Kouření a léčba tabákové závislosti u nemocných s manifestním kardiovaskulárním onemocněním
Kouření cigaret má zcela jednoznačně prokázané negativní dopady na kardiovaskulární systém u každého kuřáka. Z hlediska populace je kouření nejvýznamnějším ovlivnitelným rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění (KVO) a u pacientů s manifestním KVO je požadavek úplné abstinence základem úspěšné léčby. Léčba tabákové závislosti má složku psychosociální a farmakologickou. U osob závislých na nikotinu je nutné využít všech možností farmakoterapie zvyšujících šanci na abstinenci – náhradní terapii nikotinem, bupropion a vareniklin jako doplněk k základní psychobehaviorální intervenci. Rovněž u osob s manifestním KVO je farmakoterapie tabákové závislosti bezpečnou alternativou cigarety a je třeba jejích možností plně využít ve prospěch nemocných.
Počty kuřáků jsou stále velmi vysoké
Nepříznivé dopady kouření na zdravotní stav jsou dokumentovány mimo všechnu pochybnost. Život kuřáka podstatně zkracují nejen nádorová a plicní onemoc
nění, ale také kardiovaskulární choroby [1].
Přesto v České republice kouří 30 %
populace starší 15 let, přibližně 34 % mužů
a 26 % žen. Nepříznivé dopady kou
ření na zdraví dokumentují nejdůrazněji čís
la statistiky příčin úmrtí. V České repub
lice je kouření příčinou 18 000 úmrtí roč
ně, ve světě v roce 2006 zemřelo na následky
kouření 5 milionů lidí. Není překvapením,
že nejčastější příčinou smrti mezi kuřáky jsou nádorová onemocnění (v ČR to v loňském roce bylo 44 % ze zemřelých v důsledku
kouření cigaret). Druhou nejčastější příči
nou smrti u kuřáků vždy byla a jsou onemocnění oběhového systému, která usmrtila téměř stejné množství osob jako onemocnění nádorová [2]. Kouření cigaret je zodpovědné za nejméně 15 % všech úmrtí z příčin onemocnění oběhového systému. Ve světle těchto údajů jsou alarmující zjištění posledního průzkumu EUROASPIRE III, kterého se tradičně účastní i Česká republika. V rámci tohoto sledování nemocných s anamnézou kardiovaskulárního onemocnění bylo zjištěno, že 22 % z nich bylo kuřáky, což je naprosto stejné jako při prvním sledování EUROASPIRE I v roce 1995 [3]. Zdá se, že ani u nejrizikovější skupiny populace s již manifestními oběhovými komplikacemi se za 12 let situace nezměnila – přes všechno úsilí v oblasti vzdělávání, nové léčebné možnosti při odvykání kouření a (bohužel ne právě silný) společenský tlak zůstává kouření významným rizikem pro opakování kardiovaskulární příhody u téměř jedné čtvrtiny nemocných. Autoři studie EUROASPIRE III uzavírají, že právě neuspokojivý stav v oblasti léčby tabákové závislosti a narůstající prevalence obezity, metabolického syndromu a diabetu mellitu 2. typu jsou zodpovědné za zastavení poklesu kardiovaskulární nemocnosti a úmrtnosti, jehož jsme svědky v poslední době.
Tabákový kouř jako rizikový faktor ICHS
Kouření cigaret je nejdůležitějším ovlivnitelným rizikovým faktorem aterosklerózy, a tím také kardiovaskulárních onemocnění na světě. Kuřáctví zvyšuje riziko vzniku ischemické choroby srdeční dvoj- až čtyřnásobně. Pravděpodobnost, že kuřák s ICHS v důsledku ischémie myokardu zemře, je o 70 % vyšší nežli u stejně posti
ženého nekuřáka [4]. Navíc je známo, že
relativní zvýšení rizika infarktu myokardu je
nejvyšší u mladých: ve srovnání s nekuřákem je riziko, že třicetiletý kuřák prodělá akutní infarkt myokardu, zvýšeno šestinásobně, zatímco u sedmdesátníka je riziko „pouze" dvojnásobné [1]. Vzhledem k tomu, že vztah dávky cigaretového kouře a účinku není u aterosklerózy vyjádřený jako u nádorových onemocnění, jinými slovy, že k poškození stačí i malá dávka, je podstatný i vliv pasivního kouření. Riziko kardiovaskulárních komplikací u osoby exponované cigaretovému kouři představuje přibližně 80–90 % rizika aktivního kuřáka [5]. Odpovídají tomu i data ze západoevropských zemí, kde se podařilo prosadit omezení kouření v restauracích a hotelích. Všechny státy po zavedení této legislativy hlásí významné snížení výskytu infarktu myokardu a cévních mozkových příhod o přibližně 10–15 %.
