Léčba akné a růžovky v těhotenství

Souhrn:
Akné a růžovka postihují ženy i v období těhotenství. Pro bezpečnou léčbu obou chorob v tomto období existuje jen limitovaný počet možností. Pokud je to možné, měly by být k terapii v graviditě použity pouze lokální prostředky. Mají obecně lepší bezpečnostní profil než léky celkové a minimální až téměř nulovou systémovou absorpci, a proto je u nich nejmenší riziko expozice fétu. Pokud jsou aplikovány řádně, je dosaženo vynikajících výsledků. Pro lokální léčbu akné lze užít kyselinu azelaovou, erytromycin, klindamycin a benzoylperoxid. U závažnějších forem akné hraje lokální léčba také významnou roli, může být podpořena užitím fyzikální léčby včetně fototerapie. Když je nezbytná systémová terapie, je možno užít perorální erytromycin, perorální kortikosteroidy a zinek. Pro růžovku jsou metodou volby kyselina azelaová, metronidazol a síra. Při závažnějších formách se podává perorální metronidazol, výjimečně i perorální erytromycin a kortikosteroidy. U obou chorob je nutné dodržovat zdravý životní styl, používat vhodnou dermokosmetiku a minimalizovat všechny známé provokační faktory.

Summary:
Women are affected with acne and rosacea also during pregnancy. During this period there are only limited possibilities for a safe treatment. If it is possible, just local means should be used. They have a better safety profile than systemic ones and minimal or ­almost zero absorption. Due to these facts, they represent the lowest risk of fetus exposure. If the local treatment is properly applied, excellent results can be reached. For a treatment of acne, azelaic acid, erytromycin, clindamycin and benzoylperoxid can be used. With more severe forms of acne, local medication is also important, sometimes it can be supported by a physical therapy including a phototherapy. If systemic medication is necessary, peroral erythromycin, peroral corticosteroids and zinc can be used. For a treatment of rosacea, azelaic acid, metronidasol and sulphur are optimal. With severe forms, peroral metronidasol can be administered, peroral erythromycin and corticosteroids in some cases. With both diseases, a healthy lifestyle, well chosen dermocosmetics and limitation of marked provocative factors are necessary.

Key words: acne, rosacea, gravidity, therapy, local, systemic

Léčba akné v těhotenství

Akné je polymorfní zánětlivá choroba pilosebaceózní jednotky. Je jedním z nejčastějších kožních onemocnění. U jednotlivých pacientů se liší závažností projevů. Dle současných představ je akné výsledkem několika patogenetických faktorů. V základním pojetí to jsou kvantitativní a kvalitativní změny mazu, folikulární retenční hyperkeratóza, změny v mikrobiomu a imunopatologický zánět. Léčba akné se řídí závažností projevů, psychickým dopadem choroby na pacienta a mírou compliance konkrétní osoby. Dle nejnovějších doporučených postupů dnešní strategie léčby zahrnuje indukční fázi následovanou fází udržovací. Dělí se na léčbu místní, celkovou a fyzikální. Terapie je dále podporována doplňkovou léčbou, která zahrnuje především vhodnou lékařskou kosmetiku a zdravou životosprávu. Hlavní místo lokální terapie je především v počátečních fázích onemocnění a u lehké až středně těžké akné. Místní léčba je ale i doplňkem celkové léčby akné a je důležitá ve fázi udržovací a preventivní. Některé z lokálních léků, zejména retinoidy a kyselina azelaová, jsou schopny zabránit recidivě choroby svým působením na mikrokomedony, komedony a mírné počáteční zánětlivé morfy. K nejvíce osvědčeným lokálním lékům se řadí retinoidy, kyselina azelaová, antibiotika a benzoylperoxid. Celková léčba akné je indikována především u těžkých a velmi těžkých forem akné a dále u středně těžké akné, kde kombinovaná lokální léčba nevedla k očekávanému zlepšení. Hlavními zástupci celkové terapie jsou systémově podávaná antibiotika, izotretinoin a u žen kombinovaná hormonální antikoncepce. Ostatní léčiva jsou užívána méně často [1].

