Nemoci štítné žlázy

Nemoci štítné žlázy jsou nejčastější endokrinopatie v čR. Klinicky je možné tyreopatie dělit na základě etiopatogeneze a diagnostických a léčebných postupu na vrozené vývojové poruchy štítné žlázy, nemoci z nedostatku jodu, eufunkční strumy (benigní formy a nádory štítné žlázy), záněty štítné žlázy a dysfunkce štítné žlázy: hypotyreóza a tyreotoxikóza. Z uvedené klasifikace vyplývají tři základní terapeutické přístupy – podávání jodu, hormonální substituční léčba a léčba tyreostatická.

Úvod

Nemoci štítné žlázy jsou nejčastější endokrinopatie v čR. V oblastech s nedostatečnou saturací jodem postihují až 90 % populace. Vzhledem k větší tendenci žen ke vzniku autoimunitních onemocnění jsou u nich zachyceny tyto choroby 4–6x častěji než u mužu. Prevalence a incidence většiny tyreopatií stoupají s věkem, u žen prudčeji v období gravidity, a zejména po porodech, takže u žen ve věku nad 60 let je zachycena autoimunitní tyreopatie až ve 20 %. Nespornou roli ve vývoji tyreopatií hrají vedle vlivu exogenních (změny v saturaci jodem, deficit selenu, radiační pozadí, případně ozáření krajiny štítné žlázy) i vlivy genetické, zejména změny v HLA systému. Uložení štítné žlázy a její přístupnost fyzikálnímu vyšetření a současné možnosti laboratorní diagnostiky umožňují záchyt tyreopatií v časné fázi, a tím i jejich úspěšnou léčbu.

Klasifikace

Klinicky je možné tyreopatie dělit na základě etiopatogeneze a diagnostických a léčebných postupu na:

I. vrozené vývojové poruchy štítné žlázy,

II. nemoci z nedostatku jodu,

III. eufunkční strumy (benigní formy a nádory štítné žlázy),

IV. záněty štítné žlázy,

V. dysfunkce štítné žlázy: hypotyreóza a tyreotoxikóza.

I. Vrozené vývojové poruchy štítné žlázy

Vývoj štítné žlázy plodu fyziologicky probíhá od 8. týdne intrauterinního vývoje. Jeho porucha se muže projevit agenezí nebo poruchou enzymatické výbavy (s případným vznikem strumy, která muže být i porodní překážkou), s výsledným projevem hypofunkce u novorozence. Má-li matka v graviditě dostatečný přísun jodu a zachovalou funkci štítné žlázy, zajistí transplacentární přísun tyreoidálních hormonu matky téměř normální vývoj plodu. Postnatálně je však zachycován kretenismus s frekvencí 1 : 2 500 porodu a je povinností zajistit bezodkladnou a vydatnou substituci tyreoidální sekrece novorozence tyreoidálními hormony.

II. Nemoci z nedostatku jodu

Dostatečná saturace jodem jako nezbytný předpoklad syntézy tyreoidálních hormonu podmiňuje dobrou funkci a strukturu štítné žlázy. Přes optimální funkci štítné žlázy se  přísun jodu promítá i do prevence vzniku dalších nemocí z nedostatku jodu, které se dále člení (sestupně podle závažnosti postižení) následovně:

Endemický kretenismus – jedinec se rodí s ireverzibilními a těžkými defekty tělesnými a psychickými. Saturace kuchyňské soli jodidem v čR od konce 40. let minulého století brání návratu této ireverzibilní poruchy, která se v našich zemích nevyskytuje již od 30. let minulého století.

Struma (s normální nebo porušenou funkcí) vzniká kompenzační stimulací rustu hypofyzárním tyreotropním hormonem (dále TSH), zpočátku jako difuzní. Nodulizace v další fázi muže pusobit mechanický syndrom, hypofunkce je vzácně možná při závažném jodovém deficitu, náhlé zvýšení přísunu jodu však muže, zejména při polynodózní strumě, vyvolat tyreotoxikózu.

