Migréna v dětství a adolescenci – epidemiologie, specifika, terapie

Bolesti hlavy se u dětí vyskytují velmi často, 40 % dětí ve věku 7 let a až 75 % dětí ve věku 15 let zažilo bolest hlavy [2]. Migréna je v dětském věku považována za nejčastější typ bolesti hlavy, na rozdíl od dospělosti, kde se jedná o tenzní cefaleu. Migréna je popisována jako chronické paroxysmální onemocnění benigního charakteru, mezi jednotlivými atakami nemoci zcela asymptomatické. Je řazena mezi primární bolesti hlavy, tedy bolesti hlavy, které nemají žádný známý či prokazatelný organický podklad, neohrožují pacienta na životě, ale výrazně snižují jeho kvalitu. Dětské migrény mají svá specifika, zejména co se týče lokalizace, denní doby ataky, doprovodných příznaků a provokačních faktorů, užívají se pro ně upravená diagnostická schémata a nelze užít rutinních terapeutických postupů vhodných pro léčbu dospělých pacientů.

Migréna je v dětství častou diagnózou se vzrůstající prevalencí nemoci v průběhu dospívání. Prevalence narůstá od 3 % (věk 3–7 let) ke 4–11 % (věk 7–11 let) až po 8–23 % (věk 11–15 let). První záchvaty migrény se objevují většinou v dětství nebo v období dospívání, u 20 % pacientů již před desátým rokem a u 45 % před dvacátým rokem života. První záchvaty migrény se vyskytují dříve u chlapců než u dívek (průměrný věk při prvním výskytu migrény je u chlapců 7,2 let, zatímco u dívek 10,9 let), přičemž první záchvat migrény s aurou prodělávají jedinci obou pohlaví dříve než záchvat migrény bez aury. Prevalence migrény je před pubertou vyšší u chlapců než u dívek, kolem puberty se poměr vyrovnává a již ve věku 20 let trpí ženy migrénou více než dvakrát častěji než muži, v pozdějším věku převažují ženy s migrénou nad muži trpícími tímto onemocněním až trojnásobně [14, 29, 30, 32].

Specifika dětských migrén se týkají především lokalizace; bolesti hlavy jsou častěji oboustranné, lokalizované frontálně nebo temporálně, méně často unilaterálně (pouze 35 % oproti 60 % u dospělých). Migrenózní záchvat trvá rovněž kratší dobu, 1–48 hodin (oproti 4–72 hodinám u dospělých pacientů), není dokonce výjimkou trvání některé z atak i kolem 30 minut. U dětí bývají více vyjádřeny doprovodné příznaky; nevolnost a zvracení jsou intenzivnější a bolesti hlavy často po masivním zvracení vymizí, častěji bývá přítomna fotofobie (přecitlivělost na světlo) a fonofobie (přecitlivělost na zvuky), mohou se však objevit i samostatně; častá bývá bolest břicha, nechutenství, pocit závratí, bledost, pocení, polyurie, změny nálady, někdy mají děti během záchvatu migrény i zvýšenou tělesnou teplotu. Začátek rozvoje ataky v průběhu dne je rovněž odlišný a posouvá se během dětství a dospívání. U mladších dětí je nejčastější odpoledne, po škole, u mladších adolescentů začíná bolest hlavy kolem poledne, v době oběda, často je vyprovokována pobytem ve školní jídelně. Starší adolescenti získávají podobný vzorec, jako je u dospělých, a nejčastěji trpí ranními atakami. Mezi provokační faktory patří u dětí časté blikavé světlo (televize, počítač), psychické podněty (rozrušení, stres, konflikty v rodině, ale velmi často i pozitivní emoce), důležitým provokačním faktorem je nedostatek spánku, únava a stravovací návyky (vynechání dávky jídla, potravinové triggery = spouštěče). Vzhledem k bilaterální lokalizaci a odpolednímu výskytu atak dochází mnohdy k záměně migrény u dětí za tenzní cefaleu, rozlišení jednotlivých typů primárních bolestí hlavy má však význam pro volbu správného léčebného postupu.

