Léčba echinokokózy

Echinokokóza je zoonóza způsobená tasemnicí rodu Echinococcus. Rozlišujeme dva druhy – Echinococcus granulosus neboli měchožil zhoubný, který způsobuje onemocnění zvané echinokokóza (hydatidóza) cystická, a Echinococcus multilocularis (měchožil větvený), který vyvolává echinokokózu multilokulární (alveolární). V ČR onemocnělo od roku 2005 touto zoonózou 15 dospělých osob. Léčba zahrnuje postupy chirurgické a nechirurgické. Výběr léčebného postupu závisí na klinickém stavu pacienta a charakteru cyst. Mezi nechirurgické postupy řadíme léčbu deriváty benzimidazolu (albendazol, mebendazol) a pyrazinoisochinolinu (praziquantel) a postup léčby pomocí perkutánní terapeutické punkce (PAIR). Chemoterapie se užívá samostatně jen v případech, kde není možné provést chirurgickou léčbu, nebo pokud je pro pacienta tato metoda výhodnější. Ve většině případů se chemoterapie kombinuje s chirurgickou léčbou. Přidává se minimálně týden před chirurgickou léčbou a nejméně po dobu čtyř týdnů po chirurgickém zákroku. PAIR se vždy kombinuje s chemoterapií.

Úvod

Echinokokóza neboli echinococcosis je zoonóza způsobená tasemnicí rodu Echinococcus (měchožil). Rozeznáváme dva druhy: Echinococcus granulosus (měchožil zhoubný), který vyvolává tzv. echinokokózu (hydatidózu) cystickou, a Echinochoccus multilocularis (měchožil větvený), který vyvolává onemocnění echinokokózu multilokulární (alveolární). Jedná se o malé tasemnice měřící v dospělosti pouze 2–10 mm [1]. Měchožil je složen z hlavičky (scolex) obsahující přichycovací orgány (přísavky a háčky) a ze segmentovaného těla (strobila) tvořeného různým počtem článků (proglotid). Jednotlivé proglotidy představují samostatné reprodukční jednotky obsahující samičí a samčí pohlavní orgány. Měchožilové jsou hermafrodité s komplexním životním cyklem [2]. Na začátku vývojového cyklu je vajíčko, jímž se nakazí mezihostitel. V mezihostiteli se z vajíčka vyvíjí larvální stadium a po jeho pozření definitivním hostitelem se ve střevě vyvine dospělec. Mezihostitelem je v případě měchožila zhoubného býložravec (ovce, skot, koza) a náhodně i člověk. Definitivním hostitelem E. granulosus je nejčastěji pes nebo vlk, ostatní psovité šelmy včetně lišky mnohem řidčeji. Člověk se může nakazit vajíčky v trusu psovitých šelem, která kontaminují potravu či pitnou vodu, srst zvířat [3]. Mezihostitelem měchožila větveného je hlodavec, vzácně člověk. Definitivním hostitelem tohoto parazita je především liška. Pes a ostatní psovité šelmy mnohem řidčeji, vzácně i šelmy kočkovité.

Epidemiologie

Hydatidóza cystická je kosmopolitní nákaza. Vyskytuje se zejména tam, kde se psi používají k hlídání pasoucích se zvířat. V ČR je diagnostikována většinou u imigrantů především ze Středomoří, východní Evropy, západní Asie, severní a východní Afriky a Latinské Ameriky. Alveolární echinokokóza se vyskytuje endemicky na se-verní polokouli (v Evropě, Rusku, na Sibiři, v severní Číně, v Japonsku a na Aljašce) [2]. V roce 2010 bylo v ČR na základě dat z Informačního systému hlášení infekčních nemocí (EPIDAT) hlášeno 5 nových případů onemocnění echinokokózou. Od roku 2005 to představovalo dohromady 15 případů onemocnění osob v dospělém věku. Na základě dat z Národního registru hospitalizovaných (NRHOSP) však bylo v nemocnicích ČR v letech 2008–2009 hospitalizováno po 6 osobách a v roce 2007 dokonce 8 pacientů. Nesoulad těchto údajů lze vysvětlit odlišnou metodikou sběru dat. V rámci NRHOSP se jedná o počty hospitalizovaných osob v nemocnicích s ukončenou hospitalizací v daném roce bez ohledu na to, kdy hospitalizace začala. V rámci EPIDAT se hlásí pouze nově zjištěná onemocnění v daném roce na území ČR.