Poruchy somatického, sexuálního a psychického vývoje – již mírný nedostatek jodu intrauterinně a v dětském vývojovém období muže nepříznivě ovlivnit zejména kognitivní funkce, ale muže také pusobit poruchy rustu a pohlavního vývoje (předčasná puberta u hypofunkce s rizikem i předčasného ukončení tělesného rustu). Významná jodopenie žen snižuje jejich fertilitu a zvyšuje morbiditu v graviditě a postpartálně, zvyšuje i novorozeneckou a kojeneckou mortalitu jejich dětí. Jodový deficit též zhoršuje vývoj fibrocystické mastopatie, kde substituce jodem muže navodit regresi obtíží.

Diagnostika

Základem vyšetření je stanovení jodurie, tj. koncentrace jodu v ranním vzorku moči (nebo ještě lépe odpadu jodu za 24 hodin), kdy ukazatelem závažné jodopenie je koncentrace jodu v moči nižší než 50 mg/l. Pro jodopenii svědčí i snížený poměr volného tetrajodtyroninu (resp. tyroxinu) k trijodtyroninu (fT4/fT3) v séru, při závažné jodopenii se zvyšuje hladina TSH a žláza roste. Pomocným ukazatelem je pak sonografické vyšetření s popisem homogenního hyperechogenního obrazu koloidní jodopenické strumy.

Léčba

Léčba jodopenie je prostá – substituční. Podávají se přípravky s obsahem jodu, v případě indikace v kombinaci s levothyroxinem. Substituci zvyšujeme podle doporučení asi na 100–150 mg denně po dobu gravidity a laktace (např. některé vitaminové přípravky pro gravidní a kojící ženy – Materna, Mamavit, Promama – obsahují vesměs 150 mg jodu v doporučované denní dávce). V těchto obdobích monitorujeme (klinicky i stanovením hladiny volných hormonu štítné žlázy a antityreoidálních protilátek) léčené pacienty častěji. Podání jodidu je kontraindikováno jen při prukazu přítomné autoimunitní tyreopatie s výrazně zvýšenými protilátkami, kdy se preferuje substituce čistým hormonem štítné žlázy.

III. Eufunkční struma

WHO definuje strumu jako viditelnou nebo hmatnou štítnou žlázu. Toto hodnocení je značně subjektivní z pohledu vyšetřujícího i vyšetřované osoby (viditelná žláza na štíhlém krku, nehmatná struma retrosternální nebo u obézních osob). Objektivnější je hodnocení ultrasonografické (celkový objem žlázy je vhodné vztahovat k věku a hmotnosti či tělesnému povrchu vyšetřované osoby), při němž je za strumu považována žláza s objemem přesahujícím 18 ml u dospělých žen a 22 ml u dospělých mužu.

Diagnostika

V anamnéze vylučujeme možnou jodopenii nebo dědičnou poruchu (sklon k autoimunitním onemocněním štítné žlázy a dalších systému), v základním vyšetření posuzujeme palpačně citlivost, nodulizaci, prokrvení, případně vývoj mechanického a uzlinového syndromu či fixace žlázy, další klinické vyšetření pomuže odhadnout funkci zvětšené žlázy. Laboratorní vyšetření posoudí stanovením tyreotropního hormonu (TSH), tetrajodtyroninu (lépe fT4) a trijodtyroninu (celkový T3 nebo volný fT3) funkci štítné žlázy, pozitivita vyšetření protilátek proti tyreoglobulinu (a-TG) a proti mikrozomum, resp. peroxidázám štítné žlázy (a-TPO) muže svědčit pro autoimunitní příčinu strumy.

Ultrasonografie je základní metoda pro posouzení velikosti, strukturálních změn (uzly a jejich echogenita, cysty, kalcifikace) strumy a jejího vztahu k okolí. Rentgenologické vyšetření (nejlépe CT, při suspekci na malignitu raději bez kontrastní jodované látky!) doplní vyšetření v oblasti retrosternální. Scintigrafii 99mTc či 123I využíváme zřídka k prukazu autonomní akumulace (a také hormonogeneze – obraz horkého uzlu) zjištěných uzlu.

Aspirační biopsie tenkou jehlou (FNAB) je poměrně suverénní metoda v diferenciální diagnostice uzlové strumy při posouzení její biologické povahy. Suspekce na možnou malignitu indikuje totální odstranění štítné žlázy, nález tzv. biologicky nejistý nejméně lobektomii na straně uzlu, cytologické vyšetření potvrdí s vysokou citlivostí a specifitou i zánětlivý puvod strumy.

