Lokální a systémová léčba onychomykóz – doporučení pro praxi

Onychomykóza je infekční onemocnění nehtového aparátu způsobené mikroskopickými houbami: dermatofyty, kvasinkami a oportunními hyfomycetami; většina onychomykóz je dermatofytického původu. Obecně se předpokládá, že onychomykóza postihuje 2,5–8 % populace. Lokální léčba má u onychomykóz jen omezené uplatnění, některé infekce lze léčit dlouhodobým používáním antimykotických laků; tato léčba má naději na úspěch v situacích, pokud není napadeno více než 25 % plochy nehtové ploténky. V ostatních případech je nutná systémová terapie (itrakonazol, terbinafin), závěry studií preferují v léčbě onychomykóz kombinovanou terapii. Nedílnou součástí léčby a prevence onychomykóz je dodržování režimových opatření, mezi něž patří pravidelná dezinfekce rukavic, ponožek a obuvi 1krát týdně antimykotickým dezinfekčním prostředkem.

Definice a klinické obrazy

Onychomykóza je infekční onemocnění nehtového aparátu způsobené mikroskopickými houbami: dermatofyty, kvasinkami a oportunními hyfomycetami. Většina onychomykóz (90 %) je dermatofytického původu, navíc onychomykózy jiné etiologie nelze zpravidla klinicky odlišit. Rozlišujeme čtyři základní typy onychomykózy [1]:

a) distálně laterální subunguální forma
Je nejčastější, začíná jako onycholýza na volném okraji nehtové ploténky a postupuje směrem k zadnímu nehtovému valu. Nehtová ploténka je přítomnou subunguální hyperkeratózou ztluštěna, dochází k její deformaci, ztrátě transparentnosti a k dyskoloraci nehtové ploténky do bělavého, nažloutlého či nahnědlého zbarvení. Většinou této formě onychomykózy předchází dlouhodobá anamnéza tinea pedis. V etiologii se uplatňuje nejčastěji Trichophyton rubrum, následovaná ostatními antropofilními dermatofyty, s kvasinkovou etiologií se setkáváme spíše na nehtech rukou

 b) proximální subunguální forma
Je vzácná, změny nehtové ploténky jsou obdobné jako u distální formy, ale začínají od zadního nehtového valu. Tato forma onychomykózy může být vyvolána oportunními hyfomycetami.

c) povrchová bílá forma
Je zřídkavá a vyskytuje se zejména u pacientů s imunodeficitem, kdy se onemocnění manifestuje okrsky bílé barvy, které mohou postihnout celý povrch nehtové ploténky, zejména u nehtové ploténky palců. Vyvolavateli jsou T. interdigitale nebo kvasinky.

d) totálně dystrofická forma
Je ve své nejtypičtější formě charakteristická pro chronickou mukokutánní kandidózu, časem se však může vyvinout ze všech výše popsaných forem nehtové mykózy.

Epidemiologie

Onychomykóza tvoří 50 % všech onemocnění nehtů a 10 % všech kožních onemocnění; 20–30 % pacientů s mykotickou infekcí kůže má současně přítomnu onychomykózu. Obecně se předpokládá, že onychomykóza postihuje 2,5–8 % populace, což by v České republice (ČR) představovalo zhruba 250–800 tisíc osob. Výskyt onychomykóz se v ČR v posledních deseti letech minulého století zvýšil a tento nepříznivý trend pokračuje. Souvisí to s řadou faktorů: zvýšilo se nošení uzavřené a neprodyšné obuvi z nevhodných materiálů a hromadné využívání plaveckých bazénů, společných sprch, saun a současně se snížil hygienický dozor nad těmito zařízeními, klesla také úroveň dodržování hygienických pravidel, neboť se zhoršilo povědomí o rizicích vyplývajících z dlouhodobého přežívání spór hub v roštech sprch a saun, v bazénech, hotelových kobercích. Významně se prodloužila délka života, onychomykóza se jen vzácně vyskytuje u dětí, naproti tomu 60 % všech onychomykóz spadá do věku nad 60 let. Rozšiřuje se populace, u které predispozici k onychomykóze představuje sport s traumatizací perionychiální zóny, diabetes mellitus, cévní onemocnění s trofickými změnami na periferii končetin, obezita a stavy imunodeficitu: terapie antibiotiky, kortikosteroidy, cytostatiky, HIV imunodeficience [2].

