Léčiva používaná v terapii migrény

Migréna je definována jako ataky pulsující bolesti hlavy trvající obvykle 4–72 hodin, většinou doprovázené nauzeou a zvracením. Pro výběr správného antimigrenika při léčbě migrenózního záchvatu je třeba stanovit tíži záchvatu. Mezi specifická antimigrenika se řadí triptany, které jsou dnes lékem volby, námelové alkaloidy, analgetika (jednoduchá i kombinované přípravky), nesteroidní antirevmatika a antiemetika. V profylaxi se používají b-blokátory, blokátory kalciových kanálu, antikonvulziva, antidepresiva, antagonisté 5-HT2 receptoru a další léčiva.

Stručná definice migrény a její zařazení v mezinárodní klasifikaci bolestí hlavy

Migréna je chronické záchvatovité onemocnění, charakterizované atakami pulsující (převážně unilaterální) bolesti hlavy, střední nebo těžké intenzity, trvající obvykle 4–72 hodin. V 90 % případu je provázena nauzeou, ve 30 % pak zvracením a řadou dalších nepříjemných vegetativních příznaku. Součástí záchvatu je pak fotofobie, fonofobie a často i osmofobie. Jak již bylo řečeno, intenzita bolesti při záchvatech je většinou silná, a interferuje tak s pracovní činností, ale mnohdy i se společenským a  rodinným životem pacienta. Typickým příznakem je akcentace bolesti i minimální fyzickou zátěží a předklonem hlavy. Mezi jednotlivými záchvaty bolesti je pacient zcela zdráv.

Migréna je řazena mezi tzv. primární bolesti hlavy. Jedná se o velkou skupinu cefalalgií, kdy žádné pomocné vyšetření nezjistí strukturální intrakraniální lézi, ale ani jiné organické somatické onemocnění, které by bylo s cefaleou v přímé souvislosti. Do této skupiny bolestí patří např. i tenzní bolesti hlavy či tzv. cluster headache a chronická paroxysmální hemikranie.

Naproti tomu sekundární bolesti hlavy jsou příznakem jiného cerebrálního či  extracerebrálního onemocnění. Těchto bolestí je celá řada, patří sem např. cefalea při hypertenzi, glaukomu, encefalitidě apod. Vzhledem k tomu, že nerozpoznání správné diagnózy v tomto případě muže vést k poškození pacienta, v extrémním případě až ke smrti, věnují se lékaři především extenzivní diagnostice a vyloučení organické příčiny. Jakmile je však sekundarita vyloučena, zustává pacient většinou ponechán svému osudu, neboť „na migrénu se neumírá“. Neustále se setkáváme s nemocnými, kterým lékař sdělil, že „s migrénou se stejně nedá nic dělat a že to musí vydržet“. Tato  věta byla možná pravdivá před několika desetiletími, ale dnes již určitě neplatí. V současné době jsou k dispozici účinné léky nejen na vlastní záchvat migrény, ale i profylaktika, která při pravidelném užívání snižují frekvenci i intenzitu migrenózních atak.

Farmakoterapie záchvatu

Před vlastním zahájením léčby je nutné stanovení správné diagnózy. Teprve po precizní diagnostice a skutečném vyloučení jiného typu primární či sekundární bolesti hlavy se podávají specifická antimigrenika.

Aby bylo možné vybrat ten správný, tedy účinný, lék, osvědčuje se v praxi určit u jednotlivého pacienta  tíži záchvatu – rozlišuje se záchvat migrény lehký, středně těžký  a  těžký (tab. 1). Aplikační léková forma se volí podle přítomnosti nauzey či zvracení. V úvahu se pak berou i případné přidružené choroby (srdeční onemocnění, vředová choroba, hypertenze apod.), které dále značně modifikují výběr podávaného antimigrenika.