Léčba

Konzervativní

Pokud vyšetření svědčí pro kompenzační mechanismus vzniku strumy, snažíme se odstranit podklad stimulace sekrece rustového faktoru štítné žlázy, to je hypofyzárního trofinu.

Nedostatečná hormonogeneze

Nedostatečnou hormonogenezi štítné žlázy nahrazujeme v praxi většinou substitucí tetrajodtyroninu, tj. podáváním levothyroxinu (štítná žláza produkuje tetrajodtyronin a trijodtyronin v poměru asi 8 : 1, většina účinného trijodtyroninu vzniká až konverzí dejodázou I v cílových tkáních).

K substituci trijodtyroninu, tj. k přidání liothyroninu k levothyroxinu, přistupujeme za předpokladu zhoršené konverze T4 na T3 v periferních tkáních (například při jaterní insuficienci, kdy vázne jinak vydatná konverze tetrajodtyroninu při pasáži játry, nebo při deficitu selenu jako kofaktoru dejodáz). Dávku volíme v případě eufunkční strumy tak, aby suprimovala hladinu TSH pod normu, nejčastěji pod 0,5 mU/l, samozřejmě při dobré snášenlivosti pacientem. Kontrolní hladiny fT4 při podávání pouze levothyroxinu mohou při dobré snášenlivosti přesahovat i 30 pmol/l!

Přehled dostupných přípravku s livothyroxinem a liothyroninem, včetně kombinovaných, uvádí tab. 1.

Substituce nedostatku jodu

Má své logické místo při prukazu jodopenie (snížení jodurie, ultrasonografický obraz hyperechogenní difuzní strumy), zejména u strumy v mladším věku. Podáváme přípravky s jodem (tab. 1). Tato léčba je nevhodná u nodózních strum s rizikem autonomní indukce hyperfunkce a při prukazu autoimunitního procesu – při výrazně zvýšených protilátkách proti TPO (a-TPO) by substituce jodem mohla aktivovat autoimunitní tyreopatie, často s hyperfunkční poruchou. V těchto případech podáváme k supresi TSH jen čisté hormony. V ostatních případech při dlouhodobé terapii využíváme kombinovanou supresi podáváním kombinace levothyroxinu i jodu (tab. 1).

Chirurgická léčba eufunkční strumy

Chirurgické odstranění štítné žlázy indikujeme při vyvinutém mechanickém syndromu u většinou polynodózní, retrosternálně zasahující strumy, kdy konzervativní léčba nepřináší výsledky, případně by byla riziková (supresní dávky levothyroxinu u kardiaku). V současnosti, zejména při limitaci cytologického hodnocení biologické povahy mnohauzlové strumy, indikujeme většinou totální odstranění žlázy s následnou možností plné substituce tyreoidálních hormonu.

Histologický nález diferencovaného karcinomu pak indikuje pokus o eliminaci reziduální nádorové tkáně a metastáz radioaktivním jodem (případně opakované pokusy o eliminaci), prukaz medulárního karcinomu štítné žlázy pak pokus o odstranění metastatických uzlin (bloková či modifikovaná disekce v krční oblasti) a následně zevní ozáření krajiny štítné žlázy.

Léčba radioaktivním jodem 131I

Léčbu radioaktivním jodem 131I indikujeme u eufunkční strumy vzácně s nadějí na zmírnění mechanického syndromu a po chirurgické tyreoablaci jako druhou fázi léčby diferencovaného karcinomu štítné žlázy. Předpokladem úspěchu je alespoň ložisková akumulace v polynodózní strumě. Nástup příznivého účinku léčby je pomalý, léčbu je často nutné opakovat a je nutné při ní počítat s projevy radiačního zánětu nebo otoku ozářené tkáně.

Zevní ozáření krajiny štítné žlázy

Zevní ozáření krajiny štítné žlázy volíme jako paliativní léčbu při prukazu anaplastického karcinomu štítné žlázy, případně po totální tyreoidektomii (event. revizi spádového lymfatického řečiště) jako zajišťovací léčbu po prukazu medulárního karcinomu štítné žlázy.

