Lymská borelióza – onemocnění již bez otázek?

Léčba lymské boreliózy vyžaduje komplexní přístup. Lze ji rozdělit na kauzální a symptomatickou. V léčbě kauzální je třeba volit antibiotika s dobrým prunikem do buňky. Léčba lymské boreliózy se zahajuje tehdy, je-li korelát klinického nálezu a laboratorních vyšetření. Na podkladě pouze klinického obrazu má být zahájena léčba v případě typického erythema migrans, boreliového lymfocytomu, popřípadě plně vyjádřeného Bannwarthova syndromu. U posledních dvou je vždy nutné doplnit laboratorní testy. Terapeutický účinek je při správně vedené léčbě u většiny nemocných velmi dobrý. Problematická muže být léčba u nemocných v pozdním perzistentním stadiu, kdy imunopatologické změny navozené infekcí přetrvávají a kýžený účinek léčby se nedostaví. Přetrvávající potíže po léčbě jsou označovány jako post-lyme syndrom. Problematické formy pozdního perzistentního stadia, především kloubní forma se špatnou nebo žádnou odpovědí na léčbu, která je uváděna zhruba v 10 %, jsou stále duvodem intenzivního zkoumání a úprav diagnostických a terapeutických režimu.

Úvod

Infekční lékařství patří mezi medicínské obory, které jsou značně proměnlivé co do výskytu nových nemocí, jejich diagnostiky či léčby. Přitom výskyt epidemií, či dokonce pandemií přenosných chorob byl zaznamenáván už ve starověku. I ve dvacátém století se objevily nové choroby. Připomeňme epidemii syndromu získané imunodeficience – AIDS, ehrlichiózu, babesiózu, legionelózu. řada bakterií se přizpusobila tlaku antibiotik a objevily se nebezpečné multirezistentní kmeny bakterií tuberkulózy, stafylokoku, enterokoku a dalších. Mezi nově poznaná onemocnění patří i lymeská borelióza (LB). Přestože je známa již více než dvacet let, poznatky o ní stále přibývají. Nelze však rozhodně říci, že v řadě případu nepusobí rozpaky, a to především v diagnostice a léčbě.

Historie

Podstata onemocnění LB je známa od začátku 80. let minulého století. Od roku 1975 byla v USA ve státě Connecticut věnována pozornost kloubním onemocněním u dětí, z nichž u některých byla v předchorobí pozorována kožní afekce (nyní označovaná jako migrující erytém) a přisátí klíštěte. V roce 1981 se podařilo skupině vědcu vedené Willi Burgdorferem odhalit etiologické agens, spirochetální bakterii nazvanou Borrelia burgdorferi a onemocnění bylo nazváno nejprve lymeská artritida, posléze lymeská nemoc, a nakonec lymeská (lymská) borelióza. Označení lymeská je podle města Old Lyme, kde se infekce vyskytla. V literatuře se však klinické popisy onemocnění objevily již mnohem dříve. Tak již v roce 1883 popsal Buchwald chronickou idiopatickou kožní atrofii, v roce 1909 Afzelius migrující erytém, v roce 1941 podal Bannwarth zprávu o 15 nemocných s lymfocytární radikulitidou.

Etiologie

Puvodcem onemocnění je gramnegativní spirochetální bakterie, která je opatřena bičíky. Při jejím objevení se mělo za to, že se jedná o jeden druh a bakterie byla označena jako Borrelia burgdorferi. Nyní se celá skupina označuje jako Borrelia burgdorferi sensu lato a obsahuje kromě Borrelia burgdorferi sensu stricto ještě dva další významné druhy, a to B. garinii a B. afzelii. V současné době však bylo prokázáno několik dalších klíšťaty přenášených borelií, a to B. valaisiana, B. lusitaniae, B. bissetii [1]. Borelie jsou vybaveny celou řadou antigenu neproteinové i proteinové povahy. Ve skupině proteinových antigenu bylo odděleno zhruba 30 antigenu [2]. Mezi nejvýznamnější patří antigeny zevní membrány OspA, OspB, OspC, bičíkový p 41, cytoplazmatický p 60 a řada dalších. Molekulární analýzou byly zjištěny genodruhy borelií v OspA v 7 subtypech a ve více než 22 subtypech v OspC. Přitom genodruhy mají vztah k patogenitě borelií a vymezují i hostitelské vztahy k zvířecím rezervoárum [1].

