Léčba funkční dyspepsie

Funkční dyspepsie je nejčastější gastroenterologickou diagnózou. Je definována jako diskomfort a/nebo bolest v horní části břicha bez prokazatelné organické příčiny. Podle Římské klasifikace rozdělujeme funkční dyspepsii do tří typů: ulcerózní (ulcer-like), dysmotilitní (dysmotility-like) a nespecifický (non-specific). V patogenezi funkční dyspepsie se uplatňují zejména poruchy motility trávicí trubice a viscerální hypersenzitivita. Medikamentózní léčba dyspepsie je málo účinná a do značné míry empirická. Antisekreční léčiva, zejména inhibitory protonové pumpy, mají příznivý účinek u nemocných s ulcerózním typem dyspepsie. Prokinetika naopak působí lépe u dyspepsie dysmotilitního typu. K dalším užívaným léčivům patří psychofarmaka, pankreatické enzymy, některá spasmolytika a deflatulencia, kombinace léčiv z různých skupin nejsou výjimkou. Součástí léčby funkční dypspepsie je empatický přístup lékaře.

Definice a klasifikace funkční dyspepsie

Termínem dyspepsie (z řeckých slov dys a pepsis) se označuje soubor příznaků v horní části trávicí trubice, jejichž příčinou může být jak organické onemocnění (vřed, nádor apod.), tak i funkční porucha zažívacího traktu bez prokazatelných organických změn. Ve druhém případě se hovoří o funkční dyspepsii (FD), pro niž je v literatuře používána řada synonym (neulcerózní, horní, žaludeční, idiopatická, esenciální dyspepsie atd.). Zcela samostatnou kapitolou je tzv. symptomatická dyspepsie doprovázející organická onemocnění ostatních orgánů mimo oblast gastrointestinálního traktu.

Diagnostická kritéria funkční dyspepsie byla formulována pracovní skupinou gastroenterologů na konferenci v Římě v roce 1991 (tzv. Římská kritéria I) a revidována a upravena v roce 1999 (Římská kritéria II) [1,2]. Základní charakteristikou FD je v obou případech přítomnost epigastrické bolesti či diskomfortu při současné absenci klinických, biochemických, endoskopických a sonografických známek organického onemocnění, které by mohlo být zdrojem uvedených obtíží. Úplná definice funkční dyspepsie je uvedena v tab. 1.

Součástí římské klasifikace je i rozlišení jednotlivých podskupin nemocných s funkční dyspepsií. Z původního rozdělení na skupinu ulcerózní (ulcer-like), refluxní (reflux-like), dysmotilitní (dysmotility-like) a nespecifickou  (non-specific) byla vyjmuta skupina nemocných s převažující refluxní symptomatologií (reflux-like), neboť téměř vždy se u těchto nemocných jedná o projev refluxní choroby jícnu, a nikoli funkční dyspepsie. Současně bylo doporučeno, aby zařazení do jednotlivých podskupin vycházelo nikoli z celého souboru symptomů, ale z jednoho příznaku, který v klinickém obraze dominuje. Pro skupinu ulcerózní tak platí, že vedoucím příznakem je epigastrická bolest, u nemocných s dysmotilitní dyspepsií mají obtíže charakter nebolestivých senzací – tzv. diskomfortů (pocitů plnosti, předčasné sytosti, nauzey apod.) v horní části břicha. Nespecifická funkční dyspepsie (non-specific) nesplňuje kritéria ani jedné z výše uvedených podskupin. Z diagnózy FD jsou rovněž vyloučeni nemocní se syndromem dráždivého tračníku, tedy ti, u nichž má břišní symptomatologie vztah k defekaci.

V českém písemnictví je stále hojně používána klasifikace dyspepsie podle Mařatky, v níž jsou dyspeptické obtíže odděleny od bolestí břicha. Rozdělení na hyperstenický (dráždivý) a astenický (chabý) žaludek lze ovšem považovat za určitou analogii s klasifikací anglosaskou, v níž dráždivému žaludku odpovídá ulcerózní a chabému žaludku dysmotilitní dyspepsie [3].

Epidemiologie, patogeneze a diagnostika funkční dyspepsie

Dyspeptické obtíže jsou časté a v průběhu života postihují téměř každého jedince. Prevalence dyspepsie se pohybuje mezi 26–41 %, přičemž pětina až čtvrtina nemocných vyhledá pro své obtíže lékaře. Ve 40 % případů je zjištěna organická příčina, u zbylých 60 % nejsou organické změny přítomny a tito nemocní splňují kritéria FD [4].

