Kontrola krevního tlaku v primární a sekundární prevenci cévních mozkových příhod

Cévní mozkové příhody (CMP) představují velmi závažný zdravotnický problém: po srdečních příhodách a zhoubných nádorech zaujímají 3. místo v pořadí nejčastějších příčin úmrtí.

V České republice stoupá úmrtnost na cévní mozkové příhody rychleji než úmrtnost na ischemickou chorobu srdeční a prevalence iktů se stále více posouvá do produktivního věku. Roční prevalence iktů v Evropě je 2 případy na 1000 obyvatel, u 10–12 % takto nemocných dojde do roka k recidivě. Ischemický iktus nebo tranzitorní ischemická ataka (TIA) je tak jedním z hlavních prediktorů recidivy CMP, souhrnné riziko se za pětileté údobí udává v rozmezí 30–40 %. Nemocní po iktu jsou rovněž ohroženi infarktem myokardu (15 %) a úmrtím z jiných vaskulárních příčin (15 %). U nás je situace zvláště závažná pro 2–3krát vyšší incidenci a dvojnásobnou mortalitu ve srovnání se zeměmi západní a severní Evropy, zejména u mužů ve věkové kategorii 49–65 let [1, 2]. Hypertenze je nejvýznamnějším rizikovým faktorem mozkové příhody, a proto správná léčba hypertenze je nejvýznamnější a nejúčinnější primární a sekundární prevencí iktu. Základní rizikové faktory iktu jsou uvedeny v tab. 1.

Primární prevence cévních mozkových příhod

Vysoký krevní tlak (TK) je nejzávažnějším rizikovým faktorem ischemické i hemoragické CMP. V roce 2003 byla v USA i v Evropě vydána doporučení k vyhledávání, prevenci a léčbě vysokého TK [1, 3]. V roce 2007 jsou vydána nová doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti [4]. Terapie hypertenze vede podle metaanalýz studií kontrolovaných placebem ke 42% snížení všech fatálních a nefatálních CMP u systolicko-diastolické hypertenze a k 30% snížení u izolované systolické hypertenze (tab. 2) [1].

S rostoucím věkem se zvyšuje význam hodnoty systolického TK, který odpovídá až za 60 % celkového rizika. Vyšší užitek z léčby mají starší nemocní a pacienti s diabetem [1, 3]. Přehled největších studií věnovaných systolicko-diastolické hypertenzi a izolované systolické hypertenzi u starších osob je uveden v tab. 3. Je třeba poznamenat, že na snížení výskytu iktu má vliv i léčba vysoce rizikových nemocných (věk nad 55 roků, diabetes, ischemická choroba srdeční, ischemická choroba dolních končetin a stav po CMP) s normálním výchozím TK, jak to bylo prokázáno ve studiích HOPE a PROGRESS [5, 6]. Ve studii HOPE byl přidán k standardní léčbě ramipril v dávce 10 mg jednou denně nebo placebo. V léčené skupině byl snížen výskyt všech CMP o 33 %. Studie prokázala význam poklesu TK i u vysoce rizikových normotoniků v primární prevenci CMP. Z metaanalýz klinických studií vyplývá, že užitek ze snížení TK nastupuje rychle, již během prvních 3 let od zahájení léčby [7]. Pomocí 24hodinového monitorování bylo prokázáno, že jedinci s výrazným ranním vzestupem TK mají významně zvýšené riziko iktů: Kario a kol. [8] sledovali 519 starších hypertoniků po dobu delší než 3 roky. Ti z nich, kteří měli nejvyšší vzestup TK v průběhu 2 hodin po probuzení ve srovnání s tlakem během noci, měli významně vyšší výskyt CMP během doby sledování.

Podle doporučení ESH 2003 se snížily cílové hodnoty TK v běžné populaci i u rizikových pacientů (tab. 4).

 Je zdůrazněna léčba izolované systolické hypertenze. Preferována jsou antihypertenziva s 24hodinovým účinkem podávaná jednou denně. Je kladen důraz na včasné zahájení terapie, kombinační léčbu a dosažení cílových hodnot TK [1, 3]. Není vyřešena problematika „J" křivky a bezpečných hodnot poklesu TK [9, 10]. Optimální cílový sTK z hlediska výskytu CMP byl ve studii HOT (Hypertension Optimal Treatment) u hypertenzních pacientů průměrného věku 65 ro-ků 142 mm Hg a dTK nižší než 80 mm Hg [11]. U starších nemocných a u jedinců se závažným aterosklerotickým postižením mozkových tepen je nutno myslet na možnost ortostatické a epizodické noční hypotenze. Terapie by měla být šetrná, s podáváním nižších dávek antihypertenziv a TK by měl být snižován postupně. Nevhodné jsou medikamenty vyvolávající posturální hypotenzi (prazosin, guanetidin, přímé vazodilatátory, vysoké dávky diuretik) a léčiva zhoršující kognitivní funkce (centrální a₂-agonisté) [12].

