Management vybraných symptomů v onkologické paliativní péči

Souhrn:
Nádorová anorexie a kachexie je multiorgánový, multifaktoriální a často ireverezibilní syndrom postihující mnoho pacientů s nádory. Nádorová kachexie je charakterizována poklesem tělesné hmotnosti, hlavně ztrátou svalové hmoty a tukové tkáně, vedoucí ke zhoršení kvality života. Léčebné možnosti nádorové kachexie jsou omezené. Přístup je multimodální a zahrnuje léčbu sekundárních gastrointestinálních symptomů, nutriční podporu, léky a nefarmakologické postupy. Nutriční poradenství a fyzická aktivita jsou vhodné k oddálení nebo k prevenci rozvoje anorexie a kachexie. Nicméně tyto postupy jsou z hlediska účinnosti omezené a neexistuje lék, který by zcela potlačil jednotlivé komponenty syndromu. V tomto přehledu je nastíněna patofyziologie syndromu anorexie a kachexie, možnosti a efektivita léčby.

Key words: anorexia – cachexia – inflammation – pathophysiology – therapy − palliative care.

Summary:
Cancer cachexia is a multi‑organ, multifactorial and often irreversible syndrome affecting many patients with cancer. Cancer cachexia is invariably associated with weight loss, mainly from loss of skeletal muscle and body fat, conditioning a reduced quality of life. Treatment options for treating cancer cachexia are limited. The approach is multimodal and may include: treatment of secondary gastrointestinal symptoms, nutritional treatments, drug, and non‑drug treatments. Nutritional counselling and physical training may be beneficial in delaying or preventing the development of anorexia‑cachexia. However, these interventions are limited in their effect, and no definitive pharmacological treatment is available to address the relevant components of the syndrome. In this review we examine the pathophysiology of cancer anorexia cachexia syndrome and potential therapeutic options and their effectivity.

Syndrom nádorové anorexie a kachexie

Nádorová anorexie a kachexie je multifaktoriální syndrom (SNAK, syndrom nádorové anorexie a kachexie) charakterizovaný nedobrovolnou ztrátou tělesné hmotnosti vedoucí k progresivnímu zhoršení funkčního stavu, který není zpravidla odstranitelný pouze konvenční nutriční podporou [1]. Nádorová anorexie a kachexie komplikuje protinádorovou léčbu a její intenzitu, snižuje kvalitu života a celkové přežití. Přibližně 25−30 % onkologických pacientů umírá v souvislosti s kachexií, nikoliv na progresi nebo komplikace nádorového onemocnění.

Incidence je nejvyšší u nádorů horní části gastrointestinálního traktu (jícen, žaludek, pankreas), nádorů v oblasti hlavy a krku a u karcinomu plic. Obecně je SNAK přítomen u 70−90 % pacientů s pokročilými nádory. Anorexie a kachexie patří spolu s únavou, nevolností, dušností, bolestí, polymorbiditou a špatným stavem výkonnosti mezi nezávislé negativní prognostické faktory [2].

Patofyziologie

Anorexie a kachexie je charakterizována proinflamatorním stavem s komplexními změnami metabolismu (inzulinová a ghrelinová rezistence) se zvýšenou proteolýzou a lipolýzou, snížením jejich syntézy, které vedou ke ztrátě svalové a tukové tkáně. Rozvíjí se i přes kalorickou suplementaci a často je zvýšen klidový energetický výdej. Hlavní rozdíly mezi kachexií a prostým hladověním jsou přiblíženy v tabulce 1.

Primární anorexie a kachexie vzniká působením nádoru a jeho produktů s aktivací imunitního systému pacienta (proinflamatorní stav). U pacientů s nádory může být anorexie a kachexie kombinována s hladověním, pokud jsou přítomny příčiny (nutritional impact symptoms, NIS) vedoucí ke sníženému příjmu výživy − časná sytost, nevolnost, zvracení, dysfagie, dysgeuzie, průjmy, zácpa, mukozitida, xerostomie, bolest, dušnost, úzkost, deprese, střevní obstrukce (sekundární anorexie a kachexie) [3].

Dělení na primární a sekundární anorexii a kachexii je užitečné pro základní klinické zhodnocení a léčebnou rozvahu, například časná sytost může být vyvolána anorexigenním působením cytokinů, auto­nomní dysfunkcí (gastroparéza), orga­nomegalií (jaterní metastázy) a těžkou zácpou.

