Lokální podpůrná terapie bolestí hrdla

Souhrn

Vranová V. Lokální podpůrná terapie bolestí hrdla. Remedia 2023; 33: 336–338.

Jednu z nejčastěji se vyskytujících bolestí představuje bolest „v krku“. K jejím frekventovaným příčinám patří virové nebo bakteriální onemocnění horních cest dýchacích. Terapie bývá symptomatická, často používanými přípravky jsou lokálně působící antiseptika, lokálně působící protizánětlivé léky a lokální anestetika. Výběr vhodného orálního antiseptika závisí především na možné kontraindikaci části antiseptik při lékových alergiích (nejčastěji alergie na jodové přípravky a rovněž na lokální anestetika, která jsou součástí některých přípravků), ale také na komfortu pacienta při užívání antiseptika, na nějž může mít v některých případech vliv použité vehikulum.

Klíčová slova: bolest hrdla – lokální podpůrná terapie – antiseptika.

Summary

Vranova V. Local supportive therapy for sore throat. Remedia 2023; 33: 336–338.

“Sore throat” represents one of the most common pains. It is usually caused by viral or bacterial infection of the upper airways. Symptomatic treatment of this complaint is common, often based on local antiseptics, local anti‑inflammatory drugs and local anesthetics. The choice of adequate oral antiseptic mostly depends on respecting possible contraindications in cases of allergy to certain medications (to iodine‑containing remedies and local anesthetics found in some pharmaceutic applications). Patient’s comfort, which may depend on the vehiculum used, should also be taken into account.

Key words: sore throat – local supportive therapy – antiseptics.

Úvod

Jednu z nejčastěji se vyskytujících bolestí představuje bolest „v krku“. Jedná se o bolest pociťovanou v oblasti hltanu, vchodu do hrtanu a horní části jícnu. Může být vyvolána řadou příčin, z nichž nejčastější jsou záněty, může být způsobena i cizím tělesem, nádory a dalšími příčinami (mukozitida po ozáření, prodloužený styloidní výběžek, zánět štítné žlázy aj.) [1]. Primární úsilí při léčbě bolestí v hrdle by mělo být zaměřeno na zjištění příčiny a kauzální terapii. Současně s kauzální léčbou bývá aplikována i symptomatická léčba bolesti. V terapii bolesti u zánětlivých onemocnění v oblasti horních cest dýchacích jsou ve většině případů používána neopioidní analgetika (paracetamol, ibuprofen, indometacin, ketoprofen, naproxen, piroxikam aj.). Bolest v hrdle může zmírnit i lokální podpůrná terapie, zajímavou alternativu pak představuje ambroxol, který dle studií jeví i mírný anestetický účinek [2].

Historie

Bolest v krku trápila i naše předky, často byla léčena právě lokální dezinfekcí, obvykle pomocí kloktadel, výtěrů v krku; počátkem 20. století se užívaly i v ústech rozpustné pastilky. Jako kloktadlo bylo velice oblíbené Formaldehydi Kutvirti gargarisma (roztok mentolu, tinktury ratanhiae a formaldehydu v 85% etanolu). Toto kloktadlo bylo sestaveno Otakarem Kutvirtem (1867–1929), profesorem ušního lékařství. Pro velkou oblíbenost jej n. p. Galena vyráběl hromadně pod názvem GA‑FO (tinkturu ratanhiae nahradila tinktura z rdesna hadího kořene) ještě v 80. letech minulého století. Dalším oblíbeným kloktadlem byl 3% peroxid vodíku, popř. chlorečnan draselný (Chlorangin). Oblíbeným kloktadlem byly rovněž lihové přípravky, často lihový roztok mentolu, např. Alpa.

Ve formě pastilek bylo užíváno akridinové barvivo trypaflavin (Flavipin, Panflavin) a pastilky s peroxidem hořečnatým a kyselinou citronovou, kdy peroxid vodíku vznikal až v dutině ústní (Antangin) [3].

