Komentář Nicméně soudím, že Kartágo musí být zničeno…

Byl jsem vyzván komentovat článek Kyselina acetylsalicylová ‒ galenické faktory ovlivňující antiagregační účinek docenta Juřici, do problematiky zasvěceného farmaceuta z Farmakologického ústavu LF MU v Brně. Článek velmi pěkně shrnuje současné názory na otázky spojené s podáváním enterosolventní lékové formy kyseliny acetylsalicylové (EC ASA) či kombinace kyseliny acetylsalicylové (ASA) s inhibitory protonové pumpy (IPP). Jsou uvedena fakta zpo­chyb­ňu­jí­cí dostatečnou dostupnost a účinnost ASA aplikované v této lékové formě.

Sám se o uvedenou problematiku zajímám řadu let, prvním impulzem z počátku sedmdesátých let minulého století byla fascinující přednáška profesora Šmahela, přednosty ústavu Experimentální farmakologie (pozdějšího ústavu IKEM), věnovaná prostanoidům a ASA. Dalším impulzem byla poznámka profesora Švihovce, emeritního přednosty Farmakologického ústavu 2. LF UK v Praze, o praktikách v rámci výuky farmakologie, kde na modelu absorpce ASA sledovali dostupnost této slabé kyseliny v závislosti na pH. Platí totiž pravidlo, že slabé hydrofilní kyseliny (kterou je i ASA) se vstřebávají nedisociované, tj. při hodnotě pH nižší, než je jejich disociační konstanta. Tak to alespoň v rámci obecné farmakologie učíme studenty. Třetím impulzem byla nutnost před lety komentovat za Českou kardiologickou společnost ČLS JEP hodnotící zprávu Státního ústavu pro kontrolu léčiv, která se zaměřovala na problematiku ASA aplikované v enterosolventní lékové formě. Postupně – spontánně či na vyzvání – vznikla asi desítka článků o tomto tématu, poslední recentně pod názvem Enterosolventní forma kyseliny acetylsalicylové – ano, či ne? uveřejněná v letošním druhém čísle časopisu Remedia. Fakta zpochybňovala protidestičkový účinek ASA podávané v podobě, kdy je výrazně omezena její absorpce vzestupem hodnoty pH, tj. ve formě EC ASA či v kombinaci s IPP.

Nelze se tak divit, že opakované zpochybňování klinického efektu EC ASA či ASA v komedikaci s IPP mi připadá jako zvolání „Ceterum censeo Carthaginem esse delendam“ čili „Nicméně soudím, že Kartágo musí být zničeno“. Tato neustále opakovaná výzva římského státníka Katona staršího vedla posléze k punským válkám. Doufejme, že zde alespoň takové opakované zvolání povede ke „zrovnoprávnění“ rychle rozpustné formy ASA, neboť Stacyl (enterosolventní tablety) je plátci zdravotní péče stále léčivem preferovaným a v lékárnách volně zaměnitelným za lékové formy s rychlou a dostatečnou absorpcí a s ověřeným klinickým efektem.

Celá problematika ­farmakokinetiky a bio­transformace ASA byla probrána v předloženém článku docenta Juřici i ve zmíněném přehledu ve druhém čísle Re­me­dií. Cítím pouze potřebu komentovat, resp. doplnit článek o pohled klinika. Ne vždy totiž musejí mít teoretické předpoklady odraz v praxi.

V éře medicíny založené na důkazech (evidence based medicine, EBM) bychom měli vědět, že daný léčebný postup (v našem případě léková forma léčiva) má doklad o zlepšení prognózy. Zrekapitulujme klinické práce s EC ASA, které se prognózou nemocných s rizikem aterotrombotických komplikací zabývají a které by mohly vyhovovat pohledu EBM.

První prací, která užila EC ASA v rámci sekundární prevence akutní koronární příhody, byla studie ISIS 2 (Second International Study of Infarct Survival) u pacientů s akutním infarktem myokardu [1]. Doložen byl příznivý efekt ASA na snížení vaskulární mortality, nicméně léková forma byla porušena, nemocní měli pokyn tablety rozkousat. Toto krátkodobé sledování (trvající jen měsíc) nelze tedy považovat za studii provedenou s enterosolventními tabletami.

Druhou byla studie AAA (Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis), sekundárně preventivní hodnocení u tří tisíc nemocných s asymptomatickou aterosklerózou periferních tepen [2]. Během osmi let sledování nebyl pozorován žádný efekt ASA podávané formou enterosolventních tablet. Výskyt velkých cévních příhod se nezměnil (RR [risk ratio] 1,03; 95% CI [interval spolehlivosti] 0,84‒1,27) a nebyl snížen ani výskyt jakékoliv cévní příhody (RR 1,00; 95% CI 0,85‒1,17).

Třetí studií s EC ASA v porovnání s placebem byla primárně preventivní studie JPPP (Japanese Primary Prevention Project) u 15 000 vysoce rizikových seniorů sledovaných více než pět let [3]. Pro absenci rozdílu mezi skupinami (RR 0,94; 95% CI 0,77‒1,15) ve výskytu velkých cévních příhod byla studie z etických důvodů ukončena.

Další studie s užitím enterosolventních tablet ASA nebyly zveřejněny a ani dle dostupných registrů nejsou hlášeny. Výjimkou je studie ASPREE (Aspirin in Reducing Events in the Elderly) probíhající více než 10 let v rámci primární prevence u 20 000 probandů. Poslední zprávou je, že v červnu 2017 byla ukončena aktivní fáze studie a zveřejnění výsledků se očekává v roce 2018 [4]. Bohužel ani tato studie nedá odpověď na otázku, zda je EC ASA účinnou a bezpečnou léčbou v prevenci aterotrombotických příhod v indikaci hlavní, tj. v prevenci sekundární.

Aspirujeme li na zdravotníky pracující podle zásad EBM, pak bychom měli dodržovat pouze postupy ověřené a v případě, že takováto data máme k dispozici, nevolit strategii s nedoloženým efektem. A co se týče rychle rozpustné ASA, takováto data máme. Lze tedy uzavřít tím, že užívání ­EC ASA není léčbou založenou na důkazech a ani léčbou lege artis.