Invazivní mykózy – novinky v diagnostice a v léčbě v roce 2015

Souhrn:
Stručný přehled seznamuje s novinkami v oblasti léčby a diagnostiky invazivních mykotických onemocnění. Do klinické praxe byl uveden isavuconazol – nové triazolové antimykotikum, které bylo registrováno v roce 2015 v USA i v Evropě pro léčbu aspergilózy a mukormykózy, recentní studie 2. fáze ukazuje účinnost i v léčbě kandidózy jícnu. V České republice byla do klinické praxe uvedena nová léková forma posaconazolu – enterosolventní tableta s významně lepšími farmakokinetickými vlastnostmi. Léčba invazivní aspergilózy kombinací voriconazolu s anidulafunginem statisticky významně nepředčila monote-rapii voriconazolem, i když u vybrané populace pacientů byl zjevný příznivý trend v ovlivnění mortality. Voriconazol v monoterapii zůstává nadále léčbou první volby u pacientů s invazivní aspergilózou. Text dále uvádí příspěvek k úspěšné časné deeskalaci léčby kandidózy echinokandiny u nemocných na jednotkách intenzivní péče a dále je krátce zmíněn význam nepřímé diagnostiky, tj. stanovení biomarkerů mykotické infekce, pro včasnou diagnózu, monitorování a predikci léčebné odpovědi a mortality, ale také pro racionální zahájení i ukončení léčby. V závěru pak článek informuje o aktivitách Evropské asociace pro výzkum a léčbu rakoviny (European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC) a leukemické skupiny ECIL (European Confe-rence on Infections in Acute Leukaemia) v oblasti úpravy diagnostických kritérií invazivních mykóz a o novelizovaných doporučeních pro diagnostiku a léčbu invazivních mykotických onemocnění.

Key words: isavuconazole – posaconazole – voriconazole – therapy de escalation – echinocandins – biomarkers.

Summary:
This is a brief overview of novel approaches to the treatment and diagnosis of invasive fungal diseases. Isavuconazole – a new triazole antifungal agent registered in 2015 for the therapy of aspergillosis and mucormycosis in the US and Europe – has been introduced to clinical practice; recent phase 2 trial also shows its effectiveness in the therapy of esophageal candidiasis. A novel form of posaconazole was introduced in the Czech Republic – an enterosolvent tablet with much better pharmacokinetic qualities. The treatment of invasive aspergillosis using combination of voriconazole and anidulafungin was not statistically better that voriconazole monotherapy; however, it was associated with a trend towards decreased mortality in a selected patient population. Voriconazole monotherapy remains the treatment of choice in patients with invasive aspergillosis. The text also mentions successful early de escalation of candidiasis treatment with echinocandins in intensive care unit patients. It deals briefly, too, with the significance of indirect diagnostic instruments, i.e. with biomarkers of mycotic infections, for the early diagnosis, monitoring, and prediction of therapeutic response and mortality but also for rational therapy initiation and termination. In the end, this article informs about the editing activities of the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) and European Conference on Infections in Acute Leukaemia (ECIL) concerning the diagnostic criteria of invasive fungal infections and about the revised recommendations for the evaluation and treatment of invasive fungal diseases.

Úvod

Článek přináší ve stručném přehledu souhrn novinek v oblasti léčby invazivních mykotických onemocnění (invasive fungal disease, IFD) za období 2014/2015. V roce 2015 byl v USA i v Evropě registrován a uveden do klinické praxe isavuconazol, nové triazolové antimykotikum určené pro léčbu aspergilózy a mukormykózy, které je podle výsledků recentní studie 2. fáze účinné i v léčbě kandidózy jícnu.

V České republice byla registrována nová léková forma posaconazolu – enterosolventní tableta s významně lepšími farmakokinetickými vlastnostmi; z praktického hlediska je důležité, že je dostupná na recept, stejně tak jako orální forma voriconazolu.

