Moderní postupy v léčbě nehojících se ran

Zatímco prvá moderní krytí se začala na rány přikládat již před více než 40 lety, přelom tisíciletí je poznamenán rozvojem nových technologií, které proces péče o rány dále zefektivňují. Moderní terapie nehojících se ran tak není založena pouze na lokální či systémové léčbě. Její nezbytnou součástí je kauzální léčba příčiny stagnace hojení, následných komplikací, rehabilitace a protetická péče a v neposlední řadě i prevence vzniku chronické rány vůbec.

Jako chronickou ránu označujeme sekundárně se hojící ránu, která i přes adekvátní terapii nevykazuje po dobu čtyř a více týdnů tendenci k hojení [1]. Délka stagnace rány uvedená v definici byla stanovena na základě konsenzu odborníků našich odborných společností. V důsledku toho se zmiňovaný interval v cizojazyčných dokumentech liší. Dalším problémem této definice je fakt, že znaky narušeného hojení má i řada komplikovaných akutních ran a postupy používané při jejich ošetřování jsou velmi podobné algoritmům léčby chronických ran. Evropská asociace společností pro hojení ran (EWMA) proto na svém XX. výročním ženevském kongresu v květnu 2010 doporučila opustit termín chronická rána a nahradit jej pojmem nehojící se rána [2].

Jestliže se rána i při ideálním ošetřování nehojí, dá se předpokládat, že v ráně došlo k narušení normálního reparativního procesu. Dle etiologie můžeme nehojící se rány rozdělit na trofické vředy (vzniklé na podkladě neuropatie, např. diabetické, a angiopatie), rány v souvislosti s traumatem (např. popáleniny, komplikované pooperační rány) a nadměrným tlakem (mikrotraumatem), a na rány stagnující z důvodu přítomnosti ranné infekce. Angiopatické ulcerace mohou vycházet z přítomné makroangiopatie (ateroskleróza končetinových tepen), mikroangiopatie (diabetes mellitus, autoimunitní onemocnění) a flebopatie (při chronické žilní nedostatečnosti) [3].

Dle údajů EWMA je v celé Evropě incidence chronických ran 3 581 927/rok. Problematickým hojením rány je postiženo asi 1–1,5 % populace [1]. V České republice máme k dispozici epidemiologická data o výskytu syndromu diabetické nohy. Diabetici u nás tvoří 7,2 % veškeré populace, z nich cca 40 000, tj. 6 %, je postiženo syndromem diabetické nohy (DFU). Po amputaci je zhruba 19 % pacientů s DFU [4].

Model hojení chronické rány vychází z hojení rány akutní. Přípravou pro zdárnou reparaci poraněné tkáně je účinná hemokoagulace. U akutní rány krevní koagulum zastavuje krvácení a zajišťuje dostatek zdrojů pro tvorbu primitivní mezibuněčné hmoty. Na místě poranění se uvolňuje řada růstových faktorů a cytokinů z trombocytů, které umožňují rozvoj první fáze hojení – tzv. zánětlivé fáze. Jejím cílem je débridement rány – odstranění odumřelých částí buněk i mezibuněčné hmoty a ohraničení případné infekce. Na spodině rány dochází k výraznému zmnožení makrofágů a granulocytů. Efektivní zánětlivá fáze dává předpoklady pro nastartování tzv. proliferační fáze hojení. V jejím průběhu dochází ke zmnožení fibroblastů, které vytvářejí mezibuněčnou hmotu tvořenou primitivními kolagenními a elastickými vlákny a mezibuněčnou hmotou tvořenou fibronektinem a kyselinou hyaluronovou. V klinickém obraze dochází k nárůstu granulací, spodina rány je červená, bohatě vaskularizovaná a původně vysoká sekrece z rány se postupně zmenšuje. Z okrajů rány a zbytku kožních adnex na spodině vředu dochází k postupné spontánní epitelizaci rány. Poslední fází hojení defektu je tzv. maturace. Dochází při ní k přestavbě mezibuněčné hmoty, zejména kolagenních fibril. Fibroblasty přecházejí do klidového stadia tzv. fibrocytů. Nově vytvořená jizva postupně ztrácí vodu, kontrahuje se, epitel na povrchu jizvy zesiluje a mění se z růžové na tmavě hnědou a posléze bělavou tkáň. Tento proces trvá řadu měsíců po uzavření kožního defektu.