Při dělení migrén v dětském věku lze vycházet z oficiální klasifikace ICHD-II (The International Classification of Headache Disorders 2nd edition) stanovené Mezinárodní společností pro bolest hlavy (The International Headache Society, IHS) [5]. Dělení primárních bolestí hlavy shrnuje tab. 1. Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy z roku 1988, ICHD-I ani revidovaná ICHD-II z roku 2003 nejsou však pro dětský věk optimální, proto se užívá jiných klasifikací nebo upravených diagnostických kritérií, zejména pro migrénu bez aury. Migrény dětského věku lze zjednodušeně rozdělit na migrény s aurou, migrény bez aury, varianty migrény typické pro dětský věk (rovněž označované jako komplikované migrény) a periodické syndromy v dětství, které obvykle předcházejí rozvoj migrény. Migréna bez aury je v dětském věku nejčastějším typem, představuje 60–85 % migrenózních bolestí hlavy [11].

Jedná se o klinické jednotky vlastní dětskému věku; jsou charakteristické začátkem s fokálním neurologickým deficitem následovaným bolestí hlavy, která většinou nebývá v popředí obtíží. Diagnóza je stanovena vždy per exclusionem neboli výlukou, tzn. ostatní možné choroby a poruchy musí být vyloučeny, aby mohla být diagnóza stanovena. Mezi varianty migrény lze zařadit hemiplegickou migrénu (familiární, sporadickou), bazilární migrénu, aury bez bolesti hlavy, migrénu se stavem zmatenosti a syndrom „Alenka v říši divů“.

U těchto syndromů nejsou bolesti hlavy v popředí klinických potíží, je u nich ale předpokládán obdobný patofyziologický mechanismus jako u migrény; tuto premisu podporuje vysoké procento výskytu migrény v rodinné anamnéze u příbuzných prvního stupně a pozitivní odpověď na antimigrenózní léčbu. U těchto dětí je vysoká pravděpodobnost výskytu některého z typů migrenózní bolesti hlavy v pozdějším věku. Revidovaná verze ICHD-II do této skupiny řadí benigní paroxysmální vertigo, cyklické zvracení a abdominální migrénu, rovněž je k této skupině přiřazována benigní paroxysmální torticollis.

Migréna, i když je svým průběhem benigní, výrazně zhoršuje kvalitu života dětí, podílí se na školních absencích, zhoršeném školním prospěchu, ovlivňuje i omezení zájmových aktivit a často má negativní vliv na celou rodinu. Vyžaduje tedy adekvátní léčbu, která se skládá nejen z vhodně nastavené farmakoterapie, ale její nedílnou součástí jsou i nefarmakologické postupy. Rovněž pohovor s pacientem, s rodiči a jejich edukace o příčinách bolesti hlavy, jejích možných zhoršujících faktorech a všech možnostech léčby by měly doplnit celkovou lékařskou péči. Léčba by měla být vždy nastavena individuálně pro konkrétního pacienta a měla by brát v úvahu jeho potřeby a přání. Léčba migrény v dětství je tedy nefarmakologická i farmakologická, dále akutní (léčba jednotlivé ataky) a profylaktická (dlouhodobá). Strategii léčby volíme dle frekvence atak, podle délky trvání a intenzity migrenózní ataky, podle tolerance bolesti, celkové disability (ovlivnění školních a mimoškolních aktivit), věku a přání pacienta. Výběr vhodného preparátu u dětských pacientů na jedné straně limituje možnost užití léčivé látky v dětském věku, na druhou stranu je však u dětí přítomno daleko méně přidružených onemocnění a s nimi spojené trvalé medikace, na něž je nutné také brát ohled při jeho volbě.

Vhodný je odpočinek v tmavé, klidné místnosti, chladný obklad a spánek. Pokud dítě usne do 2 hodin od začátku ataky migrény, většinou není nutné užití akutní analgetické medikace.

U dětských pacientů se klade velký důraz na nefarmakologické postupy v možnosti ovlivnění především frekventních bolestí hlavy. Základem nefarmakologické léčby bolestí hlavy je jednak identifikace faktorů, které přímo spouštějí nebo zhoršují bolest hlavy (nejlépe na základě zaznamenávání v kalendáři bolestí hlavy), a jejich odstranění. Dále pak se doporučuje úprava životosprávy (spánková hygiena, vyloučení stresu, omezení expozice blikavému světlu a namáhání očí, aerobní cvičení, redukce tělesné hmotnosti, úprava jídelníčku, pitný režim, omezení příjmu kofeinu). Tato doporučení lze v případě potřeby doplnit o psychoterapeutické postupy (relaxační trénink, behaviorální terapie, biofeed-back). Výhodou nefarmakologických postupů je i aktivní zapojení pacienta, nikoliv jen „pasivní léčení“ farmaky.