Lékové skupiny používané v terapii migrenózního záchvatu

Triptany

Lékem volby jsou dnes jednoznačně tzv. triptany. Jak již bylo uvedeno výše, používají se především u středně těžkého a těžkého záchvatu migrény. V zásadě však není chybou ani jejich užití u záchvatu lehkých. Jedná se o širokou skupinu látek s vazbou na specifické

5-HT1B/1D receptory. 5-HT1B receptory jsou lokalizovány v mozkových arteriích a zprostředkovávají vazokonstrikci intrakraniálních cév.

sumatriptan je prvním specifickým antimigrenikem z této skupiny používaným v čR. Jde o vysoce specifického agonistu 5-HT1B i 5-HT1D receptoru. Zpusobuje selektivní vazokonstrikci kraniálních cév, včetně cév dura mater. V periferní části trigeminovaskulárního systému inhibuje uvolnění neuropeptidu (substance P, GRP apod.), a brání tak vzniku neurogenního, sterilního zánětu cévní stěny. Sumatriptan je účinný  také u plně rozvinutého záchvatu migrény a potlačuje i všechny doprovodné příznaky vegetativní, i přecitlivělost na zevní podněty. Lze jej užít u migrény s aurou i bez aury, nedoporučuje se podávat u hemiplegické, oftalmoplegické a bazilární migrény. Mezi nežádoucí účinky sumatriptanu patří spavost, únava, malátnost, nauzea, závratě, prekolapsový stav, parestezie na hlavě, obličeji, šíji a končetinách, tzv. chest symptomy a bolesti ve svalech [1]. Chest symptomy se manifestují jako tlak, popř. bolest na prsou s možnou propagací do ramen, paží a krku. Tyto příznaky se začínají objevovat zpravidla 5 minut po s.c. podání a 15–30 minut po p.o. podání. Doba jejich trvání je 15–60 minut. Etiologie těchto symptomu se vysvětluje možným pusobením sumatriptanu na 5-HT1B receptory, které jsou prokázány i v  koronárních arteriích [2,3].

Kontraindikacemi podání je infarkt myokardu v anamnéze, ischemická choroba srdeční, Prinzmetalova angina pectoris, TIA (tranzitorní ischemická ataka) či CMP (cévní mozková příhoda) v anamnéze.

Přípravek: Imigran  50, 100 mg tbl obd; Imigran nosní spray 20 mg; Imigran 6 mg inj sol + autoinjektor (Glaxo Wellcome).

Další triptany mají v dusledku zvýšené lipofility vyšší biologickou dostupnost, lépe pronikají hematoencefalickou bariérou a některé mají i delší biologický poločas eliminace. Jejich nežádoucí účinky i kontraindikace jsou podobné jako u sumatriptanu.

Zolmitriptan je účinný v dávce 2,5–5 mg do 2 hodin po podání u 62–67 % pa-cientu (placebo 19–36 %). Ovlivňuje příznivě všechny doprovodné příznaky migrény – nauzeu, foto- a fonofobii. Oproti sumatriptanu má zřetelně vyšší biologickou dostupnost – 40% (suma-triptan p.o. 14%) [20,21]. Nežádoucí účinky jsou stejné jako u sumatriptanu, také závrať či somnolence. Kontraindikace se také neliší od sumatriptanu.

Přípravek: Zomig 2,5 a 5 mg por tbl, spr nas, Zomig Rapimelt orm tbl (Astra Zeneca)

Eletriptan je účinný v dávkách 20, 40 a 80 mg per os. Dávka 80 mg prokázala účinnost u 77 % (!!) pacientu ve dvou rozsáhlých, dvojitě slepých, placebem kontrolovaných studiích. Biologická dostupnost eletriptanu je 50 % a rovněž návrat bolesti hlavy se vyskytuje v mnohem nižším procentu, než je tomu u sumatriptanu. Eletriptan je tak jedním z nejúčinnějších antimigrenik a lze ho úspěšně použít i u těžkého záchvatu migrény.

Přípravek: Relpax 20, 40 a 80 mg tbl obd (Pfizer).