Epidemiologie

Borelie se vyskytují v mnoha oblastech světa. Nalezeny byly v severní Americe, Asii, Evropě, Africe i Austrálii. V jednotlivých oblastech se však liší v druzích, eventuálně i antigenních vlastnostech. Rezervoárem borelií jsou drobní zemní savci. Hlavní cesta přenosu je prostřednictvím vektoru, kterým je klíště, v Evropě Ixodes ricinus, v Americe I. scapularis a I. pacificus. Dříve uváděný přenos prostřednictvím hmyzu je v současné době považován za nepravděpodobný, přestože borelie byly v některých druzích hmyzu nalezeny. Nelze vyloučit přenos borelií při krevní transfuzi v období boreliémie. O problematice boreliózy v době gravidity bude pojednáno dále. Klíště tedy hraje hlavní úlohu v přenosu onemocnění LB. V podmínkách střední Evropy trvá životní cyklus klíšťat 2 roky. Z vajíček se líhne larva, která jednou saje na rezervoárovém zvířeti, poté se změní v nymfu, jež se opět přisává na zvíře, a ta se po sátí na dalším zvířeti mění na imago. Přenosu infekce jsou schopny již zárodečné formy klíšťat. Jsou však velmi malé, kolem 1 mm, šedavé nebo naružovělé barvy, takže jsou velmi snadno přehlédnutelné. V anamnéze osob s LB je přisátí klíštěte uváděno zhruba v 50 %. Roli při přenosu LB hraje čas. Uvádí se, že doba 48 hodin přisátí klíštěte je dostatečná k přenosu infekce, ale nelze ji vyloučit ani po 24 hodinách. Rovněž je možný přenos při manipulaci s klíšťaty, např. při jejich vytahování zvířatum, drcení mezi prsty apod., kdy se borelie mohou dostat přes kožní či slizniční bariéru i při jejím malém poškození. Incidence boreliózy v  české republice se pohybuje kolem 50–55 případu na 100 000 obyvatel. Počet hlášených případu se pohybuje mezi 2 500 až 3 500 za rok. Po přisátí infikovaného klíštěte dojde k sérokonverzi u 5–10 % osob. Ne u všech se však objeví některá z klinických forem LB. Pozitivní protilátky jsou u osob v české republice nalézány zhruba v 10 %. Některé skupiny obyvatel, např. lesní dělníci, mají pozitivní protilátky až ve 20 i více procentech.

Patogeneze

Po vniknutí borelií do organismu muže dojít k napadení ruzných tkání. Přítomnost borelií v krvi je jen krátkodobá. Brzy dojde k proniknutí do buněk imunitního systému, kterými jsou polymorfonukleární leukocyty a monocyty, ale uplatňují se také buňky buněčné imunity – NK a T buňky jako první linie obrany proti spirochetám [3]. Poměrně časný muže být i prunik hematoencefalickou bariérou s vazbou na nervové a gliové buňky mozku [6]. Intracelulárně jsou spirochety do značné míry chráněny před vlivem imunitních pochodu a mohou lépe odolávat i léčbě. U borelií nebyly nalezeny lipopolysacharidy, ale značný počet genu kódujících lipoproteiny. Povrchové proteiny jsou zodpovědné za hostitelskou imunitní odpověi. Spirochetální lipoproteiny jsou silnými induktory prozánětlivých cytokinu a chemokinu. V posledních studiích je uváděno, že byly identifikovány povrchové proteiny Borrelia burgdorferi s vysokou afinitou k hostitelskému komplementárnímu kontrolnímu proteinu A (CRASP) a mohou být jedním z mechanismu přežívání spirochet v organismu [3]. Složitá je především otázka perzistentní infekce. U řady osob po správné léčbě dochází k reaktivaci infekce. U nemocných s revmatoidní artritidou s pozitivním HLA DR 4 a DR 2 hraje pravděpodobně roli zkřížená reaktivita mezi OspA a vlastním antigenem [4]. Jiným vysvětlením pro perzistentní LB muže být přecitlivělost na perzistující antigen, a tím navození systémové zánětlivé odpovědi. Buňkami produkované cytokiny, jako jsou interleukiny (IL-1, IL-6, IL-10, IL-11, IL-12, IL-17) a tumor necrosis factor-α, mohou hrát v tomto procesu významnou roli [3].