Výskyt a průběh akné v těhotenství

Akné se vyskytuje i v období těhotenství. Ačkoliv není zřejmé, které patofyziologické cesty jsou dominantní u akné v tomto období, rozhodující se zdají být hormonální změny spojené s graviditou. Prevalence akné u těhotných žen není dobře prozkoumána. Ukazuje se, že více než jedna ze dvou těhotných může očekávat, že se u ní vyvine akné. Akné se může objevit v kterémkoliv období gravidity. Akné může vzniknout a vymizet nebo trvat po celou dobu těhotenství. Stupeň závažnosti postižení během těhotenství není vždy logickým pokračováním závažnosti akné z předchozího období a nelze ho předvídat. Některé ženy, jež trpěly závažnou formou akné před těhotenstvím, se během gravidity zlepší, jiné, které akné nikdy neměly, mohou mít obtíže výrazné. Akné během gravidity může být lehká, středně závažná až závažná. Nejdůležitější je, že akné neovlivňuje průběh těhotenství a nepoškozuje plod [2]!

Možnosti léčby akné v graviditě

Je velmi důležité vědět, které léky jsou vhodné pro léčbu ženy s akné v období gravidity. Některé léky totiž mohou s menší nebo větší pravděpodobností poškodit plod, některé jsou v těhotenství absolutně kontraindikovány. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (Food and Drug Administration, FDA) rozdělil dle účinku na plod léky do pěti kategorií A–X. Jednotlivé kategorie jsou charakterizovány v tabulce 1. Níže jsou podrobně popsány možnosti užití jednotlivých lokálních a systémových léčiv včetně fototerapie u akné. Bezpečnostní profil těchto léků a jejich zařazení do FDA kategorií jsou přehledně uvedeny v tabulkách 2 a 3.

Lokální léčba

Lokální léky jsou užívány při terapii akné nejčastěji a nejinak je tomu i v graviditě. Některé lokální léky nemají přiřazenou kategorii dle FDA, neboť jejich systémová absorpce je obecně považována za minimální, pokud jejich užití není příliš rozsáhlé (nejsou užity na velkou plochu), příliš časté nebo dlouho trvající. Absorpce lokálních léčiv je ovlivňována řadou faktorů, rozhodující jsou především: množství aplikované látky, velikost ošetřené plochy, délka a frekvence aplikace, aplikace na narušenou kůži/na eroze, druh užitého vehikula a síla rohové vrstvy kůže.

Lokální retinoidy

Bylo referováno několik kazuistik vrozených poškození u dětí, které byly prenatálně exponovány lokálním retinoidům [3–6], avšak následná studie případů a kontrol [7] neukázala zvýšené riziko výskytu většiny kongenitálních defektů. V roce 2012 byla publikována prospektivní observační studie [8], ve které bylo srovnáváno 235 žen exponovaných lokálním retinoidům během prvního trimestru se 444 ženami kontrolní skupiny (spárované dle věku matek i gestačního věku). Nebyly nalezeny žádné signifikantní rozdíly v počtu velkých ani malých poškození při narození mezi oběma skupinami. Avšak tento počet sledovaných nemůže vyloučit minimální výskyt velmi vzácných poruch. Formální konsenzus stran bezpečnosti lokálních retinoidů v těhotenství chybí. A protože výrobci nedoporučují užívat retinoidy v graviditě, léčba nemůže být v současnosti doporučena. V praxi je tedy vhodné ženám, které plánují graviditu, retinoidy nepředepisovat a o riziku je informovat. Ostatním ženám ve fertilním věku je možno retinoidy doporučit, o potencionálním riziku v graviditě je ale nutno je též poučit. Pokud žena léčená lokálním retinoidem otěhotní, je třeba tuto léčbu okamžitě ukončit. Ukončení gravidity však není nutné.

Kyselina azelaová

Kyselina azelaová je dle kategorizace FDA zařazena do třídy B, protože studie na zvířatech neprokázaly teratogenitu. Data u lidí nejsou dostupná. V jedné studii bylo zjištěno, že po aplikaci 20% krému se perkutánně vstřebalo pouze 3,6 % aplikované dávky [9]. Obecně je kyselina azelaová považována za lék bezpečný v graviditě a její užití je z lokálních léků v tomto období nejvhodnější (má z možných léků v graviditě nejširší efekt na příčinné faktory akné).

