Komentář: ASA je mrtva, ať žije ASA aneb Turbulentní vývoj názorů na primární prevenci kardiovaskulárních příhod

Otázka použití acetylsalicylové kyseliny (ASA) v kontextu primární prevence se vrací v diskusích, klinických studiích i odborných doporučeních jako bumerang již řadu let. Měli bychom se ptát, proč nás téma stále tak zajímá a máme potřebu je diskutovat. Vždyť už se několikrát zdálo, že ASA do primární prevence prostě nepatří, jak doložila řada pozorování. Jenže…

Kyselina acetylsalicylová je oblíbená mimo jiné proto, že jde o léčivo s dlouhou tradicí, které je v analgetických a protizánětlivých dávkách ceněno pro svůj symptomatický efekt. Navíc je považována za velmi bezpečnou – dokonce si ji lze zakoupit jako volně prodejný lék. V tomto kontextu je zajímavý pohled na bezpečnostní data studií citovaných v přehledu k tématu, který přináší číslo časopisu Remedia, jímž právě listujete. Řada klinických hodnocení ASA totiž ukázala přínos léčeným, ten byl ale vždy spojen s negativním profilem nežádoucích účinků – krvácivých příhod –, které většinou veškerý prospěch anulovaly. Přitom krvácivé komplikace bereme jako „nutné zlo“ a v jistém slova smyslu potvrzení, že ASA skutečně má antiagregační, antitrombogenní efekt. Ke cti ASA musíme přičíst, že její podávání nebylo obvykle spojeno se zvýšením výskytu závažných a fatálních krvácení. Pakliže bychom riziko krvácení při této léčbě dokázali eliminovat, mohli bychom na výsledky získat jiný úhel pohledu. Pokusy s úpravou farmakologických vlastností ASA v tomto smyslu byly činěny s různými výstupy – některé upravené lékové formy sice měly nižší výskyt krvácení, ale zřejmě i nižší antitrombotickou účinnost.

Dalším důvodem, proč se nechceme ASA jako prostředku prevence vzniku kardiovaskulárních onemocnění vzdát, může být fakt, že její efekt v sekundární prevenci je přesvědčivě pozitivní. A zde je jedna překvapivá věc. Dichotomické dělení pacientských populací na primární prevenci (ještě bez anamnézy kardiovaskulární příhody) a prevenci sekundární (po prodělané příhodě) se nezdá jako nejvhodnější. Přechod mezi kategoriemi se totiž může odehrát během vteřin, kdy dojde k aterotrombotickému uzávěru tepny. Mnohem výhodnější se jeví stratifikace rizika, jak ji ostatně doporučují všechny kardiovaskulární doporučené postupy z poslední doby. Osoby s anamnézou příhod nalezneme logicky v kategoriích nejvyššího rizika, kde se potkají s pacienty s kumulací rizik, závažnými komorbiditami (diabetes mellitus, renální onemocnění), ale i s aterosklerotickým cévním postižením detekovaným zobrazovacími metodami. V tomto kontextu se zdá, že ASA by měla přinášet stejný nebo podobný prospěch jak osobám s vysokým rizikem (a předpokládaným aterosklerotickým postižením) bez anamnézy cévní příhody, tak těm, kteří si ji již do zdravotní dokumentace bohužel zapsali (a jsou v sekundární prevenci). Možná se zde promítá nedostatečná citlivost dostupných skórovacích systémů, jež diskriminují rizikové kategorie jen orientačně. Ostatně komentovaná studie ARRIVE čelila popsanému problému – významně nižšímu výskytu sledovaných ukazatelů, než bylo predikováno pomocí skórování [1]. V té souvislosti se otevírá další otázka, zda lepší predikce rizika umožní cílenější použití ASA a tím lepší poměr přínosů a rizik v její prospěch. Pravděpodobně nejpřesnějším ukazatelem rizikovosti může být zobrazení a kvantifikace aterosklerotického postižení – například pomocí hodnocení kalciového skóre věnčitých tepen. Tuto modalitu vyzdvihují poslední doporučené postupy kardiovaskulární prevence jako možnost s rozšiřující se dostupností a vysokou prediktivní hodnotou. V případě, že bychom ASA podávali pacientům s jednoznačným koronárním postižením prokázaným tímto způsobem v „období před příhodou“ (primární prevenci), mohly by výsledky být pozitivnější.

Zcela specifickou otázkou se jeví použití ASA u osob s diabetes mellitus 2. typu. Nejen, že jejich kardiovaskulární riziko je vždy zvýšeno, ale progrese cévních změn bývá rychlá a jejich detekce před klinickou manifestací celkem pravidelná. Přesto i poslední z projektů (ASCEND) testujících ASA u diabetiků bez anamnézy cévní příhody neprokázal jednoznačný prospěch [2]. Vysvětlením by mohla být extrémně vystupňovaná destičková aktivita, k níž dochází v situaci prozánětlivého stavu při diabetu a jejíž inhibice pomocí ASA není dostatečná. Tomu odpovídá i dřívější zkušenost lepšího antitrombogenního efektu ASA u osob s diabetes mellitus 2. typu léčených statiny [3]. Navíc se ochranný efekt ASA zdál být větší u mužů s diabetem než u žen, jak naznačila metaanalýza devíti studií z roku 2009 [4]. Taková heterogenita znesnadní hodnocení výsledků a jejich generalizaci pro praktické doporučení.

Kontroverze kolem použití ASA v primární prevenci zřejmě nekončí. Stále můžeme věřit, že ASA u vybraných pacientů může přinášet další prospěch, který bude aditivní k ostatním prokazatelně prospěšným strategiím (hypolipidemickým, antidiabetickým, antihypertenzivním). V každém případě se v současnosti zdá, že většina pacientů v tzv. primární prevenci z podávání ASA jednoznačný prospěch nemá.