Pro hojení chronické rány je typická nerovnováha aktivit růstových faktorů, cytokinů a proteáz na povrchu rány. Častou komplikací hojení bývá dlouhodobá bakteriální kolonizace rány a ranná infekce. Hojení může být také ohroženo tkáňovou ischemií, intersticiálním otokem nebo nadměrnou mechanickou zátěží rány. Jednotlivé fáze hojení tak na sebe optimálně nenavazují, hojení rány stagnuje, na jejím povrchu stoupá podíl zestárlých buněk, které již nejsou schopny dalšího dělení. Je zřejmé, že tuto komplexní poruchu reparace tkáně můžeme zvládnout pouze tehdy, uplatňujeme-li v léčbě komplexní přístup; ten musí být zaměřen nejen na správnou lokální a celkovou terapii, kauzální léčbu základního onemocnění, ale i na prevenci dalšího poškození tkání.

Odhalit pacienty predisponované k obtížnému hojení je důležité při ošetřování všech ran. Čím déle je nehojící se rána u pacienta přítomna a čím větší procento tělesného povrchu zaujímá, tím obtížněji je léčitelná. Faktory ovlivňující hojení ran můžeme přehledně rozdělit do dvou skupin – na vnitřní a zevní. Rozpoznání těchto faktorů u pacienta je důležité pro správnou volbu lokální i celkové terapie a pro prevenci recidiv kožních vředů [5]. Mezi tzv. vnitřní faktory patří stav výživy (malnutrice, hypovitaminózy, deficity stopových prvků, obezita), dostatek kyslíku a živin v hojících se tkáních, neadekvátní zánětlivé reakce organismu a věk. Zevní vlivy zhoršující podmínky pro hojení představují lokální infekce, léky užívané pacientem, mechanické vlivy (imobilita, působení zevního tlaku u dekubitů, deformity a neuropatické vředy u diabetické nohy), nežádoucí účinky lokálně aplikovaných antiseptik, antibiotik a chemických látek používaných při chemickém débridementu, devitalizovaná tkáň ponechaná na spodině rány, vysychání spodiny rány při aplikaci nevhodného krytí na ránu.

S poruchami výživy se u pacientů s chronickou ránou setkáváme často. Poruchy výživy mohou být následkem či projevem jiných onemocnění a stavů (pooperační malnutrice, malnutrice u pacientů ve vyšším věku, nádorová kachexie), někdy se základním onemocněním nemusí poruchy výživy přímo souviset, ale jejich koincidence hojení rány zhoršuje (např. chronická žilní insuficience doprovázená obezitou). Hojení tkání je proces, který je náročný na energii i na dostatek potřebných látek. Malnutrice různé etiologie výrazně ovlivňuje regenerační schopnost organismu. V praxi pozorujeme vyšší incidenci komplikací hojení u obézních i kachektických pacientů (např. infekční ranné komplikace, ranné dehiscence, hernie v jizvě apod.). Malnutrice se u pacientů projevuje snížením tělesné hmotnosti, úbytkem tukových rezerv, poklesem koncentrace sérových proteinů (albumin, prealbumin, transferin, otoky aj.). Hypoproteinemie se tak spolupodílí na inhibici fagocytózy a syntézy kolagenu, dochází k narušení fyziologického procesu hojení, je přítomna imunosuprese. Naopak na vyšší energetické požadavky musíme myslet u pacientů v celkově těžkém stavu (pooperační stavy, celkové infekce, šokové stavy aj.), kdy vzniká relativní nedostatek těchto látek v organismu. V řadě pochodů v organismu hrají esenciální úlohu vitaminy.