Léčba invazivní aspergilózy kombinací voriconazolu s anidulafunginem statisticky významně nepředčila monoterapii voriconazolem, i když u vybrané populace pacientů byl zjevný příznivý trend v ovlivnění mortality. Voriconazol v monoterapii nadále představuje léčbu první volby invazivní aspergilózy.

Pokud jde o léčbu echinokandiny, je třeba poukázat na zajímavý příspěvek k její úspěšné časné deeskalaci u pacientů s kandidózou na jednotkách intenzivní péče, naopak neúspěchem skončila jiná studie preemptivního přístupu k prevenci a k léčbě intraabdominální kandidózy po operacích v oblasti gastrointestinálního traktu. V jiné práci prokázal anidulafungin proti caspofunginu stejnou účinnost u nemocných s preexistující jaterní lézí, ale s významně nižší hepatotoxicitou.

Stoupá význam nepřímé diagnostiky, to znamená stanovení biomarkerů mykotické infekce, pro včasnou diagnózu, monitorování a predikci léčebné odpovědi a mortality, ale také pro racionální zahájení a i ukončení léčby. Úloha těchto postupů byla potvrzena několika studiemi.

Houby rodu Aspergillus spp je možné odlišit od jiných vláknitých hub v infikované tkáni pomocí imunohistochemického vyšetření s použitím protilátek proti aspergilům. Pro svoji náročnost však vyšetření není běžně dostupné. Podobně stále není v rutinním používání nová možnost sérologické diagnostiky aspergilové infekce označovaná zkratkou LFD (lateral‑flow device), i když metaanalýza sedmi prací potvrdila vysokou specificitu a senzitivitu vyšetření.

Na podzim 2015 byly v Lisabonu na sjezdu TIMM (Trends in Medical Mycology) prezentovány pracovní verze aktualizace diagnostických kritérií Evropské organizace pro výzkum a léčbu rakoviny (European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC).

V září 2015 připravila skupina ECIL 6 (European Conference on Infection in Acute Leukaemia) pracovní text novelizovaných doporučení pro diagnostiku a léčbu IFD (poslední doporučení ECIL 5 je z roku 2013) a tyto texty jsou dostupné na internetu (viz níže).

Isavuconazol – nový triazol pro léčbu aspergilózy, mukormykózy

Isavuconazol (ISAVU) je nové širokospektré triazolové antimykotikum s prokázanou účinností proti kandidám, aspergilům a zygomycetám [1–3]. Farmakologicky jde o hydrofilní molekulu ve vodě rozpustného prekursoru – tzv. prodrug – představující formu, která se rychle a kvantitativně (> 99 %) konvertuje plazmatickými esterázami na účinnou látku s fungistatickým účinkem. Isavuconazol je dostupný ve dvou lékových formách – jako kapsle o síle 100 mg určené pro perorální užití a prášek o síle 200 mg pro přípravu infuzního roztoku. Dávkování je u obou forem stejné – první dva dny se podává nasycovací dávka 200 mg 3× denně (= 6 dávek), dále již jen jednou denně 200 mg. K dosažení rozpustnosti ve vodě není pro nitrožilní formu použit jako vehikulum cyklodextrin, a tak na rozdíl od ostatních triazolů nehrozí nefrotoxicita, která při akumulaci sulphobutylether‑β‑cyclodextrinu provází léčbu ostatními triazoly. Isavuconazol má dlouhý poločas eliminace (56–104 hodin, resp. 123 hodin), velký distribuční objem (4,4–7,7 l/kg), perorální forma má vysokou biologickou dostupnost (99 %). Biotransformace probíhá v játrech a tím se zásadně neliší od ostatních triazolů. Je nutné pozorně sledovat rizika interakcí s induktory a inhibitory izoenzymů cytochromu P450. U dobrovolníků s poalkoholickým poškozením jater mírného a středního stupně (Childovo–Pughovo skóre A a B) se poločas eliminace prodlouží ze 123 hodin na 224 až 302 hodin a zpomalí se eliminace až o téměř 50 % (2,73–1,43 l/h). V Souhrnu údajů o přípravku výrobce uvádí, že při poruše funkce jater uvedeného mírného a středního stupně není žádná úprava dávky nutná a u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (Childovo–Pughovo skóre C) se použití isavuconazolu nedoporučuje, pokud potencialní přínos léčby nepřeváží její rizika. V případě poklesu renálních funkcí ani při renální insuficienci není potřeba dávku isavuconazolu modifikovat.

