Komorbidity psoriázy a jejich management

Souhrn:
Rob F, Hercogová J. Komorbidity psoriázy a jejich management. Remedia 2019; 29: 56–60.
Psoriáza je chronická zánětlivá choroba, která byla dlouho pokládána pouze za onemocnění kůže. V posledních desetiletích byl však prokázán zásadní vliv chronického zánětu při psoriáze na ostatní orgánové soustavy. Zvýšená aterogeneze přispívá k výrazně vyššímu riziku rozvoje závažných kardiovaskulárních chorob, jako je infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda. Zánětlivé změny taktéž zvyšují riziko vzniku metabolických onemocnění, jako je diabetes, obezita, dyslipidemie či nealkoholická steatohepatitida. Ovlivněny jsou však i další orgánové soustavy včetně urogenitálního a centrálního nervového systému. Všechny tyto komorbidity mohou mít signifikantní vliv nejen na kvalitu života s lupénkou, ale také na délku pacientova života. Léčba komorbidit navíc představuje další výrazné náklady na péči, které zatěžují zdravotní systém. V současnosti je tak v rámci péče o pacienty s psoriázou nutné předcházet uvedeným komorbiditám a případně je léčit, nezaměřovat se pouze na kožní projevy onemocnění.

Summary:
Rob F, Hercogova J. Comorbidities of psoriasis and their management. Remedia 2019; 29: 56–60.
Psoriasis is a chronic inflammatory disease which has been considered only as a skin disease for a long period of time. However, recently the major effect of chronic psoriatic inflammation on other organ systems has been revealed. Increased atherogenesis contributes to a significantly higher risk of serious cardiovascular diseases such as myocardial infarction or stroke. Inflammatory changes also increase the risk of developing metabolic diseases such as diabetes, obesity, dyslipidemia or non‑alcoholic steatohepatitis. Moreover other organ systems including urogenital and central nervous system are affected. All these comorbidities can have a significant effect not only on the quality of life of patients with psoriasis but also on the length of the patientʼs life. The treatment of comorbidities also represents another significant economic burden that affects the health system. Therefore, current management of patients with psoriasis should not only be focused on skin manifestations of the disease but should also include prevention and treatment of comorbidities.

Key words: psoriasis, comorbidities, epidemiology, management, treatment

Úvod

Přesný mechanismus vlivu psoriázy na vznik komorbidit není zcela objasněn, velmi pravděpodobně však zásadní roli hraje aktivace zánětlivých mechanismů v organismu, kterou psoriáza způsobuje [1]. Samotné spektrum komorbidit je velmi široké od onemocnění kardiovaskulárního, muskuloskeletálního, urogenitálního, endokrinního až po choroby centrálního nervového systému. Každá z těchto komorbidit však dále zvyšuje morbiditu psoriázy. Pacienti s těžkou psoriázou bez řádného managementu komorbidit mají zkrácenou délku života – muži o 3,5 roku a ženy o 4,4 roku [2]. Z těchto důvodů je u pacientů s lupénkou velmi důležité se zaměřit rovněž na screening a management těchto komorbidit, nikoliv léčit pouze kožní projevy onemocnění [3] (obr. 1‒4).

Psoriatická artritida

Epidemiologie: Psoriatická artritida (PsA) je nejdéle známou komorbiditou psoriázy, údaje o její prevalenci se v literatuře pohybují mezi 6–42 %, tento výrazný rozdíl je dán odlišným uspořádáním studií, které využívaly různě definované populace pacientů s lupénkou s výrazně se lišícími kritérii pro stanovení diagnózy PsA [4‒5]. Psoriatická artritida se obvykle rozvíjí později než psoriáza kůže, nicméně se může objevit i opačný průběh [6]. Výskyt PsA stoupá s tíží psoriázy [7] a také s délkou jejího trvání [8]. Psoriatická artritida se také častěji vyskytuje u pacientů s psoriázou v oblasti kštice a perianálně, přítomnost nehtové psoriázy taktéž výrazně zvyšuje riziko rozvoje PsA [6]. Nicméně samotná tíže PsA nekoreluje se závažností lupénky na kůži [9]. I přesto, že PsA je nejznámější komorbiditou, zůstává přibližně u 15 % psoria­tiků nediagnostikována [10]. Přitom časná detekce této komorbidity výrazně zlepšuje dlouhodobou prognózu pacientů a dokáže zabránit trvalému poškození kloubů, které neléčená PsA může způsobit [11].