Patogeneze FD je složitý proces zahrnující řadu mechanismů. Na jednom konci spektra nacházíme konkrétní poruchy funkce žaludku a duodena, především prodloužené vyprazdňování žaludku, poruchu žaludeční akomodace, antrální hypomotilitu a poruchu duodenojejunální motility, na straně druhé pak poněkud „abstraktní" změny viscerální senzitivity. Jednotlivé mechanismy se zpravidla různě kombinují a vytvářejí definitivní klinický obraz funkční poruchy [5].

Diagnóza FD vychází z podrobného anamnestického rozboru obtíží a negativních výsledků zobrazovacích a laboratorních vyšetření. Základním vyšetřením je gastroskopické vyšetření a laboratorní screening. Existují dva způsoby, jimiž lze přistupovat k načasování gastroskopie u nemocných s typickou symptomatologií FD. První spočívá v provedení gastroskopie na počátku sledování, čímž okamžitě vyloučíme organickou chorobu a dosáhneme (někdy) zklidnění nemocného, který ztratí obavu ze závažného onemocnění. Alternativou je gastroskopické vyšetření až v okamžiku, kdy podávaná léčba nemá účinek. Z literatury i z našich zkušeností vyplývá, že u naprosté většiny nemocných s FD je dříve či později provedeno gastroskopické vyšetření [6], a první z uvedených způsobů – časná gastroskopie – je tak zřejmě výhodnější, zejména v našich podmínkách snadné dostupnosti a nízké ceny gastroskopického vyšetření. Přínos sonografie v diagnostice FD je ve srovnání s endoskopií menší. Neexistuje jednotný návod na to, kdy je třeba uvedená vyšetření provést a kdy stačí anamnestický rozbor ke stanovení diagnózy FD. Obvykle je doporučováno podrobnější vyšetření u nemocných nad 50–55 let věku, neboť výskyt závažných organických chorob (především karcinomu žaludku) u mladších osob je velmi vzácný [7]. Samozřejmostí je důkladné vyšetření u nemocných s tzv. varovnými příznaky.

Funkční dyspepsie a Helicobacter pylori

Význam helikobakterové infekce pro vznik FD je dlouhodobě kontroverzním tématem. Epidemiologické, patofyziologické a terapeutické studie na toto téma přinášejí nejednotné a rozporuplné výsledky, převažuje však názor, že Helicobacter pylori nemá zásadní význam pro vznik FD. Bylo prokázáno, že helikobakterová infekce neovlivňuje rychlost vyprazdňování žaludku [8] ani průběh žaludeční akomodace [9]. Rovněž stupeň viscerální senzitivity a charakter obtíží (subtyp FD) nejsou ovlivněny přítomností H. pylori. Na druhé straně, metaanalýza studií hodnotících výskyt infekce u dyspeptických pacientů a u asymptomatických kontrol podporuje teorii o významu H. pylori pro FD [10]. Jiná práce ukázala, že zvýšený výskyt H. pylori se týká pouze nemocných s ulcerózní dyspepsií, a nikoli pacientů s dysmotilitním podtypem FD [11]. Samostatnou kapitolou je vliv eradikační terapie na odstranění symptomů FD, výsledky těchto studií budou zmíněny dále.

Léčba dyspepsie

Léčba FD začíná již v okamžiku její diagnózy, přesněji vyloučením organického onemocnění. Nemocnému je třeba zdůraznit, a to opakovaně, že se nejedná o závažné onemocnění, které by mohlo ohrozit jeho život či přivodit jakékoli jiné zdravotní komplikace. Současně je vhodné zmínit vysokou frekvenci podobných symptomů v populaci a obtížnost jejich léčby. Lékař pečující o nemocné s FD si musí být vědom skutečnosti, že tzv. terapeutický pohovor bude pravidelnou součástí léčby při každé pacientově návštěvě a měl by mu věnovat dostatek pozornosti a času.