Antiseptika používaná k léčbě zánětů dutiny ústní

V současnosti se jako antiseptika dutiny ústní nejčastěji používají deriváty jodu a jodovaného povidonu, dále deriváty kvarterních amoniových solí (např. benzalkonium, cetylpyridin) a deriváty fenolu (amylmetakresol). Podpůrná lokální léčba se provádí buď kloktáním roztoků uvedených látek, nebo se tyto látky aplikují ve formě spreje, popř. užíváním pastilek pomalu rozpouštěných v ústech (tab. 1) [4].

Antiseptika se používají nejen jako pomocná léčiva u zánětů horních cest dýchacích doprovázených bolestí v krku (např. u faryngitidy či tonzilitidy), ale i u zánětlivých afekcí v dutině ústní. Další využití zahrnuje použití k podpůrné terapii po tonzilektomii, po chirurgických výkonech v dutině ústní, ev. k potlačení zápachu z úst. Užívání těchto látek je bezpečné, obvykle jsou velmi dobře snášeny. Některá antiseptika (benzalkonium, cetylpyridin a benzoxon) však mohou při opakovaném použití způsobit hypersenzitivní reakci se zarudnutím a pálením exponovaných tkání. Interakční potenciál je malý, pouze přípravky s obsahem chlorhexidinu jeví inkompatibilitu s látkami aniontové povahy, které jsou součástí běžných zubních past a dalších přípravků běžně používaných lokálně v ústech (žvýkací gumy, nikotinové náhrady, ústní vody, tablety rychle rozpustné v ústech apod.). Proto je třeba používat zubní pasty či další přípravky a chlorhexidin s časovým odstupem alespoň 30 minut.

Protizánětlivé léky

Jako lokální protizánětlivá léčiva se v léčbě onemocnění dýchacích cest používají nesteroidní antiflogistika (NSAIDs). Zánět můžeme ovlivnit podáním lokálně působících přípravků s obsahem benzydaminu nebo flurbiprofenu. Díky protizánětlivému účinku dochází ke zmenšení otoku v krku a tím k usnadnění polykání. Benzydamin má při lokální aplikaci analgetický, protizánětlivý a antimikrobiální účinek. Flurbiprofen je indikován od 12 let, je kontraindikován u těhotných a kojících, další omezení jsou shodná jako u ostatních NSAIDs, tj. zejména závažnější onemocnění gastrointestinálního traktu [6]. U zánětlivých afekcí dutiny ústní a hltanu doprovázených zarudnutím, otokem a bolestí se používají pastilky, roztoky a spreje (tab. 2) [4].

Lokální anestetika

Ke snížení bolestivosti onemocnění se antiseptika často kombinují s lokálními anestetiky, nejčastěji jsou užívány lidokain a tetrakain, na českém trhu je dostupný také monokompozitní lidokain určený k lokální léčbě bolesti v krku u nehnisavých infekcí.

Lokální anestetika mají svá rizika, u pacientů s dysfagií a s problémy s polykáním může dojít k narušení motoriky jazyka a ke zhoršení tohoto stavu. U pacientů s neurodegenerativním onemocněním, např. Parkinsonovou chorobou, kde je z této příčiny již dysfagie přítomna, je třeba zvýšené opatrnosti. Opatrnost je namístě rovněž u dětí. U kardiaků, resp. osob užívajících antiarytmika, je vhodnější nedoporučovat přípravky s obsahem lokálních anestetik hlavně z důvodu rizika vznikajícího při nedodržení předepsaného dávkování (tab. 3) [4].

Jak je zmíněno výše, perorálně podávaný ambroxol měl i lokálně anestetický účinek (pravděpodobně mírná reverzibilní inhibice napěťově řízených sodíkových kanálů). Jeho užívání tak může mít kromě mukolytického efektu také účinek tlumící bolest v krku [2].

