětkrát. Vzhledem k velké šíři bezpečnosti IPP není u pomalých metabolizátorů nutná redukce dávky (stejně jako v případě jaterní insuficience), proto se test pomalého metabolismu v souvislosti s léčbou IPP v praxi nepoužívá [10].

Omeprazol jako první IPP byl z hlediska interakcí studován velmi podrobně. Z principu metabolismu plynou i možnosti interakce IPP s jinými léčivy. Izoforma CYP2C19 částečně přispívá k bio-transformaci malého počtu léků (fenytoin, tolbutamid, R-warfarin – tj. méně účinný enantiomer) a je základním systémem bio-transformace diazepamu. Potenciál interakcí omeprazolu (a esomeprazolu) je zanedbatelný vzhledem k výše uvedenému. V dávce 40 mg/den omeprazol snižuje o 10 % AUC tolbutamidu (klinicky nevýznamné), metabolismus fenytoinu neovlivňuje a vede ke zvýšení sérové hladiny méně účinného R-warfarinu v plazmě o 12 % (účinnější S-warfarin není léčbou omeprazolem vůbec dotčen). Změny Quickova času jsou při léčbě omeprazolem zanedbatelné nebo nejsou vůbec detekovány. Nebyly nalezeny ani žádné interakce mezi omeprazolem a jiným antikoagulanciem acenokumarolem. Omeprazol může snížit clearance diazepamu až o 27 %, nicméně klinickou relevanci tato interakce pravděpodobně nemá. Významná interakce připadá v úvahu u starších osob, které pravidelně užívají benzodiazepiny, v případě, že by byly pomalými metabolizátory omeprazolu. U takových pacientů (v našich podmínkách je však výskyt pomalých metabolizátorů vzácný) lze doporučit buď pantoprazol, nebo spíše benzodiazepiny, které neprocházejí fází I metabolismu (např. oxazepam).

Velmi zajímavou analýzu provedli Labenz a kol. [11]. Analyzovali všechny interakce a vedlejší účinky pantoprazolu, omeprazolu a lansoprazolu, které byly zaznamenány americkou FDA, a dospěli k velmi překvapivému výsledku. Jen na okraj dodáváme, že v USA je systém hlášení FDA spolehlivější, nežli je tomu v ČR. Nejčastěji hlášenými byly interakce s warfarinem (a s dalšími antagonisty vitaminu K). Frekvence těchto interakcí dosahovala 0,09 na 1 milion balení omeprazolu a 0,11 na 1 milion balení lansoprazolu a pantoprazolu. Druhou nejčastější interakcí se staly reakce s diazepamem a fenytoinem, které byly hlášeny u méně než 10 případů pro každý z IPP. Jiné interakce hlášeny nebyly vůbec. Labenz došel k překvapivému výsledku: navzdory proklamované absenci interakcí s pantoprazolem se ukázaly interakce všech IPP s warfarinem jako nejčastější (byť velmi vzácné) a stejně časté se všemi IPP! To znamená, že interakce s warfarinem mohou být přítomny ve stejné frekvenci se všemi dostupnými IPP. Tomuto zjištění odpovídají i údaje z databází EMEA, kdy frekvence hlášených interakcí IPP včetně esomeprazolu jsou stejné pro všechny dostupné IPP a interakce s warfarinem je z nich nejčastější [osobní komunikace].

Z uvedeného plyne, že lékové interakce s IPP nejsou časté a jedná se v naprosté většině případů o interakce klinicky nevýznamné. U omeprazolu může být klinicky významná pouze interakce s diazepamem, jehož metabolismus může být zpomalený. Avšak klinicky relevantní interakce nejsou hlášeny ani s diazepamem. Navzdory proklamované absenci interakcí s pantoprazolem FDA eviduje stejný počet interakcí IPP s warfarinem v případě pantoprazolu, omeprazolu a lansoprazolu. Z hlediska kombinace IPP s jinými léky je tudíž v zásadě lhostejné, který ze tří léků užít. Při kombinaci IPP s warfarinem lze doporučit kontrolu Quickovým testem při léčbě všemi dostupnými IPP.