Běžnou příčinou zpomaleného hojení je ranná infekce [5]. Každá chronická rána je dříve nebo později kontaminována bakteriemi z okolního prostředí. Na spodině rány se mohou vyskytovat jak jednoznačně patogenní mikroorganismy, tak rovněž potenciální patogeny a mikroorganismy běžně kolonizující tělesný povrch. To, zdali vznikne na povrchu rány manifestní infekce, záleží na počtu bakterií na spodině (bakteriální zátěž), jejich virulenci a působení bakteriálních toxinů na jedné straně, na straně druhé hraje důležitou roli odpověď hostitele. Zatímco u akutní rány mají infekční komplikace řadu symptomů, u chronických ran mohou být projevy infekce skryté a jedinou známkou může být stagnující vřed. Důsledkem ranné infekce je prodloužení, respektive stagnace hojení v zánětlivé fázi, flegmóna či absces měkkých tkání v okolí. Zvýšená koncentrace bakteriálních proteáz (má za následek rozpad nové granulační tkáně, kolagenu a růstových faktorů) a zvýšené hladiny prozánětlivých cytokinů na spodině rány znemožňují přechod do proliferační fáze. Infekční ranné komplikace se mohou projevovat píštělemi, prodlouženým hojením rány i vznikem sepse.

Použití klasických Celsových znaků zánětu je pro identifikaci infekce na povrchu chronické rány nedostačující [6]. Roku 1994 Cutting a Harding publikovali tzv. základní a doplňková kritéria ranné infekce. Mezi základní kritéria zařadili přítomnost abscesu, flegmóny a sekrece z rány. Jako doplňková kritéria označili: prodloužené hojení rány, změnu barvy spodiny rány v průběhu hojení, přítomnost „ohnivých“, křehkých, snadno krvácejících granulací, vznik náhlé bolesti a zvýšenou citlivost rány, abnormální zápach, rozpad granulací a zvětšení plochy rány, tzv. „pocketing“ (podminované okraje a „kapsy“ na spodině) a „bridging“ (tvorba můstků z epitelu nebo granulací). Přítomnost těchto znaků v klinickém obraze rány vede k podezření, že možnou příčinou poruchy hojení chronické rány je infekce na jejím povrchu. Pakliže na základě výše uvedených klinických projevů předpokládáme, že příčinou zástavy hojení chronické rány je infekce, můžeme toto podezření ověřit dalšími paraklinickými vyšetřeními a na jejich základě zvolit vhodné krytí pro ránu. Základem k posouzení mikrobiální zátěže na spodině rány je provedení kvalitativního a kvantitativního mikrobiologického vyšetření spodiny.

Cílem moderního ošetřování ran je zmenšit utrpení pacienta, dosáhnout zhojení rány a umožnit pacientovi rychle se zapojit do normálního života. V případě vlastního ošetřování nehojících se ran máme k dispozici tzv. terapeutická krytí a oplachové roztoky, moderní postupy podporující novotvorbu cév a hojení ran (např. autotransplantace kmenových buněk, larvální terapie rány) a nové technologie, jako je hydrochirurgie, podtlaková léčba rány, hyperbaroxie.