Mechanismus negativního působení tabákového kouře na riziko KVO
Inhalace tabákového kouře zasahuje do procesu aterogeneze na mnoha úrovních (
obr. 1
). Toxiny tabákového kouře poškozují strukturu a funkci endotelu a spouštějí endoteliální dysfunkci. Kouření negativně ovlivňuje proces hemokoagulace. Zvyšuje
se agregabilita trombocytů, stoupá hladi
na fibrinogenu, zvyšuje se produkce PAI-I (inhibitor aktivátoru plazminogenu) a řady dalších prokoagulačně působících cytokinů. Tyto změny jdou ruku v ruce s poklesem produkce antitrombogenních mediátorů endotelem. Narůstá oxidační stres a stoupají hladiny markerů zánětu. Velmi významné jsou neurohumorální vlivy kouření. Složky tabákového kouře aktivují sympatikus a celou sympatoadrenální osu. To se projeví nepříznivě v hemodynamických ukazatelích. Aktivací sympatiku dochází ke
zvýšení krevního tlaku a srdeční frekven
ce, stoupá srdeční výdej. Narůstá spotřeba kyslíku myokardem [7].
Kromě přímých negativních vlivů kouření na kardiovaskulární systém způsobuje tabákový kouř zhoršení přítomných rizikových faktorů. Kouření způsobuje nebo zhoršuje existující inzulinovou rezistenci s rozvojem poruchy glukózové homeostázy. Podle některých autorů je inzulinová rezistence hlavním důvodem akcelerace aterosklerózy u kuřáků [8]. Kouření zhoršuje dyslipidémii, zvyšuje se hladina triglyceridů a klesá koncentrace protektivních HDL částic.
Intervence v odvykání kouření
Základním požadavkem pro každého kuřáka s manifestním KVO je úplné zanechání kouření. U mnohých z nich je třeba překonat závislost na tabáku. Ta má dvě složky – fyzickou, drogovou závislost na nikotinu (způsobenou zmnožováním a senzitizací nikotinových receptorů, vznik tolerance k dávce aj.), a závislost psychosociální, na níž se podílí řada faktorů.
Psychosociální intervence v odvykání kouření
Psychosociální závislost vzniká postupně tím, jak si kuřák zvyká žít s cigaretou, kouřit ve společnosti, při relaxaci či naopak ve stresových situacích. Vysokou provázanost závislosti na tabáku s psychikou dokládá mnoho faktorů – například to, že součástí abstinenčního nikotinového syndromu je zvýšená nervozita, poruchy soustředění a spánku, skleslá nálada až pří
padný vznik klinické deprese. Dalším
dokladem je pouze částečná úspěšnost farmakoterapie při odvykání kouření. Psychosociální podpora má svoje nezastupitelné místo ve všech fázích odvykacího procesu a u každého kuřáka nezávisle na míře závislosti na nikotinu [9, 10]. V úvodu je důležité pacienta motivovat s ohledem na jeho vlastní priority a žebříček hodnot, zkoumat bariéry, které mu brání přestat kouřit. Ve fázi akce je důležité poskytnout pacientovi podporu, identifikovat rizikové situace a pomoci mu nalézt možnosti náhradního chování – nové rituály, způsoby zvládání stresu či naopak relaxace atd. Ve fázi udržovací, po ukončení farmakoterapie, je psychická podpora
a další motivace klíčovou součástí procesu.
Farmakoterapie závislosti na tabáku
Je vhodné ji použít u každého kuřáka závislého na nikotinu. Zvyšuje úspěšnost jednotlivého pokusu přestat kouřit 2–4krát
dle typu medikace. S velkou pravděpo
dobností je možno pokládat za závislého
toho kuřáka, který kouří pravidelně 10
a více
cigaret denně a první cigaretu si zapalu
je do
hodiny po probuzení. Přesněji je mož
no zhodnotit míru závislosti pomocí Fagerströmova testu nikotinové závislosti (FTND) [9].
Nejdéle používaným léčivem je
nikotin
(náhradní terapie nikotinem, NTN). Je k dispozici od konce 70. let, v tehdy zcela revo
luční lékové formě – žvýkačce. Následo
valy nikotinové náplasti, inhalátor, mikrotableta a pastilky. Pět forem NTN je nyní dostup
ných v ČR, jsou volně prodejné v lékár
nách. Principem NTN je dodání nikotinu do mozku z jiného zdroje než z cigarety. Cigareta také obsahuje nikotin (z jedné cigarety se vstřebá cca 1–3 mg nikotinu bez ohledu na hodnotu uvedenou na krabičce), ale současně více než 4000 chemikálií, a proto je čistý nikotin vždy bezpečnější alternativou kouření. NTN je možné doporučit všem kuřákům závislým na nikotinu, kteří
nedokázali přestat ani po intenzivní psy
chosociální intervenci. Jedná se o bezpečnou alternativu kouření i pro děti, těhotné nebo
pacienty s KVO. Rovněž u nemocných po infark
tu myokardu převyšuje přínos NTN její rizika [11].
