Léková politika – výzva současnosti, nástroj budoucnosti

Novinkou letošní utrechtské letní školy byl kurz Pharmaceutical Policy Analysis pořádaný ve spolupráci se Světovou zdravotnickou organizací (WHO). Kurz absolvovalo 20 účastníků z různých zemí světa. Sešli se zde zástupci různých oblastí zdravotnictví – výzkumu, průmyslu, univerzit, lékárenství, příslušných ministerstev i nevládních organizací.

Léková politika jako součást zdravotní politiky je nesporně významným faktorem ovlivňujícím efektivitu zdravotnického systému. Zájmem státu je, aby spotřeba léčiv byla realizována v objemu, který povede k optimalizaci zdravotního stavu pacientů – nemělo by tedy docházet k plýtvání léky (příliš velký objem spotřebovaných léků), ani ke zhoršování zdravotního stavu populace v důsledku neadekvátního nebo nemoderního léčení určitých onemocnění (příliš malý objem spotřebovaných léků). Cílem lékové politiky je zajistit bezpečná, účinná a kvalitní léčiva a zabezpečit maximální péči za limitovaný objem financí lidem, kteří ji potřebují. Otázku, jak sladit co nejvyšší kvalitu, všeobecnou dostupnost a přijatelnou cenu zdravotní péče, jak zachovat, nebo dokonce zvýšit kvalitu péče, aniž by to znamenalo neúměrný růst výdajů, řeší dnes prakticky všechny vyspělé země světa. Z možných nástrojů lékové politiky můžeme uvést například podporu užívání levnějších generik, referenční ceny léčiv, tvorbu pozitivních a/nebo negativních listů, léčebná doporučení (gui- delines) pro lékařskou praxi a mnoho dalších. Tyto postupy, jak regulovat cenu léků a výdajů za ně, jsou v různých zemích uplatňovány různou měrou. Například ve Francii jsou generika využívána méně než z 10 %, naopak v Dánsku představují generika 60 % všech předepisovaných léčiv.

Mezi hlavní témata kurzu patřil výzkum a vývoj nových léčiv, jejich cena a dostupnost, možnosti regulace na trhu s léčivy, marketing farmaceutického průmyslu, compliance pacienta a problematika prioritních léčiv.

V úvodní přednášce nastínil prof. Leufkens (profesor farmakoepidemiologie a vedoucí oddělení farmakoepidemiologie a farmakoterapie na Univerzitě v Utrechtu) několik problémů lékové politiky. I když se systémy v jednotlivých zemích liší, všechny se potýkají se stejnými těžkostmi: z čeho hradit vzrůstající výdaje na zdravotnictví, jaké jsou možnosti regulace cen a průmyslu. Současný systém je neudržitelný a potřebuje změnu. Poukázal například na inovační paradox u antibiotik. Rezistence na antibiotika narůstá, ale počet nových látek uvedených na trh v této skupině v posledních letech značně poklesl. Pro farmaceutické firmy není výhodné dodat na trh nové antibiotikum, které by samozřej-mě bylo rezervováno jako léčivo 2. nebo 3. linie po selhání léčby staršími antibiotiky. Problém ale nespočívá vždy v potřebě vývoje nových léčiv, ale často také v zajištění přístupu pacientů k těmto léčivům a v zabezpečení jejich správného užívání. Je potřeba zaměřit se rovněž na edukaci a informovanost lékařů a pacientů. Řada léčiv je užívána v „off-label“ indikacích, kde chybí evidence o jejich prospěšnosti.

