Moderní trendy v terapii alergické rýmy

Alergická rýma je chronické zánětlivé onemocnění nosní sliznice, které je součástí „alergického syndromu na jednotných dýchacích cestách“. Je nejen jedním z nejdůležitějších rizikových faktorů pro rozvoj bronchiálního astmatu, ale také jeho průběh negativně ovlivňuje. Komplexní přístup k pacientům s alergickými projevy na dýchacích cestách opírající se o medicínu založenou na důkazech je doporučen v diagnostice i léčbě podle iniciativy ARIA (Allergic rhinitis and its impact on asthma).

Alergická rýma je definována jako soubor nosních příznaků vyvolaných u senzibilizovaného jedince expozicí příslušnému alergenu. Jejím podkladem je eozinofilní zánět, který se rozvíjí po navázání tohoto alergenu na molekuly specifického imunoglobulinu třídy E zakotvené na povrchu imunokompetentních buněk v nosní sliznici. V praxi však pod označení alergická rýma obvykle zahrnujeme i chronické nosní obtíže vznikající jiným mechanismem, než je popsaná alergická reakce 1. typu. Různé typy hyperreaktivní rýmy mají klinicky podobný průběh, velmi často u nich lze prokázat stejný typ zánětu na sliznici, ale dostupnými vyšetřovacími metodami se nedaří identifikovat vyvolávající kauzální alergen. Velmi často jsou nosní obtíže spouštěny různými nespecifickými mechanismy, jako jsou například změny teploty nebo dráždivé inhalační podněty.

Ačkoli alergická rýma nepatří k onemocněním ohrožujícím přímo život pacienta, představuje globální zdravotnický problém. Její společenská významnost je dána několika skutečnostmi:

– ‑vysokou prevalencí, která v současné době podle kvalifikovaných odhadů dosahuje 10–25 % a neustále stoupá, zejména u dětí a mladší dospělé populace [1];

– ‑negativním vlivem chronické rýmy na kvalitu života pacientů. Byl prokázán pokles schopnosti koncentrace, pracovní výkonnosti, společenského uplatnění a narušení spánku [2];

– ‑zdravotními komplikacemi, které se mohou rozvinout především u neléčené rýmy. Alergická rýma je považována za jeden z hlavních rizikových faktorů pro rozvoj astmatu [3];

– ‑ekonomickými dopady po sečtení přímých a nepřímých nákladů na léčbu.

Alergické rýmě je proto v posledních 15 letech věnována zvýšená pozornost. Prohlubují se poznatky o mechanismech jejího vzniku, o jejím vztahu k ostatním chorobám a samozřejmě se rozšiřují i diagnostické možnosti a přibývají léčiva a léčebné postupy k jejímu ovlivnění.

Moderní přístup k terapii alergické rýmy lze charakterizovat těmito hlavními apekty:

– ‑přijetím nové klasifikace, která kromě frekvence, resp. trvání a intenzity nosních příznaků zohledňuje i jejich vliv na kvalitu života pacienta;

– ‑detailnějším poznáním mechanismů alergického zánětu probíhajícího shodně na sliznici horních i dolních dýchacích cest;

– ‑pochopením úzkého vztahu alergické rýmy k ostatním projevům alergie zejména v dýchacích cestách, ale i mimo ně – v celém organismu;

– ‑zaváděním diagnostických a léčebných postupů, které jsou zaměřeny nejen na nosní příznaky, ale na alergii jako systémové onemocnění;

– ‑intenzivním hledáním nových možností léčebných zásahů farmakologických i nefarmakologických individuálně přizpůsobených různým fenotypům onemocnění.

Alergická rýma jako součást komplexního onemocnění dýchacích cest

Pro praxi je nejdůležitějším novým prvkem v péči o pacienty s chronickou alergickou rýmou komplexní přístup reflektující skutečnost, že alergická rýma není nikdy pouhým izolovaným postižením nosní sliznice, ale je součástí systémového alergického onemocnění.

Výsledky vyšetření, které máme v poslední době k dispozici, přinášejí důkazy o tom, že alergický zánět u pacientů s postižením dýchacích cest není nikdy omezen pouze na některou jejich etáž, ale je přítomen současně na sliznici nosu i bronchů, často i na sliznici vedlejších dutin nosních (alergická rinosinusitida). Bylo proto zavedeno nové označení „společné onemocnění jednotných dýchacích cest" (one airway-one disease) nebo též „chronický alergický respirační syndrom" [3]. V poslední době přibývá důkazů o tom, že alergický zánět ve sliznici není jen lokálním procesem, ale účastní se ho i děje tak vzdálené, jako je hematopoéza v kostní dřeni [4].