Druhým dostupným léčivem je
bupropion
. Mnoho let se užívá jako antidepresivum skupiny NDRI – blokuje zpětné vychy
távání dopaminu a noradrenalinu
v synapsích. Bupropion snižuje chuť na cigaretu dosud ne zcela objasněným mechanismem. Je zejména vhodný pro ty kuřáky, kteří mají sklon k depresivitě.
Nejnovějším a v současné době nej
účinnějším léčivem pro léčbu závislosti
na tabáku (v České republice je k dispozici od března 2007) je
vareniklin
. Je to první účinná látka, která byla vyvinuta přímo pro léčbu závislosti na tabáku a neobsahuje nikotin.
Vareniklin je parciální agonista acetylcholin-nikotinových receptorů (subtypu
a
4
b
2
), které se typicky vyskytují u kuřáků se silnou závislostí na nikotinu. Vareniklin se na ně s vysokou afinitou navazuje, čímž dochází k vyplavování dopaminu v nucleus accumbens podobně jako po potažení z cigarety, avšak ve stabilním množství bez peaků obvyklých u kuřáků. Vareniklin tak brání abstinenčním příznakům (agonistická aktivita) a zároveň znemožňuje navázání nikotinu na tyto receptory v případě, že si kuřák zapálí (antagonistická aktivita) – cigareta mu neposkytne obvyklou odměnu [12].
Při praktickém použití doporučujeme nemocnému stanovit den D, ve kterém se kuřák chystá zcela přestat kouřit, v průběhu druhého týdne léčby vareniklinem, tj. mezi 8. a 14. dnem jeho užívání. U silných kuřáků, u kterých je evidentní efekt vareniklinu (snížená chuť kouřit a snížení počtu vykouřených cigaret), je možné den D posunout na pozdější období.
Dávku vareniklinu je potřeba titrovat postupně. V prvním týdnu se užívají tablety s dávkou 0,5 mg (první 3 dny jedna tableta ráno, od čtvrtého dne 0,5 mg 2krát denně), dále od osmého dne 2krát denně 1 mg. Tuto titraci usnadňuje přehledné startovací balení na 14 dní, pokračující balení obsahuje pouze tablety s dávkou 1 mg vareniklinu. Celkově by léčba měla trvat 3 měsíce nebo déle.
Relativně častými nežádoucími účinky jsou nauzea (je lépe lék užívat po jídle a zapít větším množstvím vody) a živé sny (v tomto případě je vhodné vareniklin užít v době večeře spíše než před spaním). Mezi kontraindikace patří těhotenství, kojení a těžká renální insuficience. Vareniklin se vylučuje v nezměněné formě ledvinami, proto by se měl s opatrností a ve snížené dávce podávat osobám s clearance kreati
ninu nižší než 30 ml/min. Vareniklin není
metabolizován v játrech cestou cytochromu P-450, proto není nutná úprava dávek u pacientů s onemocněními jater. U vareniklinu nebyly dosud popsány žádné klinicky významné lékové interakce.
U osob s manifestním kardiovaskulár
ním onemocněním není vareniklin kontraindikován a je možné jej bez obav používat.
Vzhledem k tomu, že v průběhu odvykání kouření – ať již při užívání farmakoterapie či bez ní – může častěji docházet k relapsům psychiatrických onemocnění, především deprese, je potřeba se cíleně dotazovat na anamnézu psychiatrických onemocnění a na příznaky deprese.
Účinnost farmakoterapie závislosti na tabáku
Vareniklin, bupropion a náhradní nikotinová terapie patří mezi léky první volby doporučené pro léčbu závislosti na tabáku (síla evidence = A).
Zatímco dle mnoha studií zdvojnáso
buje náhradní terapie nikotinem i léčba bupropionem úspěšnost při odvykání kouření (maximálně 25% abstinence při intenzivní intervenci), vareniklin ji dle dostupných stu
dií po 12týdenní léčbě ztrojnásobuje (
graf
1
)
[13, 14].
S délkou užívání se účinnost vareniklinu zvyšuje. Ve dvojitě slepé randomizované studii byla po dlouhodobém (šestiměsíčním) užívání míra abstinence dokonce 70 % a po roce od poslední vykouřené cigarety 44 % [15]. U všech typů farmakoterapie je třeba mít na paměti, že na úspěchu terapie se podílí psychobehaviorální intervence ve všech fázích procesu.