Kees de Joncheere z evropské kanceláře WHO sídlící v Kodani představil účastníkům projekt Evropské komise a rakouského Ministerstva zdravotnictví Pharmaceutical Pricing & Reimbursement Information, který má za cíl popsat rozdílné zdravotnické systémy v zemích EU, především tvorbu cen, úhradový systém léčiv a jejich dostupnost pro pacienty. Jako hlavní cíle lékové politiky v EU uvedl: zajištění rovnocenného přístupu pacientů k účinným, bezpečným a kvalitním léčivům, podpora správného užívání léčiv, účelné vynakládání prostředků, snaha o vyvážení zájmů farmaceutických firem. Podrobněji se pak zabýval metodologií cenotvorby léčiv v jednotlivých zemích EU, přičemž zdůraznil, že základem jakéhokoli systému musí být jeho transparentnost. Často využívaná metoda referenčních cen naráží na řadu nevýhod, mj. na výběr referenčních zemí. Je otázkou, zda budou léčiva pro pacienty finančně dostupná, pokud bychom u nás stanovili úroveň cen např. podle Velké Británie. Stále častěji jsou využívány různé strategie regulace výdajů na léčiva – pozitivní listy, úhrada pro určitou skupinu pacientů (např. děti) nebo pro určitou indikaci, procentuální úhrada, daňové zatížení (DPH), podpora užívání generik, spoluúčast pacienta, tvorba léčebných doporučení pro klinickou praxi apod. Poukázal na rozdílnou spotřebu léčiv a výdaje na zdravotnictví v různých zemích. Například ve spotřebě antibiotik existují značné rozdíly. Ve Francii budete mít velkou šanci, že vám lékař antibiotikum předepíše, neboť spotřeba antibiotik v roce 2005 zde činila více než 30 DID (definovaných denních dávek/1000 obyvatel/den), v Nizozemí je tomu naopak (10 DID). Více informací o projektu Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information naleznete na http: //ppri.oebig.at/.

Profesor farmakoterapie Ton de Boer z Universiteit Utrecht připomněl důležitost medicíny založené na důkazech (EBM), význam racionálního užívání léčiv a roli guidelines. Jako jejich hlavní výhody uvedl úsporu času a snadný přístup k informacím podpořeným výsledky vědeckého výzkumu. Na druhé straně mohou přinést tzv. medicínu „podle kuchařky“, proto nesmíme zapomínat na rozdíly mezi klinickými studiemi a klinickou praxí. Kontrolované klinické studie probíhají po omezenou dobu a většinou zahrnují vybranou skupinu pacientů, která se může značně lišit od pacientů v klinické praxi. Zavádě-jící pak mohou být studie bez srovnání s placebem, studie s nevhodně zvoleným dávkováním apod. Diskutována byla důvěryhodnost různých informačních zdrojů, problematika nesprávného designu klinických studií nebo chybné interpretace jejich výsledků.

Mezi přednášejícími nechyběl ani zástupce průmyslu. Profesor Jan A. M. Raaijmakers hovořil o dostupnosti nových léčiv a technologií. Farmaceutický průmysl je stále nejdůležitějším prvkem ve výzkumu a vývoji nových léčiv, protože disponuje potřebnými finančními prostředky, experty a je schopen nést vysoká rizika tohoto procesu. V posledních letech se zdá, že inovace stagnuje, počet nově objevených molekul klesá. Firmy se zaměřují na závažná onemocnění s vysokou prevalencí, jako jsou například choroby srdce a cév, na jejichž léčbu se vynakládá značná část prostředků ze zdravotnictví, a stále přicházejí na trh s tzv. me-too drugs, které jsou jen částečnou obměnou již zavedených léčiv. Je potřeba, aby obrátily svou pozornost také k onemocněním, kde efektivní terapie stále chybí. O tom, jaké léčivo se bude vyvíjet, by mělo být rozhodnuto v souladu s potřebami zdraví populace. Nové léčivo musí přinést určitou klinickou hodnotu pro pacienta a lékaře, a navíc by mělo prokázat nákladovou efektivitu pro plátce. Vzrůstající náklady na zdravotní péči nejsou jen problémem plátců, ale i farmaceutických firem, které samozřejmě mají zájem na tom, aby systém byl schopen uhradit jejich léčiva. Profesor Raaijmakers rovněž zdůraznil rostoucí potřebu spolupráce mezi univerzitami, vládními organizacemi a průmyslem.