V terapii hypertenze je možno použít všech pět základních tříd léčiv (diuretika, b-blokátory, blokátory kalciových kanálů, inhibitory ACE, sartany) nebo jejich kombinaci s přihlédnutím k přidruženým onemocněním a specifickým doporučením. Podle metaanalýz klinických studií srovnávajících jednotlivé skupiny léčiv je patrné, že v prevenci CMP není klíčovým aspektem volba jednotlivého typu léčiva, ale absolutní hodnota poklesu TK dosaženého léčbou [1, 13].

Na druhé straně bylo prokázáno, že jednotlivé skupiny léčiv mají své specifické vlastnosti, které mohou být výhodné pro určité skupiny nemocných. Angeli a kol. [14] provedli metaanalýzu všech studií u hypertenze, kde byly srovnány jednotlivé skupiny léčiv. Autoři prokázali, že v prevenci mozkových příhod jsou nejúčinnější blokátory vápníkových kanálů, které snižují výskyt CMP asi o 10 % více než klasická antihypertenziva (diuretika a b-blokátory). Bohužel, tento přínos je vyvážen vyšším rizikem srdečního selhání, kterému je naopak předcházeno klasickou léčbou. Nemáme tedy žádný důkaz pro jednoznačnou preferenci určité skupiny léčiv. Jasné však je, že kombinační léčba látkami z různých skupin antihypertenziv má své výhody: mechanismy účinku jednotlivých léčiv se mohou doplňovat, a tím můžeme snáze dosáhnout normalizace TK. Studie ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiovascular Outcomes Trial) přinesla významné výsledky týkající se kombinační léčby [15]. Hlavním úkolem bylo srovnat klasickou kombinaci b-blokátor/diuretikum s kombinací blokátor kalciového kanálu/inhibitor ACE. Do studie bylo zařazeno více než 19 000 hypertoniků s vysokým rizikem kardiovaskulárních příhod – kromě vysokého TK měli ještě nejméně 3 další rizikové faktory – a byli randomizováni buď k léčbě atenololem, ev. thiazidovým diuretikem, nebo k léčbě amlodipinem, ev. perindoprilem. Studie byla předčasně zastavena kvůli zjištění, že podávání kombinace novějších látek vedlo k významnému snížení kardiovaskulární úmrtnosti oproti skupině s klasickou léčbou. Významný rozdíl byl zjištěn také při vyhodnocení výskytu cerebrovaskulárních příhod, kdy léčba novějšími látkami představovala o 23 % nižší riziko. Nižší účinnost léčby klasickou kombinací se připisuje především b-blokátoru: atenolol se ukázal jako méně účinný než jiná antihypertenziva již ve starších studiích, a to zvláště u hypertenze ve vyšším věku. Na základě těchto studií můžeme říct, že novější antihypertenziva, a zejména v kombinaci, jsou nejlepší volbou u nemocných s vysokým kardiovaskulárním rizikem.

Přítomnost diabetu zvyšuje riziko CMP 2,5–4krát oproti populaci bez poruchy glycidového metabolismu. Antihypertenzní léčba diabetika přináší výrazně vyšší užitek než léčba nediabetika [16, 17]. Cílový TK je doporučován nižší než 130/80 mm Hg. Všichni, i normotenzní diabetici s mikroalbuminurií a/nebo s proteinurií, by měli být léčeni inhibitory ACE. Inhibitory ACE, případně sartany jsou také lékem první volby u diabetika s hypertenzí, případně jejich kombinace s malou dávkou diuretika nebo blokátoru kalciových kanálů u pacientů neodpovídajících na léčbu [1, 3]. Ve studii UKPDS se nepodařilo těsnou kontrolou glykémie snížit výskyt CMP, prokázáno bylo významné snížení rizika mikro- a makrovaskulárních komplikací [17]. Zdá se, že noční hypoglykémie mohou způsobovat poruchu cirkadiánního rytmu hodnot TK ve smyslu snížení dippingu, a mít tak negativní vliv na kardiovaskulární onemocnění [18]. Podle výsledků mnoha studií s inhibitory ACE, sartany, ale i blokátory kalciových kanálů se prokázalo, že léčba hypertenze vedoucí k cílovým hodnotám snižuje výskyt nově zjištěného diabetu [19, 20].

I když se zdá být problematika hypertenze a její léčby v primární prevenci CMP uspokojivě rozpracována, zůstává ještě několik dílčích otázek k řešení: při jaké hodnotě TK má být léčba zahajována, jaké jsou optimální lékové skupiny nebo kombinace a u kterých skupin nemocných, jaké jsou optimální hodnoty snížení TK.

Sekundární prevence cévních mozkových příhod

V rámci sekundární prevence, tj. po prodělané CMP, je zapotřebí taktéž důsledně léčit hypertenzi.