Lokální antibiotika

Klindamycin je dle kategorizace FDA zařazen do třídy B, protože studie na zvířatech neprokázaly teratogenitu, i když byl podáván ve vysokých dávkách systémově. U erytromycinu je perkutánní absorpce velmi nízká. FDA jej řadí do kategorie B. Obě uvedená antibiotika je tedy možno v graviditě užít, je ale nutno dodržovat obecné zásady pro léčbu antibiotiky u akné (tj. neužívat je nikdy v monoterapii!).

Benzoylperoxid

Neexistují studie sledující užití lokálního benzoylperoxidu v těhotenství, proto jej FDA řadí do kategorie C. Avšak vzhle­dem k tomu, že jen asi 5 % benzoylperoxidu aplikovaného lokálně bylo dle jedné studie absorbováno, potenciální riziko během gravidity je nízké. Je možno ho užít bodovitě na projevy, plošná aplikace není doporučována.

Keratolytika a jiná lokální léčiva

Lokální kyselina salicylová je obsažena v mnoha volně prodejných produktech. Studie neukázaly zvýšené riziko kongenitálních malformací u žen užívajících perorální kyselinu acetylsalicylovou (aspirin) během těhotenství [10]. Žádné studie však nehodnotily bezpečnost lokálního užití kyseliny salicylové v graviditě. Je obecně uznáváno, že systémová absorpce kůží je tak minimální, že není pravděpodobné, že by kyselina salicylová použitá lokálně znamenala riziko pro plod [10]. Aplikace nízkých koncentrací na malou plochu se zdá být bezpečná. Glykolová kyselina ve studiích na zvířatech sice vykázala nepříznivé reprodukční efekty (při použití vysokých koncentrací), avšak vzhledem k její minimální systémové absorpci je její lokální použití v graviditě považováno za bezpečné [10]. Hydrochinon je dle FDA zařazen v kategorii C. Protože byla prokázána 35–45% systémová absorpce lokálně užitého hydrochinonu a bezpečnostní data jsou omezená, obecný konsenzus zní, že hydrochinon nemá být během gravidity užíván [11].

Systémová léčba

Perorální antibiotika

Tetracykliny jsou kontraindikovány po 15. týdnu gestace pro riziko hepatitidy u matky, hnědou dyskoloraci mléčných zubů a inhibici růstu kostí u plodu. Neúmyslná expozice v prvním trimestru je běžná a nebyla spojena s kongenitálními malformacemi. Cílené užití během gravidity ovšem není doporučeno v žádném období. Trimetoprim může v časné graviditě dle výsledků retrospektivní studie případů a kontrol zvýšit riziko kardiovaskulárních defektů, orálních rozštěpů a defektů urinárního traktu, zejména u dětí žen, které ne­uží­va­ly multivitamin obsahující kyselinu listovou [12]. Není tedy vhodné ho v těhotenství používat. Klindamycin nevede dle údajů ze studie s 647 ženami ex­po­no­va­ný­mi přípravku v prvním trimestru ke zvýšenému riziku defektů při narození [13]. Perorální erytromycin se dle FDA nachází v kategorii B. Erytromycin estolát je léčivo, u něhož byla zaznamenána hepatotoxicita v těhotenství, a které je tedy pravděpodobně lepší neužívat. Hepatotoxicita je velmi vzácná u esterů [14]. Estery erytromycinu jsou z antibiotik nejbezpečnější volbou. Naneštěstí jsou to ale také nejméně účinná perorální antibiotika k léčbě akné [15]. Azitromycin sice prochází placentou, ale adekvátní a řádně kontrolované studie u těhotných žen chybějí. Proto Regulační agentura pro léčivé přípravky a zdravotnické prostředky (Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency, MHRA) ve Velké Británii doporučuje užití pouze tehdy, pokud neexistuje jiná adekvátní alternativa [16].