Vyšetření: Léčba PsA spadá do péče revmatologů, hlavním úkolem dermatologa je včasný záchyt těchto pacientů. Každý nemocný s psoriázou by měl být dotazován na přítomnost PsA. Při vyšetření bychom se pacienta měli ptát na přítomnost bolestivosti, otoků kloubů a na jejich ranní ztuhlost. V případě těchto symptomů bychom jej pak měli odeslat na revmatologické vyšetření, neboť přítomnost PsA je indikací k zahájení systémové terapie.

Implikace pro léčbu: V případě současného výskytu psoriázy a PsA by měly být pacientovi podány léky ovlivňující obě choroby. Ze systémových léků to je metotrexát, z malých molekul apremilast, z biologických přípravků adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, infliximab, ixekizumab, sekukinumab a ustekinumab.

Kardiovaskulární choroby

Kardiovaskulární onemocnění (KVO) patří mezi nejzávažnější komorbidity, neboť mohou mít signifikantní vliv na délku života pacientů. Současně patří mezi nejčastější komorbidity, převážně u pacientů s těžkou formou psoriázy. Hlavní příčinou je chronický vaskulární zánět, který přispívá k aterogenezi.

Hypertenze

Epidemiologie: Na základě kohortových observačních studií je dnes známo, že prevalence hypertenze je vyšší u pacientů s psoriázou než u nemocných bez ní [12]. Riziko rozvoje hypertenze u pacientů s psoriázou koreluje se závažností onemocnění vyjádřenou hodnotou poměru šancí (odds ratio, OR) 1,30 (95% interval spolehlivosti [CI] 1,15–1,47) u mírné psoriázy a OR 1,49 (95% CI 1,20–1,86) u závažné psoriázy [13]. Nedostatečnou pozornost věnovanou této komorbiditě odráží fakt, že v epidemiologických studiích trpěly osoby s psoriázou hypertenzí závažnější a hůře kontrolovanou než osoby bez psoriázy. Špatná kontrola hypertenze rovněž korelovala s tíží psoriázy [14].

Vyšetření: Základem jsou pravidelné kontroly krevního tlaku, u pacientů s psoriázou mladších 40 let bez dalších rizikových faktorů pro rozvoj hypertenze (např. obezita) by měl být krevní tlak kontrolován každé tři roky. U starších osob nebo při přítomnosti rizikových faktorů pro rozvoj hypertenze by měla být kontrola krevního tlaku provedena alespoň jedenkrát ročně [15]. K praktickému lékaři bychom měli odeslat pacienta s dvakrát za sebou naměřeným systolickým tlakem nad 140 mm Hg a/nebo s diastolickým tlakem nad 90 mm Hg. Speciální pozornost je třeba věnovat pacientům léčeným cyklosporinem, u nichž je rozvoj hypertenze častým nežádoucím účinkem, a vyšetření tlaku bychom měli provádět při každé kontrole. U osob s hypertenzí je nutné monitorovat, zda je současná antihypertenzní terapie dostatečně účinná.

Implikace pro léčbu: U pacientů s těžkou nebo špatně kontrolovanou hypertenzí není vhodné zahajovat léčbu cyk­losporinem [16]. Na pozoru je nutné být i při léčbě adalimumabem a infliximabem, u nichž byl velmi vzácně popsán jako nežádoucí účinek rozvoj hypertenze [17].

Závažné kardiovaskulární příhody

Epidemiologie: Psoriáza je rizikovým faktorem pro infarkt myokardu nezávislým na ostatních běžných rizikových faktorech (obezita, kouření, hypertenze, dyslipidemie) [18]. Toto zvýšené riziko bylo potvrzeno v dalších četných studiích i v následných metaanalýzách [19]. Obdobné riziko bylo následně prokázáno i pro cévní mozkovou příhodu [20]. Možnost vzniku závažných KVO se zvyšuje se závažností psoriázy, nicméně ani u pacientů s mírnou lupénkou není toto riziko zanedbatelné. Délka trvání psoriázy zvyšuje možnost rozvoje KVO [20]. Během 10 let života pacienta činí atributivní riziko vlivu těžké psoriázy na rozvoj závažné kardiovaskulární příhody 6,2 % [21]. Přítomnost rizikových kardiovaskulárních faktorů byla zkoumána i u české populace pacientů s psoriázou, výsledky této studie potvrzují, že mezi nejdůležitější faktory patří obezita, hypertenze a dys­lipidemie [22].