Rizatriptan je podle dosavadních studií účinný v dávce 5 mg do 2 hodin po podání u 60–67 % pacientu a v dávce 10 mg  u 67–77 % pacientu. Jeho biologická dostupnost po podání p.o. je 45 %.

Přípravek: Maxalt 5, 10 mg tbl; Maxalt RPD 10 mg tbl (Merck Sharp Dohme).

Naratriptan je účinný v dávce 2,5 mg per os. Jeho farmakologický profil je podobný jako u sumatriptanu, ale má lepší biologickou dostupnost a vyšší lipofilitu. Nástup účinku je pomalejší, avšak návratnost bolesti je mnohem nižší než u sumatriptanu. Výskyt nežádoucích účinku je nízký.

Přípravek: Naramig 2,5 mg tbl obd (Glaxo Wellcome/Laboratories Fournier).

Almotriptan je účinný v dávce 12,5 mg per os. Jeho výhodou je minimální výskyt vedlejších nežádoucích účinku – ve výše uvedené dávce je jejich výskyt stejný jako po podání placeba. V čR není zatím registrován.

Frovatriptan je účinný v dávce 2,5 mg p.o. V porovnání s ostatními triptany je jeho účinnost nízká – 38 %. Má nejdelší biologický poločas eliminace ze všech triptanu a návrat bolesti hlavy je rovněž nižší než u ostatních triptanu. Je velmi dobře snášen, a to i pacienty s kardiovaskulárními rizikovými faktory. V čR není zatím registrován.

Námelové alkaloidy

Ergotamin byl izolován již v roce 1918 a od 30.–40. let 20. století se běžně užívá k léčbě záchvatu migrény. Je k dispozici v ruzných lékových formách, včetně rektální, sublinguální a inhalační. Velmi výhodná je aplikace rektální, neboť při ní je dosaženo zřetelně vyšší plazmatické koncentrace než při aplikaci per os. Účinná dávka je 1 mg, doporučuje se podávat co nejdříve na začátku záchvatu migrény. Rovněž je dobré před vlastním podáním ergotaminu podat pacientovi antiemetikum, ať již per os či per rectum.  Námelové alkaloidy samy o sobě totiž mohou vyvolávat nauzeu a zvracení.

Ergotamin je v čR k dispozici především ve formě magistraliter vyráběných čípku – v kombinaci např. s phenobarbitalem, kofeinem či diazepamem. Jednotlivá dávka ergotaminu v čípku bývá 1–2 mg, maximální jednotlivá dávka jsou 2 mg. Výjimečně lze připustit maximální denní dávku 6 mg/den a neměla by být překročena dávka

10 mg za týden. Při chronickém podávání těchto čípku muže vzniknout tzv. ergotaminová bolest hlavy a hrozí i transformace migrény na chronickou denní bolest hlavy. Proto by měla být aplikace těchto kombinovaných čípku zcela výjimečná a lze ji použít maximálně 1x týdně.

K injekční aplikaci je v čR dostupný dihydroergotamin (Dihydergot inj

1 mg/1 ml, Novartis). Počáteční dávka je 0,5–1 mg s.c. nebo i.m. Při neúspěchu lze tuto dávku opakovat v hodinových intervalech do celkové dávky

3 mg. Tzv. repetitivní podávání (každých 8 hodin) nebo kontinuální podávání, obvykle po dobu 3 dnu, se provádí jedině během hospitalizace a je rezervováno pro status migrenosus či pro léčbu refrakterních denních bolestí hlavy s drug induced headache. Další dostupnou lékovou formu předsta-

vuje Dihydergot nosní spray spr nas

1 ml/4 mg (Novartis). Dihydroergotamin je možno podávat i preventivně ve formě kapek (Clavigrenin, Clavigrenin forte por gtt, Ivax). Lze však pozorovat celosvětový odklon od této léčby.

