Kompresivní léčba žilních chorob

Kompresivní léčba je základním léčebným prostředkem u plejády žilních chorob a rovněž je základem léčby lymfatických otoků. Hlavním problémem její správné realizace je nedostatečná adherence (compliance) nemocného k léčbě z řady důvodů a nedostatečná informovanost lékařů o škále léčebných možností. Tento článek by měl napomoci lékařům řady oborů blíže se orientovat v problematice kompresivních prostředků.

Úvod

Žilní onemocnění postihují v různé formě velký počet obyvatel a náklady na jejich léčbu představují narůstající procento celkového zdravotnického rozpočtu (cca 2,5 % v západních zemích). V Evropě dosahují roční náklady na chronická žilní onemocnění 10 milionů eur na milion obyvatel. Společnou jednotící diagnózou forem, které musejí být léčeny (krom akutních tromboembolických stavů), je u většiny z nich chronická žilní insuficience (CHŽI).

Chronická žilní insuficience je definována jako spektrum symptomů a znaků vznikajících na podkladě déletrvající žilní hypertenze při insuficienci žilního návratu.

Žilní hypertenze hraje klíčovou roli při vzniku všech těžších forem žilních patologií. Je způsobena několika faktory, z nichž hlavní jsou chlopenní nedomykavost, částečná nebo úplná obstrukce výtokového žilního traktu a dysfunkce svalové pumpy bérce. Problémy se mohou týkat všech tří anatomických oddílů žil dolních končetin: povrchových žil nacházejících se nejblíže kožnímu povrchu, hlubokých žil v hloubi svalů a žil komunikujících (nebo též perforujících), které spojují systém hluboký se systémem povrchovým. Dokonalá funkce žilní drenáže vyžaduje i velmi důležitou správnou funkci svalů bérce.

Kožní ulcerace jako nejtěžší forma CHŽI je relativně obvyklou příčinou morbidity a zhoršení kvality života. V populaci vzniká u 1,5–3 osob na 1000 obyvatel, přičemž u lidí starších 80 let jde o poměr až 20/1000 [1].

Stav CHŽI se rozvíjí především u 2 skupin nemocných: u nemocných s rozsáhlými varixy, kde dominuje reflux v povrchovém systému, nejtěžší formy ovšem nacházíme u potrombotického syndromu (PTS), kde jde často o kombinaci blokády žilního návratu při nerekanalizované trombóze a při druhotném vývinu refluxu v rekanalizovaných partiích.

Patofyziologie otoků a kožních změn u žilní hypertenze

Funkčně je důležité, že vény jako velmi poddajné cévy mění svůj objem nebo velikost podle tlaku. Všechny dále obsahují chlopně, jejichž základním úkolem je usměrnění krevního toku centripetálně: v povrchových a hlubokých žilách jde o tok distálně-proximálním směrem, u perforátorů jde o tok z povrchových žil do hlubokých. Krevní návrat k srdci možno rozdělit na akt pasivní a aktivní. Pasivní není příliš efektivní – žíly zde plní roli „potrubí", kdy na jeho bázi ve stoji nebo v sedu se tlak zvyšuje až na 90 mm Hg. Aktivní návrat využívá poddajnosti žil a opírá se o správnou funkci chlopní. I malý pohyb svalů má zásadní funkci a napomáhá vyprazdňování žil, přičemž již několik kroků působí pokles tlaku v dolní části z 90 mm Hg na 20 mm Hg. Přiměřený žilní návrat je tedy vždy souhrou průchodných povrchových a hlubokých žil, včetně jejich funkčních bikuspidálních chlopní a adekvátně pracujících svalů bérce.

Pokud můžeme vyloučit svalovou dysfunkci, pak porucha žilního návratu jako hlavní příčina nárůstu žilní tenze má podklad v patologickém refluxu a/nebo obstrukci žil. Tyto dva momenty vždy musí být při vyšetření vyhodnoceny.

Reflux vzniká malfunkcí chlopní (obr. 1).