Patofyziologie anorexie a kachexie je komplexní a v popředí je vystupňovaná proinflamatorní reakce organismu zprostředkovaná cytokiny (interleukiny − IL 1, IL 6, tumor nekrotizující faktor alfa − TNFα, interferon gama − IFNγ), dysfunkce endokrinní a autonomního nervového systému, NIS a specifické nádorové faktory, tj. lipidy mobilizující faktor (LMF) a proteolýzu indukující faktor (PIF) [4], obrázek 1. Hlavní místa dysregulace se nacházejí na centrální úrovni (hypotalamus) a na periferní úrovni (svaly a tuková tkáň) [5]. I přes multifaktoriální etiologii je proinflamatorní reakce na chronické onemocnění dominujícím mechanismem se škodlivým vlivem na buněčný metabolismus, proteosyntézu, endokrinní homeostázu a autonomní nervový systém [6].

Svalová tkáň je zvýšeně degradována ubikvitin proteazomovým systémem (vliv IL 6) a sníženě syntetizována inhibicí nukleárního transkripčního faktoru MyoD (vliv TNFα, IFNγ) [7]. Lipolýza je zvýšena vlivem cytokinů působících na různé druhy lipáz (adipose triglyceride lipase, ATL).

Výše zmíněné PIF a LMF jsou faktory produkované nádorovými buňkami a hrají důležitou roli v rozvoji syndromu. Pro­teo­lý­zu indukující faktor ovlivňuje koncentrace ionizovaného intracelulárního kalcia ve svalech a signální cesty vedoucí ke snížení proteosyntézy a ke zvýšení proteinové degradace. Lipidy mobilizující faktor přímo ovlivňuje adipocyty a vyvolává uvolnění volných mastných kyselin a glycerolu do krevního oběhu, zvyšuje senzitivitu k ­lipolytickým stimulům a indukuje hydrolýzu triglyceridů v adipocytech.

Zvýšená produkce cytokinů v hypotalamu podporuje produkci anorexigenních působků (melanocyty stimulující hormon – MSH, proopiomelanokortin − POMC) a snižuje produkci působků orexigenních (agouti related protein – AGRP, neuropeptid Y − NPY). Experimentální zvýšení koncentrací NPY a blokáda melanokortinového systému vedly k prevenci kachexie. Neuropeptidy a centrální řízení příjmu potravy představují v současnosti jeden z hlavních směrů výzkumu v oblasti SNAK, jedná se o základní mechanismus řízení pocitu hladu a sytosti, který může při pozitivním ovlivnění znamenat revoluci v léčbě anorexie.

Vliv na syntézu cytokinů mají periferně produkovaný anorexigenní leptin (tuková tkáň) a orexigenní ghrelin (žaludek) [8]. Cytokiny mohou působit také cestou časné sytosti (IL 1) nebo deprese (IL 6) [9].

Patofyziologický podíl má také dysfunkce autonomního nervového systému (zvýšená aktivita sympatiku a snížená aktivita parasympatiku), která prohlubuje proinflamatorní stav a kachektizaci [10]. Cytokiny podporují katabolismus a omezují anabolismus zvýšenou rezistencí k inzulinu, ghrelinu, androgenům, zvýšenou produkcí volných kyslíkových radikálů, proteinů akutní fáze a zvýšeným klidovým energetickým výdejem.

Ghrelin je orexigenní peptid produkovaný žaludeční sliznicí, zvyšuje motilitu GIT a působí protiinflamatorně. Jeho koncentrace inverzně koreluje s indexem tělesné hmotnosti (BMI), je vysoká u kalorické restrikce a nádorové kachexie [11]. V hypotalamu snižuje expresi anorexigenního POMC/CART (kokainem a amfetaminem regulovaný transkript) a zvyšuje expresi orexigenního NPY/AGRP. Ghrelin snižuje expresi receptoru pro IL 1, inhibuje produkci proinflamatorních cytokinů (IL 1α, IL 6, TNF) a zvyšuje produkci antiinflamatorního IL 10. V játrech zvyšuje syntézu inzulinu podobného růstového faktoru 1 (IGF 1), což zvyšuje ochranu a tvorbu svalové hmoty, a v mozku stimuluje lipogenní syntetické cesty.