Prospěch ze zanechání kouření
Zanecháním kouření přestane zhoubné působení složek tabákového kouře na cévní stěnu. Efekty zanechání kouření na kardiovaskulární systém byly dokumentovány epidemiologickými sledováními a jsou očekávatelné. Zajímavé jsou údaje ze zdra
votních statistik států, v nichž bylo kouře
ní zakázáno v restauracích a na veřejných
místech. Snížení expozice tabákovému
kouři bylo v Itálii i ve Francii spojeno s poklesem počtu akutních koronárních příhod o 10–15 %. Často diskutovanou otázkou také je, jak rychle se pozitivní vliv zanechání kouření projeví na funkci srdce a cév, jinými slovy, jak rychlý je pokles rizika u kuřáka po dokouření poslední cigarety. Odpověď nám poskytla nedávno publikovaná analýza Nurses Health Study, která dokumentovala, že pokles rizika úmrtí na ICHS po zanechání kouření je rychlý a za prvních pět let se dostává na úroveň 50 % rizika aktivního kuřáka [16]. Riziko však zůstává zvýšeno a snižuje se na hladinu rizika osoby, která nikdy nekouřila, až po 20 letech od zanechání kouření (
tab. 1
).
Tato informace podtrhuje význam primární prevence kuřáctví – nejen pro oběhový systém je nejlépe nikdy nekouřit.
Závěr
Odvykání kouření a léčba tabákové závislosti je jednoznačně cestou významného snižování rizika kardiovaskulárních komplikací u všech skupin nemocných. Zásadní je prosazení nekuřáctví u osob s anamnézou kardiovaskulární příhody, u nichž je relativní nárůst rizika spojený s kouřením nejvýraznější. Současné možnosti pomoci při odvykání kouření včetně
využití farmakoterapie zvyšují šanci kuřá
ků na abstinenci až na téměř jednu polovinu. Důslednějším využitím těchto možností lze v relativně krátké době podstatně zvýšit účinnost kardiovaskulární prevence, snížit počet vaskulárních příhod v rizikových skupinách nemocných a v neposlední řadě příznivě ovlivnit výskyt dalších komplikací způsobených kouřením cigaret.
Podpořeno částečně grantem IGA MZ ČR NR 9411-3.
Seznam použité literatury
- [1] Petö R, Lopez AD, Boreham J, et al. Mortality from Smoking in Developed Countries 1950–2000. Oxford, UK, Oxford University Press, 1994, update 2006, www.deathsfromsmoking.net
- [2] Zdravotnická ročenka ČR 2006. Ústav zdravotnických informací. www.uzis.cz
- [3] Euroaspire III. Euro Heart Survey, Vienna, September 2007, www.escardio.org
- [4] Fagerström K. The epidemiology of smoking: health consequences and benefits of cessation. Drugs 2002; 62 (Suppl. 2): 1–9.
- [5] Barnoya J, Glantz SA. Cardiovascular effects of secondhand smoke: nearly as large as smoking. Circulation 2005; 111: 2684–2698.
- [6] Vidrine JI, Cofta-Woerpel L, Dara P, et al. Smoking cessation 2: behavioral treatments. Behav Med 2006; 32: 99–109.
- [7] Vrablík M, Králíková E, Češka R. Kouření a kardiovaskulární systém se zaměřením na metabolismus lipidů. Kardiologická revue 2004, 4: 166–169.
- [8] Reaven G, Tsao PS. Insulin resistance and compensatory hyperinsulinemia: the key player between cigarette smoking and cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1044–1047.
- [9] Králíková E, Býma S, Cífková R, et al. Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku. Čas lék čes 2005; 144: 327–333.
- [10] Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: Update 2008. U.S. Departement of Health and Human Service, Public Health Service, May 2008.
- [11] Tzivoni D, Keren A, Meyler S, et al. Cardiovascular safety of transdermal nicotine patches in patients with coronary artery disease who try to quit smoking. Cardiovasc Drugs Ther 1998; 12: 239–244.
- [12] Králíková E. Nový lék závislosti na tabáku: Vareniklin, parciální agonista a4b2 acetylcholin-nikotinových receptorů. Čas lék čes 2006, 145: 832–834.
- [13] Gonzales D, Rennard SI, Nides M, et al. Varenicline Phase 3 Study Group. Varenicline, an a4b2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 296: 47–55.
- [14] Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, et al. Varenicline Phase 3 Study Group. Efficacy of varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholinreceptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 296: 56–63.
- [15] Tonstad S, Tonnesen P, Hajek P, et al. Varenicline Phase 3 Study Group: Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation: a randomized controlled trial, JAMA 2006; 296: 64–71.
- [16] Kenfield SA, Stampfer MJ, et al. Smoking and smoking cessation in relation to mortality in women. JAMA 2008; 299: 2037–2047.