Metabolický syndrom a obezita

Obezita nebyla původně součástí definice metabolického syndromu. Chyběla v první Reavenově definici metabolického syndromu, která zazněla v Bantingově přednášce na Americkém diabetologickém kongresu v roce 1988 (podrobně [16, 17]). V dalších definicích metabolického syndromu se již obezita vyskytovala. V roce 2005 byla uveřejněna nejnovější definice metabolického syndromu navržená společně Světovou i Evropskou diabetologickou společností (IDF – International Diabetes Federation a EASD – European Association for the Study of Diabetes). Kritéria jsou ve většině ukazatelů přísnější než ve starších definicích. Abdominální obe-zita se stala základní podmínkou pro dia-gnózu metabolického syndromu. Obvod pasu musí být nad hranicí uvedenou v tab. 1 Editorialu. Tato hranice je přitom odlišná pro některá etnika. Úloha obezity v metabolickém syndromu může být nahlížena z několika úhlů pohledu, důležité jsou dva: – ‑pohled patogenní – kumulace tukové tkáně jako příčina metabolického syndromu; – ‑pohled terapeutický – léčba obezity jako komplexní léčebný postup uplatňovaný u metabolického syndromu.

Přesný podíl tuku v těle se měří poměrně obtížně, resp. nákladně, například podvodním vážením, počítačovou tomografií či denzitometrií a dalšími metodami [16]. V běžné klinické praxi není exaktní měření nutné. Platí, že rizika obezity vystihují dva ukazatele – obvod pasu (viz tab. 1) a BMI (body mass index). U osob s normální hmotností, s nadváhou či s I. stupněm obezity korelují metabolická rizika spíše s obvodem pasu než s BMI. Vystoupí-li BMI nad 35, je metabolické riziko extrémní a měření pasu je již víceméně zbytečné. Metabolická rizika obezity souvisejí především s abdominální kumulací tuku.

Definice metabolického syndromu podle NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III) z roku 2001 [11] užívala méně přísná kritéria obvodu pasu. Nová definice podle IDF a EASD 2005 (viz výše) zavedla přísnější kritéria.

V starších učebnicích fyziologie bývají uváděny 3 funkce tukové tkáně – ochrana mechanická, ochrana tepelná a energetická zásoba organismu. Tyto úlohy by nevysvětlovaly patogenní působení tukové tkáně. To je dáno čtyřmi dalšími jevy:

1. ‑Neschopností tukem naplněných tukových buněk přijímat další tuk; ten se ukládá v játrech, svalech a dalších orgánech, kde negativně ovlivňuje jejich funkci [8].

2. ‑Výrazně zvýšený je výdej mastných kyselin tukovou tkání [1]. Lipolýza je v poslední době velmi zkoumána jako možný hlavní faktor metabolického syndromu. Klasicky je ovlivňována katecholaminy a blokována inzulinem. V poslední době se zdá, že významným faktorem ovlivňujícím zvýšení lipolýzy jsou také natriuretické peptidy a z produktů tukové tkáně (tzv. adipokininů) zejména TNF-a (tumor necrosis factor alfa).

3. ‑Tuková tkáň je aktivním sekrečním orgánem. Sekretuje řadu látek, které mají k metabolickému syndromu přímý patogenní vztah [6]. Leptin je pokládán za jeden z faktorů vysvětlujících větší vazbu některých nádorů na obezitu, působí i sympatikotonicky a vysvětluje snad část vztahů obezity k hypertenzi. Rezistin není u člověka na rozdíl od myši hormonem vyvolávajícím inzulinorezistenci. U člověka je jeho hlavní patogenní působení v oblasti systémového zánětu. Tuková tkáň sekretuje i řadu dalších prozánětlivě působících interleukinů a cytokinů.

4. ‑Tuková tkáň zdravého jedince sekretuje řadu ochranných látek bránících projevům metabolického syndromu. Snížení této sekrece je pak v přímém vztahu k projevům metabolického syndromu [10]. Sem patří například adiponectin, který zvyšuje citlivost na inzulin a má vazoprotektivní a kardioprotektivní účinky. Tuková tkáň je schopna sekretovat i protizánětlivě působící interleukiny. Visfatin je protein tukové tkáně, který přímo působí na inzulinový receptor. Nemá však některé negativní efekty inzulinu, protože se neváže na receptor pro IGF-1 (insulin-like growth factor-1).