V praxi se můžeme setkat s celou škálou klinického postižení: od pacientů s plně vyvinutými projevy rýmy i astmatu až po pacienty s manifestací pouze jednoho z obou onemocnění. O postižení dýchacích cest v celém jejich průběhu se lze experimentálně přesvědčit izolovanou stimulací jedné etáže dýchacích cest, která vede k odezvě i v dalších segmentech [5].

U pacientů trpících současně rýmou i astmatem vede zhoršení rýmy k provokaci astmatických obtíží a naopak, účinná léčba nosních symptomů ovlivňuje příznivě průběh astmatu i bronchiální hyperreaktivitu [6].

Těsný oboustranný vztah mezi alergickou rýmou a astmatem vedl k zavedení koncepce společného postižení dýchacích cest. V roce 2001 byla založena iniciativa ARIA (Allergic rhinitis and its impact on asthma – Alergická rýma a její vliv na astma), pod jejíž záštitou publikovala mezinárodní skupina expertů ve spolupráci s WHO zásadní zprávu, sloužící v současné době jako mezinárodní doporučení diagnostiky a léčby pacientů s alergickými projevy na dýchacích cestách [3].

Zpráva, která byla přeložena do češtiny pod záštitou České iniciativy pro astma, shrnuje dosavadní znalosti o alergické rýmě a navrhuje její novou klasifikaci, definuje těsný vztah mezi chronickou rýmou a astmatem a na jeho základě zavádí koncepci „společného onemocnění jednotných dýchacích cest". Velký důraz klade na zánětlivou podstatu obou onemocnění. Doporučuje diagnostické a léčebné postupy alergické rýmy a astmatu odpovídající zásadám medicíny založené na důkazech. Hlavní charakteristikou koncepce ARIA je komplexní přístup k pacientům s alergickým postižením dýchacích cest, který má bezprostřední dopad na denní klinickou praxi.

Klinické projevy, mechanismus vzniku alergické rýmy

Symptomy alergické rýmy zahrnují: kýchání, vodnatou hypersekreci, obstrukci nosu a svědění nosní sliznice. Podle mezinárodního konsenzu je rýma považována za chronickou, jsou-li minimálně 2 z uvedených příznaků přítomny alespoň 1 hodinu denně po většinu dní [7]. Nosní obtíže vznikají v důsledku eozinofilního zánětu nosní sliznice, na němž se podílí celá řada buněk a mediátorů.

Po izolované krátkodobé expozici nosní sliznice alergenům se obtíže objevují jednorázově, intermitentně. Vznikají okamžitě po provokaci, především působením histaminu na histaminové receptory H1: kýchání, svědění a hypersekrece jsou vyvolány drážděním nervových zakončení, přechodná mírná kongesce sliznice zvýšenou permeabilitou cév.

Opakovaná častá nebo trvalá expozice alergenům je příčinou vzniku rýmy perzistující, u níž symptomy typické pro časnou reakci vznikají v terénu probíhajících zánětlivých změn. Zánět je také příčinou nespecifické nosní hyperreaktivity i na běžné, normálně dobře tolerované podněty. Obturace nosu, která je často dominující, je nejen důsledkem zánětlivého zduření sliznice, ale především se na ní podílí zvýšená náplň husté kapacitní cévní pleteně, jejíž přítomnost je pro sliznici nosu charakteristická.

Diskrétní zánětlivé změny v nosní sliznici lze jako součást pozdní fáze alergické reakce prokázat i u pacientů s intermitentními obtížemi. U pacientů s perzistující alergickou rýmou přetrvávají i v klidovém bezpříznakovém období. Těmito změnami se odlišuje sliznice alergika od sliznice zdravého jedince a označujeme je jako minimální perzistující zánět [8].

Nová klasifikace alergické rýmy

Zavedení nové klasifikace alergické rýmy bylo vedeno požadavkem definovat stupeň alergického zánětu nosní sliznice a popsat vliv nosních symptomů na kvalitu života pacientů. Původní klasifikace vycházející z etiologie rozlišovala alergickou rýmu sezonní a celoroční a jako zvláštní skupinu vyčleňovala rýmu profesní. Tato klasifikace není v současné době považována za vyhovující.