IV. Záněty štítné žlázy

Klasifikace

– akutní záněty vyvolané infekčními nebo fyzikálními vlivy,

– subakutní zánět – de Quervainova forma,

– chronické autoimunitní záněty:

dětí a dospívajících:

lymfocytární zánět (patří sem Hashimotova forma),

atrofická forma a fibrózní forma,

s hyperfunčními projevy – nejčastější poporodní tyreoiditida,

– Riedelova struma.

Akutní záněty

Akutní záněty štítné žlázy jsou poměrně vzácně vyvolány infekčními vlivy, případně mechanickým zhmožděním nebo ionizujícím zářením. Klinicky a laboratorně se projeví atributy akutního zánětu.

Podle příčiny je léčíme antibiotiky (případně i s chirurgickou drenáží abscesu), antiflogistiky v lokální i systémové aplikaci.

Subakutní zánět

Subakutní (de Quervainova) tyreoiditida se většinou projeví unilaterálním, výrazně citlivým uzlovým zduřením žlázy. Vysoká sedimentace (i nad 100 mm/h), leukocytóza a celková nevule pacienta svědčí pro zánět. Palpační i spontánní bolest lokalizuje nemocný většinou do náhle vzniklého uzlu v oblasti jednoho laloku štítné žlázy. Odtud bolest typicky (např. při polknutí) vystřeluje podél kývače do dolní čelisti a ucha, čímž imituje tonzilitidu či otitidu.

Léčba po prukazu (ultrasonograficky obraz hypoechogenních ložisek většinou v jednom laloku žlázy, anti-TPO protilátky nebývají v časné fázi zvýšené) spočívá většinou v protizánětlivé opakované lokální aplikaci antiflogistik v gelu či masti, případně celkové léčbě, při níž k nesteroidním antiflogistikum podáváme (jen při těžkém pruběhu) i kortikosteroidy. V časné fázi zánětu mužeme při destrukci tyreoidálních folikulu zachytit i hyperfunkční projevy (palpitace, pocení). Jsou časově limitované, léčíme jen symptomaticky podáváním b-blokátoru.

Chronické autoimunitní tyreoiditidy

V oblastech řešeného jodového deficitu jde o nejčastější tyreopatie. ®eny postihují šestkrát častěji než muže, jejich prevalence i incidence narustají s věkem. Svědčí pro ně charakteristický

ultrasonografický (nehomogenní žláza s hypoechogenními ložisky), imunologický (zvýšení protilátek, cytokinu, středně zvýšená sedimentace), případně cytologický (Hashimotova struma) a scintigrafický (snížená akumulace) nález. Chronický zánět pusobí postupnou fibrotizací (srustem nebo atrofií žlázy) omezení hormonogeneze a imunogenní hypotyreózu.

Léčíme podáváním substitučních (bez strumy) nebo supresních (při strumě) dávek levothyroxinu, v případě vývoje strumy s mechanickým syndromem nebo nejistou biologickou povahou (lymfom?) indikujeme totální chirurgické odstranění.

Poporodní tyreoiditida

Poporodní tyreoiditida (většinou s absencí klasického příznaku bolesti) se vyvíjí s několikatýdenním odstupem po porodu u 9 % rodiček, toxická fáze (s projevy palpitace, anxiety, depresivity až „laktační psychózy") ustupuje i spontánně do několika týdnu. Ve 40 % případu je do 6 měsícu následována hypofunkční fází (která muže být v až jedné třetině již ireverzibilní!).

U laktujících léčíme jen symptomaticky (sedativa, b-blokátory), při nutnosti podání tyreostatika volíme raději thiouracilovou řadu (propylthiouracil) – viz dále léčba tyreotoxikózy.

Riedlova tyreoiditida

Tato vzácná forma vede idiopatickou fibrotizací (kamenitá konzistence nebolestivé strumy, fixované ke spodině, cytologické vyšetření je obvykle nevýtěžné) k závažnému mechanickému syndromu.

Možná je jen paliativní chirurgická léčba protětím konstrihujícího prstence s uvolněním dýchacích cest či jícnu.

V. Dysfunkce štítné žlázy

Snížená funkce štítné žlázy – hypotyreóza

častější porucha funkce štítné žlázy, při níž produkce tyreoidálních hormonu nestačí pokrýt potřeby organismu.

