Kašel a jeho léčba v ordinaci praktického lékaře

V rámci XXXVII. konference Společnosti všeobecného lékařství, která se konala 7.–11. listopadu v Karlových Varech, přednesl docent MUDr. Petr Čáp, Ph.D., z Centra alergologie a klinické imunologie Nemocnice Na Homolce (Praha) přednášku o tom, co je kašel a jak jej efektivně léčit.

„Kašel není choroba, ale příznak,“ připomněl hned v úvodu docent Čáp. Daleko častěji v úhrnném počtu jsou nuceni se jím zabývat praktici oproti specialistům. Při diagnostice je nutné si ujasnit, o jaký typ kašle se jedná. Léčba akutního kašle je plně v kompetenci praktických lékařů, zatímco v případě kašle chronického, který u dospělých trvá déle než osm týdnů, u dětí déle než čtyři týdny, je vhodné konzultovat specialistu (pneumologa, ev. alergologa), tabulka 1. Úlohou pečlivé anamnézy je zjistit charakter akutního (infekčního) kašle, zda je suchý, nebo produktivní, respektive který z nich převažuje. Podle toho se liší i léčebné schéma. Docent Čáp uvedl, že u vlhkého produktivního kašle s obtížným odkašláváním bývá vhodné podat expektorans, u kašle suchého a dráždivého postupujeme podle toho, jak nemocného obtěžuje, a samozřejmě podle zjistitelné etiologie. Kauzální léčba má pak přirozeně zásadní význam.

Stáza hlenu je ideální živnou půdou pro mikroorganismy s domyslitelnými důsledky. Po odeznění akutního infekčního onemocnění může kašel ještě přetrvávat (při pertusi i mnoho týdnů) jako tzv. postinfekční.

Chronický kašel dospělých nekuřáků s negativním skiagramem hrudníku a s normální hodnotou spirometrie je často diagnostickým oříškem, kdy je nutné rozlišit jeho etiologii, která může být složená z několika dílčích mechanismů (astma, gastroezofageální, resp. extraezofageální reflux, nežádoucí účinek užívání inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu [ACE], upper airway cough syndrome – dříve nazývaný post nasal drip ‒ a další). Jak už bylo zmíněno, příčinou déletrvajícího kašle může být předcházející infekce atypickými bakteriemi a viry, ale i tumorózní proces bronchů či pleury apod.

V praxi se často řeší otázka, jak odlišit alergický kašel od infekčního např. v období dubna, kdy může jít o kašel na podkladě astmatu (agresivní bříza), nebo o jarní virózu dýchacích cest. K tomu docent Čáp uvedl, že nelze opomenout pečlivou anamnézu (předchozí alergická anamnéza, kontakt s infekcí apod.), u bakteriálních infekcí pomůže stanovení hodnoty C reaktivního proteinu (CRP) a pro infekci jako takovou svědčí i zvýšená teplota. V pylové sezoně u pylové etiologie bývá přítomna rovněž výrazná konjunktivitida.

Alergolog i pneumolog navíc mohou prokazovat změny plicních funkcí (spirometricky), eventuálně pro úplnost doplnit kožní (prick) testy a v případě podezření na re­flux­ní chorobu doporučit vyšetření na gastroezofageální nebo extraezofageální reflux. Alergologové a pneumologové mají k dispozici také pomocné vyšetření přístrojem stanovujícím frakci vydechovaného oxidu dusnatého, tzv. FeNO ‒ vyšetření hodnoty NO ve vydechovaném vzduchu, jejíž zvýšení nad kritickou mez svědčí pro eozinofilní zánět v dolních dýchacích cestách, což je charakteristické právě pro alergické asthma bronchiale. U jedinců bez alergického astmatu je hodnota FeNO normální. Sledování hodnot FeNO je důležité i v monitoraci účinnosti terapie astmatu ‒ po podání kortikosteroidů v řádu jednotlivých dnů hodnota FeNO klesá stejně jako slizniční eozinofilie.