Nová klasifikace [3] rozlišuje rýmu intermitentní a perzistující podle frekvence výskytu příznaků a jejich trvání, každá z nich může být podle intenzity příznaků mírná nebo středně silná až silná (obr. 1).

Diagnostika alergické rýmy

Diagnostika alergické rýmy se opírá o podrobnou anamnézu s popisem příznaků a o průkaz přicitlivělosti na kauzální alergen, který provádíme obvykle kožními prick testy, pouze v indikovaných případech doplněnými laboratorním vyšetřením krve. Nezbytné je samozřejmě podrobné otorinolaryngologické vyšetření s vyhodnocením stavu nosní sliznice. Podrobný návod diagnostických postupů je uveden v mezinárodně platném doporučeném postupu [7].

ARIA v diagnostice

Doporučení iniciativy ARIA zavádí do praxe komplexí pohled na alergického pacienta a v souladu s tím rozšiřuje diagnostické metody u pacientů s alergickou rýmou také o vyšetření dolních dýchacích cest.

U všech pacientů s perzistující chronickou rýmou je nezbytné důkladné vyšetření pátrající cíleně po známkách bronchiálního astmatu nebo bronchiální hyperreaktivity. Obdobně všichni pacienti s astmatem mají být cíleně vyšetřeni k vyloučení nebo potvrzení přítomnosti chronické rýmy, a to i tehdy, jestliže pacient nosní příznaky neuvádí.

V alergologické praxi je důležité v rámci vyšetření pátrat po dalších alergických projevech nebo onemocněních ať už v současnosti nebo v osobní a rodinné anamnéze. Průkaz rodinné alergické zátěže někdy pomáhá v odhadu prognózy dalšího vývoje alergické rýmy.

Terapie alergické rýmy

Stanovení správné diagnózy a přesná klasifikace alergické rýmy případně spolu s průkazem přítomnosti dalšího alergického postižení dýchacích cest jsou základním předpokladem pro vypracování léčebné strategie. Plán léčby alergické rýmy je komplexní a dlouhodobý, nezřídka na celý život. Ačkoli má onemocnění kolísavý průběh s různě dlouhými opakovanými exacerbacemi a remisemi a často i s dlouhými etapami s minimálními nebo žádnými příznaky, je spontánní úplné vymizení nosních příznaků řídké – pouze asi u jedné pětiny z celkového počtu pacientů nosní obtíže zcela ustoupí, obvykle ve vyšším věku [9]. Vyléčit alergickou rýmu nejsme schopni ani s použitím nejmodernějších léčebných metod. Snahou je získat dlouhodobou kontrolu onemocnění, což znamená udržení stavu bez příznaků s minimálními dávkami léčiv, bez škodlivého vlivu na pacienta a pokud možno bez jeho omezení v běžném životě. Tohoto stavu lze dosáhnout ve většině případů, ale podmínkou je získání důvěry pacienta a aktivní spolupráce při dodržování léčebného režimu. U alergických pacientů je často vyžadována spolupráce celé jeho rodiny.

Farmakoterapie alergické rýmy

U většiny pacientů s alergickou rýmou se neobejdeme bez dlouhodobé nebo dokonce trvalé farmakoterapie. K dispozici je několik skupin léčiv s odlišným mechanismem působení, které lze užívat symptomaticky k odstranění obtíží nebo kauzálně k potlačení alergického zánětu. U perzistujících forem alergické rýmy dáváme přednost látkám s protizánětlivým účinkem. Vedle nejúčinnějších topických nosních kortikoidů k nim lze přiřadit i moderní antihistaminika, která kromě blokády receptoru H1 pro histamin mají tlumivý vliv na rozvoj eozinofilního zánětu ve sliznicích. Nově se v léčbě alergické rýmy využívá i protizánětlivého účinku antagonistů leukotrienů. Léčiva můžeme podávat v topické nosní formě nebo systémově, většinou v tabletách, u dětí v roztoku. Často volíme individuálně kombinace různých léčiv.