Ergotamin je léčivem s větším množstvím vedlejších nežádoucích účinku, jakými jsou např. nauzea, zvracení, prujem, křeče v břiše, bolestivé děložní kontrakce, bolesti svalu, kloubu a parestezie. Při chronickém nadužívání mohou vzniknou závažné poruchy cirkulace, zpusobené vazokonstrikcí. Těžký periferní vazospasmus postihuje především dolní končetiny a muže končit až gangrénou prstu. Muže dojít ale i k vazokonstrikci v oblasti koronárních arterií, ledvin, očí i mozku. Proto jsou námelové alkaloidy kontraindikovány u ICHS, u všech poruch periferního prokrvení, u tromboflebitidy a těžké hypertenze. Dalšími kontraindikacemi jsou glaukom, tyreotoxikóza, infekce a sepse. Není vhodná kombinace s vysokými dávkami b-blokátoru. Při dlouhodobém používání existuje riziko vzniku emoční i fyzické závislosti; a navíc vzniká i tolerance k terapeutickému účinku, která nutí pacienta ne-ustále zvyšovat dávku. Vzhledem k výše uvedeným účinkum se snažíme omezovat podávání námelových alkaloidu na minimum. 

Jednoduchá analgetika (analgetika-antipyretika)

V iniciální fázi lehkého záchvatu migrény postačí většinou podání jednoduchých analgetik, jako je kyselina acetylsalicylová nebo paracetamol.

Kyselina acetylsalicylová (ASA) v experimentu na zvířatech blokuje extravazaci plazmy v dura mater vyvolanou neuropeptidy, má inhibiční účinky v centrálních trigeminových neuronech ve spinální míše, ovlivňuje metabolismus serotoninu v mozku a inhibuje syntézu i účinek prostaglandinu. Známý je její účinek na potlačení agregace trombocytu. Ve světle všech těchto účinku nepřekvapí pak dobrý účinek ASA při léčbě záchvatu migrény. Je ale duležité podat dostatečně vysokou dávku, neboť terapeutická dávka se u dospělého pohybuje mezi 700–900 mg. Nestačí tedy běžně podávaná 1 tableta s obsahem 500 mg!

Optimální v této skupině léčiv je lysin acetylsalicylát (LAS), který je v porovnání s ostatními formami ASA 140krát rozpustnější ve vodě a dosahuje trojnásobně vyšší koncentrace v séru než ASA již za 10 minut po podání normálních nebo effervescentních tablet. Výhodná je pak i kombinace s prokineticky pusobícím antiemetikem (lysin acetylsalicylas + metoclopramid.

Paracetamol se podává v dávce 500–1 000 mg p.o. nebo per rectum. Pro optimální jednotlivou dávku platí totéž co pro ASA. Paracetamol sice nemá protizánětlivé a protidestičkové účinky, ale v léčbě akutního záchvatu migrény jsou jeho účinky stejné jako u ASA. Výhodou je, že méně dráždí žaludek a lze jej užít i u pacientu s kontraindikacemi pro léčbu salicyláty.

Kombinované analgetické přípravky

Základem těchto přípravku je kyselina acetylsalicylová nebo paracetamol v kombinaci např. s kodeinem či s kofeinem (Alnagon, Mironal, Korylan, Valetol, Guajanal, Acylcoffin).

Tato kombinovaná analgetika by měla být užívána pouze sporadicky pro možnost vzniku závislosti a zhoršení bolestí hlavy při chronickém abúzu analgetik.

V čR jsou oblíbené kombinované analgetické přípravky se spasmolytickou složkou, např. Algifen  ve formě tablet, injekcí, kapek či čípku k rektální aplikaci či přípravek Spasmoveralgin neo ve formě tablet.

Nesteroidní antiflogistika

Mají protizánětlivé, analgetické a antipyretické účinky. Patří sem např. deriváty kyseliny octové (indometacin, diclofenac), deriváty kyseliny propionové (ibuprofen, naproxen, ketoprofen) a kyseliny tolfenamová, flufenamová a mefenamová. Jejich podávání je podloženo pravděpodobnou účastí prostaglandinu a zvýšenou agregabilitou destiček v patogenezi migrény. Indometacin navíc blokuje extravazaci plazmy v dura mater vyvolanou neuropeptidy.

