Ipilimumab v léčbě melanomu

Melanom se nachází ve středu zájmu imunoterapie již několik desítek let. Za průlom na poli imunomodulační léčby melanomu lze považovat objev ipilimumabu. Je to monoklonální protilátka namířená proti antigenu CTLA-4. Jako první molekula v historii statisticky signifikantně prodlužuje celkové přežívání pacientů s metastazujícím melanomem. V březnu 2011 byl ipilimumab schválen americkým úřadem FDA a následně evropskou EMA pro léčbu metastazujícího melanomu. To otevřelo dveře novému oboru nazývanému imunoonkologie, který postupně získává na významu. Moderní imunoonkologické strategie zvyšují aktivitu nespecifického imunitního systému, zlepšují indukci efektorových mechanismů imunity a navozují prolomení tolerance imunitního systém vůči nádoru. Slibné jsou přístupy, které kombinují imunomodulační molekuly nebo je sekvenčně fázují.

Úvod

Maligní melanom je onemocnění, jehož incidence celosvětově stoupá, a to i přes preventivní opatření a prohlubující se povědomí o rizicích jeho vzniku. Raná stadia maligního melanomu se s dobrým efektem léčí chirurgicky, ale ve fázi generalizace se melanom řadí mezi agresivní diagnózy s mediánem přežití 6–9 měsíců. Tradiční terapeutické přístupy využívající chemoterapii nebo chemoimunoterapii neprokázaly statisticky významné prodloužení celkového přežití (overall survival, OS).

Výsledky klinických studií posledních let zásadně změnily přístup k léčbě metastazujícího melanomu. Účinné jsou dva směry: léčba cílená, která je zaměřena na blokádu mutace genů v melanomu, a léčba imunomodulační, jež směřuje k aktivaci T lymfocytů a celého imunitního systému.

Cílená léčba

Z kategorie cílených léčiv blokujících aktivaci genu lze jmenovat vemurafenib. Tento lék dokázal specifickou inhibicí kinázy BRAF v klinických studiích účinně blokovat nádorový růst. BRAF je jednou ze serin-threoninových kináz v signální cestě MAPK (mitogen-activated protein kinase). Mutace genu BRAF je nejčastější mutací lidských nádorů [1] a vyskytuje se u 50–60 % případů melanomu [2]; 90 % mutací genu BRAF je způsobeno záměnou valinu za glutamát na pozici 600 (mutace V600E) a má za následek 138násobné zvýšení aktivity kinázy BRAF oproti nemutované molekule. Tato mutace vede ke konstitutivní aktivaci signální cesty MAPK (mitogen activated protein kinase) a k následné nekontrolované buněčné proliferaci a rezistenci k apoptóze. Ovlivnění mutace BRAF má obrovský význam v boji proti malignímu melanomu. Současně jsou vyvíjeny i další inhibitory MAPK, např. inhibitory MEK, které jsou využívány v léčbě pacientů s mutací BRAFV600E/V600K. Jejich využití v monoterapii zatím nepředstavuje slibný terapeutický přístup, ale jako perspektivní se jeví kombinace inhibitorů BRAF a MEK [3, 4].

V klinických studiích byl pozorován synergický efekt v léčebné účinnosti a oddálení vzniku rezistence. Zajímavým zjištěním je i snížení frekvence a závažnosti nežádoucích účinků při kombinované léčbě oproti monoterapii. Cílená léčba využívající mutace genu cKIT [5] nebo genu NRAS je zatím ověřována především v klinických studiích (graf 1).