Antihistaminika 2. generace spolu s topickými nosními kortikoidy lze považovat za léky první volby a v léčbě alergické rýmy se užívají nejčastěji. Při rozhodování, kterým z obou hlavních skupin léčiv terapii zahájit, nám pomáhá i znalost charakteru nosních obtíží. Obecně platí, že antihistaminika volíme jako první v pořadí u pacientů s převahou příznaků časného typu (kýchání, svědění, hypersekrece). Topické nosní kortikoidy podáváme primárně u pacientů s převahou kongesce nosní sliznice a pacientům s větší intenzitou zánětu – viz obr. 2.

Charakteristika jednotlivých skupin léčiv

Antihistaminika

Antihistaminika jsou léčiva, jejichž podávání je historicky nejvíce spjato s terapií alergické rýmy. Jejich hlavním účinkem, je blokáda receptoru H1 pro histamin, která znemožňuje rozvoj nosních příznaků vznikajících působením histaminu především v časné fázi alergické reakce: svědění, kýchání a vodnatá hypersekrece. Menší a pouze přechodný efekt mají antihistaminika na blokádu nosu, na níž se výrazně podílí cévní složka [10].

Podávání původních antihistaminik 1. generace pacientům s chronickými obtížemi bylo značně limitováno jejich závažnými nežádoucími účinky, především sedativním a anticholinergním působením, které vyplývaly z jejich snadné průchodnosti hematoencefalickou bariérou a z neselektivního ovlivňování jiných receptorů než receptorů H1.

V současné době máme k dispozici 2. generaci antihistaminik, pro něž je typická vysoká selektivita k receptorům H1 a minimální až žádné sedativní působení [11], rychlý nástup účinku a dlouhodobé působení. Nejnovější zástupci 2. generace antihistaminik, které označujeme termínem antihistaminika 2. generace s imunomodulačním působením, mají kromě klasického antihistaminového účinku na receptorech H1 i širší antialergický efekt, zasahující do různých dějů alergické reakce v její časné i pozdní fázi. Popsáno bylo např. snížení produkce některých mediátorů a cytokinů (prostaglandinů, leukotrienů, kininů a PAF), snížení influxu eozinofilních leukocytů do místa reakce, zábrana exprese adhezivních molekul a snížení uvolnění histaminu z žírných buněk a bazofilních leukocytů [12, 13].

Antihistaminika 2. generace tak působí nejen v časné fázi alergické reakce, kde je histamin dominantním mediátorem, ale ovlivněním migrace a vzájemné komunikace buněk současně brání rozvoji alergického zánětu, který je typický pro pozdní fázi alergické reakce. Jako zástupci antihistaminik s imunomodulačním účinkem jsou u nás k dispozici desloratadin a levocetirizin, obě léčiva k systémovému podávání ve formě tablet a soluce pro děti, tedy ve formách, jež užíváme nejčastěji.

Výhodou systémového podávání je možnost současného ovlivnění alergických příznaků na různých orgánech. Perorální antihistaminika jsou někdy podávána v kombinaci s pseudoefedrinem, který rozšiřuje jejich účinek i na obstrukci nosu. Při podávání systémového antihistaminika je vždy nutné pamatovat na individuální tolerabilitu a upozornit pacienta na nebezpečí svévolného zvyšování doporučené denní dávky a na možnou potenciaci tlumivého efektu alkoholem a dalšími sedativy.

Topická antihistaminika nosní, oční a kožní volíme při izolovaném postižení nosní sliznice, oční spojivky a kůže. Jejich předností je rychlý nástup účinku a dosažení vysokých koncentrací přímo v místě probíhající reakce bez systémových vedlejších účinků. Lze je podávat několikrát denně pravidelně při soustavných potížích nebo jen podle potřeby při exacerbacích alergických projevů, často jako doplněk celkové terapie.

Doporučené podávání

Původní antihistaminika 1. generace měla výhradně charakter symptomatických úlevových léčiv. Uvedené širší antialergické působení moderních antihistaminik umožňuje posunout tuto skupinu látek na úroveň soustavně profylakticky podávaných léčiv. Klinické studie potvrdily, že pravidelné dlouhodobé podávání antihistaminik alergikům tlumí minimální perzistující zánět ve tkáni a brání plnému rozvinutí klinických projevů alergické reakce [14].

Pacientům s perzistující chronickou alergickou rýmou je proto jednoznačně doporučováno kontinuální podávání antihistaminika 2. generace, většinou 1krát denně. U pacientů s velkou intenzitou obtíží je možno zvýšit dávku na podávání 2krát denně. Častější podávání ani užívání více než 1 tablety jednorázově nedoporučujeme a volíme spíše kombinaci s jinou skupinou léčiv, případně kombinaci systémového a topického antihistaminika.