Ta se objevuje buď na vrozeném základě (vzácně), nebo je získaná. Příčinou získaných abnormit může být abnormální struktura žilní stěny (slabost) a chlopenní nedomykavost, dlouhodobé působení vysokých tlaků (např. u některých profesí s nutností práce ve stoji) nebo jde o poškození struktury chlopní (typicky např. po prodělané flebotrombóze). Bylo popsáno i vrozené chybění chlopní nebo jejich redukovaný počet. Těžší formy refluxu v oblasti safenofemorální a/nebo safenopopliteální junkce vedou k nárůstu diametru povrchových žil a k tvorbě varixů. Reflux na úrovni popliteální žíly a v oblasti tibiální vede k větší devastaci tkání než izolovaný reflux proximálně. Aktivací svalové pumpy při chůzi se část krve vrací, přičemž tlak v distální části venózního řečiště a v tkáních neklesá. Následkem toho dilatují i žíly spojující hluboký a tepenný systém i samotné povrchové vény.

Obstrukce je obvykle následkem žilní intraluminální trombózy, přičemž jistě hemodynamicky závažnější je uzávěr hlubokého žilního řečiště. Nejobvyklejší příčinou perzistující obstrukce hluboké žíly je trombotický děj – flebotrombóza. I pokud je léčena hepariny adekvátně, zejména proximální žíly zůstávaly před érou trombolýzy často okludované. Vzácnější příčinou obstrukce je zevní tlak na žílu (ligamenta, pravostranná společná ilická tepna utiskující levostrannou společnou ilickou žílu, tumory, aneuryzmata přiléhajících tepen). Ještě vzácnější příčinou je trauma, radiace nebo ligace (v minulosti prováděná ligace dolní duté žíly jako prevence tromboembolismu). Naopak izolovaná obstrukce žíly bérce má malý hemodynamický dopad. Chronická obstrukce na úrovni popliteální žíly nebo výše působí zvýšení drenáže na úrovni všech kolaterál s jejich nutným rozšířením. Rozšíření perforátorů vede druhotně ke vzniku varixů (tzv. sekundární varixy u potrombotického syndromu). Inkompetence perforátorů je významným faktorem vzniku subkutánních změn ze stázy. Kombinace zvýšeného tlaku uvnitř kompartmentu svalů při chůzi při obstrukci, s následným roztažením svalových fascií, snížení přítoku živných látek do kapilár se sníženým odplavováním produktů metabolismu vede ke vzniku bolesti, označované jako venózní klaudikace (zmenšuje se zastavením jako klasická klaudikace při uzávěru arterie). Procesem sdruženým s trombózou je sterilní zánět chlopní, který vede k jejich ztluštění, zkrácení nebo k zániku jizvením. Výsledkem je omezení jejich základní funkce – směrování toku krve centripetálně. Následkem trombózy a následné reparace není tedy jenom poškození chlopní, ale celá žilní stěna se stává rigidní a fibrózní vlákna prostupují vnitřkem žíly. Druhotná inkompetence chlopní vede pak v distálních částech řečiště k zvýšení tlaku s následnou remodelací žil i v původně nepostižených úsecích, s dalším možným vývinem nedomykavosti chlopní.

Následně vzniklá žilní hypertenze obvykle vede k dilataci vén, tvorbě edémů a ke kožním změnám, přičemž kožní bércový vřed (ulcus cruris venosum) je nejtěžší formou nemoci.

Žilní hypertenze vede na mikroskopické úrovni k fibróze v intersticiu svalů, k vzestupu počtu kapilár v subkutánních prostorech, s větším množstvím fibrinu intersticiálně. Z buněčných elementů je charakteristická přítomnost makrofágů a dalších buněk zánětu, rozvíjejí se fibrotické změny vedoucí ke ztluštění podkoží. Hemosiderinová depozita vznikají lýzou erytrocytů. Trvalá hypertenze na úrovni kapilár, intersticiální edém a zánět vede k lokální hypoxii a malnutrici. Posledním dějem ústícím do vzniku ekzémů a ulcerací je liposkleróza a nekróza tukové tkáně. V tomto stadiu může dojít k sekundární bakteriální kolonizaci. Druhotně dochází i k omezení lymfatické drenáže [2].