Vyšetření: Péče o komorbidity pacientů s psoriázou stále není na optimální úrovni, recentní výzkum mezi dermatology v USA prokázal, že méně než polovina ošetřujících lékařů provádí screeningová vyšetření [23]. Součástí vyšetření pacientů by měly být pravidelné kontroly krevního tlaku, hmotnosti, glykemie a krevních lipidů. V případě zjištění abnormalit by měl být pacient odeslán za praktickým či interním lékařem. Nemocným je vhodné doporučit snížení hmotnosti, u kuřáků zanechání kouření.

Implikace pro léčbu: V současnosti není stále jednoznačně jasné, zda má zahájení systémové léčby pozitivní vliv na kardiovaskulární riziko u pacientů s psoriázou. Recentně publikované observační studie naznačují možný protektivní efekt metotrexátu a inhibitorů tumor nekrotizujícího faktoru (TNF) [24,25], naopak v dalších studiích nebyl efekt patrný [26,27]. V případě nových biologických léků, které jsou využívány pouze několik málo let, je nutné počkat na dlouhodobější výsledky.

Metabolické choroby

Diabetes mellitus

Epidemiologie: Psoriáza je taktéž rizikovým faktorem pro rozvoj diabetu nezávislým na ostatních tradičních rizikových faktorech. Na základě velké metaanalýzy víme, že relativní riziko (relative risk, RR) je 1,27 (95% CI 1,16–1,40) [28]. Obdobně jako u většiny ostatních komorbidit se riziko vzniku diabetu zvyšuje s tíží onemocnění. Pacienti s psoriázou, u nichž se rozvine diabetes, trpí častěji mikro  i makrovaskulárními komplikacemi oproti diabetikům bez psoriázy [29]. I z tohoto důvodu péče o diabetiky s psoriázou častěji vyžaduje farmakologickou terapii [30].

Vyšetření: Pacienti s psoriázou by měli být vyšetřováni kvůli možnému rozvoji diabetu alespoň stejně často, jako je uvedeno v doporučeních pro obecnou populaci ‒ to znamená vyšetření lačné glykemie nebo hodnoty glykovaného hemoglobinu každé tři roky. Častější monitorace je vhodná u psoria­tiků s anamnézou diabetu v rodině, s polydipsií, polyurií nebo polyfagií. Ačkoliv pacienti s psoriázou jsou ohroženi zvýšeným rizikem rozvoje diabetu, neexistují v současnosti data podporující agresivnější screening u osob bez dalších rizikových faktorů [15]. Dle současných doporučení bychom pacienta měli odeslat k praktickému lékaři či diabetologovi v případě, že při dvou po sobě jdoucích kontrolách zjistíme lačnou glykemii vyšší než 6,1 mmol/l, kdykoliv naměřenou glykemii vyšší než 11,1 mmol/l a/nebo hodnotu glykovaného hemoglobinu ≥ 5,7 %, což splňuje kritéria prediabetu [31].

Implikace pro léčbu: Cyklosporin může způsobovat hyperglykemii. Naopak u pacientů s léčeným diabetem byl popsán rozvoj hypoglykemie po zahájení léčby etanerceptem, s nutností redukce dávek antidiabetik [32].

Obezita

Epidemiologie: Obezita je nezávislým rizikovým faktorem pro rozvoj lupénky. Rozsáhlá metaanalýza observačních studií prokázala poměrně silnou asociaci mezi psoriázou a obezitou (OR 1,66; 95 % CI 1,46–1,89). Tato asociace je nižší u pacientů s mírnou lupénkou (OR 1,46; 95% CI 1,17–1,82) než u pacientů s těžkou formou onemocnění (OR 2,23; 95% CI 1,63–3,05) [33]. Tato teorie byla potvrzena v praxi studií, v níž závažnost rozsahu postižení psoriázou (body surface area, BSA) korelovala se závažností obezity [34].