Antiemetika

Podávají se pro omezení nauzey a zvracení, jež bývají častou součástí migrenózního záchvatu. Velmi vhodná jsou antiemetika s prokinetickými vlastnostmi, která navíc stimulují a normalizují motilitu gastrointestinálního traktu a urychlují vyprazdňování žaludku. Tím se zlepší absorpce perorálně podávaných léčiv. Nejčastěji se používá thie-thylperazin (Torecan drg, inj,  sup, Krka) a metoclopramid (Cephalgan plv eff, UPSA; Cerucal inj sol, por tbl, AWD Pharma; Degan inj, tbl, Lek; Pramidin spr nas, Medicon).

Profylaktická léčba

Preventivní léčba se používá v následujících indikacích [2]:

– pacient má více než 3 ataky migrény za měsíc,

– ataky migrény jsou prolongované a refrakterní na akutní léčbu,

– existují kontraindikace akutní terapie, případně pacient akutní léčbu nesnáší.

Při zahajování profylaktické léčby se postupuje přísně individuálně a v úvahu se bere i vlastní přání pacienta. Mnozí nemocní jsou natolik spokojeni s podáváním triptanu při záchvatu migrény, že preferují pouze akutní léčbu.

Cílem profylaktické léčby je především snížení frekvence, ale i intenzity a doby trvání záchvatu. Kritériem úspěšnosti terapie je snížení frekvence záchvatu o 50 a více procent [2,3,4]. Rozhodně nelze očekávat, že migrenózní záchvaty vymizí zcela. V tomto smyslu je potřeba i informovat pacienta. Úspěšnost léčby se hodnotí s odstupem minimálně 2 měsícu, není duvod se nechat vyprovokovat nemocným k unáhlené změně léčby. Rychlé vysazení je indikováno pouze v případě výrazných nežádoucích účinku. Doba podávání je obvykle několik měsícu, většinou je doporučováno podávat profylaktikum alespoň 6 měsícu. Pak se léčba pomalu vysazuje. U většiny pacientu přetrvává účinek i určitou dobu po vysazení. V těchto případech se osvědčuje intermitentní podávání profylaktika střídavě s jeho vysazením (drug holiday). Naproti tomu jiný typ pacientu vyžaduje trvalé podávání léčiva v minimální dávce i po dobu několika let, neboť po vysazení profylaktika se objeví opět výrazná frekvence záchvatu [4,5].

Lékové skupiny užívané v profylaxi migrény

b-blokátory

Ve světě se profylaktická léčba obvykle zahajuje b-blokátory. V čR se nejčastěji používá metoprolol podávaný v dávce 100–200 mg/den p.o., začíná se nízkou  dávkou, např. 2x denně 50 mg, která se zvyšuje podle snášenlivosti pacienta.

Blokátory kalciových kanálu

Alternativou k podávání b-blokátoru jsou blokátory kalciových kanálu. Nejvyšší účinnost vykazuje flunarizin (Sibelium, Janssen Cilag). Terapeutická dávka je 5–10 mg denně, začíná se vždy večerní dávkou 5 mg, která se velmi pomalu a opatrně zvyšuje, především pro riziko únavy. Výrazná únava bývá nejčastějším vedlejším nežádoucím účinkem, časté je však i zvýšení chuti k jídlu a z toho plynoucí zvyšování hmotnosti. Jinou možností je použití verapamilu, kdy se začíná většinou dávkou 2x denně 40 mg, která se zvyšuje podle účinku a snášenlivosti.

b-blokátory a blokátory kalciových kanálu lze s výhodou použít u migreniku trpících současně hypertenzí či anginou pectoris.

Antikonvulziva

V současnosti je v této skupině lékem volby kyselina valproová či valproát sodný. Terapeutické rozmezí dávek valproátu v profylaxi migrény je 250–1 500 mg/den. Doporučuje se začít s iniciální dávkou 250 mg 2x denně a zvyšovat podle účinku a snášenlivostí.