Dietní a režimová opatření

Dotazy týkající se diety jsou ze strany nemocných s FD velmi časté. Bohužel, v naprosté většině případů není možné dát nemocnému konkrétní radu. Vliv dietních opatření je zpravidla minimální a přechodný. Dietu je třeba doporučit individuální, tj. s ohledem na zvyklosti a zkušenosti nemocného, jednotný postup neexistuje. Podobný význam mají doporučení ke změně životních návyků. Přestože stres je běžným vyvolavatelem obtíží či přispívá k jejich zhoršení, jen zcela výjimečně jsou nemocní ochotni (a schopni) zásadně změnit svůj životní styl ve snaze zmírnit symptomy FD.

Medikamentózní léčba

Medikamentózní léčba FD zahrnuje širokou škálu léčiv. Stejně jako u jiných funkčních poruch je i v případě FD účinnost léčby relativně nízká a výsledky klinických studií obtížně srovnatelné a nejednotné. I v případech, kdy studie prokazují příznivý účinek zkoumaného léčiva, je rozdíl oproti placebu zpravidla malý. Důvodem je nejenom nedostatečný účinek léčby, ale i vysoká účinnost placeba u FD.

Více než u jiných chorob gastrointestinálního traktu je léčba FD empirická. Vychází se z osobních zkušeností s jednotlivými typy dyspepsie a ze zkušeností s konkrétními léčivy, event. jejich kombinacemi. Změny v terapii během sledování  a „hledání" účinné léčby jsou běžné u většiny nemocných.

Léky testované v klinických studiích

Antisekreční léčba

Blokátory H2-receptorů byly testovány ve více než 20 klinických studiích, většinou se jednalo o cimetidin nebo ranitidin. Řada těchto prací je zatížena metodologickými nedostatky, které vycházejí z nejednotné definice a klasifikace FD používanými jejich autory. Přesto lze konstatovat, že účinek

H2-blokátorů převyšuje účinek placeba. Dvě metaanalýzy hodnotily celkový přínos H2-blokátorů v léčbě FD. V obou případech dospěli autoři k závěru, že terapeutický zisk dosahuje přibližně 20 % [12,13].

Antisekreční účinnost inhibitorů protonové pumpy (proton pump inhibitors – PPI) významně převyšuje účinek

H2-blokátorů a PPI jsou základem léčby peptických onemocnění GIT (refluxní choroba jícnu, vředová choroba). Otázkou přínosu PPI pro terapii FD se zabývalo několik prací. Tři randomizované, dvojitě slepé, multicentrické studie z nedávné doby přinesly zajímavé výsledky (studie BOND, OPERA a ENCORE) [14].

Studie BOND a OPERA byly prakticky identické a celkem v nich bylo zahrnuto 1 262 pacientů s FD. Jejich hlavní výhodou oproti většině dřívějších prací je skutečnost, že nemocní s dřívější anamnézou vředové choroby a refluxní choroby jícnu byli ze sledování vyloučeni a totéž platilo pro nemocné s dominující refluxní symptomatologií v době zahájení studie. Nemocní byli randomizováni do tří skupin (omeprazol 20 mg 1x denně, omeprazol 10 mg 1x denně a placebo) a léčeni po dobu 4 týdnů. Primárním cílem bylo úplné vymizení obtíží, sekundárním odpověď na otázku, zda podávaná léčba vedla k dostatečnému ústupu symptomů. U všech pacientů byl pomocí dechového testu stanoven H. pylori status.

Souhrnné výsledky obou prací jsou uvedeny na obr. 1. K úplnému vymizení obtíží došlo u 38,2, resp. 36 % léčených omeprazolem oproti 28,2 % v placebové skupině. Podobných výsledků bylo dosaženo i z hlediska sekundárního cíle, tedy subjektivního pocitu dostatečného (nikoliv úplného) ústupu obtíží.

Účinnost léčby byla v obou studiích hodnocena i ve vztahu k typu FD. Tato analýza ukázala, že omeprazol je účinný u nemocných s tzv. ulcerózní dyspepsií, ale nikoli u tzv. dysmotilitní FD. Přítomnost helikobakterové infekce neměla vliv na účinnost léčby omeprazolem bez ohledu na podávanou dávku.

Sledování nemocných po dobu 3 měsíců po ukončení léčby prokázalo, že příznivý účinek terapie přetrvává zejména u těch pacientů, u nichž bylo vstupní léčbou (trvající 4 týdny) dosaženo úplného vymizení obtíží. Tito nemocní měli v následujícím období významně nižší spotřebu léků i počet konzultací, a také kvalita jejich života byla prokazatelně vyšší (studie ENCORE).