Topické nosní kortikoidy

Topické kortikoidy jsou léčiva s nejsilnějším protizánětlivým účinkem na sliznici dýchacích cest [14]. Hlavní efekt léčby kortikoidy spočívá ve snížení buněčné infiltrace tkáně a v omezení produkce sekundárních zánětlivých mediátorů. Kromě toho snižují permeabilitu kapilár a odpovídavost slizničních žlázek na cholinergní podněty.

Protizánětlivý efekt léčby kortikoidy je znám dlouho, ale teprve zavedení topické formy umožnilo masivní podávání těchto léčiv v terapii chronických alergických zánětů dýchacích cest. Topické nosní kortikoidy mají vysokou afinitu ke steroidním receptorům na buňkách nosní sliznice, kde dosahují vysoké koncentrace. Jejich systémová biologická dostupnost je naproti tomu minimální. Malé množství kortikoidu, které se po nosní aplikaci dostává do systému, je při prvním průchodu játry transformováno na hormonálně inaktivní metabolit, což zamezuje rozvoji obávaných nežádoucích účinků kortikoidů podávaných celkově. Topické nosní kortikoidy mají v doporučované dávce velmi příznivý poměr bezpečnosti a účinnosti. Zvýšené opatrnosti je ovšem třeba u pacientů, kteří jsou současně léčeni jinou formou kortikoidů, protože u nich může být kumulativní absorbovaná dávka zvýšena nad hranici bezpečnosti. U dětí nelze po nosním podání zcela vyloučit negativní ovlivnění růstu. Doporučujeme proto v terapii dětí užívat kvalitní novější topické nosní kortikoidy, jejichž podávání je podle výsledků klinických studií bezpečnější [16].

Díky svému silnému protizánětlivému působení ovlivňují topické nosní kortikoidy všechny symptomy chronické rýmy včetně hyperreaktivity nosní sliznice a obturace nosu způsobené zánětem. U pacientů s rinokonjunktivitidou byla popsána úleva i od příznaků očních [17]. Nástup jejich účinku je výrazně opožděný ve srovnání s účinkem antihistaminik, nedoporučujeme je proto užívat při potřebě okamžité úlevy [18]. Subjektivně je léčba těmito látkami velmi dobře snášena a při správném podávání nevede ani při dlouhodobém použití k atrofii nebo k jinému poškození nosní sliznice. U senzitivních pacientů se může objevit drobné krvácení nosní sliznice, případně tvorba krust, což však obvykle není důvodem k ukončení léčby. Zlepšení může přinést náhrada léčiva jinou látkou téže skupiny (případně bez obsahu konzervační látky, která sama může být zdrojem obtíží).

Doporučené podávání

Výhodou léčby topickými nosními kortikoidy je jednoduchá aplikace většinou 1–2krát denně.

Podáváme je dlouhodobě profylakticky pacientům se středně těžkou a těžkou formou chronické rýmy s trvalými obtížemi. Jsou lékem první volby u pacientů, u nichž je dominujícím příznakem obturace nosu. Léčbu obvykle zahajujeme vyšší dávkou (podle doporučení výrobce), ale po dosažení kontroly příznaků u většiny pacientů postačuje udržovací denní dávka redukovaná. U pacientů s pravidelným sezonním výskytem obtíží je optimální zahájit pravidelné profylaktické užívání na počátku pylové sezóny, tedy před rozvojem zánětu na nosní sliznici. U pacientů přecitlivělých na alergeny celoročně se vyskytující, které nelze z prostředí eliminovat, je někdy nutné podávání profylaktické protizánětlivé léčby trvale.

Při zahájení léčby topickým nosním kortikoidem je velmi důležité seznámit pacienta s technikou aplikace přípravku do nosu, nejlépe ji nacvičit pod kontrolou školeného zdravotního personálu. Správná technika aplikace je důležitá nejen pro dosažení léčebného efektu, ale i k zamezení poškození nosní sliznice. Stejně důležité jsou i pravidelné kontroly otorinolaryngologem (podle stavu pacienta při dlouhodobé léčbě alespoň 1–2krát ročně, a to i v případě, že pacient nemá subjektivní obtíže).