Indikace isavuconazolu v léčbě invazivní aspergilózy vychází z dosažení non‑inferiority isavuconazolu ve srovnávací studii proti voriconazolu (VORI), ve které byla celková odpověď na podávání obou léků statisticky stejná – ISAVU 35,0 % (50/143) vs. VORI 36,4 % (47/129) – a stejný byl i výskyt celkové mortality – ISAVU 19,6 % (28/143) vs. VORI 23,3 % (30/129). Také incidence nežádoucích účinků byla podobná a vedla k nutnosti přerušení léčby u 14 % pacientů léčených isavuconazolem a u 23 % léčených voriconazolem [3].

Vzhledem k tomu, že u mukormykózy nejsou stanoveny hranice léčebného úspěchu amfotericinu B pro určení non‑inferiority, vycházelo hodnocení účinnosti isavuconazolu z prostého „přínosu léčby“, který spočíval ve snížení mortality ve srovnání se skupinou, která nebyla léčena. V neléčené skupině dosahovala mortalita 96 %, při léčbě isavuconazolem mortalita dosáhla 42. den léčby 37 % (14/37) a 84. den představovala 43,2 % (16/37).

Isavuconazol je účinný v léčbě kandidózy jícnu, ve studii 2. fáze proti fluconazolu prokazuje non‑inferioritu

Ve studii 2. fáze byl isavuconazol podáván nemocným s nekomplikovanou kandidózou jícnu ve třech různých dávkovacích režimech: ve větvi A v dávce 200 mg první den a následně v dávce 50 mg 1× denně, ve větvi B v dávce 400 mg první den a následně v dávce 400 mg 1× týdně a ve větvi C 400 mg první den a následně bylo podáváno 100 mg isavuconazolu 1× denně [4]. Větev D tvořili nemocní léčení fluconazolem – první den dávkou 200 mg a následně 100 mg 1× denně. Léčba trvala minimálně 14 dní. Primárním cílem studie byla endoskopicky potvrzená klinická odpověď na konci léčby a současně zhodnocení bezpečnosti a tolerance léčby. Z celkového počtu 153 hodnotitelných nemocných byl u 146 z nich (95,4 %) endoskopicky potvrzen úspěch léčby. Žádný z režimů s isavuconazolem nebyl inferiorní (horší) než léčba fluconazolem. Úspěchu dosáhlo ve větvi A 97,4 %, ve větvi B 97,5 %, ve větvi C 94,7 % a ve větvi D 94,6 % nemocných. Výskyt nežádoucích účinků byl srovnatelný ve větvi A (55 %) a ve větvi B (45 %) proti větvi D (58 %), ale vyšší byl ve větvi C (71 %). Účinnost a bezpečnost byla prokázána ve všech dávkovacích režimech s isavuconazolem.

V roce 2015 byla dokončena studie, v níž byl srovnáván isavuconazol versus caspofungin s deeskalací na podávání voriconazolu v léčbě invazivní kandidózy a kandidemie, ale výsledky ještě nejsou k dispozici.

Nová léková forma posaconazolu – enterosolventní tablety

Posaconazol (POSA) je triazolové lipofilní širokospektré antimykotikum druhé generace s prokázanou účinností proti kandidám, aspergilům a také zygomycetám (!) a některým dalším vzácnějším houbám. Dosud byl posaconazol dostupný pouze ve formě orální suspenze, kterou je pro optimální resorpci nutné podávat s tučným jídlem. Denní terapeutická dávka suspenze je 800 mg (2× 400 mg nebo 4× 200 mg), v profylaxi 600 mg (3× 200 mg denně). Problémem orální suspenze je široká variabilita resorpce a kolísající terapeutické hladiny.