Uvedená data potvrzují, že omeprazol v dávce 20 mg denně je účinnější v léčbě FD oproti placebu. Rozdíl v účinnosti je sice relativně malý, nicméně může být určitým vodítkem pro klinickou praxi. Otázkou zůstává, jaký je mechanismus působení omeprazolu (event. H2-blokátorů) při léčbě FD. Je pravděpodobné, že alespoň část nemocných trpí „přecitlivělostí" na přítomnost žaludeční kyseliny, jejíž množství je antisekreční léčbou sníženo. U nemocných s poruchou duodenální motility může být navíc prodloužena doba, během níž je sliznice dvanáctníku vystavena působení kyselého obsahu [15].

Prokinetika

Prokinetika stimulují propulzivní motilitu a současně upravují porušenou koordinaci  různých oddílů trávicí trubice. Z hlediska farmakologického účinku se dělí na látky blokující periferní dopaminový receptor (metoclopramid, domperidon, alizaprid), léčiva stimulující uvolňování acetylcholinu v myenterickém plexu (cisaprid) a látky, které působí jako agonisté motilinových receptorů (erythromycin, ABT-229). Kombinovaný účinek má nové prokinetikum itoprid. V klinické praxi patří prokinetika k nejpoužívanějším lékům u nemocných s FD.

Klinických studií s prokinetiky bylo publikováno nepřeberné množství. Stejně jako v případě antisekreční léčby i tyto práce mají řadu nedostatků, které zkreslují výsledky a znemožňují vzájemné srovnání. Přesto se většina autorů shoduje v tom, že prokinetika jsou účinnější než placebo v léčbě FD. Nejvíce studovaným lékem byl v poslední době cisaprid, jehož používání je však v některých zemích zakázáno (riziko srdečních arytmií). V sedmi z celkového počtu 16 studií (tzv. parallel group studie) byl cisaprid účinnější oproti placebu. Pouze pět studií hodnotilo více než 100 pacientů a z těchto velkých studií jenom jedna ukázala statisticky významný účinek cisapridu [16]. Zajímavá je skutečnost, že práce prokazující účinnost léčby pocházely vesměs z gastroenterologických center, zatímco studie, které zahrnovaly neselektované pacienty z primární péče, byly vždy negativní.

Jednoznačně ve prospěch cisapridu vyzněla nedávná metaanalýza 18 klinických studií [17]. Sledovanými parametry byly jak jednotlivé symptomy (bolest v epigastriu, předčasná sytost, distenze břicha, nauzea), tak i celkové hodnocení účinku léčby. Ve všech parametrech byl cisaprid významně účinnější oproti placebu. K podobným výsledkům, i když u menšího počtu nemocných, dospěli autoři také v případě domperidonu.

Zkušenosti s novým prokinetikem itopridem jsou zatím omezeny na několik zemí světa. V ČR byly nedávno publikovány výsledky nekontrolované studie u nemocných s FD, příznivého účinku bylo dosaženo u 90 % nemocných [18].

Uvedená data (i naše vlastní zkušenosti) prokazují význam léčby prokinetiky u nemocných s FD, cílovou skupinou jsou zejména nemocní s tzv. dysmotilitním podtypem FD.

Psychofarmaka

Použití psychofarmak v léčbě FD vychází ze skutečnosti, že tito nemocní mají více psychických obtíží a pociťují více stresových situací než osoby bez dyspepsie [19]. Ačkoli účinek psychofarmak v léčbě funkčních zažívacích obtíží prokazuje řada prací [20], studie cíleně zaměřené na FD jsou ojedinělé.

Nejčastěji používané tricyklické antidepresivum je amitriptylin. Mertz a spol. prokázali účinek amitriptylinu na ústup dyspeptických obtíží u všech 7 sledovaných pacientů v malé cross-over studii [21]. V klinické praxi jsou psychofarmaka používána spíše v léčbě dráždivého tračníku, kde lze využít jejich obstipační účinek.