Léčba onychomykóz

V léčbě onychomykóz můžeme využít režimy lokální léčby (I.), systémové léčby (II.) nebo kombinace lokální a systémové léčby (III.) [3]. Přehled účinných látek a přípravků dostupných v ČR je uveden v tab. 1 [4].

I. Lokální léčba onychomykóz

U onychomykóz, které nepostihují více než 25 % plochy nehtové ploténky, má lokální léčba šanci na úspěch, pokud se nejedná o nehet palce na noze. Dále slouží lokální terapie jako doplněk léčby celkové (kombinované léčebné režimy). V lokálním léčení je nutno vytrvat až do kompletního zhojení všech postižených nehtů. K lokální léčbě je nezbytné zvolit antimykotikum s dobrou penetrační schopností do nehtové ploténky, nejlepším vehikulem lokálních antimykotik je nehtový lak. V ČR je dostupný nehtový lak s 5% amorolfinem, v západní Evropě a v USA jsou dále dostupné nehtové laky s obsahem 8 % cyklopiroxolaminu a 28 % tiokonazolu.

Amorolfin

Mechanismus účinku

Amorolfin patří do morfolinové skupiny antimykotických látek a vykazuje široké antimykotické spektrum. Bakterie s výjimkou Actinomyces nejsou na amorolfin citlivé. Fungicidní účinek je dán blokádou dvou kroků v syntéze fungálního ergosterolu: blokádou D-7, D-8-izomerázy a D-14-reduktázy dochází k hromadění nezvyklých monopolárních sterolů a k poškození buněčné membrány hub [1, 5].

Farmakokinetika

Po aplikaci nehtového laku s obsahem 5 % amorolfinu dochází k evaporaci volatilní části vehikula, což vede k vzestupu koncentrace amorolfinu na povrchu nehtové ploténky 5krát, tj. na 25 %. Po liberaci účinné látky z vehikula laku penetruje amorolfin přes keratin do nehtové ploténky a do nehtového lůžka, kde koncentrace amorolfinu během prvního týdne mnohonásobně převyšuje koncentraci potřebnou k vyhubení 90 % dermatofytů (15,4 mg/ml). Při lokálním způsobu aplikace je systémová absorpce amorolfinu velmi nízká, ani po déletrvajícím používání laku na nehty se neprokázala akumulace amorolfinu v organismu [1, 5].

Farmakodynamika

Amorolfinový lak na nehty se nanáší na postižený nehet na ruce nebo noze jednou nebo dvakrát týdně. V monoterapii u onychomykóz bez postižení nehtové matrix vykazuje amorolfin 76% klinickou odpověď u infekcí nehtů na nohou a 80% klinickou odpověď u infekcí nehtů na rukou.

Nežádoucí účinky

Jsou vzácné, mohou se vyskytnout poruchy nehtů (zvýšená fragilita nehtových plotének, zabarvení nehtových plotének). Tyto nežádoucí účinky mohou být rovněž spojeny se samotnou onychomykózou [1].

Bifonazol s ureou

 Mechanismus účinku

Bifonazol patří do skupiny azolových antimykotik se širokým spektrem antimykotického účinku zahrnujícím dermatofyty, kvasinky a oportunní hyfomycety. Fungicidní efekt je výsledkem inhibice syntézy fungálního ergosterolu blokádou C14-a-demetylázy. Urea svým keratolytickým účinkem působí chemickou nekrvavou onycholýzu postižených nehtových plotének, zvyšuje tak penetraci bifonazolu do nehtové ploténky a tím i jeho účinnost.

Farmakokinetika

Bifonazol dobře penetruje do infikovaných vrstev nehtové ploténky, která je narušena keratolyticky působící ureou. Farmakokinetické studie prováděné na zdravé kůži prokázaly, že z celkové dávky aplikované na kůži se vstřebává jen malé množství bifonazolu (0,6–0,8 %), k akumulaci bifonazolu v organismu nedochází.