Postavení kompresivní terapie v léčbě chronických žilních chorob

Základem léčby významných varixů, které působí reflux a vedou k obtížím (pálení, bolest, pocit tíhy nebo napětí, svalové křeče, neklidné nohy) a k specifickým objektivním projevům (perimaleolární otoky narůstající během dne, vznik corona phlebectatica paraplantaris, kožní hyperpigmentace – skvrnité až splývající, vznik hypo- až atrofických okrsků, lipodermatoskleróza, indurace kůže nebo níže uložených tkání, kožní ekzémy, vředy), je kompresivní terapie. V pokročilých případech je nutno zvažovat radikální postup, a sice odstranění varixů skleroterapií nebo chirurgicky, případně novějšími metodami: radio-frekvenční nebo laserovou endovenózní obliterací. Žádná léčiva nemohou varixy eliminovat, ale mohou zmírnit průvodní symptomy přetlaku. Zatímco chirurgickou léčbu, skleroterapii nebo venotonika indikujeme individuálně dle rozsahu postižení a míry průvodních obtíží, kompresivní terapie by měla být základní součástí léčby významných varixů ve všech fázích nemoci – v začátku u konzervativního postupu, ale i po intervenčních výkonech.

Kompresivní terapie je důležitá i v prevenci tromboembolické nemoci nebo v akutní fázi léčby již vzniklé flebotrombózy. Je součástí i terapie varikoflebitidy, tedy určité formy povrchní tromboflebitidy, uplatňuje se i u všech dalších forem této nemoci. Kompresivní terapie je rovněž základem léčby otoků při poruše lymfatické drenáže.

Bohužel, kompresivní terapie je často proklamovaným léčebným prostředkem, ale mnozí lékaři, kteří ji indikují, nejsou buď o jejím účinku plně přesvědčeni nebo nevědí, jak ji prakticky realizovat.

Co přináší komprese

Komprese je hlavně cílena na snížení venózního refluxu, zrychlení žilního toku a celkově má vést ke zmenšení periferního edému. Hlavní spektrum účinku komprese lze rozdělit dle působení na jednotlivé části řečiště končetin, s ovlivněním i tkáňových a hematologických parametrů.

1. Vliv na vény: kompresí docílíme zúžení průsvitu žíly, často tím restaurujeme chlopenní domykavost, snížíme reflux v povrchních, případně i v hlubokých žilách, akcelerujeme rychlost toku – tedy míru žilního návratu, zmenšíme velikost žilního poolu.

2. Vliv na tepny: v prvé fázi snižujeme arteriální kožní perfuzi, poté snížením velikosti nebo eliminací otoku můžeme paradoxně dosáhnout zlepšení tepenného přítoku.

3. Vliv na lymfatické cévy: kompresí zlepšujeme lymfatickou funkci a drenáž (snížením stázy).

4. Vliv na mikrocirkulaci: pozitivní efekt snížením edému, následně akcelerací průtoku v kapilárách a snížením nálože aktivovaných mediátorů zánětu.

5. Vliv v tkáních: resorpce edému s poklesem koncentrace bílkovin v tkáních, změkčení lipodermatosklerotických ložisek.

6. Vliv na koagulační parametry: zvýšení fibrinolýzy.

K těmto závěrům vedly studie užívající metody měření žilního tlaku, různé pletyzmografické metody, volumetrie, izotopová lymfografie, metody s izotopy značenými erytrocyty, albuminem a další [3, 4]. Přehledně je působení graduované komprese shrnuto v tab. 1.

Prostředky komprese

Základním dělením prostředků je způsob jejich účinku, zda působí na základě pasivní nebo aktivní komprese. V kompresivní léčbě je důležité najít správnou rovnováhu mezi tuhostí a elasticitou materiálu. Tužší materiály představují sice často účinnější formu léčby, ale jejich užití je pro pacienta obtížné, a snižují tak jeho adherenci k léčbě.

Pasivní komprese (podpora) je založena na neelastické bandáži, která působí jako protibariéra vzestupu svalového objemu při kontrakci, v klidu se tedy ne-uplatňuje. Po naložení je dobře tolerována po několik dnů a může být aplikována i u nemocných se středně významnou poruchou arteriálního zásobení.