Klasifikace

Primární – periferní hypotyreóza:

– vrozená muže být atyreóza (nevývin žlázy) nebo enzymatické defekty (1 případ na 2 500–5 000 novorozencu),

– autoimunitního puvodu (destrukce funkční tkáně zánětem),

– arteficiální (často iatrogenní) po operaci štítné žlázy, léčbě radiojodem, zevním ozáření krajiny štítné žlázy, podávání tyreostatik (včetně lithia, sulfonamidu), amiodaronu, interferonu aj.

Sekundární – centrální forma:

Je zpusobena nedostatečnou tvorbou TSH, většinou v rámci panhypopituitarismu i s dalšími adenohypofyzárními hormony; odpovídá za méně než 1 % hypofunkcí, léčíme ji substitucí tyreoidálních (případně dalších periferních) hormonu.

Klinické projevy hypotyreózy

Ke klasickým subjektivním projevum hypotyreózy patří vývoj nesnášenlivosti chladu, tedy zimomřivosti, psychické nevýkonnosti, depresivity, abulie až apatie a nadměrné spavosti, sklonu k obstipaci, artralgiím a myalgiím. Objektivně zachycujeme často přírustek na hmotnosti při spíše zhoršené chuti k jídlu, bradypsychismus, zpomalení reflexu (RAŠ), typické změny na EKG (snížená voltáž, bradykardie, aplanace až negativita T v hrudních svodech, někdy významné deprese ST úseku, imitující změny ischemické), otoky měkkých tkání (myxedém) při retenci tekutin/jazyk (imprese chrupu na okrajích), očního víčka (obličej „oteklého Eskymáka“), podkoží („plechová předloktí“), hlasivek s vývojem typické dysfonie, až výpotky v serózních dutinách. Typická je progrese suchosti a chladu zejména akrálních částí končetin. Z laboratorních vyšetření pro hypotyreózu svědčí zvýšení hladiny lipidu v krvi, enzymu ALT, AST, CK (převážně svalového puvodu), sklon k hypoglykémii nalačno.

Hypotyreózní kóma je extrémní klinická forma hypotyreózy, ohrožující vitální funkce. I při využití specifických léčebných postupu (záchyt většinou u starších a polymorbidních osob) je jeho mortalita až 40 %.

Diagnostika

Specifickým prukazem primární hypotyreózy je elevace TSH, snížení fT4 (T4) a obvykle též T3 hladin. Při časném záchytu hypotyreózy mužeme (až v polovině případu) zachytit pozitivitu protilátek a-TPO a a-TG (dominující příčinou hypofunkce jsou autoimunitní tyreoiditidy).

Při záchytu zvýšeného TSH a při ještě normálních hladinách periferních hormonu hovoříme ne zcela výstižně o subklinické formě hypotyreózy (muže být totiž i příčinou aterogenního lipidogramu, obtížně léčených depresivních stavu, neúspěšné redukce hmotnosti nebo progrese strumy).

Léčba

Léčba hypotyreózy

Základem je substituce nedostatečné hormonogeneze podáváním čistých (arteficiálních) hormonu štítné žlázy. Obecně podáváme přípravky s obsahem levothyroxinu, které (při pojistce dané plasticitou jaterní a periferní konverze T4 na T3) považujeme za bezpečné. U mladých nemocných je léčba razantnější s rychlým dosažením optimální substituční dávky (vedoucí k normalizaci nebo až supresi TSH a ústupu projevu hypofunkce), u starších osob, zejména kardiaku, na dobře snášenou denní dávku (někdy i kompromisní) zvyšujeme postupně až 6 týdnu z počátečních dávek i 12,5 mg levothyroxinu denně. Při oběhové intoleranci podkládáme substituci podáváním malých dávek

b-blokátoru. Svědčí-li klinický nález nebo hladiny T3 pro nedostatečnou konverzi levothyroxinu, přidáváme (frakcionovaně a spíše jen ráno, maximálně i v poledne) také přípravky s obsahem liothyroninu nebo převádíme pacienta na kombinované přípravky. Příčinný, chronicky probíhající autoimunitní zánět (imunosupresivy) neléčíme, dále jen sledujeme tyreoidální funkci pacienta (klinika a laboratoř) a strukturu a objem štítné žlázy (ultrasonograficky). Velmi vzácně, v případě progrese uzlující strumy s vývojem mechanického syndromu, indikujeme pak její chirurgické odstranění.