Již Doporučení ESH-ESC 2003 přines-lo důkazy, že antihypertenzní terapie je prospěšná u pacientů, kteří prodělali mozkovou příhodu nebo tranzitorní ischemickou ataku (TIA). Toto zjištění vycházelo z výsledků dvou dvojitě slepých a placebem kontrolovaných studií – PATS, kde byl použit indapamid [21], a studie PROGRESS, kde byl podáván inhibitor ACE perindopril, často v kombinaci s indapamidem [6]. V obou studiích došlo k 30% snížení recidivy mozkové příhody v aktivně léčeném rameni. Studie dále prokázaly, že prospěch z léčby měli nejen pacienti s hypertenzí, ale i pacienti normotenzní. Taktéž studie HOPE prokázala účinnost léčby inhibitory ACE ve srovnání s placebem v podskupině pacientů, kteří prodělali CMP [5]. Snížení krevního tlaku je prospěšné v sekundární prevenci u cerebrovaskulárních onemocnění, i když je krevní tlak nižší než 140/90 mm Hg [22]. Od roku 2003, kdy byla vydána doporučení, byly shromážděny další důkazy, které objasňu-jí roli antihypertenzní terapie u pacientů s cerebrovaskulárním postižením. Další analýza studie PROGRESS ukazuje, že příznivý dopad léčby hypertenze se projevil jak u pacientů s ischemickou, tak s hemoragickou CMP a že rozsah poškození je úměrný velikosti poklesu krevního tlaku [23]. V této studii kombinace perindopril/indapamid snížila krevní tlak o 12,3 mm Hg a incidenci CMP o 43 % (36 % ischemická CMP a 76 % hemoragická CMP), zatímco perindopril samostatný způsobil pouze malé snížení systolického krevního tlaku a nesignifikantní snížení CMP o 5 %. K jaké hodnotě by měl být krevní tlak antihypertenzní terapií snižován, aby bylo dosaženo maximálního účinku, není přesně známo, ale v této subanalýze studie PROGRESS se předpokládá cílová hodnota pod hranicí 130 mm Hg v systole. V současné době máme také k dispozici data o účinnosti AT₁-blokátorů v sekundární prevenci. V podskupině studie SCOPE se ukázalo signifikantní snížení CMP a kardiovaskulárních příhod u pacientů s prodělanou CMP, kteří byli randomizováni k léčbě kandesartanem, ve srovnání s kontrolní skupinou užívající placebo [24]. Ve studii MOSES [25] u hypertenzních pacientů po prodělané cerebrovaskulární příhodě poklesla incidence kardiovaskulárních příhod o 31 % při léčbě AT₁-blokátorem eprosartanem ve srovnání s blokátorem kalciového kanálu nitrendipinem, ale snížení výskytu recidivy CMP o 12 % nedosáhlo hladiny statistické významnosti. Přestože význam snížení krevního tlaku se zdá být velice dobře prokázán, k tvrzení, že efekt léčby různými antihypertenzivy v prevenci recidivy CMP je srovnatelný, jsou zapotřebí ještě další data.

Porucha kognitivních funkcí a demence

Dlouhodobá hypertenze akceleruje aterosklerotický proces s remodelací cév, a tím přispívá k tvorbě asymptomatických lézí v bílé hmotě a ke vzniku lakun. Hypertenze také akceleruje tvorbu mikroaneuryzmat a indukuje časné kognitivní postižení. Asistuje také při vzniku ischemického nebo hemoragického iktu, ale i demence.

V posledním období několik studií prokázalo, že vysoký krevní tlak je spojen s poruchou kognitivních funkcí a že u hypertenzních jedinců nebo u jedinců s anamnézou hypertenze je výskyt demencí častější než u lidí s normálním krevním tlakem [26, 27].

Výsledky studií, které zjistily efekt léčby antihypertenzivy na kognitivní funkce, většinou ve srovnání s placebem, byly podrobněji diskutovány na základě recentní metaanalýzy [28]. Snížený krevní tlak mírně zlepšuje kognitivní funkce a paměť, ale nemá vliv na kapacitu učení. Kognitivní dysfunkce u hypertenzních jedinců může být považována za indikaci pro snížení krev-ního tlaku, ale další výzkum je v této oblasti nezbytný. Kognitivní dysfunkce se vyskytuje asi u 15 % jedinců ve věku vyšším než 65 let s 5% prevalencí demence, která se zvyšuje na 25 % ve věku vyšším než 85 let.

Závěr

Primární a sekundární prevence CMP se opírá zejména o léčbu hypertenze. V terapii je možno zvolit jakékoli léčivo z pěti základních tříd antihypertenziv nebo jejich kombinace. Nejdůležitější je absolutní hodnota poklesu TK dosaženého medikací.

S růstem průměrného věku populace se v budoucích desetiletích předpokládá zvýšení prevalence demence. Preventivní opatření vedoucí ke snížení výskytu CMP se mohou kombinovat i překrývat s opatřeními směřujícími k prevenci demence, která je častá u pacientů s mozkovými příhodami [28–30].