V současné době je pro klinickou praxi dostupný posaconazol v lékové formě enterosolventních tablet. Hlavním přínosem tablet jsou příznivější farmakokinetické vlastnosti, které jsou souhrnně uvedeny v tab. 1 [5], zejména stabilnější resorpce a vyšší biologická dostupnost umožňující podání celkově nižší dávky jednou denně. Resorpce probíhá nezávisle na pH žaludku a na jídle a není ovlivněna ani léky snižujícími žaludeční aciditu [6]. Dosažení vyšších a stabilnějších plazmatických koncentrací tak zajišťuje stabilnější léčebný účinek.

Významnou vlastností enterosolventní tablety je, že účinná látka je v tabletách navázána na pH‑dependentní polymer, který uvolní posaconazol až po dosažení vyššího pH, tedy až v tenkém střevě [7]. Výrobce uvádí absolutní biologickou dostupnost perorálních tablet kolem 54 % bez závislosti na příjmu potravy při denní dávce 300 mg [7,8]. Ze studií, jejichž autory jsou Walsh a kol. [9] a Krishna a kol. [10,11], vyplývá vztah mezi dávkou, plazmatickou koncentrací a účinkem posaconazolu ve druhé linii léčby invazivní aspergilózy. Nejvyššího procenta odpovědí bylo dosaženo při průměrné plazmatické koncentraci (plasma C_avg) v rozmezí > 400–1 250 ng/ml (53–75 %). Cornely a kol. [12] v profylaktické studii s použitím tablet u hematologických pacientů (n = 210) dosáhli při podávání dávky 300 mg 1× denně (1. den 2× 300 mg) u 81 % nemocných cílové plazmatické koncentrace 500–2 500 ng/ml s průměrem (plasma C_avg) 1 580 ng/ml. Účinnost tablet v jedné denní dávce 300 mg potvrdil v podobné profylaktické studii také Duarte a kol. [13]. Prioritu tablet přesvědčivě demonstruje malá srovnávací studie Junga a kol. [14], ve které autoři zaměnili u 12 nemocných s leukemií orální suspenzi posaconazolu za enterosolventní tablety. Medián sérové koncentrace se tak zvýšil ze 748 ng/ml na 1 910 ng/ml (p < 0,01), aniž by došlo ke vzniku klinicky relevantní hepatotoxicity (graf 1).

Indikace tablet se neliší od orální suspenze posaconazolu. Patří mezi ně zejména profylaxe u neutropenických nemocných trpících akutní leukemií a myelodysplastickým syndromem [15] a u nemocných po transplantaci krvetvorných buněk s reakcí štěpu proti hostiteli [16]. Další využití má posaconazol zejména ve druhé linii léčby invazivní aspergilózy [9] a zygomykózy [17], méně často je podáván v první linii léčby orofaryngeální kandidózy [18].