Farmakodynamika

Kombinace 1% bifonazolu se 40% ureou v masti (tzv. sada na nehty) se používá k atraumatickému chemickému odstranění onychomykotických nehtů rukou i nohou. Přípravek se na postižený nehet nanáší 1krát denně až do úplného odstranění nehtu (cca 10–14 dnů), pak se pokračuje v léčbě krémem s obsahem bifonazolu bez urey po další 4 týdny.

Nežádoucí účinky

Mírné podráždění kůže ve smyslu svědění a pálení se může projevit u 1–10 % pacientů, u 0,1–1 % pacientů se objevuje alergická kontaktní dermatitida na bifonazol [1].

II. Systémová léčba onychomykóz

K systémové léčbě přistupujeme tehdy, jsou-li postiženy nehty palců u nohou nebo 4 a více ostatních nehtů, dále při postižení více než 25 % plochy nehtové ploténky nebo pokud po 6 měsících lokální léčby není vidět žádný efekt. Vzhledem ke složité diferenciální diagnostice nehtových onemocnění je žádoucí, aby byla diagnóza onychomykózy před zavedením perorální léčby verifikována mykologickým vyšetřením (pozitivita buď v mikroskopickém nebo kultivačním vyšetření). U perorální léčby můžeme využít terbinafin 250 mg denně podávaný kontinuálně po dobu 3–4 měsíců, další možností je itrakonazol v pulzním režimu, tj. 400 mg podávaných denně ve dvou dávkách po dobu jednoho týdne s následující 3týdenní přestávkou do dalšího pulzu. Pulzy se tedy opakují vždy po měsíci, celkově se podávají 3–4 pulzy. Flukonazol pro svou nižší účinnost a absenci akumulace v nehtovém keratinu není k léčbě onychomykóz doporučován (hydrofilní flukonazol se slabě váže na hydrofobní nehtový keratin), ketokonazol není pro svou významnou hepatotoxicitu k léčbě onychomykóz vhodný vůbec [1, 3, 6].

Terbinafin

Mechanismus účinku

Terbinafin je antifungální léčivo, které je dle své struktury řazeno mezi allylaminy. Syntetizován byl v roce 1979 ve výzkumném ústavu firmy Sandoz ve Vídni. Ve srovnání s fungistatickými azolovými antimykotiky působí fungicidně blokádou skvalenepoxidázy při syntéze fungálního ergosterolu. Spektrum jeho antimykotické aktivity postihuje veškerá dermatofyta rodů Trichophyton, Epidermophyton a Microsporum, terapie kandidóz a pityriasis versicolor nepatří mezi indikace léčby terbinafinem pro nižší účinnost terbinafinu na kvasinky.

Farmakokinetika

Po perorálním podání dosahuje terbinafin maximálních plazmatických koncentrací 1 mg/ml za 2 hodiny. Terbinafin vykazuje silnou vazbu na plazmatické bílkoviny (99 %). Biologická dostupnost je kolem 70 % a není ovlivněna současným podáním potravy. Distribuční objem v ustáleném stavu je kolem 12 l/kg a celková clearance představuje přibližně 1200 ml/min. Biologický poločas je 17 hodin, nicméně kompletní eliminace z plazmy je pomalá, trvá až 12 týdnů. Při renálním nebo hepatálním postižení dochází k prodloužení eliminace terbinafinu z plazmy. Terbinafin je z více než 90 % biotransformován v játrech, 75 % metabolitů bez antifungální aktivity se vylučuje ledvinami, zbytek stolicí. Terbinafin se vzhledem ke svým farmakokinetickým vlastnostem podává v jediné denní dávce 125 mg u dětí, 250 mg u dospělých. Pulzní podání terbinafinu v dávce 500 mg denně po dobu jednoho týdne v měsíci se příliš neosvědčilo [1, 6, 7].