Klinický obraz je velmi pestrý. V podstatě se dá říci, že muže být napadena kterákoliv tkáň v organismu. Nicméně největší zastoupení má postižení kuže (65 % klinických forem), muskuloskeletální systém (17 %), nervový systém (12 %). Onemocnění se schematicky dělí do tří stadií, přičemž první dvě stadia jsou akutní, třetí je chronické (tab. l). První a druhé jsou stadia akutní. Potíže jsou vyvolány přímým pusobením bakterie samé. Třetí stadium chronické neboli pozdní perzistentní je do značné míry ovlivněno již imunopatologickými změnami, které jsou infekcí navozeny.

Kožní forma

K postižení kuže muže dojít v kterémkoliv stadiu. V prvním stadiu je to jeden z nejtypičtějších projevu LB – migrující erytém (erythema migrans, EM, dříve označovaný jako erythema chronicum migrans – ECM). Jde o skvrnu oválného či kruhovitého tvaru, která muže dosáhnout i několika desítek centimetru v pruměru. Netvoří se ihned po přisátí klíštěte, ale s odstupem několika dnu v místě, kde bylo klíště přisáto. Je nebolestivá, ostře ohraničená, postupně od centra bledne a zbývá jen kolorovaný okraj, který muže v případě, že postižený není léčen, přetrvávat i několik měsícu. Ve druhém stadiu se mohou objevit léze podobné EM, které migrují, jsou vícečetné a většinou drobnější. Dalším kožním projevem je boreliový lymfocytom (dříve označovaný jako benigní lymfocytom nebo lymfadenosis benigna curie). Jde o červené nebo červenofialové nebolestivé zduření, jehož predilekčními místy jsou nos, prsní bradavka, ušní laluček a šourek. Ve třetím stadiu muže dojít k postižení kuže končetin, které se označuje jako chronická atrofická akrodermatitida (ACA). První fázi provází mírný erytém, napětí kuže, někdy tvorba fibrotických uzlu nad kostními prominencemi. Ve druhé, atrofické fázi dochází k ubývání elastických vláken, kuže se stává tenčí, zranitelnější. Předchozí načervenalá barva se mění v našedlou nebo namodralou, mohou se objevit i hyperpigmentace.

Neurologická forma

Neurologické postižení při LB je velmi pestré. Počet hlášených případu stoupá, což muže být dáno zlepšenou diagnostikou. Ve druhém stadiu časné diseminace muže dojít k boreliové meningoencefalitidě, která se projevuje bolestmi hlavy, někdy závratěmi, zvracením. Bývá často provázena jednostrannou nebo oboustrannou obrnou lícního nervu. U některých nemocných je obrna lícního nervu prvním projevem neuroboreliózy (NB). Proto i izolovaná obrna lícního nervu, která není vysvětlitelná jiným zpusobem, je indikací k vyšetření mozkomíšního moku. Pokud je postiženo více hlavových nervu, jimiž mohou být nervus trochlearis, abducens či trigeminus, je jednotka označována jako neuritis cranialis multiplex. Typickou klinickou jednotkou při NB je Bannwarthuv syndrom. U nemocného s tímto postižením nacházíme v mozkomíšním moku nález svědčící pro aseptickou neuroinfekci, chabé periferní parézy a bolesti zpusobené radikulárním drážděním. Při NB muže dojít i k periferní neuritidě či myelitidě, ale tato postižení jsou méně častá. Při NB v chronickém perzistentním stadiu muže být postižena nervová soustava chronickou encefalitidou, chronickou polyneuritidou, stav muže vyústit až do obrazu presenilní demence či k demyelinizačním projevum imitujícím roztroušenou sklerózu.

Postižení srdce patří k méně častým postižením. Dochází k němu ve stadiu časné diseminace a projevuje se nejčastěji poruchami srdečního rytmu vznikajícími na podkladě blokád vedení nervových vzruchu v srdečním svalu. Myokarditida či perikarditida jsou možné, ale vzácné.