Kombinace voriconazolu a anidulafunginu v léčbě invazivní aspergilózy

Současný doporučený postup léčby invazivní aspergilózy spočívá v monoterapii voriconazolem. Tak je tomu již od roku 2002 [19], kdy Herbrecht a kol. prokázali v komparativní studii statisticky vyšší přežití i klinický účinek voriconazolu oproti konvenčnímu amfotericinu B. V roce 2015 opět Herbrecht a kol. [20] tuto studii nově přehodnotili z hlediska aktuálních diagnostických kritérií EORTC [21] a prioritu voriconazolu opět potvrdili. V letošním roce publikovala Marr a kol. [22] výsledky mezinárodní randomizované, dvojitě zaslepené, multicentrické prospektivní studie, ve které byla v první linii léčby invazivní aspergilózy srovnávána kombinace voriconazolu s anidula­funginem oproti voriconazolu s placebem. Primárním cílem studie bylo zjištění celkové mortality v 6. týdnu, sekundárním cílem pak mortalita ve 12. týdnu, v hlavních podskupinách mortalita v 6. týdnu a sledování tolerance léčby. Z celkového počtu 454 nemocných bylo ve skupině kombinované léčby (Combo) zařazeno 228 pacientů a ve skupině monoterapie voriconazolem (Mono) 226 pacientů. K primární analýze (modified intention‑to‑treat, m‑ITT) byli zařazeni jen pacienti s diagnózou prokázané nebo pravděpodobné invazivní aspergilózy (Combo: n = 135 vs. Mono: n =142), kteří prodělali léčbu po dobu nejméně dvou týdnů. Z výsledků vyplývá, že celková mortalita v 6. týdnu byla nižší ve skupině Combo, i když rozdíly nebyly statisticky významné (Combo 19,3 % [26/135] vs. Mono 27,5 % [39/142]; p = 0,087), podobně tomu bylo i ve 12. týdnu (29,3 % vs. 39,4 %). U většiny nemocných (80 %, resp. 78 %) ve studii byla diagnostikována pravděpodobná invazivní aspergilóza, určená na základě radiologických změn (počítačová tomografie, CT) a pozitivity galaktomananu (GM) v séru nebo v tekutině z bronchoalveolární laváže (BAL). Analýza této dominantní podskupiny, kde byla díky vyšetření GM léčba zahájena včas, ukázala, že mortalita byla opět nižší ve skupině Combo – v 6. týdnu pouze 15,7 % (17/108) – ve srovnání se skupinou Mono, kde mortalita dosáhla 27,3 % (30/110; p = 0,037). Pozitivní trend ve snížení mortality tak spočívá jednak v kombinované léčbě invazivní aspergilózy a jednak ve včasném zahájení léčby založené na brzké detekci pozitivity GM.

Časná deeskalace – přístup k racionálnímu použití echinokandinů v empirické léčbě kandidózy

Vazquez a kol. [23] hodnotil v otevřené nekomparativní studii invazivní kandidózy/kandidemie na jednotkách intenzivní péče (JIP) účinek časné deeskalace léčby (< 7 dní) anidulafunginem na celkovou (klinickou a mikrobiologickou) odpověď (overall response, OR) v průběhu a na konci léčby (end of treatment, EOT). Časná deeskalace na léčbu perorálním fluconazolem nebo voriconazolem byla realizována u 40 % z 282 non‑neutropenických nemocných (n = 102). Medián času do změny léčby byl 5 dní, celková odpověď na konci léčby (OR‑EOT) byla 83,7 % – autoři ji hodnotí jako srovnatelnou s výsledky studie Reboliové [24], tj. anidulafungin vs. fluconazol (response rate, RR, 76 % vs. 70 %). K příznivým výsledkům této studie, která podporuje časnou deeskalaci, je však nutno dodat, že 45 % nemocných mělo nejspíše „pouze” katétrovou kandidemii a naprosté většině z nich (94 %) byl katétr mezi prvním a třetím dnem odstraněn. Také celkový stav nebyl příliš závažný a byl hodnocen jako APACHE 14. Proto je obtížné tyto výsledky extrapolovat na pacienty s vyšším APACHE skóre a na nemocné s neutropenií.