Zvláštní postavení mezi psychofarmaky zaujímá sulpirid, atypické neuroleptikum strukturálně podobné metoclopramidu. Přestože jsou jeho prokinetické účinky významně omezeny, prokazují některé práce urychlení žaludeční evakuace po jeho perorálním podávání. Současně s tím dochází ke snížení vnímání žaludeční distenze mechanismem nezávislým na žaludečním tonu. Chronické podávání sulpiridu může významně potlačit dyspeptické symptomy zvýšením prahu pro vnímání břišního diskomfortu [22,23].

Příznivý, byť přechodný účinek při léčbě FD byl popsán i při použití psychoterapeutických metod [24].

Eradikace H. pylori

Eradikační léčba u nemocných s FD představuje značně kontroverzní téma. Neexistují totiž spolehlivé údaje, které by dosvědčovaly význam H. pylori pro patogenezi dyspeptických obtíží. Jednou z cest, jak tento vztah posuzovat, je zhodnocení výsledků eradikační léčby u nemocných s FD.

Výsledky klinických studií jsou opět nejednoznačné. Typickým příkladem je metaanalýza Talleyho a spol. [25]. Ze šestnácti studií zařazených do hodnocení se v osmi případech prokázala účinnost eradikační terapie a osm studií bylo negativních. Jiná rozsáhlá analýza prokázala trend směrem k účinnosti eradikační léčby, když ústup obtíží zaznamenalo 73 % nemocných po úspěšné eradikaci oproti pouhým 45 % pacientů, u nichž nebylo eradikace dosaženo [26].

Zajímavé a z hlediska kvality nezpochybnitelné údaje přinesly dvě recentní studie (studie ORCHID a OCAY), které zahrnuly více než 600 nemocných s FD a pozitivitou helikobakterové infekce [27]. Nemocní byli randomizováni do 2 skupin (omeprazol + antibiotika, omeprazol + placebo) a po léčbě trvající 1 týden dále sledováni po dobu 12 měsíců. Příznivá odpověď na léčbu byla na konci sledování zjištěna u 26 % léčených antibiotiky ve srovnání s 21 % nemocných v placebové skupině, tento rozdíl nebyl statisticky signifikantní. Významný rozdíl nebyl ani při posuzování vlivu léčby mezi nemocnými, u nichž došlo k eradikaci, a těmi, kteří zůstali H. pylori pozitivní (30 % vs. 23 %). A konečně ani průměrná hodnota symptomového skóre se v obou sledovaných skupinách významně nelišila. Výsledky obou prací lze shrnout do konstatování, že nebyla prokázána prospěšnost eradikační terapie u nemocných s FD.

Empirická léčba

Malá účinnost medikamentózní léčby FD vede k tomu, že ve značném počtu případů jsme nuceni přistoupit k léčbě, pro niž nejsou k dispozici údaje z klinických studií, ale která, podle našich zkušeností, může být v jednotlivých případech dostatečně účinná. V rámci této empirické terapie používáme některé typy pankreatických enzymových přípravků, spasmolytika a deflatulencia. Protože oddělení dyspeptických obtíží od projevů dráždivého tračníku je někdy obtížné a obě poruchy se často kombinují, zasahuje tato léčba částečně i do problematiky funkčních střevních poruch.

Pankreatické enzymy

V klinické praxi jsou tato léčiva užívána především v léčbě zevní pankreatické insuficience u nemocných s chronickou pankreatitidou a po resekci pankreatu. Značné množství nemocných však užívá pankreatinové přípravky i pro funkční dyspeptické obtíže. Intraduodenální pankreatin zvyšuje uvolňování pankreatických polypeptidů a tyto enzymy ovlivňují produkci některých gastrointestinálních hormonů nezbytných pro koordinaci trávení v horní části trávicí trubice (např. cholecystokinin, motilin, GIP – žaludeční inhibiční peptid). Dostatečné množství postprandiálních pankreatických enzymů zajišťuje hladký průběh žaludeční evakuace [25]. Mezi pankreatickými enzymy se v terapii FD užívají přípravky obsahující pankreatin, popř. v kombinaci s rostlinnými proteázami a hovězí žlučí (Combizym compozitum tbl, Panzynorm forte apod.). Při poruchách trávení škrobovin, luštěnin, ovoce a zeleniny může přinést dobrý účinek takadiastáza (Orenzym drg).