Vyšetření: Základem je pravidelné měření hmotnosti pacientů, ze kterého se vypočítá body mass index (BMI). Vhodné je též měření obvodu pasu pacientů. Při zjištění nadváhy nemocnému doporučujeme zvýšení pravidelné fyzické aktivity a omezení nadměrného příjmu kalorií. U obézních psoriatiků platí stejná doporučení, pacientům je však vhodné nabídnout obezitologické vyšetření. Zahájení intervence pro snížení hmotnosti pacientů prokazatelně zmírňuje psoriázu (na základě Psoriasis Area Severity Index, PASI) ve srovnání s populací nemocných s psoriázou, kteří takovou intervenci nepodstoupí [35].

Implikace pro léčbu: Účinnost systémové léčby může být snížena zvláště u extrémně obézních pacientů, v těchto případech je vhodné zvážit vyšší dávkování, pokud je to možné. Se zvyšujícím se BMI taktéž u nemocných signifikantně klesá šance na zhojení nebo téměř úplné vymizení kožních lézí při léčbě anti TNF přípravky dle hodnocení Physician Global Assessement [36]. Je prokázáno, že snížení hmotnosti vede k lepšímu efektu léčby biologiky i cyklosporinem [37]. Zvýšené opatrnosti je nutno dbát u obézních pacientů léčených metotrexátem, u nichž hrozí zvýšené riziko rozvoje nealkoholické steatohepatitidy. Pokud léčbu zahájíme, je nutná častější monitorace jaterních parametrů a některými autory je doporučeno též provedení jaterní biopsie po dosažení kumulativní dávky metotrexátu 1,5 g. Přítomnost nealkoholické steatohepatitidy u obézních psoriatiků je relativní kontraindikací k zahájení léčby [38].

Dyslipidemie

Epidemiologie: Z dosud provedených studií je patrné, že poruchy lipidového metabolismu jsou u pacientů s psoriázou častější než v běžné populaci. Některé studie naznačují, že samotná dyslipidemie může být rizikovým faktorem pro vznik psoriázy [39]. Riziko rozvoje dyslipidemie existuje u pacientů s mírnou i s těžkou lupénkou, u mírné psoriázy je mírně sníženo oproti těžkým psoriatikům. Ze studií zkoumajících metabolismus lipidů v současnosti víme, že pacienti s psoriázou mají více aterogenní lipidový profil s nižšími koncentracemi HDL cholesterolu oproti osobám bez psoriázy. Taktéž zde existuje korelace tíže dyslipidemie s tíží lupénky [40].

Vyšetření: V rámci pravidelných laboratorních kontrol je vhodné vyšetřovat základní parametry metabolismu lipidů (celkový cholesterol, LDL cholesterol a triglyceridy). Zvláštní pozornost je nutné věnovat pacientům, v jejichž rodinné anamnéze je hyperlipidemie častá nebo se v jejich anamnéze objevují rizikové kardiovaskulární faktory. U pacientů s psoriázou, u nichž naměříme zvýšené koncentrace lipidů, je vhodné doporučit úpravu životosprávy a dle efektu režimových opatření zvážit zahájení farmakoterapie. Zahájení léčby by měl provádět praktický lékař či specialista lipidové poradny na základě zhodnocení individuálního kardiovaskulárního rizika u pacienta.

Implikace pro léčbu: Acitretin může zvyšovat hodnoty triglyceridů, proto je nutná pravidelná monitorace jejich sérových koncentrací každé tři měsíce terapie. Vyšetření lipidů je nutné provést před zahájením léčby acitretinem, neboť hyperlipidemie je kontraindikací k zahájení terapie. Léčba cyklosporinem může vést k hyperlipidemii, z toho důvodu je vhodné vyšetření lipidů před zahájením terapie a pak při pravidelných laboratorních kontrolách.

Metabolický syndrom

Epidemiologie: Metabolický syndrom, tedy současná kombinace hypertenze, centrální obezity, inzulinové rezistence a dyslipidemie, je častější u dospělých i dětských pacientů s psoriázou. Dle největší dosud provedené metaanalýzy je OR pro metabolický syndrom u psoriatiků 2,26 (95% CI 1,70–3,01). Prevalence metabolického syndromu taktéž koreluje s rozsahem postižení při psoriáze [41].

Vyšetření: Pravidelné kontroly krevního tlaku, hmotnosti, glykemie a sérových lipidů, jak je uvedeno v kapitolách pro jednotlivé choroby.

Implikace pro léčbu: Jsou uvedeny u jednotlivých jednotek zahrnujících metabolický syndrom.

