Kardiovaskulární účinky marihuany a kokainu

Kardiovaskulární účinky marihuany

Marihuana je nejrozšířenější pouliční drogou, s odhadovaným počtem 125‒203 milionů uživatelů po celém světě, a potenciál pro nepříznivé kardiovaskulární účinky je zaznamenán po více než 40 let [1]. Nejpodstatnější chemickou složkou jsou kanabinoidy. Množství a poměrné zastoupení kanabinoidů rozhoduje o tom, jaké bude mít marihuana vlastnosti z hlediska účinků. Kanabinoidů již bylo izolováno přes 100, mezi nejvýznamnější patří:

• Tetrahydrokanabinol (THC) ‒ je hlavní psychoaktivní látkou. Marihuana připravená z kvalitního konopí může obsahovat až 30 % THC v sušině.
• Kanabidiol (CBD) ‒není psychoaktivní. Jeho účinky jsou především protizánětlivé, antiepileptické, uklidňující, antioxidační, neuroprotektivní a analgetické.
• Kanabichromen (CBC) ‒ je společně s CBD druhým nejvíce zastoupeným kanabinoidem po THC. Nemá přímé psychotropní účinky, ale je synergistou THC, tzn. že zesiluje účinky THC a pravděpodobně i CBD.
• Kanabinol (CBN) ‒ je degradačním produktem THC (THC je vlastně jeho prekurzorem), není tedy přímo produkován rostlinou. V čerstvé marihuaně je jeho obsah nízký, ale sušením, nesprávným skladováním i nesprávnou přípravou produktů se může stát, že většina nebo všechen THC zoxiduje na CBN. Jeho vysoký obsah je tedy v marihuaně nežádoucí.

Poměrně málo je známo o kardiovaskulárních účincích nebo o mechanismu, který tyto účinky vyvolává (obr. 1). Publikované studie popisují časový vztah mezi užíváním marihuany a rozvojem akutního infarktu myokardu (IM), kardiomyopatie a náhlé srdeční smrti. Pečlivé posouzení kardiovaskulárních účinků inhalace marihuany je však komplikované tím, že se tato droga často používá v kombinaci s jinými drogami, jako je alkohol nebo kokain. Kromě toho se marihuana v mnoha částech světa kouří ve spojení s tabákem, takže je obtížné oddělit specifické kardiovaskulární účinky jednotlivých látek. Mechanismus, který je základem vztahu mezi užíváním marihuany a infarktem myokardu, je v současnosti neznámý. Je možné, že konopí má škodlivý účinek na koronární mikrocirkulaci [1].

V roce 2001 Mittleman a kol. řešili výše zmíněné téma dotazováním na užívání marihuany u 3 882 pacientů s akutním IM. Zjistili, že 124 (3,2 %) osob přiznalo kouření marihuany během roku, 37 osob během 24 hodin a 9 osob hodinu před vznikem symptomů IM. Ve srovnání s nekuřáky byli uživatelé marihuany muži (94 % vs. 67 %, p = 0,001), kuřáci cigaret (68 % vs. 32 %, p = 0,001) a obézní (43 % vs. 32 %, p = 0,008). U těchto bylo riziko vzniku IM 4,8krát vyšší. Několik případových studií popisuje obdobný časový vztah a většina z nich zaznamenává relativně mladé pacienty v druhé nebo třetí dekádě života s normálními koronárními tepnami nebo s minimální aterosklerózou, což naznačuje, že marihuana nevede k rozvoji nebo ke zrychlení aterosklerotického poškození u zdravých dospělých. Taková atypická prezentace může vysvětlit nedostatek studií zaměřených na riziko vzniku IM ve spojení s užíváním marihuany navzdory rozšířené oblibě této drogy [2].