Pro výběr vhodného terapeutického krytí je rozhodující, čeho je třeba v léčbě rány dosáhnout. Posloupnost jednotlivých kroků v péči o defekt nejlépe popisuje tzv. koncepce TIME, která je součástí pozičního dokumentu Příprava spodiny rány [7]. V prvé fázi ošetřování je nutné „léčit tkáň“ – dosáhnout čisté spodiny ulcerace, případné nekrózy, povlaky a ulpívající zbytky krytí je nutné odstranit – provádíme débridement. Terapeutická krytí podporují tzv. autolytický débridement rány, při kterém se ve vlhkém prostřední aktivují tělu vlastní enzymy, které odbourávají nekrotickou tkáň. V tomto stadiu hojení používáme na suché nekrózy gely s vysokým obsahem vody, alginátu, případně hydrokoloidy. Nekrózu lze zvlhčit a odloučit také pomocí tzv. polyuretanových filmů, které jsou polopropustné a zajišťují zvlhčení rány tekutinou, která se odpařuje z povrchu těla. Vlhká gangréna bývá provázena často rannou infekcí. Nekrotické části tkáně je nutné co nejdříve chirurgicky odstranit, lokální infekci ošetřujeme pomocí antiseptických terapeutických obvazů a oplachů. Mezi nejrozšířenější patří neadherentní krytí s obsahem povidon jodu a kadexomer jodu, lze použít také neadherentní krytí chlorhexidinem. Moderní antiseptika mají jen slabou toxicitu vůči tkáním, jsou stabilní, relativně levná a snadno použitelná. Aplikují se na sterilní krytí a přikládají na povrch rány. Protože se jedná o vodné roztoky, může při dlouhodobém používání a nedostatečné ochraně okolní kůže docházet k maceraci okolí. Některé preparáty (betain + polyhexanid, octenidindihydrochlorid) navíc narušují strukturu biofilmu na povrchu rány a v boji s infekcí by měly být účinnější. Populární skupinou krytí s antiseptickými vlastnostmi jsou krytí obsahující stříbro. Stříbro působí baktericidně na několika místech bakteriální buňky a jeho toxicita vůči člověku je nízká. Moderní terapeutická krytí obsahují stříbro vázané v podobě stříbrných kationtů nebo ve formě kovového stříbra. K aktivaci je vždy nutné vlhké prostředí, ve kterém dochází ke zvýšení koncentrace Ag+. Stříbro může být navázáno na inertní materiály (nylonové vlákno nebo aktivní uhlí) nebo na materiály, které odvádějí vlhkost z rány – polyuretanové pěny, hydrofiber, alginát. Stříbro se ze svého nosiče uvolňuje různou rychlostí do spodiny rány, způsobuje denaturaci bílkovin, částečně se váže na chloridové anionty a zbytek na přítomné bakterie a plísně. Bakteriální rezistence vůči stříbru je zatím vzácná. Zvláštní skupinu tvoří krytí s obsahem tzv. aktivního uhlí. Na jeho povrch adherují metaloproteázy, endotoxiny a exotoxiny včetně bakterií a absorbují zápach. Tato krytí lze použít na infikované i neinfikované rány s dostatečnou rannou sekrecí. Svým působením dokáží částečně ochránit růstové faktory na spodině rány před degradací. Relativně novým materiálem vhodným na infikovanou ránu jsou krytí obsahující včelí med.

Dalším krokem v managementu rány je zajištění přiměřeného vlhkého prostředí na její spodině. Používají se k tomu krytí, která přeměňují rannou tekutinu v gel (algináty, hydrofiber, chitosan), absorbují tekutinu do své struktury (polyuretanové pěny, biokeramické materiály a hydrokoloidy) nebo odvádějí vlhkost mimo ránu (neadherentní silikonová krytí). Nadměrná ranná sekrece může v případě selhání ochrany rány krytím způsobit maceraci v okolí. Tyto plochy jsou místem predisponovaným pro vznik ranné infekce a rozšíření rány. K ošetření macerovaných ploch i k prevenci jejich vzniku můžeme použít některá dermatologická externa (pityol, zinková pasta) nebo terapeutická krytí (hydrofiber, polyuretanové fólie, ochranné filmy ve spreji apod). Nedostatečná vlhkost na spodině rány zpomaluje hojení, způsobuje bolestivost a přisychání krytí k povrchu rány. S výhodou zde používáme mřížky se silikonem na jejich povrchu, hydrogely, hydrogely s alginátem a medem. U chronických stagnujících kožních defektů můžeme použít i tzv. aktivní krytí, která vychytávají matrix metaloproteázy, vytvářejí kyselé pH a ochraňují růstové faktory v ráně. Jejich příkladem je krytí s regenerovanou celulózou a kolagenem nebo neadherentní krytí obsahující med. Závěrečnou fází hojení rány je epitelizace. K jejímu bezproblémovému průběhu je nutné zajistit stabilní vlhké prostředí, ochránit ránu před mechanickými vlivy a bakteriální kontaminací.