Androgeny mají přímý účinek na růst svalové hmoty, nepřímo fungují cestou antiglukokortikoidní a vlivem na růstový hormon/IGF 1. U pacientů s nízkými sérovými koncentracemi testosteronu dochází k většímu úbytku tělesné hmotnosti, nemocní přežívají kratší dobu, mají horší kvalitu života a trpí větší únavou [12].

Inzulin vykazuje periferní anabolický efekt na svaly a tuk. Zvýšené sérové koncentrace inzulinu vedou ke snížení svalové degradace cestou ubikvitin/proteazomového komplexu [13]. Syndrom nádorové anorexie a kachexie je spojen s inzulinovou rezistencí a aplikace inzulinu vede ke zlepšení přežití a kvality života [14].

Všechny patofyziologické mechanismy mohou být cílem léčebného ovlivnění. Relativně vyšší úspěšnost mají multimodální intervence zasahující na více úrovních [15].

Diagnostika a klasifikace

Předpokladem úspěšné léčby kachexie je její včasné zjištění; stupeň kachexie přímo koreluje s přežitím. Rozvinutá kachexie je rezistentní k léčebným intervencím. Základní diagnostický ukazatel představuje ztráta více než 5 % tělesné hmotnosti v posledních 6 měsících bez zjevné přítomnosti prostého hladovění. Kachexii dělíme na prekachexii, kachexii a refrakterní kachexii. Prekachexii charakterizují ano­rexie, porucha glukózové tolerance, ele­vace C reaktivního proteinu (CRP) a ztráta hmotnosti nepřesahující 5 %. Kachexie je definována ztrátou více než 5 % tělesné hmotnosti (> 2 % u BMI < 20 kg/m²). Pacienti s refrakterní kachexií vykazují těžce poškozený stav výkonnosti (performance status dle škály ECOG 3−4) a rezistenci ke komplexním léčebným intervencím [3].

Základem je fyzikální vyšetření se zhod­nocením hmotnosti a tělesné stavby (obe­zita, svalová hmota), anamnéza zaměřená na množství, složení stravy, důvody možného omezení příjmu a detekce komorbidních metabolických abnormalit (hypogonadismus, hypotyreóza, deficit vitaminu B₁₂ a D).

V klinickém vyšetření přináší největší obtíže určení tělesné kompozice. Pacienti se stejným BMI mohou mít velice odlišné poměry mezi svaly a tukovou tkání. Hodnocení je tak vždy orientační a poslouží hlavně k odhadu trendů vývoje. Nejjednodušší je stanovení svalové plochy ve středu paže. Bioimpedanční analýza, duální rentgenové měření absorpce (dual energy X ray absorptiometry, DEXA) nebo výpočetní tomografie (CT) se využívají spíše v klinických studiích.

Energetickou potřebu většinou odhadujeme na 30−35 kcal/kg tělesné hmotnosti denně. Kalorimetrii nebo Harrisovu–Benedictovu rovnici využíváme spíše ve výzkumu. Pro zhodnocení metabolických abnormalit poslouží základní vyšetření (hodnoty testosteronu, TSH, vitaminu B₁₂ a D, CRP, albuminu, prealbuminu, hemoglobinu, hematokritu, leukocytů, fibrinogenu). Hodnocení CRP je u pacientů s pokročilými malignitami problematické, protože jeho hodnota je zvýšená nezávisle na přítomnosti kachexie.

Management

Vzhledem k multifaktoriální patofyziologii musí být efektivní intervence vždy komplexní s multimodálními farmakologickými (tab. 2) a nefarmakologickými postupy, individualizovaná pro každého pacienta [16]. Z hlediska farmakoterapie se jedná o léky na zlepšení chuti k jídlu, antiinflamatorní léky, hormony, inzulin a další. Ze systematického přehledu studií farmakoterapie SNAK mají pouze kortikoidy a progestageny dostatečnou podporu dat o účinnosti, ostatní skupiny mají data kontroverzní, slabá nebo negativní [17]. Studie, které zahrnovaly intervence na více úrovních, prokázaly efekt na zlepšení chuti k jídlu, výkonnosti, spontánní fyzické aktivity a svalové hmoty [18]. Ve vstupní rozvaze musíme brát vždy v potaz ovlivnitelnost a prognózu nádorového onemocnění a aktuální celkový klinický a funkční stav pacienta (cíle péče). U pacientů stabilních, funkčně lehce omezených a s prognózou přežití delší než 2−3 měsíce je smysluplná komplexní nutriční intervence (kalorický příjem, cvičení, antiinflamatorní léčba a chuťová korigencia). Pro pacienty ležící, s progredujícím onemocněním a s výhledem 2−3 měsíců života je vhodná kvalitní symptomatická léčba a podávání kortikoidů.