Skiagram hrudníku patří k základním vyšetřením pacientů jak z ordinace pneumologa, tak alergologa. To však neznamená, že je nutné vždy a u všech alergických pacientů toto rentgenové vyšetření provádět, jsou však stavy, kdy je (i z forenzních důvodů) nezbytné.

Při negativitě všech vyšetření je možné uvažovat i o tzv. psychogenním kašli, který tvoří asi 3 % případů kašle a jeho charakteristikou je též absence nočních projevů. Podle docenta Čápa to je jedním z mála důvodů k podání homeopatika, protože placebo efekt v tomto případě může pomoci.

Praktický přístup ke kašli

Docent Čáp upozornil na velikou oblibu samoléčby u pacientů trpících kašlem, což může být i nebezpečné. Například bylina podběl (Tussilago farfara) může být při opakovaném podání vyšších dávek potenciálně hepatotoxická, což v kombinaci s dalšími hepatotoxickými produkty (alkohol, některá analgetika a antipyretika a další) může způsobit vážné komplikace.

V řešení chronického kašle je důvodné se zamyslet nad léčbou hypertenze. Je známo, že inhibitory ACE vyvolávají u části léčených kašel, který může přetrvávat i několik týdnů až měsíc po ukončení jejich užívání.

Zvláštní typ kašle provází pertusi, u níž antibiotika účinkují jen v katarálním stadiu. Infekce je nebezpečná pro malé děti (od novorozeneckého věku). Ve Spojených státech amerických se očkují dokonce těhotné ženy z protektivních důvodů v zájmu dítěte. Další strategií v případě, jestliže nemůže být těhotná očkována, je tzv. cocoon strategy, kdy jsou proti pertusi naočkováni všichni z blízkého okolí ženy.

Kouření, primární ciliární dyskineze a deficit α₁ antitrypsinu

Chronický kašel kuřáka je způsoben nejen chronickým zánětem dýchacích cest, ale i poruchou mukociliární clearance, resp. poškozením až devastací řasinkového epitelu dýchacích cest. Jedná se o důmyslný systém očišťování bronchiálního stromu, při němž je řasinkami posouván hlen směrem do orofaryngu, aby mohl být vykašlán. Kouření řasinkový epitel ničí, u silných kuřáků k jeho restituci ad integrum nedochází. Hlen se hromadí v dolních dýchacích cestách a v mnoha případech při kombinaci více negativních faktorů může vyústit i v řadu možných komplikací.

Poruchu pohybu řasinek k odlišení v rámci diagnózy tzv. primární ciliární dyskineze lze vyšetřit (specializovaná laboratoř ve FN Motol, ve FN Hradec Králové a jinde). Přestože jde o neovlivnitelnou příčinu potíží, pomáhají dechová rehabilitace, řádná léčba všech infekcí, důsledné nekouření, jež se týká rovněž pasivního kuřáctví, a hygiena dýchacích cest.

Deficit α₁ antitrypsinu představuje taktéž vzácnější ge­ne­tic­kou poruchu, kterou lze prokázat jednoduchým laboratorním testem. Z důvodu chybění inhibitoru proteázy α₁ antitrypsinu dochází vlivem proteáz ke vzniku plicního emfyzému (projevy chronické obstrukční plicní nemoci v mladším věku a bez anamnézy kouření!) a k poruše jaterních funkcí. Deficit α₁ antitrypsinu je možné léčit substituční terapií inhibitorem α proteázy, která je v ČR dostupná. Stejně jako u primární ciliární dyskineze jsou v léčbě klíčové nekouření, dechová rehabilitace a péče o dýchací cesty.

Řada léků na kašel z kategorie expektorancií vyniká též dalšími účinky, např. mukolytickými, mukoregulačními apod. Některé z nich dokonce mírně zvyšují podíl pacientů s hodnotou α₁ antitrypsinu nad protektivním prahem 1,3 mmol/l nebo snižují hodnoty některých prozánětlivých mediátorů (leukotrienu B4 v séru a leukotrienu E4 v moči atd.). Jde však jen o mírné pomocné účinky doplňkového významu.

Redakčně zpracovala MUDr. Marta Šimůnková