Po celou dobu hojení je potřeba zajistit příznivé podmínky hojení – léčit tkáňovou ischemii pomocí různých metod revaskularizace, snížit žilní hypertenzi a otok pomocí kompresivní terapie, kompenzovat metabolické poruchy (diabetes mellitus) a odlehčit ulcerace v místech s nadměrnou zátěží (chodidlo). Standardní péče o chronické rány by měla zahrnovat: patřičné odlehčení rány (snížení zevního tlaku působícího na ránu), optimalizaci povšechných podmínek hojení rány (stabilní vlhkost, teplota, pH na spodině rány), nutriční podporu včetně kontroly metabolického stavu (zvláště u diabetu mellitu). Nekrotické a infikované tkáně je nutno odstranit, ránu a její okolí pravidelně čistíme, u jedinců s dekubity pečujeme o pacienty s inkontinencí moči a stolice. U pacientů s bércovými vředy žilního původu je nezbytná kompresivní terapie.

Larvální terapie rány zaznamenala ve 20. století svou renesanci. Její výhoda spočívá v jednoduchém, takřka univerzálním použití. Larvy bzučivky zelené (Lucilia sericata) svými trávicími šťávami rozkládají mrtvou tkáň a živí se přítomnými bakteriemi. Zároveň stimulují spodinu rány k tvorbě granulací. Larvy by měly na ráně strávit minimálně tři dny, aby byl efekt jejich použití co nejlepší. Není vhodné larvami léčit rány, které komunikují s tělesnými dutinami nebo jsou v terénu neléčené ischemie. Larvální terapie je léčebnou metodou, jejíž použití je schváleno vědeckou radou Ministerstva zdravotnictví České republiky od roku 2003.

Pod pojmem hydrochirurgie se souhrnně označují nové chirurgické „miniinvazivní“ metody débridementu, které využívají k čistění ran tekuté médium – sterilní fyziologický roztok. Nejvyšší efektivitu vykazuje v této skupině systém, který čistí ránu pomocí tenkého paprsku tekutiny. Tento systém vyrábí firma Smith&Nephew pod označením VERSAJET.

Indikace tvoří nekrotické ulcerace venózní, ischemické, neuropatické etiologie, komplikace syndromu diabetické nohy vyžadující débridement, povrchní oděrky s rizikem vzniku traumatické tetováže, rány komplikované zhmožděním měkkých tkání a přítomností nekróz na spodině a okrajích rány, infikované otevřené rány a popáleniny III. stupně. Mezi výhody metody patří rychlost, přesnost, čistota a bezpečnost. Odstraňuje selektivně z rány nekrózu, včetně sludge, fibrinových povlaků a nekrotických částí fascie. Obtížnější je odstranění eschary. K odstraňování tuhé nekrotické tkáně byl vyvinut přístroj VERSAJET plus [8].

Podtlakový uzávěr rány je díky své vysoké efektivitě považován v řadě rozvinutých zemí za standardní modalitu léčby komplikovaných ran v chirurgii. Podtlaková léčba rány (NPWT) představuje metodu, která využívá k nastolení podmínek příznivých pro hojení rány lokálně působící podtlak [9]. Subatmosférický tlak na povrchu rány je „motorem“ pochodů zlepšujících hojení tkání. Přestože se NPWT používá již více než deset let, nemáme zatím klinická data, která by jednoznačně určila optimální hodnotu podtlaku. Metoda V.A.C. doporučuje na základě výsledků experimentu na zvířeti (Morykwas a kol., 2001) jako ideální podtlak pro růst granulací hodnotu 125 mm Hg. Cílová hodnota podtlaku u metody RENASYS byla na základě výsledků publikovaných Charikerem z roku 1989 stanovena na 80 mm Hg. McCord a kol. publikovali v roce 2007 výsledky studie, podle níž při použití podtlaku v rozmezí -50 mm Hg až -125 mm Hg bylo zmenšování ranné plochy a hojení rány u sledovaných pacientů na vlastní hodnotě podtlaku nezávislé.