Muskuloskeletální forma s postižením svalu, kloubu a svalových úponu je naopak velmi častým projevem onemocnění. Už ve stadiu prvním, časně lokalizovaném, často dochází k chřipkovitým projevum s bolestí svalu či kloubu. Ve druhém stadiu dochází k artritidám drobných kloubu, tendovaginitidám, eventuálně i myositidě a burzitidě. Typické postižení kloubu se objevuje ve stadiu pozdní perzistence. Dochází k postižení velkých kloubu, nejčastěji kolenního, loketního nebo ramenního. Méně časté je postižení dalších kloubu, mezi které patří drobné klouby zápěstí, zánártí, kyčel a sternoklavikulární kloub. Obvykle jde o monoartritidu nebo oligoartritidu. Podkladem onemocnění je zánět synoviální výstelky, často provázený výpotkem v postiženém kloubu.

Oční forma se muže projevit konjunktivitidou už v prvním stadiu. Také ve stadiu druhém se muže objevit konjunktivitida nebo uveitida s postižením ruzných segmentu. Ve stadiu chronickém muže být postižena rohovka chronickou keratitidou. Rovněž oční postižení nepatří k příliš častým, stejně jako hepatopatie nebo nefritida.

U všech ne zcela typických klinických forem je však nutné zduraznit vyloučení jiné příčiny onemocnění, neboť, jak bylo uvedeno, klinický obraz muže být polymorfní a procento osob s pozitivní protilátkovou odpovědí je poměrně vysoké. Vždy je nutné uzavírat diagnózu na podkladě klinického obrazu a současně laboratorních nálezu. Pouze u typicky vyjádřeného klinického obrazu EM není potřeba dalších vyšetření při nasazení léčby. Rovněž typický nález boreliového lymfocytomu či Bannwarthuv syndrom mohou vést k okamžitému nasazení léčby, zvláště při pozitivní epidemiologické anamnéze. Vždy však je nutné potvrdit diagnózu laboratorně, eventuálně histologicky. V tab. 2 je schematicky znázorněna duležitost klinického obrazu a pomocných vyšetření při stanovení diagnózy LB.

Lymská borelióza v graviditě

Infekce LB není řazena mezi nebezpečné teratogeny. Nicméně jako prakticky každá infekce v době těhotenství vyžaduje pozornost. U žen, které prodělaly v době gravidity LB a u nichž došlo k potratu, byly v plodech nalezeny borelie v mozku i parenchymových orgánech. Pokud dojde k infekci v době těhotenství, je třeba zahájit neodkladně léčbu vhodným antibiotikem a ženu sledovat až do doby porodu, kdy je odebírána pupečníková krev a vzorek placenty na vyšetření přímou metodou. Někteří zahraniční odborníci doporučují antibiotické zajištění každé gravidní ženy, která měla přisáté klíště z oblasti, kde se vyskytuje LB. U nás tato praxe není zavedena a domnívám se, že není ani indikována.

Lymská borelióza v dětském věku

Lymská borelióza v dětském věku probíhá většinou příznivě. Přechod do chronického stadia je zcela výjimečný. Typická je obrna lícního nervu, Bannwarthuv syndrom. EM bývá pozorováno méně často než v dospělosti.

Laboratorní nálezy

Nálezy v periferní krvi jsou nespecifické. Muže být zachycena leukopenie s lymfocytózou a monocytózou, někdy trombocytopenie, lehká hepatopatie. V mozkomíšním moku je při NB nález odpovídající aseptické neuroinfekci. V cytologickém nálezu jsou nalézány ve Fuchsově-Rosenthalově komurce desítky až stovky buněk s převahou lymfocytu, při chronickém pruběhu i plazmatických buněk [7]. Ve většině případu je přítomna i hyperproteinorachie.

Diagnostika

Základem diagnostiky je sérologické vyšetření testem ELISA. Při nejasných nebo neodpovídajících nálezech se doplňuje konfirmačním testem Western blot. Tvorba protilátek u LB je poměrně pozdní, začíná obvykle ve třetím až čtvrtém týdnu po primoinfekci, kdy dochází k tvorbě IgM protilátek. Proto zahajovat léčbu u EM až na základě pozitivity protilátek je chybné. V době klinicky manifestního EM nemusí být ještě vytvořeny. Na tvorbu IgM protilátek navazuje tvorba IgG protilátek. IgM protilátky však u některých osob perzistují dlouhou dobu a jejich detekce nemusí znamenat aktivitu procesu. I zde je třeba vždy laboratorní nálezy korelovat s klinickým obrazem. U některých nemocných s jasným klinickým obrazem jsou protilátky negativní. Byla vyvinuta metoda pro jejich možnou detekci v imunokomplexech. Tato metoda se ale neukázala jako přínosná a provádí se jen okrajově. V řadě případu jsou protilátková vyšetření doplňována některou z přímých metod.