Profesor historie farmacie T. Pieters představil několik teorií „životního cyklu léčiv“, které doplnil zajímavými příklady z minulosti. Tyto teorie nám pomáhají pochopit, co se děje s léčivem od jeho uvedení na trh, jaké faktory ovlivňují jeho užívání či stažení z trhu. Setrvání léčiva na trhu a jeho užívání je ovlivněno jednak léčivem samotným (jeho indikací, potřebností, způsobem podání atd.), jednak výrobcem, který chce mít léčivo na trhu co nejrychleji před vypršením patentové ochrany, a proto různými aktivitami podporuje užívání léčiva. Významnou roli mají regulátoři, kteří rozhodují o uvedení či stažení léčiva z trhu. Léčivo musí být dostatečně atraktivní pro předepisující lékaře a pro pa-cienty a samotné očekávání přínosu nového léčiva dokáže významně ovlivnit jeho užívání. Po uvedení na trh je léčivo dále sledováno a mnohdy dochází k přehodnocení poměru risk/benefit (riziko/prospěšnost). Výskyt závažných nežádoucích účinků byl nedávno příčinou stažení např. přípravku s obsahem rofekoxibu z trhu. Rovněž registrace dalšího léčiva s výhodnějšími vlastnostmi nebo informace v mé-diích může pro léčivo znamenat konec onoho „životního cyklu“. Kariéra daného léčiva je výsledkem komplexního interaktivního procesu mezi výzkumem, průmyslem, regulátory, zdravotní péčí, prostředím a veřejností a historie nám může přinést mnoho ponaučení a bohatou zkušenost do budoucna.

Velká část přednášek byla věnována marketingu v oblasti léčiv. Tim Reed a Margaret Ewen z organizace Health Action International (HAI) představili etické aspekty reklamy a propagace léčiv a zejména možnosti její regulace. WHO definuje propagaci léčiv jako informační a přesvědčovací aktivity výrobců a distributorů, jejichž účelem je zvýšit předepisování, dodávání, hrazení a/nebo užívání léčiv. Reklama na léčiva jednoznačně přispívá k iracionálnímu užívání léčiv. Podle průzkumů WHO méně než polovina zemí (46 %) dokládá určitou formu regulace propagace léčiv. Většina zemí spoléhá na samoregulaci mezi samotnými výrobci léčiv. WHO v publikaci Drug Promotion – What we know, what we have yet to learn uvádí etická kritéria pro propagaci léčiv. Tvrzení týkající se léčiv by neměla obsahovat zavádějící, nesprávné nebo neověřené informace, které by vedly k neopodstatněnému či nadměrnému užívání léčiva. Reklamy často podporují užívání léčiv v neschválených indikacích a odkazují na studie podpořené téměř vždy farmaceutickou firmou. Důvěryhodnost těchto informací je přinejmenším sporná. Reklama určená veřejnosti by neměla být zaměřena na léčiva, která jsou dostupná pouze na lékařský předpis (to je možné např. v USA, v ČR je reklama na léčiva na předpis zakázána). Vědecké a vzdělávací aktivity by neměly být užívány záměrně k propagačním účelům. Finanční nebo hmotné dary by neměly být poskytovány zdravotníkům, a ovlivňovat tak preskripci léčiv. Diskutovány byly bariéry a nedostatky regulačních opatření v propagaci léčiv – nedostatečné monitorování reklamy na léčiva, chybějící hodnocení efektu propagace, netransparentní procedury při řešení stížností, chybné informace nejsou opraveny, sankce jsou nízké a neefektivní. Je třeba tuto problematiku včlenit i do vzdělávání lékařů a farmaceutů, aby pak ve své praxi byli schopni čelit nátlaku farmaceutických firem, uměli kriticky zhodnotit informace a vysvětlit pacientovi, který se daného léčiva dožaduje, proč je pro něj nevhodné. Odborná i laická veřejnost by měla dostávat více spolehlivých informací, které nejsou ovlivněny průmyslem. Za tímto účelem je třeba vytvářet skupiny nezávislých odborníků, které by vyvážily obrovský vliv průmyslu.

Je důležité uvědomit si, že nestačí jen zajistit přístup pacientů k léčivům, ale je potřeba zabezpečit i jejich správné používání. Dr. E. R. Heerdink z Universiteit Utrecht nás seznámil s metodami měření adherence a compliance pacientů, s jejich přednostmi i nedostatky. Provádí se monitorování hladin léčiv, elektronické monitorování užívání tablet či prosté počítání tablet. Méně objektivními metodami jsou pak diáře vyplněné pacientem nebo dotazníky. Faktory ovlivňující adherenci pacientů můžeme rozčlenit do 5 oblastí – socio-ekonomické faktory (cena, věk, vzdělanost, vzdálenost od zdravotnického zařízení), lékař/systém zdravotnictví (vztah lékař–pa-cient, kapacita systému, délka konzultací, distribuce léčiv), onemocnění (závažnost, stupeň progrese, komorbidity atd.), léčivo/terapie (dávkování, trvání léčby, vedlejší účinky apod.) a pacient (motivace, zapomínání, očekávání, strach z terapie či z nežádoucích účinků). Z provedených studií vyplývá, že non-compliance na počátku terapie je ve většině případů následována úplným ukončením užívání léčiva pacientem. Dr. Heerdink zdůraznil, že následkem non-compliance nemusí být jen neúčinnost léčby, ale např. withdrawal efekt (SSRI apod.) či vznik rezistence (u antibiotik). Dochází k plýtvání, navíc se zvyšují náklady na léčbu v důsledku hospitalizace, častějších návštěv lékaře a v důsledku dražší následné léčby.