1. akutní léčba jednotlivých záchvatů  

• nespecifická (analgetika a nesteroidní antiflogistika)
•  specifická (antimigrenika)

 2. léčba profylaktická

Akutní léčba je zaměřena na potlačení již probíhajícího migrenózního záchvatu. Dělíme ji dle použitých preparátů na nespecifickou a specifickou. Mezi nespecifické preparáty řadíme jednoduchá a kombinovaná analgetika a nesteroidní antiflogistika (NSA). Specifická antimigrenika rozdělujeme dále na neselektivní a selektivní. Cílem akutní léčby je odstranění bolesti hlavy do 1–2 hodin. Pokud není iniciální medikace zcela úspěšná, je třeba zvážit buď její opakování, nebo užití jiné „záchranné“ medikace s cílem odstranit všechny symptomy do 4 hodin [36]. V léčbě dospělých pacientů je doporučována tzv. stratifikovaná terapie, kdy při volbě léčivého přípravku nejprve stanovíme intenzitu bolesti při záchvatu. Jednou z možností je empirická metoda, lépe však za použití některých standardizovaných dotazníků, nejčastěji se jedná o dotazník MIDAS (the Migraine Disability Assessment); pro léčbu lehké migrény se pak užívají běžná nekombinovaná analgetika či nesteroidní antiflogistika, u středně těžké a těžké migrény se preferují specifická antimigrenika, tzv. triptany. Pro dětské pacienty je určitou variantou k použití dotazník PedMIDAS (the Pediatric Migraine Disability Assessment). Strafikovaná léčba migrény se ale ukazuje jako více použitelný model u dospělých nežli u dětských pacientů, kde nebývá zcela úspěšná, protože děti nejsou schopny tak dobře rozpoznat intenzitu bolesti na začátku ataky. U dětí je doporučována modifikovaná strategie „krok za krokem“, kdy se léčba zahajuje pomocí nesteroidních antiflogistik v dostatečné dávce při počínající bolesti hlavy; v případě, že léčba není úspěšná, je doporučeno užití triptanu jako záchranné terapie [8].

Nejčastěji užívanými skupinami léčiv jsou nesteroidní antiflogistika a jednoduchá analgetika, která u dětských pacientů jednoznačně preferujeme před kombinovanými preparáty. Analgetika dávkujeme vždy dle hmotnosti a věku pacienta, je potřeba aplikovat je včas a v dostatečné dávce. Akutní medikace by neměla být podávána častěji než 2krát týdně. Mezi nejužívanější preparáty patří ibuprofen a paracetamol. U dětských pacientů jsou kontraindikována některá analgetika běžně užívaná v léčbě dospělých, jedná se zejména o kyselinu acetylsalicylovou (ASA) pro riziko vzniku Reyova syndromu u pacientů do 15 let věku. Rovněž není vhodné použití kombinovaných analgetik, většina preparátů má stanovenu hranici užití nad 15 let věku dítěte. Základní principy užití analgetik v léčbě migrény u dětí shrnuje tab. 2.

Ibuprofen je nejčastěji užívaným NSA v léčbě akutní bolesti hlavy. Podává se ve formě tablet (200 mg, 400 mg, 600 mg) nebo suspenze (100 mg/5 ml), kterou lze použít u dětí již od 3 měsíců věku. Obvyklá jednorázová dávka je 7,5–10 mg/kg tělesné hmotnosti (t. hm.), celková denní dávka 20–30 mg/kg t. hm. Účinnost a bezpečnost ibuprofenu v léčbě dětské migrény byla prokázána ve dvou dvojitě slepých, placebem kontrolovaných studiích [4, 12]. Z dalších NSA lze užít diklofenak (pacientům od 6 let v dávce 0,5–1 mg/kg t. hm.), nimesulid (od 12 let v dávce 100 mg), naproxen (od 12 let v dávce 275 mg), případně i indometacin (děti s t. hm. > 50 kg v dávce 50 mg). Ketoprofen se v současné době hodně využívá v léčbě migrény a tenzní cefaley u dospělých pacientů, dětem se může podávat až od 15 let (dávka 50–100 mg). Nežádoucí účinky jsou u všech NSA obdobné, mezi nejčastější patří gastrointestinální obtíže, méně často se vyskytují bolesti hlavy (nejvíce u indometacinu), závratě, tinitus, kožní reakce, bronchospasmus, poruchy krvetvorby, retence solí a tekutin s otoky, neuropatie, poruchy funkce jater a ledvin, pankreatitida, poruchy zraku. Ke kontraindikacím patří přecitlivělost na účinnou látku, na ASA a jiná NSA, vředová choroba gastroduodena, postižení jater nebo ledvin, poruchy krvácivosti a krvetvorby.