Imunomodulační léčba

Nespecifická imunomodulační léčba byla vyvíjena několik desítek let a úsilí kulminovalo v roce 1992, kdy americký úřad Food and Drug Administration (FDA) schválil terapii vysokými dávkami interleukinu 2 (IL-2). Nejednalo se tu o obvyklé schválení na základě klinické studie fáze III (kontrolované placebem či jiným standardem), ale posuzovala se celková léčebná odpověď u 15 % nemocných a dlouhodobá trvalá kompletní odpověď u 5–8 % pacientů léčených vysokými dávkami IL-2 [6, 7]. Další pokusy o přerušení tolerance imunitního systému byly neúspěšné až do doby nedávné, kdy se objevila možnost cíleného ovlivnění tzv. checkpointů, tedy kontrolních bodů imunitní reakce. Prvním z nich byl CTLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte antigen-4), který je exprimován na povrchu T lymfocytů a je klíčovým negativním regulátorem adaptivní imunitní odpovědi. Ipilimumab, monoklonální protilátka namířená proti antigenu CTLA-4, dokázal jako první molekula v historii statisticky signifikantně prodloužit celkové přežívání pacientů s metastazujícím melanomem [8].

Ipilimumab

Ipilimumab je plně humánní monoklonální protilátka IgG1, která se selektivně váže na CTLA-4. Tento antigen funguje jako určitá brzda imunitní reakce. Jeho zablokování vede „k odbrzdění“ imunitní protinádorové odpovědi, k delší a silnější aktivaci T lymfocytů a v ideálním případě k napadení a destrukci nádorové tkáně. V preklinických studiích na zvířecích modelech byla při blokádě CTLA-4 pozorována rozsáhlá regrese transplantabilních tumorů. Tyto pozitivní výsledky byly základem pro výběr inhibice antigenu CTLA-4 mezi potencionální léčebné metody v imunoonkologii. Na rozdíl od cílené léčby nepůsobí tato protilátka přímo na konkrétní strukturu nádorové buňky, ale ovlivňuje celkovou imunitní odpověď organismu. Tento model se tedy může uplatnit u dalších nádorů, jako je karcinom plic, prostaty nebo ledvin.

Ipilimumab v klinických studiích

Ipilimumab byl registrován na základě mezinárodní klinické studie fáze III. Jednalo se o randomizovanou, multicentrickou, dvojitě zaslepenou studii MDX010-20, jejíž výsledky byly uveřejněny v srpnu 2010 v New England Journal of Medicine [8]. Do této studie bylo zařazeno 676 pacientů s metastazujícím melanomem po selhání minimálně jednoho terapeutického režimu. Pacienti ve studii byli randomizovaně rozděleni do tří ramen v poměru 3 : 1 : 1; v prvním rameni dostávali ipilimumab v dávce 3 mg/kg v kombinaci s vakcínou gp100, ve druhém rameni byl podáván ipilimumab v monoterapii a ve třetím rameni byla pacientům podávána vakcína gp 100 samotná. Medián přežití v rameni s ipilimumabem nebo v kombinaci s vakcínou byl 10,1 měsíce, respektive 10,0 měsíce, a v kontrolní skupině s vakcínou 6,4 měsíce. Po roce žilo v rameni s ipilimumabem podávaným v monoterapii 46 % nemocných, zatímco v kontrolní skupině s vakcínou to bylo 25 % nemocných. Za dva roky trvání studie představoval tento poměr 24 % oproti 14 % nemocných.