Osvědčuje se i podávání gabapentinu, zvláště pro nízký výskyt nežádoucích účinku, a tedy dobrou snášenlivost. Nejčastější doporučovanou dávkou je 3x denně 300 mg, je ale možno podat i dávku dvojnásobnou, aniž by se výrazně zvýšilo riziko nežádoucích účinku.

V poslední době se objevily velmi slibné studie s podáváním topiramatu, a to nejen u epizodické, ale i u chronické formy migrény, rezistentní na léčbu.

Antagonisté 5-HT2 receptoru

Léčba antagonisty 5-HT2 receptoru se zahajuje, pokud nebylo dosaženo úspěchu s podáváním b-blokátoru či blokátoru kalciových kanálu. Antagonisté 5-HT2 receptoru mají kromě přímého pusobení na serotoninové receptory i antihistaminové vlastnosti, anticholinergní a antibradykininový účinek. Některé ovlivňují i dopaminové receptory.

Asi nejznámější látkou této skupiny je pizotifen (Sandomigran 0,5 mg tbl, Novartis). Pizotifen snižuje agregabilitu  trombocytu, inhibuje permeabilizující účinek serotoninu, má rovněž účinky antihistaminové a slabě anticholinergní. Plná terapeutická dávka je 1,5 mg denně, tj. 3x denně 500 mg (1 tbl). Vždy se začíná večerní dávkou 500 mg, kterou po dobu několika dnu podle snášenlivosti pomalu zvyšujeme. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří ospalost, snížení pozornosti a výrazné zvýšení chuti k jídlu s následným zvyšováním hmotnosti. Především vzhledem k tomuto nežádoucímu účinku není tento, jinak dobrý lék, u pacientek příliš v oblibě [6].

Cyproheptadin (Peritol por tbl, Egis) je látka ze skupiny fenothiazinových antihistaminik. Vykazuje též antiserotoninový a slabý anticholinergní účinek. Je velmi dobře snášen a výborných výsledku dosahuje zvláště u dětí. Dobře účinný je i u migrén hormonálně podmíněných. Denní profylaktická dávka u dospělých je v pruměru 4–8 mg p.o. [5].

Dalším často užívaným profylaktikem je oxeroton. Začíná se obvykle dávkou 3x denně 60 mg p.o., po dosažení účinku lze dávku snížit na 2x denně 60 mg p.o.

Antidepresiva

Tricyklická antidepresiva pusobí profylakticky tím, že všechna (do určité míry) inhibují 5-HT2 receptory. Nejrozšířenější je amitriptylin podávaný v denní dávce od 25–200 mg/den. Někteří pacienti jsou dobře kompenzováni již při dávce 50 mg, podávané na noc. Lze samozřejmě použít i nortriptylin 10–150 mg za den, rozděleně v několika denních dávkách. Moderní antidepresiva typu SSRI bohužel neprokázala ve velkých studiích jednoznačně přesvědčivý účinek. Teoretickým podkladem pro jejich potenciální antimigrenózní pusobení by bylo posílení antinociceptivního systému [5]. U fluoxetinu jsou výsledky kontroverzní – zatímco jedna studie účinnost prokazuje, druhá nikoliv (9,10). Účinnost sertralinu jednoznačně prokázána nebyla [11], i když v praxi se mnohdy setkáváme s velmi dobrým vlivem na četnost záchvatu. Je ale otázkou, zda v těchto případech není v menší míře u pacienta přítomna i deprese.

Jiná profylaktika

Hořčík – migrenici mají signifikantně nižší intracelulární koncentraci magnezia v buňkách mozkové kury, nižší hladinu hořčíku lze prokázat i v krvi, ve slinách a v likvoru [12,13]. Podává se magnesium laktát 0,5–1g 3x denně či přípravek Magnosolv grn. 1 sáček 1–2x denně, v případě migrenózního záchvatu lze podat i magnesium sulfát i.v. v malé infuzi.