Způsob užívání

Dostupné lékové formy symptomatické léčby bolesti v krku zahrnují rozpustné pastilky, kloktadla, ústní roztoky a spreje (tab. 4). Výplachy dutiny ústní nebo užívání rozpustných pastilek se obvykle provádějí 3–4× denně po jídle; 15–20 minut poté není vhodné jíst a pít. Jedná se o léčivé přípravky, a proto je nutné dodržet frekvenci a předepsané dávkování včetně maximální dávky a délky podávání, která je většinou 5–7 dnů. Současně s přípravky s obsahem benzalkonium‑chloridu a cetylpyridinu není vhodné používat mléko z důvodu snížení antibakteriálního účinku antiseptika. Interakce chlorhexidinu s látkami aniontové povahy již byly zmíněny [7].

Výběr vhodného orálního antiseptika závisí především na možné kontraindikaci části antiseptik při lékových alergiích (nejčastěji alergie na jodové přípravky a rovněž na lokální anestetika, která jsou součástí některých léků), ale také na komfortu pacienta při užívání antiseptika, na nějž může v některých případech mít vliv použité vehikulum. Výskyt nežádoucích účinků vzhledem k lokální formě aplikace přípravků je minimální, vzácně se mohou objevit přechodné pálení v dutině ústní a alergické reakce. Při rozsáhlejších slizničních lézích jsou nevhodná dráždivá vehikula, např. etanol, která mohou způsobit nepříjemné nežádoucí účinky (intenzivní pálení v ústech a krku), ty pak léčbu znemožní. Typickým onemocněním, kdy některá orální antiseptika mohou působit pacientům závažnější nežádoucí účinky, jsou například rozsáhlejší aftózní gingivostomatitidy. Děti mohou tyto látky užívat ve věku od 4–6 let (dle souhrnu údajů o přípravku), v těhotenství a během kojení nejsou tyto přípravky pro nedostatek informací doporučovány.

Dále je potřeba si uvědomit, že orální antiseptika jsou v monoterapii účinná pouze v počátečních fázích infektu. V pokročilém stadiu akutní faryngitidy, kde jsou již známky větší hlenotvorby a kde je přítomna bakteriální superinfekce, samotná antiseptika na zklidnění symptomatologie většinou nestačí. V takovém případě je ke zklidnění symptomatologie vhodné použít i perorální analgetika-antipyretika, kterých je na trhu široký výběr i v kategorii volně prodejných léků.

Závěr

K frekventovaným příčinám bolesti v hrdle patří primárně virové, méně už bakteriální onemocnění horních cest dýchacích. Terapie bývá symptomatická, často se používají lokálně působící antiseptika, lokálně působící protizánětlivé léky a lokální anestetika. Analgetická léčba a lokální podpůrná léčba bolestí v hrdle by měla být používána jen u známých příčin bolesti, nebo alespoň do té doby, než je příčina bolestí řádně diagnostikována a léčena. K podpůrné léčbě patří i klidový režim a dostatečný příjem tekutin.

Literatura

[1]   Smilek P. Léčba bolesti v hrdle. Časopis lékařů českých 2017; 156: 203–204.
[2]   Fischer J, Pschorn U, Vix JM, et al. Efficacy and tolerability of ambroxol hydrochloride lozenges in sore throat. Randomised, double‑blind, placebo‑controlled trials regarding the local anaesthetic properties. Arzneimittelforschung 2002; 52: 256–263.
[3]   Štefl J. Farmakotherapie praktického lékaře. Praha: Melantrich, 1941.
[4]   https://www.sukl.cz (Databáze lléčiv); Weckmann, et al., 2017
[5]   Weckmann G, Hauptmann‑Voß A, Baumeister SE, et al. Efficacy of AMC/DCBA lozenges for sore throat: A systematic review and meta‑analysis. Int J Clin Pract 2017; 71; doi: 10.1111/ijcp.13002.
[6]   de Looze F, Shephard A, Smith AB. Locally Delivered Flurbiprofen 8.75 mg for Treatment and Prevention of Sore Throat: A Narrative Review of Clinical Studies. J Pain Res 2019; 12: 3477–3509.
[7]   Kotolová H, Kollár P. Bolest v krku – Doporučený postup. Česká lékárnická komora 2018. Dostupné na: https://lekarnici.cz/doporuceny‑postup‑bolest‑v‑krku/