Za základní patogenetický faktor metabolického syndromu je pokládána inzulinorezistence. Haluzík [4] v podrobném přehledu uvádí, že z celkem 15 popsaných produktů tukové tkáně jich 5 inzulinovou citlivost zhoršuje, 3 zvyšují a u dalších není k inzulinorezistenci žádný vztah.

Léčba obezity jako společná léčba složek metabolického syndromu

Obezitu můžeme léčit prakticky pěti způsoby – dietou, fyzickou aktivitou, psychoterapií, podáváním léků proti obezitě a chirurgicky [17]. Farmakoterapie obezity může výrazně pozitivně ovlivňovat složky metabolického syndromu a současně farmakoterapie složek metabolického syndromu může snižovat hmotnost.

Zásadní změnu kvality v léčbě obezity přinesla nová antiobezitika – orlistat a sibu-tramin, jež je možno podávat prakticky neomezeně dlouho (podrobně např. [16, 17]). Léčba obezity se tak blíží léčbě dal-ších složek metabolického syndromu, jako je např. hypertenze, hyperlipoproteinémie a diabetes. Tato onemocnění dnes léčíme také víceméně trvalou farmakoterapií. Od července 2001 jsou nové léky proti obezitě částečně hrazeny pojišťovnou u obézních diabetiků s BMI nad 35 za jasně definovaných podmínek.

Sibutramin působí mechanismem inhibice zpětného vychytávání noradrenalinu a serotoninu na nervových zakončeních v CNS. Dnes jde o široce podávané efektivní antiobezitikum, které vede ke zlepšení všech složek metabolického syndromu. Zejména u hypertoniků, jak ukázaly např. studie SAT či MERIDIOS [18], se po léčbě sibutraminem nepochybně snižuje i krevní tlak. U jednotlivých pacientů je však třeba krevní tlak kontrolovat a upravit léčbu. Po terapii sibutraminem obvykle stoupá i HDL cholesterol a klesá hladina triglyceridů. Sibutramin je dosud nejefektivnějším lékem pro léčbu obezity. Užívání žádného jiného léku nevedlo v celé historii léčby obezity k tak velkým poklesům hmotnosti. Antidiabetický efekt je však menší, u některých pacientů došlo jen k mírnému poklesu glykovaného hemoglobinu. Největší vliv na kompenzaci diabetu má sibutramin u tzv. respondérů, tedy pacientů, u kterých dochází po nasazení medikace k poklesu o 2 kg hmotnosti v prvním měsíci. Prokázán byl i pokles dávek perorál-ních antidiabetik. Nedávná Waddenova studie [19] ukázala výrazný efekt sibutraminu i u dietně a režimově needukovaných, tedy nespolupracujících pacientů, větší efekt u pacientů jednorázově vyškolených a ještě větší u pacientů trvale edukovaných (viz graf 1).

Orlistat (podrobně [16]) se aktivně váže na střevní lipázu, čímž brání vstřebávání tuku a snižuje jeho množství asi o 30 %. Léčba je kombinována s redukční dietou s nižším obsahem tuků. Orlistat byl zodpovědně zkoušen v řadě studií u tisíců pa-cientů s velmi dobrým účinkem včetně mnoha studií u diabetiků. Prokázáno bylo zejména významné zlepšení inzulinové rezistence a tím výrazný antidiabetický efekt, a to i u pacientů, u kterých došlo k malému či žádnému poklesu hmotnosti. Většina pacientů po podávání orlistatu dostatečně hubne a redukovanou hmotnost udržuje. Dále byl prokázán pokles dávky inzulinu u diabetiků a pokles dávky perorálních antidiabetik. Ve studiích byla prokázána nejen schopnost orlistatu snižovat hmotnost, ale i pozitivní vliv na spektrum lipidů – snížení poměru LDL/HDL cholesterolu, zlepšení kompenzace diabetu a poklesu inzulinémie, poklesu glykovaného hemoglobinu, snížení dávek antidiabetik a lepší kompenzace hypertenze.