Aktivní komprese nepůsobí pouze při zapojení svalstva, ale uplatňuje se i v klidu. U těžších forem ischemické choroby končetin je kontraindikována. Aktivní komprese zaujímá význačnější místo a je používána především.

Obinadla se liší mírou pracovního tlaku (dán odporem, který kladou končetině při zapojení svalově žilní pumpy) a klidového tlaku (dán tlakem nutným k naložení nataženého obinadla, ovlivněn zpětnou stahovací silou materiálu). Samostatnou pomůckou je intermitentní pneumatická komprese. Hlavní prostředky, které používáme, jsou kompresivní obinadla – bandáže nebo kompresivní punčochy. Bližší dělení viz tab. 2.

Neelastické (ve Spojených státech užívaná např. tzv. Unna boot) nebo krátkotažné bandáže (v Evropě) jsou pasivním typem komprese, přičemž zde velmi záleží na kvalitě přiložení. Mohou zůstat naloženy po několik dnů, proto jsou určeny zejména pro nemocné, kteří pro určité indispozice (nemožnost předklonu při artróze, omezení práce rukou apod.) si nemohou naložit kompresi sami. Obinadla s krátkým tahem jsou charakteristická tím, že mají malou zpětnou tažnou sílu, vysoký pracovní tlak, ale nízký klidový tlak.

Dlouhotažná obinadla jsou formou aktivní komprese a jsou jednodušší k užití. Hlavní využití je u nemocných po chirurgických zákrocích, skleroterapii, při tromboflebitidě. Jsou špatně tolerována v klidu, proto jsou v noci odstraňována. Tato obinadla mají velkou zpětnou stahovací sílu, vyvíjejí vysoký klidový tlak a relativně nižší tlak pracovní. Dobře přiložená dlouhotažná obinadla jsou dle některých studií stejně efektivní jako krátkotažná.

Mezi ostatní typy bandáže můžeme zařadit čtyřvrstvý obvaz, preferovaný ve Velké Británii (permanentní tlak na končetinu při léčbě žilních ulcerací, přikládaný na 5–7 dnů), zinkoklihové bandáže, kohezivní a adhezivní obinadla.Tyto typy bandáže jsou zvláště vhodné u nemocných s refluxem v hlubokých žilách, při léčbě bércových vředů.

Punčochy jsou nemocnými lépe tolerovány než obinadla a pacienti jsou schopni je sami přikládat. Jsou vhodné k dlouhodobé léčbě po zvládnutí akutního stavu (vyléčení bércového vředu, po akutní fázi hluboké žilní trombózy). Dělí se jednak podle výše svého působení (podkolenky, polostehenní a stehenní varianta, případně punčochové kalhoty), dále podle výše tlaku působícího v oblasti kotníku (na třídu I–IV, přičemž I znamená tlak nejmenší a IV tlak nejvyšší). Dalšími parametry jsou velikost a typ materiálu, ze kterého jsou zhotoveny.  Kompresivní elastické pomůcky jsou zhotoveny z mikrovlákna, polyamidu, elastanu, některé mají antiseptické přísady (stříbro, acetát) a liší se obsahem bavlny. Dělení punčoch dle míry tlaku a příslušné indikace jsou shrnuty v tab. 3.

Před odebráním příslušné pomůcky je důležité znát přesně požadovanou velikost pomůcky. Je důležité, aby si nemocný ráno (před zvětšením otoku nebo před jeho objevením se) změřil obvod končetiny nad kotníkem, pod kolenem a v horní části stehna. Součástí poukazu na kompresivní punčochu může být u hendikepovaného jedince i předepsání (nebo doporučení koupě) pomůcky k snazšímu navlékání (kód VZP 45630) nebo ergonomická lžíce k usnadnění svlékání punčochy.