Podtlak se na ránu přenáší prostřednictvím materiálu, který vyplňuje spodinu rány – v naprosté většině případů pomocí pěny nebo gázy. Oba materiály – gáza i pěna – se v prostředí subatmosférického tlaku dobře přizpůsobují tvaru rány a rovnoměrně přenášejí podtlak na spodinu rány [10]. Zařízení pro podtlakovou terapii ran V.A.C.® je v České republice známo asi od roku 2005. I když samotný přístroj prošel od svého vzniku řadou inovací, základní princip zůstává stejný. Podtlak (ideálně 125 mm Hg) se pomocí sterilních hadic a fólie přenáší na spodinu rány prostřednictvím polyuretanové pěny, která je součástí operačního setu. Zařízení RENASYS (V1STA®) je v České republice k dispozici od roku 2008. Přístroj generuje podtlak (ideálně 80 mm Hg), který je systémem hadic přenášen na spodinu rány, jež je vyplněna speciálním antiseptickým krytím (gázou). Jemné odlišnosti obou systémů v provedení samotného převazu rány jsou dány rozdílným použitým příslušenstvím.

Typické příklady pro použití NPWT jsou hluboké ranné infekce u pacientů po kardiochirurgických operacích, cévních rekonstrukcích a ranné komplikace v břišní chirurgii (open abdomen vyžaduje použití speciálního setu) a traumatologii. NPWT je součástí podpory hojení rány po revaskularizaci u pacientů se syndromem diabetické nohy. Opatrnosti je třeba při použití na nevyšetřené enterální píštěle, obnažené cévy na spodině rány, kontraindikací je podtlaková terapie ran s malignitou.

Stanovit ekonomickou náročnost ošetřování ran je velmi obtížné. Moderní materiály k převazům jsou většinou dražší než klasická sterilní gáza, mají však výrazně příznivější vlastnosti pro hojení rány a mnohé splňují požadavky na atraumatický převaz. Důležitou výhodou moderní vlhké terapie je fakt, že ránu stačí převazovat jednou za 2–3 dny. V případě moderních krytí se navíc uplatňuje i to, že materiál ovlivňuje řadu fyziologických pochodů v ráně, mívá složku antiseptickou, je schopen regulovat množství exsudátu v ráně a udržuje ránu v optimálním vlhkém a teplém prostředí.

Ceny primárních terapeutických krytí na 1 cm2 se pohybují přibližně v rozmezí 0,20–6,90 Kč, zatímco cena sekundárního krytí v řádu 0,04 Kč. Tento zdánlivý nepoměr vede k tomu, že řada ekonomů považuje moderní léčbu rány za ekonomicky nevýhodnou. Častější frekvence převazů, nižší spotřeba antibiotik a analgetik a rychlejší nárůst granulací a hojení rány však vede k tomu, že uzávěr kožního defektu nastane daleko rychleji. Použití moderních technologií, jako je například podtlaková léčba rány, je ve srovnání s cenou krytí finančně mnohem náročnější. Jeden den podtlakové léčby rány velikosti 10 x 10 cm se cenově pohybuje průměrně od 500 Kč do 1200 Kč. Použití těchto materiálů je i tak odůvodnitelné výrazným urychlením hojení, kontrakcí rány a celkovým zlepšením stavu pacienta ohroženého rannou sepsí.

Moderní léčba nehojících se ran se rozvíjí velmi rychle. Kromě zavádění nových materiálů a technologií do praxe je proto nutné soustavně prohlubovat znalosti zdravotníků, na které se pacienti s chronickou ránou obracejí. Pro prevenci vzniku závažných poškození tkání a snížení počtu recidiv je nutné edukovat i samotné nemocné. V době, kdy ekonomické zdroje určené pro zdravotnictví jsou omezené, lze právě předcházením vzniku rozsáhlých komplikovaných ulcerací snížit náklady na léčbu a zapojit do léčebného procesu samotného nemocného i jeho blízké okolí.