V současnosti je doporučeno doprovodit léčbu klopidogrelem (podávaným většinou s kyselinou acetylsalicylovou) podáváním IPP vzhledem k vysokému riziku ulcerace a krvácení do GIT. V loňském roce byly publikovány překvapivé výsledky studie OCLA, kde bylo zjištěno, že pacienti užívající klopidogrel spolu s omeprazolem mohou být ohroženi sníženou účinností klopidogrelu. Autoři stanovovali reaktivní index destiček (PRI; platelet reactivity index); čím je tento index vyšší, tím je lepší i funkce destiček. Cílem léčby klopidogrelem je snížit tento index co nejvíce. Ve studii OCLA dosahoval index na počátku sledování 83 % v obou skupinách. Po týdnu léčby byl 40 % ve skupině omeprazol + klopidogrel a 50 % ve skupině placebo + klopidogrel [12]. Tato studie tedy měřila laboratorní parametr, ne klinický výstup, který je nejpodstatnější. Takovým výstupem je procento recidiv např. akutních infarktů myokardu nebo okluze stentů.

Jiná klíčová studie porovnávala tento index u pacientů léčených klopidogrelem + IPP (esomeprazol vs. pantoprazol) a bez IPP. Autoři nezjistili vliv jakéhokoliv IPP na PRI (pantoprazol 50 %, esomeprazol 54 %, bez IPP 49 %) [13]. FDA, EMEA, SÚKL ani American Heart Association nepovažují téma potenciální interakce mezi klopidogrelem a IPP za uzavřené, proto zatím platí:

1. IPP se mají nadále s klopidogrelem podávat. 
2. Lze používat jakýkoliv IPP, výhoda pantoprazolu nebyla potvrzena. 
3. Klíčové pro další rozhodnutí budou výsledky studie COGENT-I, kde se hodnotí účinnost omeprazolu + klopidogrelu v jedné společné tabletě oproti samotnému klopidogrelu. Tato studie sleduje nejenom laboratorní, ale hlavně klinické údaje včetně nežádoucích gastrointestinálních účinků.

Výskyt nežádoucích účinků s IPP (alergické reakce, bolesti hlavy, zvýšené hodnoty jaterních testů, průjem, zácpa) je minimální. Nežádoucí účinky jednotlivých IPP by se teoreticky neměly lišit, neboť rozdíly v chemické struktuře a mechanismu účinku mezi jednotlivými IPP jsou zanedbatelné. Retrospektivní studie, která porovnala záznamy databáze amerického úřadu FDA, však ukázala čtyřnásobně vyšší výskyt nežádoucích účinků pantoprazolu oproti omeprazolu [11]. S používáním lansoprazolu je uváděn častější výskyt (4krát oproti ostatním IPP) mikroskopické kolitidy [14]. V praxi lze při výskytu nežádoucích účinků doporučit výměnu jednoho IPP za jiný, v případě nutnosti pak zvolit jiný způsob léčby.

Závěrem lze uvést, že v klinické praxi se projevují jen minimální rozdíly mezi jednotlivými inhibitory protonové pumpy. Rabeprazol se vyznačuje nejrychlejším nástupem účinku a může být doporučen pacientům, u nichž je cílem léčby rychlá symptomatická úleva. V léčbě refluxní ezofagitidy je nejúčinnějším lékem esomeprazol (tab. 1); ten je v současnosti v ČR nedostupný, ale příští rok by se měl v generické formě objevit i u nás. V udržovací léčbě refluxní choroby jícnu, k eradikaci H. pylori nebo k léčbě peptického vředu a gastropatie z nesteroidních antirevmatik jsou všechny IPP podobně účinné. Lékové interakce jsou nejčastěji zmiňovány u omeprazolu, ale jedná se o interakce klinicky nevýznamné. Hlášené interakce v USA se navíc neliší mezi jednotlivými IPP, nejčastější (avšak velmi raritní) je interakce s warfarinem. I v ČR jsou hlášení SÚKL ohledně interakcí IPP s jinými léky velmi sporadická. Otázka interakce IPP a klopidogrelu není zatím uzavřena a v současnosti není doporučeno měnit zavedenou praxi podávání jakéhokoliv IPP s klopidogrelem. Zásadní zjištění přinesou výsledky klinické studie COGENT-I, která v současnosti stále probíhá. Nežádoucí účinky léčby všemi IPP jsou málo časté a nezávažné. Z klinického hlediska není tudíž rozdílu mezi jednotlivými IPP první generace.