Základní součástí managementu SNAK jsou záchyt a léčba sekundárních příčin a metabolických abnormalit, nutriční intervence, chuťová stimulancia a antiinflamatorní léčba (obr. 2).

Léčba sekundárních příčin a metabolických abnormalit

Hlavní příčiny sníženého příjmu stravy souvisejí s komplikacemi v oblasti sliznic dutiny ústní a jícnu (radioterapie, chemoterapie), časté jsou nevolnost, zvracení, dysfagie (tumory, mukozitida), zácpa, průjem, časná sytost, dušnost a dysgeuzie.

Časná sytost je nejčastěji řešena prokinetiky, metoklopramid v dávce 10 mg podávaný 4−6× denně představuje obvyklou a účinnou terapii. Časná sytost souvisí s celkovým stavem, prohlubuje se u ležících pacientů, při zácpě a autonomní dysfunkci.

Depresivita může být opomíjenou příčinou sníženého příjmu potravy. Optimální antidepresiva představují mirtazapin a olanzapin, jež mají i vlastní antiemetické účinky. Mirtazapin navíc cestou agonismu receptorů 5 HT₄ podporuje žaludeční vyprazdňování [19].

U pacientů s těžkou dysgeuzií můžeme zkusit terapeutický experiment se zinkem, studie se u různých populací neshodují, ale jedná se o dobře tolerovanou a netoxickou léčbu.

Inzulin má periferní anabolický efekt, zvláště v tukové tkáni. Obvyklá počáteč­ní dávka je 4 IU dlouhodobého inzulinu aplikovaná jednou denně se zvyšová­ním po 2 IU/den do obvyklé dávky 10−16 IU/den [14].

Nízká koncentrace testosteronu je spojena se sníženou chutí k jídlu a s přežitím. Zatím neproběhly randomizované klinické studie se zevní aplikací testosteronu a jeho analog [20]. Nesteroidní selektivní modulátory androgenního receptoru enobosarm a oxandrolon jsou charakterizované vysokou anabolickou aktivitou s minimem nežádoucích androgenních účinků na jiné orgány. Randomizované studie fáze II prokázaly zvýšení netučné tělesné hmotnosti, fyzické aktivity, výkonnosti a chuti k jídlu po jejich podávání u pacientů s pokročilými malignitami. Použití anabolik přináší optimální výsledky, pokud se zachová základní tělesná aktivita [21].

Část pacientů se SNAK má zvýšený me­ta­bo­lic­ký výdej a tonus sympatiku. Pro­běh­ly pouze malé nerandomizované studie s použitím betablokátorů s pozitivním efek­tem na kachexii, výsledky je nutné po­tvr­dit randomizovanými studiemi [22].

Úprava životního stylu

Fyzická aktivita prokazuje dle Cochranovy databáze jasný přínos ve zmírnění únavy u onkologických pacientů, zlepšuje kvalitu života, spánek a zvyšuje pocit hladu. Fyzická aktivita by měla být součástí komplexního přístupu u pacientů v paliativní péči. Forma odpovídá stavu a prognóze pacientů, u pacientů v dobrém stavu můžeme doporučit lehké formy aerobního cvičení, jinak postačí běžné procházky. U pacientů špatně pohyblivých nebo ležících jsou vhodné formy protahování a aktivního nebo pasivního cvičení na lůžku.

Nutriční poradenství a podpora

Kalorický příjem sám o sobě nezlepší svalovou hmotu a fyzickou aktivitu, toho se podaří dosáhnout pouze spolu s dalšími součástmi managementu SNAK [23]. Většina pacientů má tendenci nadhodnocovat svůj kalorický příjem a kvalitu složení stravy. Průměrný kalorický příjem onkologických pacientů stanovujeme přibližně na 30−35 kcal/kg t.hm./den. Strava by měla být výrazně bílkovinná, doporučuje se 1,5−2 g/kg t.hm./den, kombinujeme živočisné a rostlinné bílkoviny.