Gastrointestinální choroby

Nespecifické střevní záněty

Epidemiologie: Vztah mezi nespecifickými střevními záněty (inflammatory bowel disease, IBD) a psoriázou dosud není zcela objasněn. Obě skupiny onemocnění spojuje genetický základ a některé zánětlivé mechanismy podílející se na rozvoji a udržování těchto chorob jsou obdobné [42]. Výsledky epidemiologických studií stran asociace psoriázy a IBD nejsou zcela konzistentní. Na základě současných poznatků existuje u pacientů s psoriázou zvýšené riziko rozvoje Crohnovy nemoci (a opačně), nicméně síla asociace se v jednotlivých studiích velmi liší [43,44]. V případě ulcerózní kolitidy se zdá být asociace obou chorob slabší [44]. Obdobně velká část pacientů s IBD trpí různými kožními projevy [43].

Vyšetření: V rámci péče o pacienty je důležité věnovat pozornost anamnestickým údajům dlouhodobě trvajících průj­mů, krve ve stolici, nutkavému nucení na stolici, tenesmům, bolestem břicha a konečníku. Nemocného s takovýmito symptomy je nutné odeslat na gastroenterologické vyšetření.

Implikace pro léčbu: Metotrexát, adalimumab, infliximab a ustekinumab jsou indikovány také k léčbě IBD. Dávkování biologických léků pro indikaci IBD je však vyšší než pro psoriázu. Naopak je nutná opatrnost při léčbě anti IL 17 přípravky (brodalumab, ixekizumab a sekukinumab), neboť jejich podávání může vést k exacerbaci Crohnovy choroby. Z tohoto důvodu bychom v případě současného výskytu obou nemocí měli využít jeden z léků indikovaných pro obě choroby. Je taktéž nutné mít na paměti, že všechny systémové léky pro psoriázu mohou způsobovat nežádoucí gastrointestinální obtíže.

Nealkoholická steatohepatitida

Epidemiologie: Nealkoholická steatohepatitida patří mezi velmi časté choroby v populaci, hlavně u osob s metabolickým syndromem. Metaanalýza sedmi observačních studií prokázala častější výskyt nealkoholické steatohepatitidy (OR 2,15; 95% CI 1,57–2,94) u pacientů s psoriázou oproti těm, kteří ji neměli [45].

Vyšetření: Nutné je pravidelné vyšetřování hodnot jaterních enzymů (aspartátaminotransferáza, alaninaminotransferáza, gamaglutamyltransferáza). V případě jejich zvýšení a/nebo u pacientů s metabolickým syndromem a s těžkou lupénkou je vhodné ultrazvukové vyšetření jater. Pokud dochází u pacienta k elevaci hodnot jaterních enzymů nebo je na ultrazvukovém vyšetření potvrzena jaterní steatóza, měl by být odeslán ke gastroenterologovi či hepatologovi.

Implikace pro léčbu: Žádoucí je opatrnost při léčbě hepatotoxickými léky, tedy hlavně při terapii metotrexátem (relativní kontraindikace), ale také acitretinem a cyklosporinem. Pokud je nemocný s nealkoholickou steatohepatitidou léčen metotrexátem, je nutné častější monitorování jaterních parametrů i sonografické vyšetření. Některými autory je doporučováno u těchto pacientů provedení jaterní biopsie při dosažení kumulativní dávky metotrexátu 1–1,5 g [45].

Chronické onemocnění ledvin

Epidemiologie: Souvislost chronického onemocnění ledvin (chronic kidney disease, CKD) a psoriázy byla odhalena teprve nedávno. Psoriáza je nezávislým rizikovým faktorem pro CKD i renální selhání [46]. Již pacienti s mírnou psoriázou mají více než dvojnásobně vyšší riziko úmrtí na onemocnění ledvin. U pacientů s těžkou psoriázou se zdá být toto riziko dokonce čtyřnásobně vyšší [47].

Vyšetření: Pacienti s těžkou psoriázou a/nebo pacienti podstupující potenciálně nefrotoxickou léčbu by měli absolvovat pravidelné vyšetření renálních parametrů. K monitoraci lze využít vyšetření moči na albuminurii, vyšetření sérového kreatininu a glomerulární filtrace. Nemocné, u nichž zjistíme pokles glomerulární filtrace pod 60 ml/min/1,73 m², bychom měli odeslat na nefrologické vyšetření [17].