Perorální retinoidy

Užití perorálních retinoidů v těhotenství je absolutně kontraindikováno! S užitím v těhotenství jsou spojeny závažné kraniofaciální a kardiální malformace a malformace thymu. Perorální izotretinoin je zařazen dle FDA do kategorie X, proto společnosti, které vyrábějí tento lék, vytvořily programy pro prevenci těhotenství. Pacientky podepisují před zahájením léčby formulář Informovaný souhlas s léčbou (Program prevence početí). Je u nich nezbytně nutné užívání nejméně jedné, ale lépe dvou antikoncepčních metod měsíc před léčbou, během léčby a měsíc po léčbě perorálním izotretinoinem. Před zahájením terapie je nutné provedení těhotenského testu. U žen je navíc nutná každý měsíc kontrola užívání antikoncepce, kontrola posledního termínu menses, eventuálně provedení těhotenského testu (v České republice není dle poslední dohody se Státním ústavem pro kontrolu léčiv provádění těhotenských testů během léčby povinné, záleží tedy na úvaze každého lékaře a na compliance pacientky). Pět týdnů po ukončení léčby je povinné provedení těhotenského testu u všech pacientek [17].

Perorální kortikoidy

Doporučené postupy Americké akademie dermatologie (AAD) dle stanoviska expertů udávají, že krátké kúry vyššími dávkami perorálních kortikosteroidů mohou být prospěšné u pacientů s vysoce zánětlivými chorobami [18]. Dávka není specifikována. Prednizolon se dle FDA nachází v kategorii C (D, pokud je užit v prvním trimestru). Kortikosteroidy způsobily ve studiích na zvířatech orální rozštěpy [19]. Prospektivní studie u lidí neprokázaly teratogenní efekt [20]. Prolongované nebo opakované užití kortikosteroidů v těhotenství může zvýšit riziko zpomalení intrauterinního růstu [21]. Studie 311 expozic kortikoidům v prvním trimestru nalezla nižší střední porodní hmotnost novorozenců (3 080 g vs. 3 290 g; P 0,001) a častější nižší střední gestační věk (39 týdnů vs. 40 týdnů; P 0,001). Dexametazon a betametazon snadněji procházejí placentou ve srovnání s prednizolonem, který je při průchodu placentou z 88 % inaktivován [21]. Je li nezbytné kortikoidy podávat, je vhodné je užít raději jen na kratší dobu, pokud možno až po prvním trimestru.

Zinek

Francouzští dermatologové uveřejnili publikaci, v níž bylo kolem 10 000 těhotných žen a asi 2 000 kojících žen léčeno pro akné glukonátem zinku. Byly u nich hlášeny jen čtyři závažné nežádoucí účinky [22]. Zinek je tedy možno v graviditě užít. Z právního hlediska bude zásadní souhrn údajů o přípravku (SPC) či příbalový leták výrobce.

Antiandrogeny

Antiandrogeny jako spironolakton jsou během těhotenství kontraindikovány pro teoretické riziko feminizace mužských plodů [23]. Také kontraceptiva (jako např. cyproteron acetát 2 mg + ethinylestradiol 35 µg) jsou v těhotenství kontraindikována.

Fototerapie a lasery

Není známo, že by fototerapie zářením NBUVB (narrowband ultraviolet B) měla teratogenní efekt, a je proto považována za bezpečnou v graviditě [24].

Není jasné, zda fotodynamická terapie (PDT, photodynamic therapy) s fotosenzibilizující látkou může být bezpečně užita v graviditě. Protože kyselina aminolevulová užívaná při této terapii se dle FDA nachází v kategorii C, není fotodynamická léčba považována v graviditě za bezpečnou.

Léčba lasery může být v graviditě metodou volby, protože má excelentní bezpečnostní profil. Je ale důležité uvést, že nebyly publikovány studie léčby lasery u těhotných z hlediska bezpečnosti a efektu.

Suplementace kyseliny listové

U všech výše uvedených metod léčby světlem či lasery musí být zmíněn jejich efekt na sérovou koncentraci kyseliny listové. Existují důkazy, že pacienti s vyššími kumulativními dávkami NBUVB (platí spíše pro pacienty s lupénkou) mají sníženou sérovou koncentraci kyseliny listové [25]. Na to je důležité brát ohled u pacientek, které se snaží otěhotnět nebo jsou gravidní. Je u nich nezbytná suplementace kyseliny listové, aby se předešlo defektům neurální trubice. K určení množství kyseliny listové, které je potřeba dodat (obvykle 0,5 mg/den během těhotenství), je vhodné, aby dermatologové vyšetřili sérovou koncentraci kyseliny listové [26]. Vše je nutno konzultovat s těhotnými a zdůraznit jim nutnost této suplementace, resp. zvážit poměr rizika ku prospěchu takové léčby.