Ideální je komplexní vyšetření nutričním terapeutem, který zhodnotí podle deníku stravy její kalorickou hodnotu a složení a doporučí optimalizaci. Množství a složení stravy musí zohledňovat specifické situace onkologických pacientů (dysfagie, střevní obstrukce, průjmy, zácpa). Při nedostatku kalorií a bílkovin v běžné stravě je nejvhodnější jejich doplnění pomocí tekutých perorálních nutričních doplňků (specific oral nutritional supplement, SONS, tzv. sipping).

Chuťová stimulancia

Progestageny (megestrol acetát, medroxyprogesteron) mají potvrzený účinek na zlepšení chuti k jídlu, tělesné hmotnosti, zmírnění únavy a nevolnosti. Výsledky potvrdila celá řada klinických studií, jejich systematických přehledů a Cochranovy metaanalýzy [24−26]. Počáteční dávka megestrol acetátu je 160 mg/den s postupnou titrací do 800 mg/den. Obvyklá účinná dávka, při které je dosaženo optimálního poměru přínosu a rizik, je 480 mg/den. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří hypertenze, hyperglykemie, tromboembolismus, otoky, hypogonadismus a hypokortikalismus.

Kortikoidy mohou stimulovat chuť k jídlu, mírnit nauzeu, únavu, slabost a zlepšovat celkový pocit (well being) v horizontu několika týdnů. Jejich efekt je zprostředkován supresí inflamatorních působků a přímým vlivem na chuťové centrum v hypotalamu. Vzhledem k přechodnému efektu a nežádoucím účinkům (hypertenze, hyperglykemie, myopatie, imunosuprese, retence tekutin) by jejich podávání v této indikaci mělo být limitováno na pacienty s délkou přežití 6−8 týdnů. Jejich použití je vhodné u pacientů s dalšími symptomy, které mohou být kortikoidy zmírněny (bolest, nevolnost, slabost, únava, obstrukce GIT). Dále je volba kortikoidů vhodná při kontraindikaci progestagenů (tromboembolismus), protože podle klinických studií je účinek obou skupin srovnatelný z hlediska orexigenního [27]. Obvyklá denní dávka je 4−8 mg dexametazonu nebo jeho ekvivalentu.

Anamorelin je perorální agonista ghre­linového receptoru, vyvolává neuroendokrinní a antiinflamatorní účinky jako ghrelin s pozitivním vlivem na chuť k jídlu a metabolismus, vede ke zvýšení tělesné hmotnosti a svalové hmoty. Ve studiích ROMANA 1 a 2 vedlo 12týdenní užívání anamorelinu k signifikantnímu zvýšení netukové a celkové tělesné hmotnosti a ke zlepšení funkčního stavu, zatímco při podávání placeba došlo k jejich poklesu, rozdíl v síle stisku ruky nebyl signifikantní [28]. Studie ROMANA 3 byla extenzí původních studií a zkoumala efekt a toleranci přidání dalších 12 týdnů terapie anamorelinem. Došlo k dalšímu signifikantnímu zvýšení tělesné hmotnosti a ke zmírnění symptomů SNAK bez vlivu na sílu stisku ruky u pacientů užívajících anamorelin [29].

Dronabinol, syntetický kanabinoid, je registrován k léčbě anorexie u AIDS a chemoterapií indukované nevolnosti a zvracení. Velká multicentrická studie u pacientů s nádory a anorexií neprokázala jeho přínos oproti placebu ke zlepšení parametrů SNAK [30].

Antiinflamatorní léčba

Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) jsou často studovány spolu s dalšími kom­po­nentami multimodálního ­přístupu k ano­rexii a kachexii. Prospektivní randomizovaná studie s ibuprofenem (1 200 mg/den) a megestrolem prokázala zvýšení svalové hmoty a zlepšení kvality života oproti samotnému megestrolu [31]. Studie se selektivním inhibitorem cyklooxygenázy 2 (COX 2) celekoxibem prokázaly zvýšení čisté tělesné hmotnosti, síly stisku ruky, kvality života, výkonnostního stavu, zvýšení prognostického skóre dle Glasgowské škály a snížení koncentrací TNFα. Zatím chybějí prospektivní studie fáze III k potvrzení výsledků [32]. Podávání ibuprofenu nebo indometacinu spolu s chuťovými korigencii představuje současný standard managementu SNAK. Efekt terapie hodnotíme po 3−4 týdnech, v případě pozitivního vlivu v léčbě pokračujeme. Pokud nedochází ke kýženému efektu, zvýšíme dávky léků na maximum a opět zhodnotíme za 3−4 týdny.