Vzhledem k charakteru bakterie je možné vyšetření v zástinu či po stříbření jako u jiných spirochetálních bakterií, ale tato vyšetření se v praxi nepoužívají. V začátku užívání moderních přímých metod bylo využíváno především elektronové mikroskopie, která se v současné době provádí mnohem méně než detekce nukleové kyseliny pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR). Stanovení PCR lze provádět z ruzných médií. Vzhledem ke krátkosti trvání boreliémie není příliš přínosné vyšetření z krve [5], zato významnou úlohu má stanovení PCR z mozkomíšního moku u NB. U mnoha nemocných dochází při postižení nervového systému k porušení hematoencefalické bariéry a usnadnění pruniku sérových protilátek. Stanovuje se proto též intratekální produkce a protilátkový index. Přesto pozitivní záchyt PCR je významným nálezem při určování diagnózy, i když výběr primeru, metody izolace ani vlastní postup PCR reakce nejsou zcela standardizovány [8]. PCR je dále možné stanovit v moči, v synoviální tekutině, vzorku placenty, eventuálně i z jiných médií. Kultivace borelií je možná ve speciálním médiu, ale je poměrně obtížná a v rutinní praxi je využívána zřídka.

Jak již bylo uvedeno, v pruměru u 10 % populace v české republice jsou detekovatelné protilátky proti LB. Neznamená to však rozhodně, že každý desátý člověk trpí lymskou boreliózou. Příčiny pozitivních protilátek mohou být samozřejmě v aktivním onemocnění, také však muže jít o protilátky paměťové či jde o zkříženou protilátkovou odpověi s jinými spirochetami, nepatogenními boreliemi, či dokonce jinými bakteriemi (legionely, pseudomonády). Také při pozitivitě revmatoidního faktoru jsou často detekovány protilátky proti LB. Pregnantní stanovení diagnózy LB je tedy možné na základě posouzení laboratorního nálezu v korelaci s klinickým obrazem.

Diferenciální diagnostika

U kožní formy LB je při EM nutné odlišit erytematózní léze vzniklé v souvislosti s poštípáním hmyzem, které vznikají bezprostředně po poštípání, většinou jsou provázeny otokem a bolestivostí, dále ložiska kožní mykózy, eventuálně i erysipel. U boreliového lymfocytomu, především v oblasti mamily a skrota, je třeba vyloučit tumorózní proces. U ACA je nutné vyloučit postižení především cévní etiologie. Při neurologickém postižení je diferenciální diagnostika široká. U meningoencefalitidy je nutné odlišit jinou etilogii, neboť u většiny aseptických neuroinfekcí je léčba pouze symptomatická. Při parézách hlavových nervu připadají v úvahu i ložisková postižení nervové soustavy, herpetické afekce apod. Guillainova-Barréova polyradikuloneuritida je charakterizována pozvolným rozvojem symetrických chabých paréz se zřetelnou proteinocytologickou disociací v likvoru. Při radikulárním dráždění a vertebrogenním algickém syndromu připadají v úvahu spondylopatie jiné etiologie. často velmi obtížná je diferenciální diagnostika u kloubního postižení. Především u osob vyšších decennií, kdy jsou prakticky vždy přítomné změny artrotické a osteoporotické, je obtížné rozhodnout, zda potíže mohou souviset s LB, nebo nikoliv, zvláště proto, že léčba zaměřená na LB nemusí přinést žádoucí efekt u chronických forem.

Léčba

Léčba LB je komplexní. Lze ji rozdělit na kauzální a symptomatickou. V léčbě kauzální je třeba volit antibiotika s dobrým prunikem do buňky s přihlédnutím k věku postiženého, eventuálně ke graviditě a formě onemocnění. Lékem první volby zustává u dospělých osob doxycyclin, u dětí do 8 let a gravidních žen amoxicillin. U neuroforem je nutné zvolit antibiotikum s prunikem do likvoru. V této indikaci lze použít krystalický penicilin (benzylpenicillin, penicilin G), z cefalosporinu 3. generace cefotaxim a ceftriaxon. Parenterální zajištění je doporučováno též u kardiální formy (tab. 3).