Užívání marihuany může rovněž u pacientů s ischemickou chorobou srdeční vyvolat IM. V případě vzniku IM je úmrtnost u uživatelů marihuany významně vyšší než u běžné populace. Ačkoliv některé případové studie popisují náhlou smrt po užívání marihuany, většina pacientů zneužívala další pouliční drogy, což vylučuje přesný závěr o roli marihuany při úmrtí. Bachs a Mørland však zaznamenali 6 případů pravděpodobné srdeční smrti u mladých dospělých ve věku od 17 do 43 let, které se zdály být spojeny výhradně s užíváním marihuany. Ve všech případech odhalily toxikologické studie pouze přítomnost tet­ra­hy­dro­ka­na­bi­no­lu v krvi a v moči bez dalších drog a uvedení pacienti byli před náhlou smrtí zdraví. Takové případy nejsou četné, což zabraňuje jakýmkoliv určitým závěrům ohledně možnosti přímých účinků marihuany na funkci levé komory nebo na náhlou srdeční smrt. Avšak výskyt těchto případů zachycený v publikovaném výzkumu může být signálem k tomu, aby se v budoucnu sledování zaměřilo na případy obdobné [3].

O užívání marihuany a riziku pro kardiovaskulární systém se stále vedou diskuse. Naposledy se k nim vrátila metaanalýza Raviho a kol. uveřejněná v lednu 2018 v časopise Annals of Internal Medicine [4]. Bohužel ani tato práce, která zkoumala publikace k uvedenému tématu mezi lety 1975–2017, jednoznačnou odpověď nepřinesla. Autoři uzavírají, že evidence kardiotoxických účinků této drogy včetně mozkových příhod a IM je nedostatečná. Současná generace uživatelů marihuany bude postupně stárnout a dostávat se do věku, v němž její přirozené riziko vzniku IM bude stoupat. Dostupná data naznačují, že by kouření marihuany mohlo mít vcelku zásadní precipitační vliv na vznik IM. Přitom epidemiologická data prakticky chybějí. Jak ukázala aktuální metaanalýza, jsou kvalita i rozsah publikací nedostatečné a potřeba výzkumu naléhavá. V každém případě se ukazuje, že anamnézu v případě IM bude nutno rozšířit o otázky užívání marihuany již nyní.

Kardiovaskulární účinky kokainu

Klinický přehled

Kokain zvyšuje potřebu kyslíku v myokardu zvýšením srdeční frekvence a krevního tlaku. Vliv kokainu na srdeční frekvenci a krevní tlak závisí na dávce a je zprostředkován alfa adrenergní stimulací. Současně kokain snižuje přívod kyslíku prostřednictvím koronární vazokonstrikce. Kombinace užívání kokainu s kouřením cigaret má aditivní účinky na koronární vazokonstrikci, přičemž výrazně zvyšuje srdeční frekvenci vynásobenou systolickým tlakem (kardiovaskulární produkt). Dlouhodobí uživatelé kokainu vykazují koronární endoteliální dysfunkci. Protože endoteliální dysfunkce zvyšuje citlivost cévy na konstrikční účinky katecholaminů, může to být pro uživatele kokainu obzvláště škodlivé. I při absenci epikardiální koronární choroby způsobuje kokain mikrovaskulární onemocnění a je spojen s trombózou (obr. 2).

Kokain zapříčiňuje systolickou a diastolickou dysfunkci, arytmie a aterosklerózu, snižuje kontraktilitu a ejekční frakci levé komory blokováním sodíkových a draslíkových kanálů v myokardu. Intrakoronární infuze kokainu snižuje ejekční frakci levé komory a zvyšuje koncový diastolický tlak v levé komoře a koncový systolický objem. Dlouhodobé užívání kokainu je spojeno s hypertrofií levé komory a s prodlouženým časem zpomalení. Kokain prodlužuje intervaly PR, QRS a QT. U látky je prokázána souvislost s koronární aterosklerózou i u mladých uživatelů s relativně nízkým rizikovým koronárním faktorem [8].

Závěr

Zatímco u marihuany není jednoznačně prokázána souvislost mezi jejím použitím a kardiovaskulárním poškozením, ačkoliv kazuistické nálezy jsou pozitivní, kokain prostřednictvím různých mechanismů zvyšuje riziko vzniku IM, srdečního selhání, kardiomyopatie, arytmie, disekce aorty, endokarditidy a dalších kardiovaskulárních onemocnění. V budoucnosti budeme muset na tyto návykové látky více myslet při akutních intoxikacích a kardiovaskulárních příhodách.