Richard Laing ze Světové zdravotnické organizace se zabýval problémem adherence při terapii AIDS v Africe. Aby terapie antivirotiky (konkrétně antiretrovirotiky, ARV) u HIV pozitivních pacientů byla účinná a nedošlo ke vzniku rezistence, je nutno dosáhnout 95% adherence. Pod záštitou WHO proběhlo sledování adherence k léčbě ARV ve třech afrických zemích – Bot-swaně, Tanzanii a Ugandě. Adherence sledovaná jako procento dávek léčiva užitých ve správný čas se pohybovala v rozmezí 83–100 %. Počet těch, kteří dosáhli 95% a vyšší adherence, představoval 60–96 % uživatelů ARV. V Africe se sice zvýšil objem ARV poskytovaných pacientům, ale o jejich užívání a adherenci uživatelů k léčbě existuje velmi málo informací. Projekt WHO poukázal na mnohé překážky v užívání ARV. Kromě zapomínání byly uváděny problémy s transportem a přílišná vzdálenost centra, pracovní povinnosti, strach z přístupu ostatních, nedostatek podpory a další. Častým důvodem neužití léčiva byl také nedostatek jídla. Tato antivirotika totiž zvyšují chuť k jídlu, a to v oblastech s nedostatkem potravin znamená neustálý hlad.

Zástupci WHO a HAI během kurzu představili několik dalších zajímavých projektů. Projekt Priority Medicines for Europe and the World má za cíl vyvinout metodiku, která by umožnila systematicky vyhledávat „mezery“ v terapii z pohledu veřejného zdraví, tedy z pohledu potřeb obyvatel nejen Evropy, ale i ostatních zemí světa. Výsledky by pak měly sloužit jako podklad pro další tzv. rámcové projekty podporované EU. Projekt se zaměřuje na onemocnění, pro která ještě doposud nebyla vyvinuta léčiva nebo jsou neefektivní, v nevhodné lékové formě apod. (více na http: //mednet3.who.int/prioritymeds/report/index.htm).

Další z projektů sleduje propagaci léčiv. Hodnotí mechanismy regulace reklamy a sleduje edukaci pregraduálních studentů farmacie a lékařství v této oblasti. Byla vytvořena on-line přístupná databáze (více na www.drugpromo.info), s jejíž pomocí se hodnotí postoj odborníků a veřejnosti k propagaci léčiv, vliv reklamy na předepisování a užívání léčiv, způsoby regulace a jejich efektivita.

Další zajímavý projekt je zaměřen na sledování a srovnávání cen léčiv (jak originálních léčiv, tak generik) v různých zemích. Sleduje, zda jsou léčiva k dispozici v ne-mocnicích či v lékárnách a jaká je jejich cenová dostupnost (více na www.haiweb. org/medicineprices). Cílem je zvýšit dostupnost léčiv. Ceny léčiv ve světě se značně liší a často mnohonásobně převyšují náklady na jejich výrobu. Zejména v rozvojových zemích jsou pak některá léčiva cenově nedostupná.

Kurz Pharmaceutical Policy Analysis přinesl zajímavý pohled na nejrůznější oblasti zdravotnictví. Špičkoví odborníci ukázali účastníkům řadu problémů lékové politiky, diskutovali jejich řešení a nastínili výzvy pro budoucí vývoj v těchto oblastech. Abychom mohli změnit to, co nás v našem zdravotnictví tíží, musíme znát systémy jiných zemí a být schopni se z nich poučit, převzít to dobré, vyvarovat se chyb a mít na paměti všechna možná rizika.