Paracetamol představuje analgetikum s dobrou gastrointestinální snášenlivostí, které neovlivňuje krevní srážlivost ani glykemii, lze ho tedy podat diabetikům a osobám, u nichž jsou kontraindikovány salicyláty a NSA. Jeho výhodou je široké spektrum lékových forem: tablety (125 mg, 500 mg), suspenze (120 mg/5 ml), čípky (100 mg, 125 mg, 250 mg, 500 mg), rychle rozpustné tablety (500 mg), infuzní roztok pro parenterální použití (10 mg/1 ml roztoku). Jednotlivá dávka je 10–15 mg/kg t. hm., maximální denní dávka 50 mg/kg t. hm. Suspenzi mohou užívat děti již od 3 měsíců. Paracetamol se vyznačuje dobrou snášenlivostí, málo častým výskytem nežádoucích účinků, ke kterým patří kožní reakce, bronchospasmus, ojediněle poruchy krvetvorby. Mezi kontraindikace řadíme renální a hepatální insuficienci.

K zástupcům kombinovaných spasmoanalgetik patří Algifen (analgetikum metamizol a spasmolytikum pitofenon). Vyrábí se ve formě kapek (metamizol 500 mg + pitofenon 5 mg v 1 ml), čípků (metamizol 1 g + pitofenon 10 mg + fenpiverin 0,1 mg), tablet (metamizol 500 mg + pitofenon 5,25 mg + fenpiverin 0,1 mg v 1 tabletě) a v injekční formě (metamizol 500 mg + pitofenon 2 mg + fenpiverin 20 mg/1 ml). Algifen je určen jen ke krátkodobému užití pro možnost vzniku transformované bolesti hlavy a poruch krvetvorby. Dávky viz tab. 3. Injekční formu lze použít k léčbě těžké ataky migrény, je zde ale třeba opatrnosti, protože u rychlého i.v. podání hrozí nebezpečí rychlého poklesu krevního tlaku až šokový stav. Intravenózní podání by se mělo provádět za monitorace krevního tlaku a pulsu nebo v rychlé infuzi. Nežádoucími účinky Algifenu jsou kromě hypotenze také zvýšené pocení, závratě, únava, bolesti hlavy, dyspeptické potíže, kožní reakce, palpitace, bronchospasmy, poruchy zraku, sucho v ústech, zácpa, poruchy krvetvorby (možnost vzniku akutní agranulocytózy i vleklé neutropenie, je třeba sledovat krevní obraz). Ke kontraindikacím patří krevní dyskrazie, suprese kostní dřeně v anamnéze, přecitlivělost na NSA a ASA (může vést ke zkřížené senzitivitě). V kombinaci s podáním ofloxacinu hrozí riziko vzniku křečí.

Antiemetika slouží jako adjuvantní léčba migrény u pacientů s výrazným doprovodným zvracením. Metoklopramid je možné s úpravou dávkování použít u dětí od 2 let. U dospělých hojně užívaný thiethylperazin limituje kontraindikace u dětí do 15 let. V dětském věku se častěji než u dospělých vyskytují extrapyramidové nežádoucí účinky, které většinou odeznívají spontánně, popř. terapeuticky reagují velmi dobře na anticholinergika – biperiden i.v., (jeho podávání není omezeno věkem, příp. alternativou je podání benzodiazepinů – diazepam i.v. nebo rektálně).

Derivát ergotaminu – dihydroergotamin – širokospektrý serotoninergní agonista byl ve formě nosního spreje a injekční formy (Dihydergot) užíván v akutní léčbě migrény. V ČR již není na trhu. V podobě magistraliter předepisovaných kompozitních čípků se u dětských pacientů neužívá.