Selhání preemptivní léčby echinokandiny v prevenci rozvoje invazivní kandidózy u rizikových nemocných po nitrobřišní operaci

Nitrobřišní operace jsou považovány za druhý nejčastější rizikový faktor (= zdroj) pro vznik invazivní kandidózy, i když celková incidence není vysoká. Dosavadní relativně heterogenní profylaktické studie neprokázaly jasný účinek proti placebu, proto se profylaxe podává jen v jasně definovaných případech (např. perforace střeva, akutní pankreatitida). Pro ostatní případy se zvažuje preemptivní postup založený na přítomnosti klinických rizikových faktorů a mikro­biologickém průkazu masivní kolonizace. Ve dvojitě slepé studii (n = 124) kontrolované placebem (INTENSE trial) byl podáván micafungin (n = 117) nemocným hospitalizovaným na JIP po operaci pro nitrobřišní infekci [25]. Primární cíle studie představovaly jednak zjištění incidence invazivní kandidózy a jednak čas do stanovení této diagnózy. Z výsledků vyplývá, že incidence invazivní kandidózy byla nižší ve skupině placeba (8,9 %) než ve skupině léčené preemptivně micafunginem (11,1 %), čas do stanovení diagnózy invazivní kandidózy byl v obou skupinách stejný. Z biomarkerů infekce mělo význam jen stanovení hodnoty beta‑D‑glukanu (BDG), a to jak pro časné potvrzení infekce, tak i pro sledování jejího průběhu. Neúspěch preemptivního přístupu autoři přičítají pozdnímu stanovení diagnózy invazivní kandidózy.

Vysoká tolerance léčby echinokandiny – je mezi nimi rozdíl?

Je známo a klinickými studiemi prokázáno, že léčba echinokandiny je charakterizována velmi dobrou snášenlivostí, nevýznamnou orgánovou toxicitou a zejména prakticky nulovým rizikem lékových interakcí. Z laboratorních a farmakologických dat je zřejmé, že mezi echinokandiny jsou určité rozdíly, ale z klinického pohledu indikujícího lékaře je rozdíl mezi echinokandiny prakticky zanedbatelný. A s tímto konstatováním se setkáváme v diskusích na mykologických konferencích. Nicméně i nevýznamné rozdíly by mohly hrát určitou roli v hraničních stavech. Z tohoto pohledu je zajímavá práce Junga a kol. [26], ve které demonstruje možný klinický dopad rozdílu v biotransformaci anidulafunginu a caspofunginu. Anidulafungin na rozdíl od caspofunginu nepodléhá jaterní biotransformaci, proto lze předpokládat, že použití anidulafunginu by nepotencovalo preexistující jaterní lézi. Tento předpoklad autoři retrospektivně ověřovali u 61 nemocných trpících převážně maligními chorobami (58 z nich) léčenými hepatotoxickými léky a chemoterapeutiky a současně caspofunginem. Pro klinické a laboratorní známky jaterní toxicity byl caspofungin nahrazen anidula­funginem. Léčba anidulafunginem trvala v průměru 14 dní, medián byl 9 dní. Ve sledovaném období – od počátku záměny caspofunginu za anidulafungin – došlo k signifikantnímu poklesu aktivity aminotransferáz AST (aspartátaminotransferázy) a ALT (alaninaminotransferázy), p = 0,029, resp. 0,0017; graf 2. Medián změn AST dosahoval –43 IU/l, medián změn ALT –25 IU/l a medián celkové hodnoty bilirubinu –0,15 mg/dl, příznivý vývoj změn jaterních funkcí mělo více než 70 % nemocných.

Význam biomarkerů mykotické infekce pro včasnou diagnózu, monitorování a predikci léčebné odpovědi a mortality, pro racionální zahájení i ukončení léčby

Význam kombinace dvou biomarkerů – stanovení protilátek proti antigenům mycelia (pseudohyf) C. albicans (Germ tube antibody test – CAGTA test) a beta‑D‑glukanu (BDG) – pro ukončení empirické léčby u nemocných s kandidovou infekcí po nitrobřišní operaci hodnotili španělští autoři [27]. Senzitivita a negativní prognostická hodnota obou testů dosáhla 97 %, a tak bylo možné kvalifikovaně zkrátit a ukončit empirickou léčbu.