Existuje několik základních pravidel, jimiž se musíme řídit:

– správný efekt obinadel závisí na cviku a zkušenosti toho, kdo bandáž přikládá;

– u nejtěžších případů lze říci, že čím více vrstev použijeme, tím většího tlaku dosáhneme;

– princip graduované komprese spočívá v tom, že v oblasti nohy a zejména u kotníku navinujeme pevněji, postupně výše klesáme s intenzitou komprese;

– jakákoliv komprese, kterou nemocný toleruje (nebo je schopen si přikládat), je lepší než žádná, tzn. netrváme na optimální výši a kompresní třídě za každou cenu;

– obinadlo přikládáme v horizontální poloze, při dorzální flexi nohy, od metatarzofalangeálního skloubení výše, s překrytím nártu i paty (obr. 2);

– ideální je navléci pomůcku časně ráno, již na lůžku nebo nejpozději po ranní celkové toaletě;

– nemožnost navléci pomůcku vyšší kompresní třídy u starších pacientů může vyřešit nošení dvou punčoch na sobě (např. kompresní třídy I);

– punčochy (ani obinadla) nedrží elasticitu po roky, proto je nutná preskripce 2–3 párů ročně.

Hlavní indikace kompresivní léčby

Kompresivní léčba se užívá zejména v prevenci a léčbě žilních onemocnění. Jde o prevenci tromboembolické nemoci (TEN) v rizikových situacích, zejména u disponovaných jedinců, dále v akutní i chronické fázi léčby flebotrombóz (i po dobu následné antikoagulační léčby a poté dlouhodobě k prevenci vzniku potrombotického syndromu), při léčbě chronické žilní insuficience. Druhým velkým okruhem jsou onemocnění lymfatického systému. Kompresivní léčbu indikujeme u těchto onemocnění:

a) funkční lehká žilní insuficience (s projevy těžkých nohou, otoky k večeru zejména v horku a při delším stání nebo sezení apod., mírné retikulární varixy, gravidita) – v této kategorii postačují podpůrné podkolenky, punčochy nebo punčochové kalhoty v těhotenství, postačující je kompresní třída I;

b) evidentní varixy, zejména kmenové se sonograficky prokázaným refluxem, mají být léčeny kompresí v kategorii II, v konzervativní fázi léčby i po intervencích (zlepšení efektu skleroterapie, prevence flebitidy nebo flebotrombózy po chirurgické léčbě apod.);

c) chronická žilní insuficience – kompresivní léčba v kategorii II (event. v kategorii III ve fázi zhoršení) musí být nošena doživotně;

d) ulcus cruris venosum – kompresivní léčba je základem úspěchu a je mnohem významnější než nejlepší lokální léčba [5, 6];

e) prevence tromboembolické nemoci – například u ležících nemocných, zejména při parézách nebo plegiích končetin, u nemocných s aktivními revmatickými onemocněními, v septickém stavu, s relapsem nespecifických střevních zánětů, u všech nemocných po operacích, v době léčby aktivního maligního onemocnění apod. U nemocných hospitalizovaných užíváme obinadla, u ambulantních nemocných v prevenci TEN spíše podkolenky I. třídy (transkontinentální lety, zejména při známé trombofilii apod.);

f) povrchová flebitida – obinadla jsou stejně účinná jako punčochy v regresi bolesti a prevenci přestupu flebitidy postihující safény na hluboký systém;

g) hluboká žilní trombóza – kompresivní léčba je nezbytnou součástí léčby, má antiedematózní a analgetický účinek, zvyšuje rychlost toku v hlubokém systému, čímž napomáhá v součinnosti s farmaky rekanalizaci – je indikována několik měsíců po akutní fázi jako prevence recidivy trombózy (nejvyšší pravděpodobnost v prvých měsících po akutní příhodě), má spolu s udržením mobility nemocného vliv na míru rekanalizace trombotizované žíly [7–9];

h) prevence rozvoje potrombotického syndromu: v dánské studii bylo 194 nemocných s prokázanou proximální žilní trombózou rozděleno na ty, kteří měli kompresivní léčbu od samého začátku nemoci, a na ty, kteří tuto léčbu neměli, přičemž po 76měsíčním sledování byla přítomna určitá forma potrombotického syndromu u 32 % nemocných s kompresí a u 70 % nemocných bez komprese. Výsledky byly potvrzeny obdobnou studií v Itálii, lze tedy uzavřít, že kompresivní léčba snižuje riziko vzniku potrombotického syndromu až o polovinu [10–12].