Riboflavin (vitamin B2) – zcela nedávno byl prokázán profylaktický účinek vysokých dávek riboflavinu, který byl podáván v dávce 400 mg p.o. denně po dobu 3 měsícu. Teoretickým zduvodněním pro tuto léčbu je (pomocí MRI spektroskopie) zjištěná mitochondriální dysfunkce se snížením mitochondriálních energetických rezerv u migreniku. To ukazuje na abnormitu v cerebrálním oxidačním metabolismu. Riboflavin je duležitým prekurzorem látek nezbytných pro aktivaci flavoenzymu účastnících se v elektronovém transportním řetězci [5]. Riboflavin ve vysokých dávkách byl podáván zatím pouze ve studiích, nikoliv v klinické praxi [14,15].

Kombinace profylaktik

U refrakterních forem migrény se při neúspěchu monoterapie vzájemně kombinují jednotlivé typy léčiv. Velmi výhodná je kombinace např. b-blokátor + antidepresivum. Antidepresiva lze rovněž dobře kombinovat s blokátory kalciových kanálu či s valproátem. Zásadně se nesmí kombinovat inhibitory MAO a SSRI, tricyklická antidepresiva nebo carbamazepin.

Status migrenosus

Status migrenosus je definován jako prolongovaný záchvat migrény, při němž bolest hlavy trvá déle než 72 hodin, bez léčby i s léčbou. Připouštějí se intervaly bez bolestí hlavy maximálně 4 hodiny a přerušení bolesti hlavy spánkem. Spánek se jako přerušení nepočítá. Pacient bývá schvácený, vyčerpaný, při opakovaném zvracení dochází k dehydrataci a poruchám vnitřního prostředí. V těchto případech je většinou indikována krátkodobá hospitalizace s parenterálním podáváním léčiv.

Doporučovaná léčba status migrenosus

Pacienta je třeba zejména rehydratovat a upravit vnitřní prostředí. Po zavedení i.v. kanyly se aplikují iontové roztoky, případně fyziologický roztok v potřebném množství. Již klasické je  podání dihydroergotaminu 1 mg i.v. či i.m. Při i.v. aplikaci je třeba mít na paměti, že dihydroergotamin sám o sobě vyvolává nauzeu, proto před jeho aplikací je nutné pacientovi podat antiemetikum.  Doporučuje se podání 10 mg metoclopramidu i.v. např. v 50 ml fyziologického roztoku. Rovněž je možné podat prochlorperazin v dávce 5–10 mg. Dihydergotamin je možno podat jednorázově, ale i opakovaně. V tomto případě se jedná o tzv. Raskinovu kúru, která spočívá v repetitivním podávání dihydroergotaminu i.v. v dávce 0,5–1 mg každých 8 hodin, samozřejmě v kombinaci s metoclopramidem. Tato léčebná kúra trvá do vymizení bolestí hlavy, popř. po dobu 3 dnu.

Jinou možností, velmi účinnou a dnes již hojně využívanou, je kombinace dihydroergotaminu s kortikosteroidy. Účinek steroidu je dán zřejmě, mimo jiné, pusobením na neurogenní perivaskulární zánět, který je při záchvatu migrény vždy přítomen. Přesný mechanismus jejich pusobení u migrény však dosud objasněn není, uvažuje se i o možnosti ovlivnění osy hypothalamus-hypofýza [16]. Doporučuje se podání dexamethasonu i.v. v dávce 4–8 mg nebo hydrocortisonu 100–200 mg i.v. [17,18,19].

Další možností je s.c. podání injekční formy sumatriptanu v dávce 6 mg. Tuto dávku lze podat maximálně 3x/24 hodin. Pro pacienta je tato léčba poměrně příjemná, lze ji aplikovat v domácím prostředí autoinjektorem. Pokud však je nemocný přivezen do zdravotnického zařízení, není většinou používána vzhledem k její finanční náročnosti.