Farmakodynamika

Terbinafin vykazuje významnou lipofilii a keratofilii, do nehtového lůžka a nehtové ploténky se dostává difuzí z kapilárních kliček nehtového lůžka a z matrix nehtu. Dosavadní výsledky s perorální aplikací terbinafinu ukazují, že ke zhojení onychomykózy nehtů na rukou dochází v průměru za 6 měsíců, na nohou za 12 měsíců. Je ovšem zřejmé, že vyléčení může být dosaženo i dříve. U infekcí nehtů na nohou se referuje o mykologicky negativních nálezech již po 24 týdnech od zahájení terapie, což představuje polovinu doby pro klinické vyléčení. V jiných případech probíhá mykologické i klinické vyléčení paralelně a tyto výsledky ukazují, že penetrace terbinafinu do nehtové ploténky je podstatně rychlejší, než se doposud předpokládalo. Terbinafin lze prokázat v nehtové ploténce již po několika týdnech od začátku léčby a rychlost, s jakou k tomu dochází, naznačuje, že účinná látka difunduje postupně celým nehtem od nehtového lůžka až k povrchu nehtové ploténky. Mykologické vyléčení nehtové ploténky se udává v rozmezí 67–81,4 %, klinické vyléčení se udává v rozmezí 68–83,9 %, metaanalýza 20 studií s celkem 1393 pacienty uvádí mikroskopické vyléčení nehtové ploténky v 77,2 % a klinické vyléčení nehtové ploténky v 75,3 % případů [1, 6, 8].

Nežádoucí účinky

Incidence nežádoucích účinků terbinafinu v léčbě onychomykóz je 11 %. Zahrnuje gastrointestinální příznaky, jako je nauzea, zvracení, bolesti břicha, průjem a ageuzie. Při terapii terbinafinem může dojít ke vzniku cefaley, únavy, k poruchám soustředění či k erektilní dysfunkci. Z kožních nežádoucích účinků se popisuje výsev urtikariálních exantémů, svědění kůže a fotosenzitivních kožních reakcí. Závažnou kožní manifestací je terbinafinem indukovaný subakutní lupus erythematodes a zhoršení psoriázy s možným rozvojem její pustulózní formy. Hematologická toxicita terbinafinu je manifestována neutropenií či přechodným snížením absolutního počtu lymfocytů.

Kontraindikace

Terbinafin je kontraindikován při přecitlivělosti na terbinafin, při hepatálním a renálním selhání a v graviditě a laktaci.

Lékové interakce

Dle výsledků studií in vitro a studií se zdravými dobrovolníky terbinafin vykazuje silnou inhibici izoenzymu CYP2D6. Pacienti, kteří současně dostávají terbinafin a léky metabolizované primárně izoenzymem CYP2D6, které se vyznačují úzkým terapeutickým indexem, jako antiarytmika (např. flekainid, propafenon), tricyklická antidepresiva, b-blokátory (metoprolol), selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a inhibitory monoaminooxidázy (MAO) typu B, by měli být sledováni [9].
Plazmatická clearance terbinafinu může být urychlena (např. rifampicin) či zpomalena (např. cimetidin) léčivy ovlivňujícími metabolické procesy. Při současném podání těchto léčiv s terbinafinem je nutná úprava dávky terbinafinu.

Itrakonazol

Mechanismus účinku

Itrakonazol je dioxolanové triazolové širokospektré antimykotikum určené k léčbě dermatofytických, kvasinkových a oportunně hyfomycetárních infekcí nehtového aparátu. Blokuje cytochrom P-450 dependentní C14-a-demetylázu v syntéze fungálního ergosterolu, dochází tak k akumulaci 14-a-metylsterolů a k následné poruše membránových funkcí hub.