Antileukotrieny

Antagonisté leukotrienových receptorů zaujali významné místo v léčbě alergických chorob díky svému protizánětlivému působení, které se po perorálním podání uplatňuje na sliznici horních i dolních dýchacích cest i v jiných orgánech [19]. Antileukotrieny blokují účinky leukotrienů, které se jako důležité mediátory časné i pozdní fáze alergické reakce podílejí na rozvoji prakticky všech příznaků nosních i průduškových. Výrazný a dlouhodobě přetrvávající spasmogenní účinek leukotrienů byl popsán dokonce o něco dříve, než byly tyto účinné látky podrobně prozkoumány: tzv. SRS-A (slow reacting factor of anaphylaxis) byl později identifikován jako směs leukotrienů. Antileukotrieny jsou již delší dobu užívány v léčbě bronchiálního astmatu, většinou v kombinaci s inhalačními kortikoidy. Novinkou je rozšíření indikace jejich podávání pacientům se současným onemocněním astmatem a perzistující alergickou rýmou [20]. Klinické studie prokázaly snížení symptomového skóre astmatu i alergické rýmy a zlepšení parametrů kvality života pacientů po přidání antileukotrienu k léčbě [21].

Doporučené podávání

Antileukotrieny jsou indikovány u pacientů se současným onemocněním alergickou rýmou a bronchiálním astmatem. Jsou podávány v tabletové formě v jedné nebo dvou denních dávkách a jsou velmi dobře snášeny. Mají rychlý nástup účinku, ale k jejich plnému léčebnému využití vede především dlouhodobé pravidelné užívání. Jakožto systémově působící protizánětlivá léčiva umožňují udržet kontrolu nad onemocněním užitím nižší dávky současně podávaného kotrikoidu a vyhovují požadavkům na komplexní antialergickou terapii. Představují důležitou nesteroidní variantu protizánětlivé léčby zejména u pacientů s vysokým podílem leukotrienů na etiopatogenezi obtíží (např. děti, pacienti s přecitlivělostí na léčbu kyselinou acetylsalicylovou, pacienti s ponámahovým astmatem).

Kromony

Kromony podávané výhradně topicky do nosu nebo očí stabilizují membránu žírných buněk a brání tak uvolnění mediátorů alergické reakce. Jejich zavedení do praxe bylo pro alergiky velkým přínosem, postupně však byly z velké části nahrazeny účinnějšími protizánětlivě působícími léčivy, především topickými nosními kortikoidy. Předností léčby kromony je naprostá absence vedlejších účinků, nevýhodou je však slabší efekt s nutností soustavného častého podávání (minimálně 4krát denně) a pomalý nástup účinku [22].

Podávání kromonů je vhodné u dobře spolupracujících pacientů s prokázanou alergickou etiologií rýmy. Častěji jsou užívány v léčbě dětí jako velmi šetrná oční a nosní profylaxe. U polinotiků je nutné zahájit podávání alespoň 2 týdny před očekávanými sezonními obtížemi. Pro zachování účinku dávku neredukujeme po celou dobu léčby.

Dekongestiva

Lokálně podávaná léčiva s dekongestivním účinkem na nosní sliznici představují velmi významnou skupinu v léčbě chronických nosních příznaků. Jejich význam nevyplývá pouze z léčebného účinku, ale spíše naopak z častého nadužívání zejména jejich topické nosní formy s negativním dopadem na průběh chronické rýmy. Do této skupiny patří látky, jejichž podávání stimuluje a-adrenergní receptory a zvyšuje tak tonus cév. Odstraňují izolovaně kongesci sliznice nosu bez ovlivnění dalších příznaků rýmy. Léčba těmito látkami je pacienty vyhledávána, protože jako jediná přináší bezprostřední úlevu při rezistentní neprůchodnosti nosu způsobené dilatací a zvýšenou náplní cév. Úleva je však přechodná a následné zhoršení stavu vede pacienta k opakování aplikace, která je spojena s nebezpečím snížení citlivosti a-receptorů na adrenergní podněty. Vzniká tzv. rhinitis medikamentosa, která je léčebně prakticky neovlivnitelná [22]. Výhodnější je použití perorálních forem a-adrenergik, zvláště v kombinaci s antihistaminiky.