Hodnocení neukázalo významný rozdíl mezi účinností monoterapie ipilimumabem a účinností jeho kombinace s  vakcínou gp 100, kde byly výsledky překvapivě mírně horší. Tyto závěry vedly k preferenci monoterapie ipilimumabem. Pacientům, u kterých bylo 12 týdnů od ukončení terapie zaznamenáno stabilní onemocnění, kompletní či částečná regrese a následně u nich došlo k progresi onemocnění, byla nabídnuta reindukční léčba ipilimumabem (stejný režim jako při prvním podávání). Reindukci tak zahájilo 31 pacientů a léčebná odpověď byla zaznamenána u 21 z nich (67,7 %). V současných indikacích se již opakování léčby nevyskytuje.
Další významnou studií je i CA 184-024, v níž byl ipilimumab podáván v první linii léčby [9]. Pacienti s neresekovatelným melanomem stadia III nebo s metastazujícím melanomem byli randomizovaně rozděleni do dvou ramen: k léčbě ipilimumabem a dakarbazinem nebo do kontrolního ramene s podáváním placeba a dakarbazinu. Ipilimumab v dávce 10 mg/kg byl podáván ve čtyřech infuzích v intervalu tři týdny a následně v udržovacím režimu po 12 týdnů do progrese onemocnění. Dakarbazin byl aplikován ve standardní dávce 850 mg/m2 v osmi cyklech a v třítýdenních intervalech. Primárním cílem bylo celkové přežití pacientů. Také v této studii ipilimumab přesvědčivě uspěl v prodloužení celkového přežití pacientů – 11,2 měsíce v rameni s ipilimumabem versus 9,1 měsíce v rameni s dakarbazinem. Kaplanovy-Meierovy křivky zobrazující přežití se separovaly po čtyřech měsících od zahájení terapie, což odpovídá výsledkům z ostatních klinických studií. Po 12 měsících přežívalo ve skupině s ipilimumabem 47,3 % pacientů oproti 36,3 % v kontrolním rameni, po 24 měsících byl tento poměr 28,5 % oproti 17,9 % a po 36 měsících činil tento poměr 20,8 % versus 12,2 %.

Nežádoucí účinky

Antigen CTLA-4 představuje negativní regulační mechanismus v protinádorové imunitní odpovědi, zároveň ale brání vzniku autoimunitních reakcí. Nežádoucí účinky ipilimumabu tedy souvisejí se zablokováním antigenu CTLA-4 a se spuštěním autoimunitních pochodů, které se označují jako irAEs (immune-related adverse events). Ve studii MDX010-20 se závažné nežádoucí účinky stupně 3 a 4 objevily u 12–15 % pacientů [8]. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou kožní exantémy a pruritus, které postihují 45–60 % pacientů. Za nejzávažnější nežádoucí účinky jsou považovány kolitidy provázené průjmy, vzácné jsou popsány střevní perforace. Mezi gastrointestinální toxicity se řadí i autoimunitní hepatitida. U 4–6 % pacientů se setkáváme s autoimunitně podmíněnými endokrinopatiemi, jako je hypofyzitida nebo tyreoiditida. Projevují se většinou nespecifickými symptomy, mezi něž patří bolest hlavy, únava, nauzea nebo poruchy vidění. Lékem volby u gastrointestinální toxicity jsou systémově podávané kortikoidy v dávce 1–2 mg/kg.

Při neúspěchu kortikosteroidní terapie přistupujeme k intravenóznímu podání infliximabu v dávce 5 mg/kg. Předpokládá se, že u autoimunní kolitidy je tumor nekrotizující faktor alfa (TNFα) jedním z klíčových mediátorů při vzniku tohoto nežádoucího účinku. Terapie inhibitorem TNFα ztlumí střevní zánět cíleným zamířením na tento cytokin. U endokrinopatií se indikuje substituční léčba vyžadující celoživotní podávání, protože porucha bývá ireverzibilní. Základem úspěchu při potlačení nežádoucích účinků je jejich včasné odhalení a zahájení odpovídající léčby. K tomu slouží pacientské deníčky a detailně vypracované algoritmy pro řešení nežádoucích reakcí. Důležité je vědět, že terapie systémovými kortikoidy ani inhibitory TNFα nepůsobí negativně na účinek protinádorové léčby.

Nová kritéria pro hodnocení imunoterapie – irRC

Účinnost chemoterapie nebo cílené léčby je dnes hodnocena na základě kritérií WHO nebo RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors). Léčebné odpovědi na podávání ipilimumabu jsou vyvolány aktivací imunitního systému, ovlivněním mikroprostředí nádoru a tumor pak může zareagovat na terapii různými způsoby. Na podkladě jiných typů léčebných odpovědí při imunoterapii byla vypracována nová doporučení pro jejich posuzování – immune-related response criteria (irRC) [10], podle nichž by se protinádorová odpověď měla hodnotit na základě celkové měřitelné masy nádoru včetně nově vzniklých lézí.