Spasmolytika

Spasmolytika nepatří mezi léčiva běžně používaná v léčbě FD. Důvodem je skutečnost, že funkční testy u nemocných s dyspepsií prokazují obvykle sníženou motorickou aktivitu v horní části trávicí trubice a podání spasmolytik může tento stav spíše zhoršit. Teoreticky se mohou uplatnit při spasmech antra a pyloru a u nemocných s poruchou žaludeční akomodace. Většina spasmolytik nebyla u nemocných s FD vůbec testována. Výjimkou je trimebutin, který příznivě reguluje jak hyper-, tak i hypomotilitu trávicí trubice. Účinek trimebutinu na dobu žaludeční evakuace sledoval ve své studii Aktas a spol. [29]. Mezi nemocnými s FD byli pomocí radionuklidového vyšetření identifikováni pacienti s prodlouženým vyprazdňováním žaludku a léčeni trimebutinem po dobu 3 týdnů. Po této době bylo zaznamenáno významné zkrácení lag periody (doba od přijetí potravy do začátku evakuace ze žaludku) a menší reziduum v žaludku po 100 minutách od jídla. Klinické hodnocení však neprokázalo signifikantní ústup obtíží.

V klinické praxi se někdy osvědčují i další  léčiva ze skupiny muskulotropních spasmolytik, která mají přímý relaxační účinek na hladkou svalovinu trávicí trubice. Patří k nim otilonium bromid (Spasmomen tbl) a alverin obsažený spolu se simeticonem v přípravku Meteospasmyl.

Deflatulencia

Deflatulencia upravují povrchové napětí tekutiny v lumen trávicí trubice, a usnadňují tím odchod plynů a nepříjemné pocity spojené s nadýmáním. U nás je dostupný simeticon (silikonový olej aktivovaný koloidním oxidem křemičitým) v přípravcích Ceolat, Espumisan, Lefax a Sab Simplex.

Diagnostický a léčebný algoritmus u FD

Je obtížné, či spíše nemožné shrnout poznatky o diagnostice, a zejména léčbě FD do jednoduchého návodu použitelného u všech nemocných v klinické praxi. Opakovaně bylo zmíněno, že účinnost léčby je všeobecně nízká a v mnoha případech jen málo převyšuje účinky placeba. Je třeba zdůraznit, že farmakoterapie je někdy spíše doplňkem celkového přístupu lékaře k nemocnému s FD, jejíž symptomy mají přirozený sklon ke kolísání v průběhu času. Přesto se domníváme, že dostupné údaje hovoří ve prospěch některých léčiv či lékových skupin. Tato léčiva (zejména antisekreční látky a prokinetika) by proto měla být mezi prvními nasazenými u většiny nemocných s FD. Selhání této léčby pak otevírá široký prostor k použití dalších látek.

Nemocní s dyspepsií přicházejí obvykle k praktickému lékaři. Jeho role spočívá v rozboru anamnézy a základním vyšetření. Pokud obtíže svědčí pro funkční původ, je vhodné zklidnění nemocného, vysvětlení funkční podstaty symptomů a pozvání ke kontrolní návštěvě v odstupu 2–4 týdnů. Alternativou je zahájení antisekreční léčby (H2-blokátorem – vzhledem k preskripčnímu omezení) nebo prokinetikem. Přítomnost alarmujících symptomů, jako je váhový úbytek, opakované zvracení, krvácení, anémie, dysfagie, ikterus či hmatná rezistence, musí vést bez prodlení k podrobnému vyšetření nemocného.

Pokud výše uvedený postup nemá dostatečný účinek, nemocný je obvykle odeslán do gastroenterologické ambulance. Následuje přehodnocení diagnózy a ve většině případů gastroskopie, jejíž negativní výsledek potvrdí funkční původ obtíží. V této fázi je vhodné zařazení nemocného do jedné ze dvou základních skupin podle převažujícího symptomu (ulcerózní a dysmotilitní podtyp FD) a následně léčba antisekreční nebo prokinetikem. Nedosáhneme-li požadovaného účinku, vstupujeme do fáze empirické léčby, kdy na základě opakovaných rozhovorů s nemocným, a především s využitím vlastních zkušeností hledáme optimální terapeutický postup. Funkční dyspepsie často probíhá ve formě relapsů a období relativního klidu. Je proto vhodné umožnit nemocným v době obtíží časnou návštěvu lékaře, neboť ta mívá sama o sobě mírný léčebný účinek.

Algoritmy vyšetřovacího a léčebného postupu jsou uvedeny na obr. 2.