Dekongestiva používáme krátkodobě jako doplněk profylaktické a jiné symptomatické léčby. Vždy informujeme pacienta o riziku při dlouhodobém užívání topických forem. Jako prevenci popsaného rebound fenoménu doporučujeme kromě časového omezení léčby (maximálně týden) i střídavou aplikaci do jednoho nebo druhého nosního průduchu. Problémem, s nímž se v praxi často setkáváme, je volná dostupnost těchto léčiv bez preskripce, která je podporována reklamou. Pacienti se tak velmi často dostávají k lékaři teprve po dlouhodobém abúzu těchto volně prodejných přípravků s popsanými negativními následky neodborné léčby na nosní sliznici.

Anticholinergika

Anticholinergika jsou užívána v topické nosní formě. Mají čistě symptomatický efekt. Inhibicí muskarinových cholinergních receptorů tlumí vodnatou hypersekreci [22]. Nijak neovlivňují další příznaky rýmy, takže se uplatňují pouze u pacientů s převládající profuzní vodnatou hypersekrecí. Obvykle jsou podávána pacientům s jinou formou rýmy, než je rýma alergická – často starším pacientům, kteří právě vodnatou hypersekrecí trpí. Snášenlivost je většinou dobrá, výjimečně mohou způsobovat pocit suchosti nosní sliznice, u citlivých pacientů i další známé problémy vyplývající z anticholinergního působení.

Systémové kortikoidy

Použití systémových kortikoidů v léčbě alergické rýmy je vyhrazeno pro nejtěžší případy, kdy ostatní léčebné možnosti zcela selhávají. Jsou indikovány pokud možno ke krátkodobému podávání v perorální formě, u níž lze snadno regulovat dávky podle odezvy na léčbu (obdobně jako při zvládání těžkých exacerbací astmatu). Dříve časté užívání injekčních semidepotních forem kortikoidů je zcela opuštěno pro řadu možných nežádoucích účinků stejně jako přímá aplikace injekčních kortikoidů do nosních skořep [3].

Další složky komplexní léčby alergické rýmy

Režimová opatření

Eliminace alergenů je nedílnou součástí léčebné strategie alergického onemocnění dýchacích cest obecně. Samotná režimová opatření většinou mohou vést ke kontrole příznaků v počátcích onemocnění, pokud lze spouštěč (alergen) zcela eliminovat z prostředí pacienta. Tato situace je však spíše výjimkou. Kromě alergenů je třeba zaměřit se u pacientů s chronickými nosními obtížemi i na další potenciální škodliviny zejména v interiérech, kde lidé tráví většinu času. Především je nutné zakázat kouření, nejen aktivní, ale i pasivní. Složky cigaretového kouře jsou v současné době jediným faktorem, u něhož byl jednoznačně prokázán škodlivý vliv nejen při probíhajícím onemocnění, ale i v období jeho vzniku.

Specifická alergenová imunoterapie

Specifická imunoterapie je jediným léčebným mechanismem, kterým jsme schopni ovlivnit přirozený průběh alergického onemocnění. Přeladěním reaktivity imunitního systému alergika z vlivu Th2 lymfocytů na vliv Th1 lymfocytů navozujeme specifickou toleranci kauzálního alergenu. Alergenová imunoterapie se neomezuje na alergickou rýmu jako na jeden z klinických projevů přecitlivělosti, ale léčí podstatu onemocnění [24].

Edukace pacienta

Edukace pacienta je velmi důležitou složkou léčebné strategie, bez níž často selhávají i racionálně podávaná farmaka. Je zaměřena především na poučení o významu rýmy a jejím vztahu k dalším onemocněním, dále na vysvětlení nutnosti dlouhodobé komplexní terapie a na vysvětlení rozdílu v účinku a způsobu použití kauzálních a symptomatických léčiv. Její nezbytnou a často opomíjenou součástí je nácvik aplikace topických nazálních forem léčiv.

Chirurgický zákrok

Chirurgickým zákrokem je někdy nutno řešit komplikace chronické alergické rýmy. Nepatří k základním léčebným zásahům a je indikován pouze u některých pacientů.

Podpůrná terapie

Patří sem výplachy nosu roztoky solí, které mohou být případně obohaceny některými prvky (např. zinek, měď apod.). Tyto přípravky jsou velmi důležité v péči o nosní sliznici, na niž jsou kladeny vysoké nároky při filtraci inhalovaného vzduchu často s vysokým obsahem polutantů, alergenů, mikrobů a dráždidel.