Kontraindikace a limitace kompresivní léčby

U déletrvajících nehojících se vředů, zejména atypicky lokalizovaných (mimo oblast mediálního kotníku nebo v mediální části bérce nad ním), vždy zvažujeme, zda není přítomno postižení arteriální. Uvádí se, že ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) má až ve 20 % podíl na bércových ulceracích. Proto je nutné tyto pacienty neinvazívně vyšetřit a pátrat po event. přítomnosti ICHDK. Samotná palpace periferních pulzací není dostatečně spolehlivá, proto je nutné cévní vyšetření se sonograficky detekovaným tepenným signálem na arteria tibialis posterior a na arteria dorsalis pedis se stanovením tzv. indexu kotník–paže (Ancle Brachial Index, ABI, norma 0,9–1,3). Jde o poměr systolického tlaku na periferní tepně dolní končetiny k systolickému tlaku na brachiální tepně, přičemž pro diagnózu ICHDK svědčí poměr nižší než 0,9. Je-li přítomno jisté a významné arteriální postižení – zejména ve stadiu III a IV Fontainovy klasifikace (tedy přítomnost klidových ischemických bolestí nebo trofických kožních změn) a hodnota tlaku u kotníku je nižší než 80 mm Hg, pak je kompresivní léčba kontraindikována. Při lehčích formách ischemické choroby s ABI 0,8–0,6 je nutno postupovat při indikaci kompresivní léčby obezřetně, pacienta častěji kontrolovat a nepoužívat vyšší stupeň komprese (vyšší než II. třída). Kontraindikací je též phlegmasia coerulea dolens – proximální rozsáhlá hluboká žilní trombóza se současnou kompresí tepen.

Hlavní limitací správné kompresivní bandáže je nechuť pacienta k tomuto typu léčby. Nemocný vždy raději polyká léky, než by se učil a posléze praktikoval bandáž nebo nošení elastických podkolenek (nebo dokonce punčoch). Často není nemocný dostatečně informován (a neuvědomuje si), že kompresivní punčochy jsou důležitou léčebnou pomůckou. Důležité je i to, že punčochy jsou různé, a pokud nevyhovuje jeden typ, je třeba vyzkoušet jiný. Dříve se kromě základního postoje nemocného hodně uplatňovalo též estetické hledisko (zejména u žen), v dnešní době se vzhled elastických punčoch zásadně zlepšil. Ke zhoršení spolupráce dochází zejména v letních měsících, které představují pro chorobu „zatěžkávací období". Někdy pacient uvádí jako důvod, proč nemůže punčochy nosit, nepřekonatelně nepříjemný tlak na končetinu nebo další senzace (pálení, svědění kůže apod.). Možným řešením je pak snížení kompresní třídy nebo převedení na jiný typ materiálu (s vyšším podílem bavlny apod.).

Zdravotnický personál často nevěnuje dostatek času nejen vysvětlení smyslu komprese, ale zejména není prováděna instruktáž a nácvik navlékání a svlékání punčoch. Lékař musí při předepsání určit správnou velikost a následně zkontrolovat, zda byla nemocnému správná pomůcka i vydána; současně tím kontroluje, zda nemocný punčochu nosí a zda mu sedí [13, 14].

Závěr

Ačkoliv z řady studií i osobních zkušeností angiologů je evidentní, že kompresivní léčba (zejména při hojení vředů a v prevenci potrombotického syndromu) má zásadní místo, je tento druh léčby často opomíjen nebo doporučován pouze formálně. Elastická podpora v různých formách je a v budoucnu jistě zůstane jedním z důležitých léčebných prostředků ve flebologii. Tento typ léčby je i průkazně výhodný v ekonomickém smyslu. Je tedy na lékařích, aby se o významu této léčby sami přesvědčili, byli lépe s pomůckami seznámeni a uměli správně motivovat pacienty. U tohoto typu léčby musí zdravotníci s nemocnými aktivně spolupracovat, což je samozřejmě časově náročnější. Pomůcky komprese se v posledních letech vyvíjejí a lze říci, že by neměl být pacient, který z vážných důvodů nemůže tuto významnou léčebnou modalitu akceptovat. Je na lékaři a spolupracující zdravotní sestře, aby optimální pomůcku navrhli a nemocného pro ni získali.