Léčba růžovky v těhotenství

Růžovka (lat. rosacea) je chronické zánětlivé onemocnění pilosebaceózní jednotky s lokalizací na obličeji, a to především v jeho střední části. Etiologie onemocnění je multifaktoriální. Patologický mechanismus zahrnuje dysregulaci vrozené imunity, vaskulárního a nervového systému včetně poruchy bariérové funkce kůže. Na základě těchto změn vznikají typické symptomy onemocnění, jako je erytém obličeje, chronický zánět a fibróza. Nejčastěji postihuje osoby ve věku mezi 30.–60. rokem [27].

Rosacea je chronické onemocnění, které vyžaduje dlouhodobou terapii. Léčba růžovky se řídí závažností projevů, psychickým dopadem choroby na pacienta a compliance konkrétní osoby. Dělí se na léčbu lokální, celkovou, fyzikální a chirurgickou. Nezbytná je i vhodná doplňující léčba růžovky, především příslušná dermokosmetika a důsledné vyloučení provokačních faktorů, nebo alespoň jejich minimalizace. Velmi důležitá je edukace pacienta o správném užívání léčby a o nutnosti dlouhodobé léčby i po zhojení zjevných projevů choroby.

Hlavní místo lokální terapie je především v počátečních fázích onemocnění a u lehkých až středně těžkých projevů růžovky. Místní léčba je ale i doplňkem celkové léčby růžovky a je důležitá ve fázi udržovací a preventivní. K nejvíce osvědčeným lokálním lékům se řadí metronidazol, ivermektin, praziquantel, kyselina azelaová, retinoidy, antibiotika, benzoylperoxid, brimonidin, ichtamol a síra [28].

Celková léčba růžovky je indikována především u těžkých a velmi těžkých forem růžovky a dále u méně závažných forem, kde kombinovaná lokální léčba nevedla k očekávanému zlepšení. Je nepostradatelná u papulopustulózní rosacey s intenzivními zánětlivými projevy, u fymatózního a okulárního subtypu komplikovaného zánětem a u rosacey granulomatózní, konglobované, gramnegativní a fulminantní. V případech těžších projevů erytému je možné využít především účinek neselektivních betablokátorů. Mezi osvědčené systémové léky registrované pro léčbu středně těžké a těžké rosacey patří antibiotika tetracyklinové a oxytetracyklinové řady, při jejich kontraindikaci jsou alternativou některé makrolidy nebo metronidazol. V případě těžkého a torpidně probíhajícího onemocnění přináší účinek léčba systémovým izotretinoinem [28]. Ostatní léky (antiandrogen spironolakton, perorální kortikosteroidy a další) jsou užívány výjimečně.

Výskyt růžovky v těhotenství

Neexistují data o prevalenci a klinickém průběhu růžovky v těhotenství. Některé ženy postižené růžovkou věří, že gravidita může růžovku vyvolat, ale v současnosti odborná sledování tento fakt nepotvrzují. Naopak, mnoho lékařů tvrdí, že první vznik růžovky v těhotenství je pouhá náhoda. Obvyklý věk pro graviditu se totiž shoduje s dobou prvního nástupu růžovky. Těhotenství však může vést k exacerbaci růžovky u ženy, která již růžovku má. Děje se tak v důsledku tří skutečností, které jsou známy jako provokační faktory. Jsou to: hormonální změny, stres a fyzická zátěž. Pokud je žena obzvláště citlivá na hormonální výkyvy, potom bude pravděpodobnější zhoršení její růžovky v prvním trimestru. Fyzické nároky těhotenství mohou vést k exacerbaci kožních obtíží zejména ve druhé polovině gravidity [29].