I v další studii léčby invazivní aspergilózy [28] autoři potvrzují korelaci dynamiky sledovaných biomarkerů GM a BDG s klinickým účinkem léčby a s mortalitou. Změny těchto biomarkerů v prvních dvou týdnech léčby korelovaly s klinickým účinkem v 6. a ve 12. týdnu, změny v 6. týdnu korelovaly s klinickou odpovědí hodnocenou v 6. a ve 12. týdnu, pokles hodnot biomarkerů v prvních dvou týdnech byl spojen s vyšším přežitím v 6. a ve 12. týdnu. V závěru autoři zdůrazňují význam sledování biomarkerů pro predikci léčebné odpovědi a celkového přežití.

Možnosti zlepšení diagnostiky invazivní aspergilózy

Pro odlišení rodu Aspergillus spp od jiných vláknitých hub v infikované tkáni lze použít imunohistochemické vyšetření pomocí protilátek proti aspergilům. Svoji zkušenost prezentují indičtí autoři Challa a kol. [29], kteří u 50 vzorků tkáně fixovaných ve vodném roztoku formaldehydu a zalitých do parafínu testovali králičí polyklonální protiaspergilovou protilátku. Imunohistochemické vyšetření bylo pozitivní v 88 % případů kultivačně potvrzených aspergilů. Autoři nezjistili zkříženou reaktivitu proti Mucorales spp, proti Candida spp, ani proti hyalohyfomycetám a potvrdili tak význam této metody z hlediska diferenciální diagnózy. Tato metoda se pro technickou náročnost bohužel rutinně prakticky nepoužívá.

V sérologické diagnostice aspergilové infekce se prověřuje přínos relativně nové metody – lateral‑flow device (LFD). Ta spočívá ve vazbě značené monoklonální protilátky JF5 na povrchový epitop aspergila, který je charakteristický pro období aktivního růstu. Test charakterizuje vysoká specificita (reaguje pouze s antigeny Aspergillus spp) a snadná a rychlá detekce (během 15 minut) aspergilového antigenu v séru i v bronchoalveolární laváži. Metaanalýza sedmi prací [30] ukázala vyšší senzitivitu i specificitu v BAL (86 % a 93 %) než v séru (68 % a 87 %) a potvrdila tak perspektivu klinického využití.

U hematologických pacientů prověřovali metodu LFD Prattes a kol. [31] v bronchoalveolární tekutině a se senzitivitou a specificitou 71 % a 76 % a s vysokou negativní prediktivní hodnotou (94 %). Potvrdili také ovlivnění výsledků LFD současnou profylaxí či terapií léky s účinkem proti aspergilům. Test však stále není připraven k použití v klinické praxi.

Novinky odborných společností ECIL a EORTC

Pracovní texty skupiny ECIL 6 ze září 2015, které obsahují novelizovaná doporučení pro diagnostiku a léčbu invazivních mykotických onemocnění, zahrnují nové lékové formy a léčivé přípravky registrované v tomto roce. Je možné si je volně prohlédnout na adrese http://www.kobe.fr/ecil/program2015.htm.

Návrh aktualizované verze diagnostických kritérií EORTC prezentovaný na podzim 2015 v Lisabonu na sjezdu TIMM reflektuje dvě aktuální témata. Jedním z nich bylo rozšíření morfologických nálezů na CT suspektních z invazivní plicní aspergilózy/mukormykózy o další dva nálezy – jednak o reverzní halo sign a dále o nález hypodenzních ložisek. Druhým návrhem k rozšíření stávající palety vyšetření bylo zařazení metody polymerázové řetězové reakce (polymerase chain reaction, PCR) do standardního diagnostického vybavení.

Závěr

Za uplynulý rok nebyly souhrnně prezentovány žádné nové studie, které by změnily léčebné nebo diagnostické postupy. Jistou nadějí je registrace isavuconazolu, s jehož zavedením do praxe by mohlo dojít k rozšíření možností farmakoterapie nejčastějších invazivních mykóz. Přínosná bude aktualizace diagnostických kritérií EORTC pro vláknité houby, stále očekáváme uvedení diagnostické metody LFD do klinické praxe.