Navrhovaná irRC respektují fakt, že před regresí metastáz může dojít k jejich přechodnému zvětšení, k tzv. pseudoprogresi. Ta je vysvětlována aktivací cytotoxických lymfocytů a infiltrací nádorové tkáně T lymfocyty. Vznik nových metastáz při zmenšení stávajících nemusí znamenat progresi onemocnění. Tento jev je vysvětlován tím, že tyto metastázy existovaly již před počátkem léčby, ale měly rozměry pod hranicí detekce [11]. Rozpoznání T lymfocyty vede k jejich infiltraci a zvětšení. Vzhledem k fenoménu pseudoprogrese a pozdějšímu nástupu léčebného účinku se první hodnocení provádí ve 12. týdnu léčby. Pokud je v tomto období zaznamenána progrese, měla by být potvrzena v odstupu čtyř týdnů. Dále se pacienti hodnotí ve 12týdenních intervalech [12].
Nástup léčebné odpovědi je velmi individuální. Někteří pacienti zareagují kompletní nebo parciální odpovědí již během léčby. U jiných pozorujeme léčebnou odpověď s prodlevou několika týdnů až měsíců, nutnou k aktivaci T lymfocytů, k jejich expanzi, napadení a k destrukci nádorové tkáně. Rozhodujícím faktorem pro účinek terapie je dobrý iniciální stav imunitního systému. Někdy přispěje k rychlejší odpovědi předchozí terapie. Ukazuje se například, že radioterapie a imunoterapie se nemusejí vzájemně vylučovat, ale naopak kombinace obou strategií může mít synergický efekt [13]. Jedním z důvodů může být radioterapií indukovaný rozpad nádorových buněk s uvolněním antigenů a bezprostřední aktivací dendritických buněk. Vzniká tak ideální prostředí pro působení ipilimumabu. Právě tyto dva kombinované přístupy jsou schopny navodit efektivnější imunitní odpověď a mohou docílit zvýšení účinku imunoterapie.

Dlouhodobá léčebná odpověď

Velmi slibná je délka trvání léčebných odpovědí na podávání ipilimumabu. Prof. Schadendorf s kolegy shromáždil data o 1861 pacientech z prospektivních a retrospektivních studií, aby zpřesnil pohled na dlouhodobé přežívání pacientů léčených ipilimumabem [14]. Dále provedl analýzu dat dalších 2985 pacientů, kteří nebyli součástí klinické studie, ale léčba probíhala v rámci specifického léčebného programu. Celkově se statistika týkala 4846 nemocných. Celkové přežití skupiny 1861 pacientů bylo 11,4 měsíce; 22 % pacientů bylo naživu i po třech letech, kdy křivka přežití dosáhla fáze plateau. Tato fáze byla zaznamenána nezávisle na dávce (3 mg/kg nebo 10 mg/kg) a nebyla ovlivněna ani faktem, zda se jednalo o předléčeného pacienta, či nikoliv. Z analýzy všech 4866 pacientů vyplynulo, že se celkové přežití pohybuje na úrovni 9,5 měsíce. Fáze plateau se objevila přibližně po třech letech léčby, kdy bylo naživu 21 % nemocných. Nejdelší celkové přežití v databázi bylo 9,9 roku. Nevýhodou tohoto sledování je fakt, že se jedná o data ze studií fáze II a fáze III i observační data. Závěrem lze shrnout, že i přesto, že se léčebná odpověď na podávání ipilimumabu pohybuje mezi 10–15 %, významná jsou data k dlouhodobému celkovému přežití pacientů. Při správně nastaveném imunitním systému přežívá 17–25 % pacientů 3–10 let.