Možnosti léčby růžovky v graviditě

Lokální léčba

(podrobněji viz výše Léčba akné)

Kyselina azelaová je dle kategorizace FDA zařazena do třídy B a je považována za lék bezpečný v graviditě. Neexistují data o léčbě lokálním metronidazolem v graviditě. Protože je ale možná perorální léčba metronidazolem, považuje se i léčba lokálním metronidazolem v graviditě za bezpečnou [30]. Formální konsenzus stran bezpečnosti lokálních retinoidů v těhotenství chybí. A protože výrobci nedoporučují užívat retinoidy v graviditě, léčba nemůže být v současnosti doporučena. V praxi je tedy vhodné ženám, které plánují graviditu, retinoidy nepředepisovat a o riziku je informovat. Ostatním ženám ve fertilním věku je možno retinoidy doporučit, o potencionálním riziku v graviditě je ale nutno je též poučit. Pokud žena léčená lokálním retinoidem otěhotní, je třeba tuto léčbu okamžitě ukončit. Ukončení gravidity však není nutné. Z antibiotik jsou klindamycin i erytromycin dle kategorizace FDA zařazeny do kategorie B. Obě uvedená antibiotika jsou považována v graviditě za bezpečná. Ivermektin je dle FDA v kategorii C. Podle SPC není v období těhotenství doporučen. Neexistují studie sledující užití lokálního benzoylperoxidu v těhotenství, proto byl FDA zařazen do kategorie C. Protože ale jen asi 5 % benzoylperoxidu aplikovaného lokálně bylo dle jedné studie absorbováno, potenciální riziko během gravidity je nízké. Je možno ho užít jen bodovitě na projevy, raději ne plošně. Brimonidin řadí FDA do třídy B, nicméně dle SPC není jeho užití v graviditě doporučeno. Podání lokální síry v graviditě pro léčbu svrabu je považováno za bezpečné [31], proto může být síra užita v graviditě obdobně i pro léčbu růžovky.

Perorální léčba

(podrobněji viz výše Léčba akné)

Z perorálních antibiotik jsou tetracykliny kontraindikovány po 15. týdnu gestace pro riziko hepatitidy u matky, hnědou dyskoloraci mléčných zubů a inhibici růstu kostí u plodu. Neúmyslná expozice v prvním trimestru je běžná a nebyla spojena s kongenitálními malformacemi [32,33]. Cílené užití během gravidity není doporučeno v žádném období. Erytromycin (ve formě esterů) je považován za bezpečný v graviditě. I ostatní makrolidy jsou považovány v období těhotenství za bezpečné. Izotretinoin je v těhotenství absolutně kontraindikovaný! Neexistují žádná data o léčbě metronidazolem v graviditě, ale perorální metronidazol je považován za bezpečný při užití během těhotenství [30]. Antiandrogeny jako spironolakton jsou během gravidity kontraindikovány. Z perorálních kortikosteroidů je prednizolon dle FDA řazen do kategorie C (do kategorie D, pokud je užit v prvním trimestru). Kortikosteroidy vedly ve studiích na zvířatech k orálním rozštěpům. Prospektivní studie u lidí neprokázaly teratogenní efekt. Pokud je použití kortikoidů nezbytné, je vhodné užít je raději jen po kratší dobu, pokud možno až po prvním trimestru.

Fyzikální léčba

Léčba intenzivním pulzním světlem není nezbytně nutná během gravidity, proto je lepší provést ji až po porodu. CO2 laser je užíván k léčbě disfigurací nosu a tváří, ty jsou u žen neobvyklé. V každém případě není toto laserové ošetření v období těhotenství nezbytně nutné. Tekutý dusík je bezpečný pro užití k léčbě bradavic v graviditě, analogicky může být použit i k léčbě růžovky.

Dermokosmetika, minimalizace provokačních faktorů

Tak jako u růžovky obecně je pak o to více v období gravidity nutný zdravý životní styl, používání vhodné dermokosmetiky a minimalizace všech známých provokačních faktorů.

Závěr

Akné a růžovka se mohou vyskytnout i v graviditě. V léčbě jednoznačně dominují lokální prostředky. Pokud jsou aplikovány řádně, je dosaženo vynikajících výsledků. Jen u závažnějších forem je nutné lokální terapii doplnit užitím fyzikální léčby, vzácněji i léčby systémové. Vždy je nutné dodržovat zdravý životní styl, používat vhodnou dermokosmetiku a minimalizovat všechny známé provokační faktory. Budoucí maminky je nutno o léčbě a jejím provádění řádně poučit a následně pravidelně kontrolovat. Jen tak je možno dosáhnout co nejrychlejšího zhojení viditelných projevů a minimalizace tvorby nových projevů. Výsledkem jsou pak zdravé a spokojené pacientky.