Farmakokinetika

Po perorálním užití se itrakonazol dokonale resorbuje s potravou. Biologická dostupnost je kolem 55 %; z 99,8 % se itrakonazol váže na plazmatické proteiny a jako vysoce keratofilní a lipofilní látka se kumuluje v kůži, kde dosahuje vysokých koncentrací, až 4krát vyšších než v plazmě. Inkorporace do nehtového lůžka a matrix je rychlá a spolehlivá. Zatímco v plazmě hladina itrakonazolu klesá, již do týdne nejsou stopy itrakonazolu v plazmě detekovatelné, v kůži a v jejích adnexech itrakonazol dlouhodobě perzistuje a dochází k progresivní kumulaci účinné látky v nehtovém keratinu. Terapeutické koncentrace itrakonazolu v nehtovém aparátu přetrvávají u nehtů ruky 3 měsíce a u nehtů nohy po dobu 6 měsíců od ukončení terapie. Metabolismus itrakonazolu probíhá v játrech, neúčinné metabolity jsou vylučovány z 54 % stolicí, z 35 % močí a 11 % je eliminováno výhradně mazem a keratinizačním procesem v kůži a v rohovatějících kožních adnexech [1, 6, 10–12].

Farmakodynamika

Do nehtové ploténky se itrakonazol dostává difuzí z nehtového lůžka a z matrix nehtu. Z nehtové ploténky je itrakonazol eliminován jejím odrůstáním. Oproti ostatním azolovým antimykotikům vykazuje itrakonazol tvorbu depa v keratinizovaných kožních adnexech, proto je možné itrakonazol podávat intermitentně (pulzní režim). Podává se 400 mg denně ve dvou dávkách po dobu jednoho týdne. Pulzy se opakují vždy po měsíci, k vyléčení jsou potřeba 3–4 pulzy. U dětí se dávkuje itrakonazol podle tělesné hmotnosti: při hmotnosti dítěte 10–20 kg podáváme 100 mg itrakonazolu ob den, při hmotnosti dítěte mezi 20–30 kg podáváme 100 mg itrakonazolu denně a při hmotnosti dítěte mezi 30–50 kg podáváme intermitentně 100 mg itrakonazolu a 200 mg itrakonazolu denně. Mykologické vyléčení ploténky po terapii itrakonazolem se udává v rozmezí 75–89,5 %, klinické vyléčení nehtové ploténky mezi 77–89,9 %. Metaanalýza 12 studií s 2026 pacienty v pulzním terapeutickém režimu prokázala vyléčení nehtové ploténky mykologické v 71,1 % a klinické v 74,7 % [3, 10–12].

Nežádoucí účinky

 Incidence nežádoucích účinků je v rozmezí 7–12,5 % a zahrnuje gastrointestinální potíže, jako je nauzea, zvracení, bolesti břicha a průjem, přítomny mohou být také zvýšené hladiny transamináz, cefalea, únava a periferní neuropatie. Významné jsou lékové interakce itrakonazolu s jinými farmaky.

Kontraindikace

Itrakonazol by neměl být podáván při senzibilizaci na itrakonazol a u těžkých hepatopatií, v gravidě a laktaci a při medikaci s farmaky, která jsou absolutně kontraindikována. Jedná se o terfenadin, astemizol, cisaprid a chinidin pro možný rozvoj maligních komorových dysrytmií, statinová hypolipidemika pro riziko rabdomyolýzy a benzodiazepiny (midazolam, triazolam) pro riziko intoxikace těmito preparáty [9].

Lékové interakce

Azolová antimykotika včetně itrakonazolu inhibují izoenzym cytochromu P-450 CYP3A4. Absolutně kontraindikována je komedikace s farmaky, která byla uvedena výše. Při léčbě itrakonazolem je nutno snížit dávku antidepresiv ze skupiny SSRI (citalopram, fluoxetin a jiné), antibiotik a chemoterapeutik (klarithromycin, fluorované chinolony), inhibitorů HIV proteáz (indinavir, lopinavir a jiné), imunosupresiv (cyklosporin, takrolimus, sirolimus, budesonid, dexamethason, methylprednisolon), digoxinu, kalciových blokátorů (verapamil, dihydropyridiny), perorálních antikoagulancií, cytostatik (vinkristin, busulfan, docetaxel, trimetrexát) a dalších farmak, která se metabolizují izoformou CYP3A4. Hladinu itrakonazolu snižují antacida, inhibitory protonové pumpy a blokátory H2-receptorů [1, 9].