Ipilimumab v adjuvantním režimu

Zajímavý je trend posunout léčbu ipilimumabem z období metastatického stadia do časnějších stadií melanomu. Tento přístup využívá faktu, že v nižších stadiích onemocnění není imunitní systém vyčerpaný např. chemoterapií a má vyšší potenciál. V tomto směru je velmi významná dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie fáze III – EORTC 18071 [15]. Do této studie bylo zařazeno 950 nemocných ve stadiu III, kteří dostávali buď ipilimumab, nebo infuzi s placebem (obr. 1). Ipilimumab byl podáván ve čtyřech infuzích v dávce 10 mg/kg v třítýdenním intervalu a tato terapie pokračovala v tříměsíčních intervalech po dobu tří let. Příjem pacientů do studie byl ukončen v červnu 2011. Medián sledování pacientů byl 2,7 roku. Ve skupině s ipilimumabem bylo zaznamenáno 234 rekurencí, ve skupině s placebem byl návrat nemoci zjištěn v 294 případech. Po třech letech byl podíl pacientů bez relapsu onemocnění 34,8 % oproti 46,5 % ve prospěch pacientů léčených ipilimumabem. Pozitivní efekt byl zjištěn u pacientů jak s mikrometastázami, tak s makrometastázami v lymfatických uzlinách. Tím se role ipilimumabu odlišuje od interferonu alfa (INFα) v adjuvantním režimu. Z léčby (INFα) mají prospěch zejména pacienti s ulcerovaným primárním melanomem nebo s mikroskopickým postižením spádové lymfatické uzliny [16]. Profil nežádoucích účinků ipilimumabu byl v souladu s klinickými studiemi u metastazujícího melanomu, ale incidence některých imunitně zprostředkovaných nežádoucích účinků, jako např. endokrinopatií, byla vyšší [17]. Data o celkovém přežití budou prezentována později. S napětím jsou očekávány i výsledky další studie s ipilimumabem v adjuvantním režimu. Ve studii ECOG-E1609 je sledován účinek léčby ipilimumabem podávaným ve dvou koncentracích ve srovnání s vysokodávkovaným INFα-2b na bezpříznakové období u vysoce rizikových pacientů stadia IIIB, IIIC a IV (M1a, M1b) po chirurgické resekci nádorové masy.

Ovlivnění kontrolních bodů

Vývoj látek, které blokují kontrolní body brzdící protinádorovou odpověď, pokračuje. Dalším kontrolním bodem, jehož zablokování pozitivně ovlivní funkci T lymfocytů v boji s nádorem, je PD-1 (membránový protein programované buněčné smrti) [18]. Je aktivován dvěma známými ligandy – PD-L1 a PD-L2. Tyto ligandy jsou exprimovány zejména nádorem a v místě mikroprostředí tumoru. Protože se většina imunosupresivních signálů objevuje na úrovni tumoru, zaznamenáváme nejvyšší protinádorovou aktivitu v místě nádoru a ta je spojena s menšími systémovými nežádoucími účinky než při blokádě CTLA-4. S velkým zájmem byla sledována studie fáze I, která se zaměřila na současnou blokádu kontrolních bodů CTLA-4 a PD-1. Sledovala účinnost a bezpečnost kombinace ipilimumabu a nivolumabu u pacientů s neresekovatelným melanomem stadia III nebo IV [19]. V rameni, kde byl ipilimumab a nivolumab podáván současně, se oba přípravky aplikovaly každé 3 týdny intravenózně celkem 4krát. Poté byl aplikován nivolumab samotný každé 3 týdny po dobu čtyř cyklů. Po 24. týdnu pacienti pokračovali v léčbě kombinací každých 12 týdnů celkem 8krát. Současně podávanou terapii obdrželo celkem 53 pacientů rozdělených do 5 skupin se zvyšujícími se dávkami účinných látek. Výsledky extenze studie fáze I prokázaly rychlou a dlouhodobou léčebnou odpověď [20]. Celkem 41 % pacientů v kombinovaném režimu odpovědělo na léčbu. Jeden rok přežívalo 85 % a dva roky 79 % pacientů. Ve 36. týdnu zaznamenalo 42 % pacientů redukci nádorové hmoty vyčíslenou jako 80 % a více. Imunitně zprostředkované nežádoucí účinky se vyskytovaly častěji než ve studiích s jednotlivými molekulami v monoterapii. Nežádoucí účinky stupně 3 nebo 4 se objevily u 53 % pacientů ve skupině s kombinovanou terapií. Spektrem svých charakteristik byly tyto nežádoucí účinky podobné těm, které známe z předchozích klinických studií. Mutace genu BRAF neměla vliv na účinnost terapie. Exprese ligandu PD-L1 se považuje za prediktivní marker účinnosti terapie anti-PD-1. Zatímco exprese PD-L1 neovlivňuje účinek kombinované léčby ipilimumabem a nivolumabem, předpokládá se, že při monoterapii anti-PD-1 se jako biomarker uplatnit může [21–23].