Selektivními antimigreniky jsou tzv. triptany, specifičtí selektivní agonisté receptorů 5-HT_1B/1D. V současné době představují „zlatý standard“ v léčbě migrény dospělých pacientů. Jsou používány od roku 1991 (sumatriptan), v ČR jsou dostupné od roku 1993. Při léčbě triptany mluvíme o tzv. kauzální léčbě migrenózního záchvatu. V dětském věku limituje použití sumatriptanu v ČR věková hranice 18 let pro tablety a 12 let pro nosní sprej (dle SÚKL). Triptany se užívají v léčbě středně těžké až těžké ataky migrény, aplikace se provádí co nejdříve ve fázi bolesti hlavy (nikoliv ve fázi aury). Po podání triptanů dochází k odeznění i doprovodných symptomů (nauzea, fotofobie, fonofobie).

Pro dětské pacienty je doporučováno jako nejbezpečnější použití sumatriptanu a zolmitriptanu, dobrý efekt a bezpečnost byly u obou prokázány ve studiích na souborech dětských pacientů [1, 16–18, 20, 26, 31, 33, 34]. Major a kol. provedli souhrnnou analýzu 8 randomizovaných prací kontrolovaných placebem, které se týkaly akutní léčby migrény triptany u dětí ve věku 6–18 let (jedna práce posuzovala perorálně podávaný sumatriptan, rizatriptan a zolmitriptan, tři práce se věnovaly nazálnímu sumatriptanu, dvě práce subkutánnímu sumatriptanu). Nejlepší účinnost prokázal nazálně podaný sumatriptan. Nežádoucí účinky byly zcela minimální, nejčastěji se vyskytovaly poruchy chuti. Pocity horka a stahování hrdla byly popisovány pouze po užití subkutánního sumatriptanu, nikoliv po nazální nebo perorální aplikaci [19].

Na základě prací potvrzujících bezpečnost sumatriptanu v dětském věku byla posunuta věková hranice pro podávání sumatriptanu ve spreji na 12 let věku, což umožňuje zkvalitnění léčby dětských pacientů s těžkými atakami migrény, které dosud bylo možné řešit pouze akutní symptomatickou, event. profylaktickou léčbou. Relativním problémem zůstává nedostupnost sumatriptanu 10 mg ve spreji (Imigran i Rosemig) v ČR (tj. dávka doporučovaná výrobcem), i když ve studiích je uváděna účinnost a bezpečnost dávky 20 mg, dokonce s celkově nejlepší účinností (při srovnání s dávkami 5 mg, 10 mg a s placebem) [34]. Dávka 10 mg je doporučena pro pacienty s tělesnou hmotností nižší než 40 kg [1]. Doporučené dávky sumatriptanu jsou 10 mg ve formě nazálního spreje pro děti s tělesnou hmotností nižší než 40 kg, 20 mg pro děti s tělesnou hmotností vyšší než 40 kg [1], pro tablety úvodní dávka 50 mg, jejíž podání lze podle potřeby opakovat po 2 hodinách tak, aby celková dávka nepřesáhla 100 mg. Mezi nejčastější nežádoucí účinky triptanů patří parestezie, poruchy chuti, nauzea, dále se může vyskytnout zvracení, pocity horka, znecitlivění, stahování hrdla a tzv. hrudní příznaky (bolest či tlak na hrudníku, někdy s propagací do krku, ramene, paže), které jsou benigní. Frekvence závažných kardiovaskulárních komplikací, která byla stanovena u dospělých pacientů, je uváděna v poměru 1 : 1 milionu léčených atak [33]. V souborech dětských pacientů tyto závažné komplikace popsány nebyly.

I když u dětí je hlavním omezením pro užití triptanů věková hranice, k dalším možným kontraindikacím patří závažná kardiovaskulární onemocnění, srdeční arytmie, nekompenzovaná hypertenze, ischemická cévní mozková příhoda v anamnéze, hemiplegická a bazilární migréna, užití jiného 5-HT agonisty nebo dihydroergotaminu během předchozích 24 hodin, užití inhibitorů monoaminooxidázy (IMAO) během předchozích 2 týdnů, těžší onemocnění jater a ledvin.

Profylaktická léčba se podává většinou dlouhodobě. Cílem profylaxe je buď předejít migrenóznímu záchvatu u pacientů se známým triggerem, nebo snížit frekvenci a intenzitu četných migrenózních atak u pacientů, kde již nelze řešit léčbu pouze akutní medikací. Chronickou profylaxi potřebuje 30 % mladých pacientů. Léčba je indikována u pacientů s více než třemi atakami těžké migrény za měsíc, s protrahovaným trváním ataky (déle než 48 hodin), při častém užívání akutní medikace nebo při její nesnášenlivosti či kontraindikaci, v úvahu bereme také přání pacienta nebo jeho rodičů.