Implikace pro léčbu: Pravidelná monitorace renálních parametrů je nutná hlavně při léčbě cyklosporinem. Případné iniciální funkční změny ledvin jsou závislé na dávce cyklosporinu a jsou zpočátku reverzibilní. Snížení dávkování je často dostatečnou intervencí nutnou k normalizaci renálních parametrů. Dlouhodobě však cyklosporin může způsobit intersticiální fibrózu ledvin. U pacientů s těžkou renální insuficiencí je nutná redukce dávky apremilastu na 30 mg denně. Vzhledem ke snížené exkreci metotrexátu u pacientů s renální insuficiencí je taktéž nutná redukce jeho dávky, těžká renální insuficience (clearance kreatininu < 20 ml/min) je kontraindikací k léčbě metotrexátem [17].

Psychiatrické choroby

Epidemiologie: Psoriáza má zásadní vliv na pacientovo psychické i emoční rozpoložení. Nemocní s psoriázou udávají výrazně sníženou kvalitu života. Přítomnost některé z forem deprese je dokládána různými studiemi u více než 60 % pacientů s psoriázou. V metaanalýze téměř sta studií měli nemocní trpící psoriázou 1,6× vyšší riziko rozvoje deprese oproti osobám bez psoriázy (OR 1,57; 95% CI 1,40–1,76) [48]. Obdobně bylo prokázáno zvýšené riziko výskytu sebevražedných myšlenek (poměr rizik [hazard ratio, HR] 1,44; 95% CI 1,32–1,57) a úzkostných stavů (HR 1,31; 95% CI 1,29–1,34) [49].

Vyšetření: Diagnostika úzkostných/depresivních změn může být obtížná, zvláště pokud pacienta vidíme vždy pouze několik minut párkrát do roka. Důležité je zaměřit se hlavně na pacienty s těžkou formou lupénky, kteří jsou k rozvoji těchto stavů náchylnější. Nemocným, u nichž si všimneme změn v chování, bychom měli nabídnout psychologickou/psychiatrickou pomoc. V praxi lze využít dotazník Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) ‒ pokud pacient dosáhne skóre 15 a více, měli bychom doporučit psychiatrické vyšetření [17].

Implikace pro léčbu: Pozitivní efekt na snížení deprese/úzkosti byl prokázán u všech v současnosti využívaných biologických léků. Výskyt depresivních stavů byl zaznamenán při léčbě apremilastem, terapii proto není vhodné zahajovat u pacientů s anamnézou psychiatrických chorob a v průběhu léčby je třeba pečlivě hlídat případné změny nálad. Rozvoj psychiatrických změn byl popsán při léčbě adalimumabem, infliximabem i ustekinumabem, nicméně při zvýšeném výskytu depresivních a úzkostných stavů u nemocných s psoriázou je obtížné hodnotit, zda se jedná o nežádoucí účinek léčby. V případě acitretinu bylo dlouho zvažováno zvýšené riziko rozvoje depresí, které však nebylo studiemi potvrzeno.

Závěr

Výčet komorbidit uvedených v tomto textu jistě není konečný. Epidemiologické studie v posledních letech odhalily souvislost psoriázy s dalšími chorobami, jako jsou obstrukční spánková apnoe, erektilní dysfunce nebo chronická obstrukční plicní nemoc [50]. I díky tomu se stále zlepšují naše znalosti, jak správně pečovat hlavně o pacienty s těžkou psoriázou a jak zlepšit nejen kvalitu, ale rovněž délku jejich života. S přibývajícím počtem dlouhodobých studií a dat z registrů získáváme nové informace, jak léčbu individualizovat pro každého z nemocných tak, abychom co nejvíce zredukovali riziko rozvoje komorbidit. Nicméně v praxi zůstává screening komorbidit psoriázy často opomíjen a je nutné jej zlepšovat. S tím souvisí i velmi nízká informovanost pacientů o komorbiditách, které mohou s jejich chorobou souviset. Proto by všichni pacienti s psoriázou, a zvláště ti trpící těžkou formou onemocnění, měli být informováni o zvýšeném riziku výskytu výše uvedených chorob.

Tato práce vznikla za podpory Agentury pro zdravotnický výzkum ČR (grant 15 30782A). 

Práce nebyla a nebude publikována v jiném časopise.