Kromě antibiotik uváděných jako léky první volby lze použít u osob s přecitlivělostí nebo nesnášenlivostí uvedených antibiotik dále cefalosporiny, nejlépe cefuroxim, některý z makrolidu – clarithromycin, erythromycin, azithromycin. U posledně uvedeného je možné zvolit vzhledem k dlouhodobě přetrvávající tkáňové hladině přerušované schéma či zvolit kratší dobu podávání s vědomím, že terapeutický účinek trvá dalších 5–7 dní. Jak již bylo zdurazněno, léčba LB se zahajuje tehdy, je-li korelát klinického nálezu a laboratorních vyšetření. Na podkladě pouze klinického obrazu má být zahájena léčba v případě typického EM, boreliového lymfocytomu, eventuálně Bannwarthova syndromu. U posledních dvou je vždy třeba doplnit laboratorní testy. V řadě případu po adekvátně vedené léčbě přetrvávají pozitivní protilátky, což v případě, že se klinický stav zlepší, nemusí lékaře znepokojovat. Rozhodně přetrvávající hladina protilátek, byť typu IgM při klidném klinickém nálezu, není duvodem k opakování léčby. Terapeutický účinek je při správně vedené léčbě u většiny nemocných velmi dobrý. Problematická muže být léčba u nemocných v pozdním perzistentním stadiu, kdy imunopatologické změny navozené infekcí přetrvávají a kýžený účinek léčby se nedostaví. U těchto osob většinou dojde k opakování léčby, ale nedoporučují se více než 3 kúry antibiotik. Zvažovaná pulsní terapie či několikaměsíční léčba nejsou v současnosti obecně doporučovány [3]. Přetrvávající potíže po léčbě jsou označovány jako post-lyme syndrom, jehož podkladem mohou být jednak již zmiňované imunopatologicky navozené změny, jednak se do značné míry muže jednat i o psychosomatické projevy. Pacienti si stěžují často na migrující artralgie, myalgie, cefalalgie a únavnost. Ve velkých studiích několika set nemocných bylo ověřeno, že lidé, kteří věřili, že se vyléčili, měli méně subjektivních stesku než ti, kteří se domnívali, že nebyli vyléčeni nebo ne zcela [9].

Dispenzarizace

Sledování nemocných s LB po léčbě trvá 2 roky. Nekomplikované případy mohou být sledovány u praktického lékaře, eventuálně podle prodělané formy onemocnění u dermatologa, neurologa či kardiologa. Speciální ambulance při infekčních odděleních sledují ve spolupráci s dalšími specialisty osoby se všemi formami LB. Při kontrolách, které se odbývají většinou v intervalu 3 měsícu, je hodnocen klinický stav a laboratorní nálezy. Po uplynutí 2 let jsou kontroly ukončeny, pokud je klient bez potíží, a to i v případě, že protilátková odpověi zustává pozitivní.

Prevence

Prevence je zaměřena na ochranu před klíšťaty. V našich podmínkách se vyskytují do nadmořské výšky 600 (800) metru nad mořem, především v oblastech travnatých porostu listnatých a smíšených lesu, ale též v lesoparcích měst. Doporučuje se prohlédnout tělo po návratu z těchto lokalit. Pokud je přisáté klíště, nemá se vytahovat holou rukou, platí to i pro manipulaci s klíšťaty, která se hojně odstraňují z domácích zvířat. Byla vyvinuta vakcína (LYMErix) proti povrchovému antigenu OspA americké Borrelia burgdorferi. Tato vakcína se ukázala dobře imunogenní (tvorba protilátek anti OspA v 90 %). Vzhledem k antigenní rozdílnosti mezi evropskými a americkými kmeny však není použitelná v Evropě. Všeobecně je vakcína dobře snášena. U některých příjemcu vakcíny se objevily kloubní potíže, u kterých ale nebyla prokázána souvislost s podáním vakcíny. Nicméně vakcína není doporučována osobám, které mají v anamnéze na léčbu rezistentní kloubní formu LB [10]. V současné době však očkovací látka byla z amerického trhu pro nezájem stažena. V Evropě zatím není humánní očkovací látka k dispozici.

Prognóza

Prognóza onemocnění je v naprosté většině dobrá. Problematické formy pozdního perzistentního stadia, především kloubní forma se špatnou nebo žádnou odpovědí na léčbu, která je uváděna zhruba v 10 %, jsou stále duvodem intenzivního zkoumání a úprav diagnostických a terapeutických režimu.