Zásady profylaktické léčby jsou obdobné jako u dospělých pacientů, volíme monoterapii, postupně stoupající dávky až do dávky optimální (je-li dosaženo snížení počtu a intenzity záchvatů minimálně o 50 %), u většiny profylaktických léčiv vystačíme s nižšími dávkami, než jsou dávky používané v jejich základních indikacích. Léčivou látku volíme dle přítomné komorbidity (u anxiety, deprese se doporučuje podat tricyklická antidepresiva, event. SSRI, u epilepsie některé ze skupiny antiepileptik, a naopak se vyhýbáme tricyklickým antidepresivům, která snižují záchvatový práh), dle kontraindikací vzhledem k přidruženým onemocněním (v dětském věku zejména asthma bronchiale, alergie, diabetes mellitus I. typu), dále dle nežádoucích účinků (přírůstek tělesné hmotnosti, sedace), podle věku pacienta (věková hranice užití, potenciální teratogenita valproátu) a případně i s ohledem na mimoškolní aktivity dítěte (aktivní sport). Trvání profylaktické léčby u dětí je kratší než u dospělých pacientů, závisí na zvoleném preparátu, u antihistaminových preparátů postačuje 6–8 týdnů kúry, delší dobu volíme zejména u antiepileptik. Léčba je vysazována vždy postupně, aby se eliminovalo riziko vzniku tzv. rebound headache.

V profylaktické léčbě se užívají následující skupiny léků: antihistaminové a antiserotoninové látky (cyproheptadin, pizotifen), antiepileptika (kyselina valproová, topiramat, gabapentin), betablokátory, blokátory kalciových kanálů, antidepresiva a nesteroidní antiflogistika. Některé preparáty užívané v profylaxi u dětských migreniků jsou shodné s léčbou dospělých pacientů, některé jsou téměř výhradně používány u pacientů v dětském věku, např. cyproheptadin. Stejně jako u dospělých je možná a výhodná kombinace profylaktik s magnesiem, které se u lehčích migrén může uplatnit i jako samostatné profylaktikum. Vhodné dávky u většiny užívaných profylaktik nejsou pro dětský věk zcela jednoznačně stanoveny [36]. Údaje se v různých publikacích liší; informace uváděné v článku pocházejí z vlastních zkušeností a dostupných informačních zdrojů.

Jako lék první volby volíme u dětských pacientů většinou cyproheptadin (Peritol), sedativní antihistaminikum s anticholinergním a antiserotoninovým efektem. Je většinou dobře tolerován, z nežádoucích účinků bývá nejčastější přírůstek hmotnosti a ospalost, která má obvykle přechodný charakter, přetrvává v prvních dnech podávání a můžeme jí předejít pomalejší titrací. Méně často se vyskytují závratě, nauzea, průjem, anticholinergní příznaky, paradoxní reakce (excitace, euforie). Vzácně se objevují tachykardie, parestezie, epileptické paroxysmy, poruchy krvetvorby, exantém. Mezi kontraindikace patří glaukom, pylorostenóza, současná léčba IMAO. Opatrnosti je třeba u pacientů s asthma bronchiale vzhledem k anticholinergním účinkům cyproheptadinu, u osob s hypertyreózou, kardiovaskulárním onemocněním, hypertenzí a u pacientů s renální insuficiencí. Převážná část léčených odpovídá na dávky v rozmezí 4–12 mg/den [36]. U dětí ve věku 6–10 let je vhodná počáteční dávka 2 mg p.o. podaná v jedné večerní dávce, kterou postupně zvyšujeme dle tolerance na 2 mg 2–3krát denně. U dětí ve věku 10–14 let zahajujeme léčbu počáteční dávkou 4 mg, postupně navyšujeme dle tolerance na 2–3krát denně 4 mg. Podáváme v kúře 6–8 týdnů následované postupným vysazováním.