Etiopatogeneze

V mezihostiteli, kterým může být i člověk, se po spolknutí vajíčka nebo vdechnutí prachu obsahujícího vajíčka parazita vyvíjí larva (onkosféra), ta penetruje střevo a krevními cestami je zanesena do jater a plic, případně i do mozku a kostí, kde encystuje. Cysta je od tkání člověka oddělena vazivovým pouzdrem. Z vnitřní stěny cysty pučí zárodky budoucích tasemnic (protoscolexy) a zároveň se tvoří dceřiné echinokoky. Mateřské i dceřiné echinokoky kumulují potenciálně toxickou tekutinu. Prasknutím cysty dochází jednak k rozsevu protoscolexů, z nichž každý je potenciál-ním zárodkem nového echinokoka. A mů-že docházet i k anafylaktickému šoku, v některých případech až následně ke smrti v reakci na toxickou tekutinu echinokoka. Echinococcus granulosus vytváří tzv. hydatidózní cystu naplněnou žlutavou tekutinou. Druhý druh – měchožil větvený – v 95 % postihuje játra, kde vytváří ložiska prostoupená dutinkami s rosolovitým obsahem. Ložisko se infiltrativně šíří do okolí a parazitární hmoty krevní cestou metastazují do dalších orgánů. Onemocnění svým charakterem připomíná zhoubný nádor [2, 4].

Klinická manifestace a komplikace

Příznaky tzv. cystické hydatidózy jsou rozmanité (dyspepsie, bolest v krajině jater, únava, úbytek hmotnosti) a závisejí na lokalizaci cyst, jejich velikosti a celkové alergické reakci mezihostitele. Klinické příznaky se většinou objevují v době, kdy boubel svou velikostí narušuje funkci postižených orgánů. Při prasknutí cysty může dojít k anafylaxi až smrti. Po překonání anafylaktického šoku může vzniknout v důsledku diseminace dceřiných cyst generalizovaná echinokokóza [1]. Alveolární echinokokóza je téměř vždy lokalizována v játrech. Klinickým projevům, jako je bolest v nadbřišku a žloutenka, předchází dlouholeté asymptomatické období [2].

Diagnostika

Podezření na hydatidózu obvykle vzniká na základě zobrazovacích vyšetření (ultrasonografie, CT), kde se cysty jeví jako ohraničené útvary. Asi u poloviny nemocných hydatidózou je přítomna eozinofilie a zvýšení hodnot sérového IgE. Diagnózu potvrdí vyšetření specifických protilátek nepřímou hemaglutinací nebo testem ELISA. V případě alveolární echinokokózy se cysty v játrech jeví při sonografii jako nepřesně ohraničené útvary, které mohou vykazovat i nepravidelné kalcifikace. Při laboratorním vyšetření je zjišťována zvýšená hodnota sedimentace erytrocytů, hypergamaglobulinemie a asi v 60 % zvýšení hodnot sérového IgE. Eozinofilie u alveolární echinokokózy bývá přítomna jen u 10 % pacientů. V jaterních testech bývá zjišťováno zvýšení aktivity sérové gamma-glutamyltrans-ferázy a alkalické fosfatázy [2].

Léčba

Nejprve se zaměříme na léčbu hyda-tidóz, která zahrnuje chirurgické a nechirurgické možnosti. Chirurgická léčba je považována za zlatý standard. Kombinuje se s chemoterapií. Je indikována u velkých cyst s více dceřinými cystami, u povrchně se nacházejících jaterních cyst, u nichž hrozí riziko prasknutí, u komplikovaných cyst, které jsou doprovázeny bakteriální infekcí, dále u cyst, které se nacházejí poblíž životně důležitých orgánů, u cyst, které tlakem narušují sousední orgány, a rovněž při obstrukci žlučových cest [5–6]. Během chirurgického zákroku může dojít k protržení cysty a následně k anafylaktické reakci. Po chirurgickém zákroku mohou nastat tyto komplikace: pooperační krvácení, zbytková dutina cysty, incize píštěle, cholangitis, infekce rány, sepse, plicní komplikace (pneumonie, plicní embolie), prodloužení hospitalizace až na 28 dní. Mezi nechirurgické možnosti řadíme užívání chemoterapeutik a perkutánní terapeutickou punkci. Nechirurgické možnosti se užijí u pacientů, kteří mají tenkostěnné cysty s nekomplikovaným průběhem, u asymptomatických pacientů a pacientů odmítajících chirurgickou léčbu; dále u pacientů s velkým množstvím cyst a opakující se infekcí [7]. Nechirurgické postupy používáme rovněž u pacientů, kde je chirurgická léčba kontraindikována z důvodu rozsáhlé hydatidózy nebo špatného zdravotního stavu nemocného, a u cyst, které se nacházejí v chirurgicky nedostupných místech (např. v blízkosti jaterního hilu). Ve většině případů se chemoterapie kombinuje s chirurgií. Chemoterapie se užívá preoperativně a po-operativně. Samostatně se užije jen při kontraindikaci chirurgie, u chirurgicky ne-dostupných cyst, u pacientů odmítajících chirurgický zákrok nebo u pacientů, kde je tento postup výhodnější než chirurgická léčba. Ve většině těchto případů je chemoterapie doživotní. Perkutánní terapeutická punkce, označovaná akronymem PAIR (punkce, aspirace, injekce, respirace), se vždy kombinuje s chemoterapií.