III. Kombinovaná léčba onychomykóz

Asi 20–25 % pacientů s onychomykózou reaguje špatně nebo vůbec nereaguje na terapii systémovým antimykotikem. Zevrubnou analýzou byly identifikovány faktory non-respondence pacientů s onychomykózou k systémovým antimykotikům [13]:

• a) nehtová ploténka: subunguální hyperkeratóza nehtové ploténky nad 2 mm, postižení více než 50 % plochy nehtové ploténky, distálně laterální typ onychomykózy, onycholýza, postižení matrix nehtové ploténky, přítomnost žlutého proužku (yellow spike) nebo dermatofytomu v nehtové ploténce představují oblasti suboptimální penetrace antimykotik, smíšená onemocnění nehtové ploténky (např. sekundární onychomykóza v terénu psoriatické onychopatie), onemocnění nehtového aparátu, které není onychomykózou, ale onychomykózu napodobuje (např. onychopatie při lichen planus);
• b) pacient: diabetes mellitus, poruchy periferní cirkulace a věk nad 60 let vedou ke sníženému odrůstání nehtových plotének, imunokompromitovaný status, špatná compliance pacienta, nedodržování režimových opatření;
• c) původce: primární rezistence k antimykotiku, např. terbinafin-rezistentní kmeny T. rubrum nemají zkříženou rezistenci k azolovým antimykotikům, ale jsou rezistentní k dalším antimykotikům ze skupiny inhibitorů skvalenepoxidázy (např. naftifin);
• d) antimykotikum: fenomén lékové rezistence, lékové interakce (např. u HIV pozitivních pacientů s atypickou mykobakteriózou léčenou rifampicinem a současnou onychomykózou léčenou azoly dochází ke snížení plazmatických hladin azolových antimykotik), stavy zhoršené penetrace léku do nehtové ploténky: onycholýza, yellow spike, dermatofytom a laterální partie nehtové ploténky (viz výše).

Kombinovaná terapie využívající lokální antimykotikum, systémové antimykotikum a mechanickou abrazi nehtové ploténky pilováním umožní vyléčit rezistentní onychomykózu. Kombinovaná terapie vychází ze strategie duální penetrace léčiv do nehtové ploténky, kdy systémové antimykotikum proniká do nehtové ploténky z matrix a z nehtového lůžka, lokální antimykotikum proniká do nehtové ploténky z jejího povrchu. Dochází tak k akumulaci antimykotik v dostatečné koncentraci v nehtovém lůžku, v matrix a v celé ploténce včetně laterálních okrajů. Systémové antimykotikum brání rozvoji tinea pedis, která je běžným zdrojem reinfekce nehtových plotének. Mechanická abraze nehtových plotének pak významně redukuje množství plísňových organismů v nehtové ploténce (fungální nálož) a zlepšuje penetraci antimykotik do nehtové ploténky. Podmínkou kombinované terapie onychomykóz je synergie mezi systémovým a lokálním antimykotikem [13, 14]. První synergický efekt mezi antimykotiky popsal Medoff v roce 1971 mezi amfotericinem B a 5-fluorocytosinem (flucytosinem) u pacientů s kryptokokovou meningitidou a hlubokou kandidózou [15]. V kombinované léčbě onychomykóz se využívá synergie účinků amorolfinu s itrakonazolem a amorolfinu s terbinafinem [16]. Kompletní vyléčení (tj. negativní mykologické vyšetření a klinicky zdravý nehet) nastalo v rameni se samostatně podávaným itrakonazolem v dávce 200 mg/den po dobu 12 týdnů v 68,8 % případů, v kombinaci s amorolfinem, tj. itrakonazol v dávce 200 mg/den po dobu 12 týdnů a 5% amorolfin 1krát týdně po dobu 24 týdnů, došlo ke kompletnímu vyléčení v 93,9 % případů, viz graf 1 [17]. Při srovnání dvou ramen léčby, kde byl samostatně podáván terbinafin v dávce 250 mg/den po dobu 12 týdnů vs. terbinafin 250 mg/den po dobu 12 týdnů v kombinaci s 5% amorolfinem 1krát týdně po dobu 15 měsíců, došlo ke kompletnímu vyléčení u 37,5 % vs. 72,3 % pacientů, viz graf 2 [18]