Načasování protinádorové imunoterapie

V současné době můžeme pacientům s pokročilým melanomem nabídnout dva nové terapeutické přístupy – cílenou terapii a imunoterapii. Stále více se věnujeme tématu správné terapeutické volby. Ta by měla být pečlivě zvážena a ušita na míru konkrétnímu pacientovi. Léčebné odpovědi se při podávání ipilimumabu pohybují okolo 15 %. Objevují se později než u chemoterapie nebo cílené léčby. Toto procento není vysoké, ale velmi slibná je doba trvání léčebných odpovědí. Dalších přibližně 20 % pacientů má přínos z léčby tím, že u nich dochází k dlouhodobé stabilizaci choroby.

V řadě klinických studií byla imunoterapie testována jako druhý přístup u pacientů, kteří byli ve velmi pokročilém stadiu generalizovaného onemocnění a kteří absolvovali chemoterapii. Není překvapením, že za takových podmínek je naděje na trvalý efekt imunoterapie malá. Je vhodné, aby imunoterapie byla zařazena do současných léčebných schémat u pacientů ve stadiu minimální reziduální nemoci např. po chirurgickém výkonu. V takovém okamžiku se dá předpokládat, že pacienti absolvují podání všech čtyř dáveky ipilimumabu. Pozitivní trend ukázala korelace mezi počtem aplikací ipilimumabu a celkovým přežitím (graf 2) [24]. Tato data jsou v souladu s výsledky specifického léčebného programu v ČR (n = 196). Medián OS u čtyř podaných dávek ipilimumabu v dávce 3 mg/kg byl (n = 131) 13 měsíců (konfidenční interval – 95% CI: 9,3–16,8), zatímco medián OS při podání méně než čtyř dávek (n = 65) byl jen dva měsíce (95% CI: 1,8–2,2). Cílená léčba naopak přináší vysoké procento léčebných odpovědí, které se objevují velmi rychle po jejím zahájení, někdy již v prvních dnech po podání terapie. Jsou pozorovány i u pacientů s pokročilým onemocněním a vysokým objemem nádorové masy [25]. Nevýhodou je vznik rezistence k léčbě, kterou zaznamenáváme s odstupem 6–12 měsíců od její iniciace.
Správné sekvenování jednotlivých druhů léčby může maximalizovat úspěch terapie. Retrospektivní data ukazují, že efekt cílené léčby může být potencován stimulací imunitní odpovědi a předsunutí imunoterapie před cílenou léčbu pak zlepší celkové přežití pacientů [26, 27]. V hledáčku jsou nyní prospektivní studie, které tuto teorii ověří.

Současná klinická praxe

Ipilimumab je dnes doporučen pro léčbu pacientů s metastazujícím nebo neresekovatelným melanomem v dávce 3 mg/kgve 4 infuzích v třítýdenních intervalech. Od listopadu 2013 je evropskou agenturou EMA schválen i pro použití v první linii. V ČR je indikace omezena pouze na předléčené pacienty ve 3 dermatoonkologických centrech a v komplexních onkologických centrech v režimu vysoce inovativních léčivých přípravků.

Tato práce byla podpořena grantem IGA NT 14440 – 3/2013.