Užívaná chemoterapeutika jsou z řady derivátů benzimidazolu (albendazol v ČR dostupný jen ze zahraničního dovozu, mebendazol) a pyrazinoisochinolinu (praziquantel, který v ČR není dostupný jako humánní léčivo). Při chemoterapii je v současné době lékem volby albendazol v dávce 10–15 mg/kg hmotnosti za den ve dvou dílčích dávkách u pacientů vážících méně než 60 kg nebo fixní dávka 400 mg podávaná po 12 hodinách u pacientů vážících více než 60 kg. Užívá se vždy s jídlem. Podává se buď ve třech 8týdenních cyklech (6 týdnů terapie a 2 týdny pauza) nebo ve 3–4 cyklech 30denních s 15denní přestávkou, možné je i kontinuální podávání po dobu 3 a více měsíců. Při terapii albendazolem je nutné kontrolovat hodnoty jaterních testů, krevního obrazu, parametry funkce ledvin. Dle FDA (Food and Drug Adminis-tration) by jaterní testy měly být provedeny před každým 28denním cyklem a nejméně jednou za 2 týdny. U pacientů s abnormálními výsledky jaterních testů by měla být terapie okamžitě přerušena. Při normalizaci jaterních testů se doporučuje pokračovat v terapii, pokud u pacienta převažuje prospěch nad rizikem. Ve studiích byla klinická účinnost albendazolu srovnávána s mebendazolem v dávce 50–70 mg/kg/ den, z výsledků studií nelze jednoznačně určit, že by byl albendazol účinnější než mebendazol, neboť mezi studiemi je značná variabilita v definici úspěchu léčby, v počtu a lokalizaci cyst, dále se liší zdravotním stavem pacientů ve studiích, některé jsou randomizované, jiné ne, pacient jedné studie byl pacientem druhé studie [8–11]. Kombinace albendazolu s praziquantelem se jeví jako účinnější než samotná léčba albendazolem, opět je zapotřebí dalších studií k potvrzení této hypotézy. Limitací této kombinace je toxicita [12].

Pokud se rozhodneme cysty odstranit chirurgickým postupem v kombinaci s chemoterapií, je nutné přidat albendazol jako adjuvantní terapii alespoň 3 týdny (minimálně 1 týden) před operací a 28 dní po operaci, neboť přidáním albendazolu se sníží životaschopnost protoscolexů, které představují rizikový faktor pro zvýšení celkové mortality při úniku protoscolexů z cyst během operace. Dále způsobí degeneraci cyst a po operaci podáváním albendazolu zabráníme recidivě [13, 14].

Albendazol je rovněž potřeba přidat 7 dní před perkutánní terapeutickou punkcí a 28 dní po výkonu, ze stejných důvodů jako u chirurgického odstranění cyst [7]. Perkutánní terapeutická punkce, pokud není u pacientů kontraindikována, může být více účinná (tj. vyšší výskyt vyléčených pacientů) a spojena s menším počtem komplikací, opětovného výskytu onemocnění a s menším počtem dní hospitalizace v porovnání s pacienty, kteří byli léčeni chirurgicky. Bude ale zapotřebí dalších studií, které by porovnávaly účinnost albendazolu s PAIR vůči albendazolu s chirurgií, se zaměřením se na krátkodobé a dlouhodobé výsledky [13, 16].

Při léčbě druhého typu echinokokózy – multilokulární – je metodou volby radikální chirurgický výkon odstraňující všechnu parazitární hmotu a doplněný dlouhodobou terapií albendazolem. Zásluhou včasné chirurgické léčby a trvalé chemoterapie se naděje nemocných na přežití zvýší [2, 17].

Práce byla podpořena projektem Univerzity Karlovy v Praze SVV 263 005.