Stupňovitá terapie alergické rýmy

Stejně jako pro astma byl i pro chronickou rýmu vypracován mezinárodním týmem expertů návrh stupňovité terapie vycházející z charakteru, intenzity a frekvence nosních obtíží (obr. 3) [7]. Nezbytná je správná klasifikace onemocnění před zahájením léčby.

Stupňovitá terapie alergické rýmy je součástí dlouhodobého léčebného plánu, s nímž je třeba pacienta na počátku seznámit, aby byl schopen samostatně reagovat na změnu svých obtíží.

U každého nemocného postupujeme zcela individuálně.

U pacientů s nejlehčí formou onemocnění s občasnými obtížemi podáváme léky pouze intermitentně, symptomaticky, i zde je však třeba zvážit případná rizika rozvoje komplikací. Pokud se jedná o pacienta se zvýšeným rizikem astmatu (například pacient v trvalé expozici alergenu s rodinnou zátěží astmatem), přikláníme se i zde k soustavné profylaktické léčbě, případně pokud lze, navrhujeme eliminaci alergenu nebo specifickou imunoterapii alergenem.

U pacientů s výraznějšími trvalými obtížemi je soustavná léčba nutná. Vždy pamatujeme na individuální odezvu a snášenlivost léčby u každého pacienta. K dosažení požadovaného efektu je někdy potřeba vyzkoušet i více léčiv z jedné farmakoterapeutické skupiny.

Součástí léčebného plánu jsou i kontroly u lékaře s vyhodnocením efektu terapie. V porovnání s léčbou astmatu je při terapii rýmy výhodou, že stav pacienta můžeme hodnotit nejen podle obtíží, ale je možné vizuálně zkontrolovat stav nosní sliznice. Při zhoršení zvyšujeme léčbu o jeden stupeň, při zlepšení o stupeň snižujeme. Po odeznění příznaků léčbu neukončujeme, ale vždy pokračujeme několik dalších týdnů s podáváním redukované dávky. Dobře spolupracující pacient je schopen léčbu sám regulovat podle obtíží, případně podle expozice provokačním vlivům.

Pacienta zveme na počátku léčby ve 2–4týdenních intervalech, po dosažení kontroly onemocnění se frekvence snižuje. Při dlouhodobém podávání topické nosní léčby je nutná kontrola stavu nosní sliznice 1–2krát ročně i při absenci obtíží.

Doporučení ARIA v terapii

Doporučení iniciativy ARIA se promítají i do léčebné strategie alergické rýmy:

– ‑Prevence a včasné zahájení účinné léčby alergické rýmy může příznivě ovlivnit průběh onemocnění astmatem, případně i zabránit vzniku astmatu. Zlepšení symptomů astmatu bylo prokázáno při terapii rýmy perorálními antihistaminiky, nazálními kortikoidy a antileukotrieny. Příznivý efekt byl pozorován nejčastěji u pacientů s polinózou a astmatem.

– ‑U pacientů se současným onemocněním rýmou a astmatem je nutné z preventivních důvodů důsledně léčit i nepříliš obtěžující nosní příznaky, které mohou být pacientem podceňovány. Důležité je především zajištění volné průchodnosti nosu, aby nedocházelo k zatížení sliznice bronchů při selhání jeho filtrační funkce.

– ‑V terapii astmatu i rýmy jsou používány většinou kombinace několika léčiv. Při současné terapii obou onemocnění je nutné využívat optimální kombinace s přihlédnutím k účinnosti a bezpečnosti. Při každé návštěvě pacienta je důležité kontrolovat compliance často mnohasložkové léčby.

– ‑Důraz je třeba klást na trvalé dodržování eliminačních opatření, která jsou většinou společná a mohou umožnit redukci farmakoterapie.

Závěr

Doporučené diagnostické a léčebné postupy, navržené podle zásad medicíny založené na důkazech, jsou velmi důležitým pomocníkem lékařů v praxi. Bylo prokázáno, že výsledky léčby pacientů s alergickou rýmou léčených v souladu s doporučeným postupem jsou lepší ve srovnání s pacienty, jimž byla podávána nestandardizovaná terapie [25]. Důležité je, aby doporučení byla průběžně aktualizována a aby nebyla užívána dogmaticky, ale aby každý lékař postupoval individuálně s ohledem na fenotyp onemocnění konkrétního pacienta.

Co nejjednodušší léčebný plán s využitím léčiv, která současně ovlivňují více symptomů nebo působí na různých místech v organismu, zvyšuje compliance a zlepšuje spolupráci pacientů.