Závěry studií kombinujících lokální a systémová antimykotika jasně prokazují zvýšenou účinnost v léčbě onychomykóz. Kombinovaná léčba vykazuje širší antifungální spektrum, vícestupňovou blokádu biosyntézy fungálního ergosterolu a zvýšenou fungicidní aktivitu při snížené koncentraci antimykotik. Dochází tak ke zvýšení účinnosti terapie, zvýšení bezpečnosti a tolerance terapie, ke zkrácení doby trvání systémové antimykotické terapie a k redukci možných nežádoucích účinků. Je redukována také pravděpodobnost relapsu onychomykotické infekce.

Závěr

Onychomykóza je onemocnění, které může výrazně snížit kvalitu života pacienta: 51 % postižených má potíže při chůzi, u 33 % je infekce zdrojem značných bolestí, u 23 % je příčinou sociální izolace, u 13 % omezuje pracovní uplatnění. Neléčená nebo špatně léčená onychomykóza může být zdrojem vážných komplikací zejména u diabetiků a imunodeficitních pacientů, může predisponovat k erysipelu či ke vzniku diabetické nohy. Přesto někteří pacienti i lékaři považují onychomykózu pouze za kosmetický problém, případně nevědí, že existuje moderní účinná léčba. Přetrvávají také obavy z ablace nehtu, ačkoliv dnes je prováděna jen zcela výjimečně.
Lokální léčba má u onychomykóz jen omezené uplatnění. Některé infekce lze léčit dlouhodobým používáním antimykotických laků, tato léčba má naději na úspěch v situacích, pokud není napadeno více než 25 % plochy nehtové ploténky. Pronikání antimykotika lze usnadnit zeslabením povrchu nehtů pilováním 1krát týdně nebo nekrvavou chemickou onycholýzou, má-li pacient v době stanovení diagnózy postiženo přes 70 % plochy nehtové ploténky. V takových případech je účinná pouze systémová léčba antimykotiky (itrakonazol, terbinafin) schopnými proniknout do nehtové ploténky a dlouhodobě v ní působit.

Závěry studií preferují v léčbě onychomykóz kombinovanou terapii. Pokud volíme systémové antimykotikum, pak by to měl být itrakonazol pro nejlepší výsledky v kombinovaných terapeutických schématech, což je dáno rychlejší penetrací a vyšší koncentrací itrakonazolu v nehtové ploténce. U pacientů, kteří takto byli úspěšně vyléčeni, se doporučuje pokračovat v terapii amorolfinem z profylaktických důvodů, a to s aplikací 1–2krát měsíčně. Tato profylaktická terapie snižuje riziko relapsu onemocnění. Kombinovaná terapie onychomykóz vykazuje nejlepší poměr mezi rizikem a přínosem léčby, zvláště u polymorbidních pacientů, signifikantně zvyšuje procento kompletně vyléčených pacientů a redukuje procento relapsu onychomykóz.
Spóry hub se vyskytují ve společných umývárnách, sprchách, sportovištích, na podlahách kolem bazénů a všude tam, kde chodí lidé bosi. Je nutno si uvědomit, že odloučené kožní šupiny a části nehtů jsou infekční několik měsíců. Proto by pacienti neměli v těchto zařízeních chodit naboso. Při pocitu svědění v meziprstních prostorách nohou je vhodné použít lokální antimykotikum, potivost nohou je vhodné zmírnit nošením bavlněných ponožek, prodyšné obuvi a lokálně používat antiperspirační prostředky. K dalším preventivním opatřením patří zábrana mikrotraumatizace nehtových valů a nehtů, změkčování hyperkeratóz na ploskách keratolytickými externy a včasná léčba ortopedických vad. Nedílnou součástí léčby a prevence onychomykóz je rovněž pravidelná dezinfekce rukavic, ponožek a obuvi 1krát týdně antimykotickým dezinfekčním prostředkem.