Pizotifen (Sandomigran) představuje antimigrenikum s tlumivým účinkem na biogenní aminy (serotonin, histamin, tryptamin). U dětí s tělesnou hmotností do 40 kg podáváme 1 tabletu denně, dětem s tělesnou hmotností vyšší než 40 kg podáváme 2 tablety denně v jedné (večerní) nebo ve dvou dílčích dávkách, obvykle ve 2–3měsíční kúře. Z nežádoucích účinků se mohou objevit sedace, zvýšená chuť k jídlu, přírůstek hmotnosti, zřídka zažívací potíže, nauzea, závratě, u dětí i excitace, případně křeče. Je potřeba opatrnosti u pacientů s epilepsií. Antiepileptika jsou u dětských pacientů nejvíce využívanou skupinou profylaktik po cyproheptadinu. V profylaxi migrény se používají zejména kyselina valproová a valproáty, topiramat a gabapentin. Užitím dalších antiepileptik – pregabalinu, lamotriginu, vigabatrinu, tiagabinu i levetiracetamu – v profylaxi migrény se zatím zabývaly pouze ojedinělé práce s nejednoznačnými výsledky, rutinně však nejsou tyto látky používány.

Valproát sodný/kyselina valproová se často uplatňují v profylaxi migrény u dospělých pacientů. Obvykle se podávají nižší dávky než při léčbě epilepsie. U dospělých pacientů, kde je víc zkušeností s podáváním, jsou doporučovány dávky 300–750 mg/ den [21, 27]. U dětských pacientů je doporučována iniciální dávka 10 mg/kg/den, která se postupně zvyšuje na 15–40 mg/kg/ den [14, 36]. Na rozdíl od léčby epilepsie nejsou pro léčbu migrény stanovena terapeutická rozmezí hladiny valproátu v séru [36]. Valproáty mají ze skupiny antiepileptik nejvíce nežádoucích účinků, jsou to gastrointestinální obtíže (nevolnost, zvracení, dyspepsie), přírůstek hmotnosti, ospalost, hepatopatie, pankreatopatie, změny v krevním obraze (zejména trombocytopenie), poruchy krvácivosti a alopecie. Významné jsou rovněž změny menstruačního cyklu, riziko vzniku polycystických ovarií a potenciální teratogenní efekt (defekty neurální trubice), proto je tato léčba nevhodná u dospívajících dívek.

Topiramat patří k novějším profylaktikům, v léčbě migrény se používá od počátku tohoto tisíciletí. V současné době je preferován jako lék volby nejen u dospělých, ale i u dětských migreniků zejména v USA. Jeho klinická účinnost a bezpečnost v léčbě migrény byla prokázána i ve studiích s dětskými pacienty [7, 9, 35]. Dávka se volí také u topiramatu nižší než antiepileptická, doporučují se 2–3 mg/kg/den [36]. Dávkování je však individuální, většině dětských pacientů postačuje 50–75 mg, někdy dokonce pouze 25 mg. Doporučená dávka pro léčbu migrény u dospělých pacientů je stanovena na 100 mg denně. Indikační omezení pro topiramat v léčbě migrény určuje věkovou hranici 18 let, v terapii epilepsie je však topiramat možné podávat dětem již od 2 let. Terapie se podává dlouhodobě, několik měsíců až rok, případně lze kúru topiramatem opakovat po různě dlouhých „lékových prázdninách“, většinou již v nižší, tzv. udržovací dávce [21]. Z nejvíce obávaných nežádoucích účinků se u dětských pacientů může vyskytnout zhoršení kognitivních funkcí, které se ale častěji objevuje u pacientů léčených pro epilepsii, méně často v léčbě migrény. U dětských migreniků se naopak častěji projevují bolesti břicha, které mohou vést i k ukončení léčby. Dále byly popsány častější případy parestezií, infekcí horních cest dýchacích, nechutenství a poklesu hmotnosti. Váhový úbytek může být i dost výrazný, proto je třeba hmotnost léčených dětí sledovat a upozornit na tyto nežádoucí účinky rodiče.

Gabapentin se v profylaxi migrény používá od roku 1996 [23]. Studie u pacientů v dětském věku nejsou četné, účinnost léčivé látky byla prokázána i ve studii v ČR [25]. Výhodou gabapentinu je jeho dobrá tolerance. Nežádoucí účinky (zejména ospalost, závratě, únava) mají většinou mírný a přechodný ráz, minimalizují se pomalejší titrací a většinou do 2 týdnů mizí. Dávka se pohybuje v rozmezí 10–40 mg/kg/ den [14].