Talidomid má imunomodulační a protiinflamatorní účinky, snižuje koncentrace cytokinů (TNFα, IL 6), inhibuje aktivaci NFkB, blokuje COX 2 a prostaglandin E2. Jeho podávání může zmírňovat celou řadu symptomů (nechutenství, nevolnost, nespavost, svědění). Časné studie přinesly nadějné výsledky [33], které se nepotvrdily v systematickém přehledu randomizovaných studií [34].

Eikosapentaenová kyselina patří mezi polynenasycené mastné kyseliny (PUFA) s dlouhým řetězcem (n 3). Její účinky jsou v experimentu a v klinické praxi protizánětlivé. Randomizované studie a jejich systematické přehledy přinesly rozporuplné výsledky a v současnosti je nedosta­tečná podpora užití EPA v managementu kachexie pacientů s nádory [35,36]. Pro pacienty s protinádorovou léčbou, byť s paliativním záměrem, může být přínosné souběžné podávání EPA z hlediska zvýšení tělesné hmotnosti a svalové hmoty [37]. Doporučuje se dávka EPA 1,5−2 g/den ve formě kapslí nebo obohacených SONS.

Léky ve výzkumu

Vzhledem k patofyziologii SNAK je budoucností terapie cílená na neuropeptidy, systémovou zánětlivou reakci organismu a cytokiny.

Jedním ze zkoumaných léků je melatonin, který v menších studiích prokázal přínos v parametrech zlepšení chuti k jídlu s minimem nežádoucích účinků, placebové studie však chybějí. Pacienti s metastatickými nádory léčení symptomaticky měli po třech měsících léčby melatoninem menší hmotnostní úbytek, méně deprese a lepší stav výkonnosti. V další studii vykazovali pacienti s terapií melatoninem méně kachexie, slabosti, anorexie a deprese [38].

Monoklonální protilátky proti IL 1 a IL 6 prokázaly určitý možný přínos v předchozích malých studiích. Velké placebem kontrolované studie s etanerceptem a infliximabem, protilátkami proti TNF, nepotvrdily zlepšení chuti k jídlu, zvýšení tělesné hmotnosti, zlepšení kvality života a přežití u pacientů s nádory [39,40]. Vysvětlení je takové, že komplexnost patofyziologie vyžaduje zásah na více úrovních a úspěšné jsou pouze intervence kombinující více modalit.

Kachexie na konci života

Pacienti v závěru života ve většině případů trpí progresivní ztrátou tělesné hmotnosti, výraznou anorexií a dalšími symptomy pokročilého nádorového onemocnění. Právě kachexie a nízký příjem stravy patří mezi nejvíce stresující situace pro pacienta a jeho blízké [41]. Rodina a blízcí pacienta jsou často frustrováni neúspěchem ve snaze zvýšit perorální příjem, který dávají do přímé souvislosti s urychleným umíráním. Je potřeba klidně a empaticky vysvětlit, že ztráta chuti k jídlu a malý perorální příjem jsou důsledkem nemoci, nikoliv přičinou pacientova zhoršení. Vysvětlit, že nejlepší je pro pacienta příjem dle chuti, a to v množství i druhu a složení stravy. Naopak, že snaha o maximální příjem stravy vede k nevolnosti, zvracení, bolestem břicha a nevede ke zvratu kachektizace. Komunikačně se jedná o jednu z nejnáročnějších fází paliativní péče a péče o pacienty na konci života. Vyžaduje klid, rozvahu, empatii a opakované ujišťování o správnosti péče.

Shrnutí managementu SNAK

Syndrom nádorové anorexie a kachexie je multifaktoriální ve své patofyziologii, účinná léčba musí být vždy komplexní. Zahrnuje řešení sekundárních příčin sníženého příjmu stravy, nutriční poradenství, cvičení, chuťová korigencia a antiinflamatorní léčbu. Jediné léky s potvrzeným účinkem na SNAK jsou progestageny a kortikoidy. Z novějších přípravků získal dobrá data ze studií anamorelin, agonista ghrelinu. Antiinflamatorní léčbu realizujeme nesteroidními antiflogistiky (ibuprofen, indometacin). Základem účinného řešení SNAK je jeho prevence, včasný záchyt a intervence. V terminálních fázích nádorového onemocnění se orientujeme na dobrou symptomatickou léčbu, kortikoidy a komplexní paliativní péči.