Brzy bude dostupné další antiobezitikum. Rimonabant nejen snižuje hmotnost, ale léčí i nikotinismus a významně snižuje hladiny lipidů [7]. Studie jsou nyní až dvouleté (studie RIO a STRATUS). Endogenní kanabinoidní systém stimulují zejména ligandy blízké eikosanoidům, např. tzv. anandamid. Na tyto receptory se váže také marihuana a exogenní kanabinoidy. Receptory pro kanabinoidy se dělí do 2 skupin – CB1 a CB2. Receptory CB1 jsou zejména v centrálním a periferním nervovém systému. Receptory CB2 se vyskytují v imunitním systému, v cévách, hladkých svalech i v endokrinních žlázách. Byla hledána řada látek, které ovlivňují kanabinoidní systém bez nebezpečí návyku. Rimonabant působí blokádu receptorů CB1. Je ve studiích úspěšně využíván v poklesu hmotnosti a odvykání kouření. Testovány jsou dávky 5 a 20 mg, které snižují hmotnost a velmi významně upravují spektrum plazmatických lipidů. Významně stoupá HDL cholesterol a klesá C-reaktivní protein. Krevní tlak mírně klesá. Látka pravděpodobně bude velmi vhodná pro hypertoniky s kumulací rizikových faktorů (dyslipidémie, obezita a kouření) a nebude interferovat s antihypertenzní terapií. U štíhlých kuřáků se přitom po zanechání kouření při dávce 20 mg rimonabantu neměnila hmotnost.

Absolutní pohled na BMI není vždy nejdůležitější a významná je vedle pohybu skutečnost, že se obézní nacházejí 5–10 % pod svým maximálním životním BMI. Zvláštním opatřením v léčbě obézních pa-cientů s metabolickým syndromem jsou bariatrické chirurgické výkony. Diabetes u části pacientů dokonce vymizí a výrazný je i účinek na hypertriglyceridémii [9]. Hypertenze je ovlivněna méně a obvykle jen přechodně. Bariatrických výkonů se u nás zatím bohužel provádí málo, ale jejich počet v poslední době stoupá.

Tyto výsledky ukazují podobně jako studie SOS, že největší vazbu na efekt redukce hmotnosti má diabetes a hyper-triglyceridémie [14]. Zajímavý je i průkaz poklesu systémového zánětu po bandáži žaludku v práci Bacciho [2], který je důkazem poklesu systémového zánětu u polymorbidních morbidně obézních (BMI nad 40) pacientů. Významnou složkou metabolického syndromu je i jaterní steatóza [13]. Redukce steatózy po bandáži dosahuje za 8 týdnů až 12 % objemu jater a podobný je efekt léčby orlistatem [3, 5].

Německá studie CAMUS prokázala zajímavý pokles hmotnosti po léčbě antihypertenzivem moxonidinem [15] a zajímavý je i pokles hmotnosti po terapii novým typem dlouhodobého inzulinového analoga detemiru [12]. Dosud po užívání prakticky každého inzulinu hmotnost stoupala. Uvedené příklady ukazují, že léčbou určité složky metabolického syndromu lze ovlivnit i obezitu a naopak léčba obezity vede k zlepšení dalších složek metabolického syndromu.

Závěr

Prakticky každý pacient s metabolickým syndromem profituje z mírné redukce hmotnosti, ať se jeho BMI pohybuje pouze v horním pásmu normy, či v pásmu nadváhy. V obezitologii byli nemocní dříve přesvědčováni k tomu, aby se snažili o co největší hmotnostní redukci. Dnes se snažíme pacienty psychologicky podporovat, aby dosáhli tzv. mírného hmotnostního úbytku (5–10 % hmotnosti), který má spolu s větší fyzickou aktivitou největší dopad na výskyt metabolických komplikací obezity a zároveň je reálný pro každého pacienta. Je navíc známo, že větší hmotnostní úbytek nemusí efekt redukce hmotnosti na metabolická onemocnění měnit, a naopak může tento efekt paradoxně zhoršovat [25]. Pokud jsou v léčbě indikována velmi efektivní antiobezitika, snažíme se je po-dávat co nejdéle. Část pacientů indikujeme k bandáži žaludku. Tak je naděje na dlouhodobé ovlivnění metabolického syndromu, jehož projevy jsou dnes hlavním rizikem obezity.