Betablokátory jsou lékem volby u migrény spouštěné stresem (tlumí vliv stresu, emocí a zevních podnětů na aktivitu migrenózního centra v mozkovém kmeni). Nejvíce doporučován v léčbě migrény je propranolol, neselektivní betablokátor, který však není v ČR k dispozici. Jako alternativa se používá u dospělých pacientů selektivní betablokátor metoprolol, jehož užití však u dětí není doporučeno. U dětských pacientů je alternativou neselektivní beta-blokátor metipranolol, který se užívá z kardiologické indikace i u malých dětských pacientů. Mezi nežádoucí účinky betablokátorů patří bradykardie, slabost, únava, deprese, děsivé sny, insomnie, nauzea, zvracení, průjem, bronchospasmy. Kontraindikacemi jsou asthma bronchiale, diabetes mellitus, ortostatická hypotenze, poruchy srdečního rytmu (bradykardie). Opatrnosti je třeba u sportovců, protože betablokátory způsobují únavu, zhoršení vytrvalosti a výkonu, a také u afektivních poruch a depresí, protože mají vliv na náladu. Odstartování deprese je jedním z významných nežádoucích účinků, který může být u adolescentů podceněn, a je třeba monitorovat příznaky možné deprese (mohou být pouze subtilní) zejména v prvních 4–8 týdnech léčby. Plný efekt betablokátorů nastupuje až za několik týdnů léčby, posouzení efektu terapie je tedy možné nejdříve za 12 týdnů léčby adekvátní dávkou [36].

Antidepresiva jsou dalšími léky užívanými v terapii bolestí hlavy. Doporučována jsou zejména tricyklická antidepresiva (amitriptylin), méně pak jsou užívána antidepresiva ze skupiny SSRI (v dětském věku sertralin, fluoxetin), jejichž efekt v profylaxi migrény nebyl jednoznačně prokázán.

U amitriptylinu je před zahájením podávání nutno provést vyšetření EKG (vyloučení syndromu dlouhého QT intervalu). U dětí se kromě obvyklých nežádoucích účinků objevuje i kardiotoxicita a riziko křečí (snižují záchvatový práh). V průběhu léčby by se měly pravidelně provádět kontroly krevního obrazu, jaterních funkcí, EKG. Účinnost amitriptylinu v léčbě migrény byla prokázána ve studiích u dětí [6, 10]. U adolescentů se používá počáteční dávka 5–10 mg večer, která je postupně titrována po 4–6 týdnech až do dávky 50–75 mg/den podávané v jedné večerní nebo více dílčích dávkách. Dle vlastních zkušeností stačí nižší dávka (25 mg), kterou lze podat v jedné večerní dávce. U dětí ve věkovém rozmezí 5–10 let je dávka postupně zvyšována od 0,25 mg/kg do 10 mg/den [14, 36].

Použití SSRI v léčbě dětské migrény je sporné, nejsou spolehlivá data podporující jejich užití v této indikaci [36]. Také u dospělých pacientů se uvádí nízké analgetické působení a efekt zejména antidepresivní, vhodné je tedy použití zejména u komorbidní anxiety či deprese. Navíc při léčbě SSRI hrozí u dětí a adolescentů zvýšené riziko výskytu sebepoškozování, suicidiálních myšlenek, hostility a výkyvů nálad, zejména na počátku léčby [3]. Riziko tzv. serotoninového syndromu pohybů při současném užití triptanů a antidepresiv skupiny SSRI je uváděno, ale nebylo prokázáno jako významné [22].

Blokátory kalciových kanálů nejsou u nás v profylaxi migrén příliš často používány. K nejúčinnějším patří flunarizin (5 mg ve večerní dávce [28]), dále lze užít verapamil nebo cinarizin. Ostatní látky z této skupiny (nimodipin a nifedipin) jsou neúčinné. Z nežádoucích účinků se mohou objevit bradykardie, AV bloky, hypotenze, závratě, otoky, nauzea, rash, zácpa a slabost. Nesteroidní antiflogistika lze použít ke krátkodobé profylaxi (např. perimenstruační migrény) nebo u pacientů, kteří špatně tolerují ostatní profylaktika. Pro možné nežádoucí účinky na gastrointestinální trakt a ledviny je užití limitováno na dobu 4–8 týdnů. Používáme s výhodou nimesulid nebo naproxen.

Migréna je v dětství častou diagnózou, která zhoršuje kvalitu života postižených dětí. Dobře zvolená terapie, kombinující nefarmakologické a farmakologické postupy, která je nastavena individuálně pro potřebu každého pacienta, vede ke snížení frekvence a intenzity migrenózních atak, a tím napomáhá zlepšení kvality života malých pacientů.