Léčba hypotyreózního kómatu

Léčba hypotyreózního kómatu patří na monitorované lužko oddělení intenzivní péče. Pacient je ohrožen respirační insuficiencí s vývojem acidózy, často je nutná podpora ventilačních funkcí. Parenterální formy tyreoidálních hormonu nejsou u nás běžně k dispozici. Začínáme tedy obvykle bolusovým podáním rozmělněných tablet s levothyroxinem v dávce 300–500 mg (v kómatu nazogastrickou sondou či v mikroklyzmatu), případně doplníme i podáním liothyroninu ve 2–3 dávkách do denní dávky až 60 mg. Podkladem vzniku kómatu byla dlouhodobě (i latentně) probíhající hypofunkce, která snížila i adrenokortikální reaktivitu. Před nasazením substituce proto podáváme hydrocortison v prvních dnech až do dávky 400 mg. Při monitoraci EKG, diurézy a centrálního žilního tlaku podáváme tekutiny, minerály, glukózu (bývá přítomna hyponatrémie a hypoglykémie). často hypotermního pacienta opatrně a pasivně zahříváme, podle vývoje odpojujeme z podpory ventilačních funkcí, jsme připraveni na řešení arytmických komplikací. Hypotyreózní pacient je extrémně citlivý na podání kardiotonik a inzulinu!

Zvýšená funkce štítné žlázy – tyreotoxikóza

Tento klinický syndrom je projevem odpovědi tkání na nadměrně produkované hormony štítné žlázy (eutopicky ve štítné žláze, ektopicky nebo v dusledku léčby). Jeho prevalence je udávána až do 1 % populace, s velkou převahou žen. Více než 95 % tvoří periferní formy s primárním postižením štítné žlázy.

Klasifikace

– autoimunitní tyreotoxikóza – Gravesova-Basedowova forma,

– tyreoidální autonomie – toxadenom, Plummerova struma,

– destrukcí funkční tkáně podmíněná forma,

– exogenně podmíněné formy,

– vzácné formy (centrální, ektopická nadprodukce).

Autoimunitní tyreotoxikóza Gravesova-Basedowova typu (dále GB)

Tato nejčastější forma je autoimunitně podmíněná. Postihuje až 6x častěji ženy, s maximem ve 3.–4. dekádě věku, její plně rozvinutou formu charakterizují tzv. derivační příznaky: endokrinní orbitopatie, dermatopatie, osteopatie. Etiopatogeneticky hraje roli genetická dispozice HLA systému k senzitivizaci

T-lymfocytu na antigeny štítné žlázy. Patologická stimulace T- a B-lymfocytu vyvolá nadprodukci cirkulujících protilátek proti antigenním strukturám tyreocytu. Protilátky po vazbě na membránový receptor pro TSH (jejich hladinu mužeme stanovit např. metodikou TRAK) stimulují folikulární buňky štítné žlázy k inadekvátní nadprodukci tyreoidálních hormonu. Iniciačními faktory autoimunitní stimulace mohou být infekční vlivy, stres, postpartální období, náhlé vysazení imunosupresivní léčby glukokortikosteroidy, ale i náhlý exces v příjmu jodu.

Tyreoidální autonomie

Tuto formu tyreotoxikózy zachycujeme častěji v oblastech s jodovým deficitem, kdy solitární (toxický adenom) nebo vícečetné oblasti žlázy (plummerovská forma) nadprodukují tyreoidální hormony. Klinické projevy jsou často ovlivněny spíše vyšším věkem nemocných (tzv. apatetická forma často unikne pozornosti).

Tyreotoxikózy podmíněné destrukcí tyreocytu

Tyreotoxikózy podmíněné destrukcí tyreocytu zachycujeme v časné fázi subakutního zánětu, při poporodním zánětu štítné žlázy nebo po izotopové léčbě. Typický je pro ně časný i spontánní ústup hyperfunkčních projevu (self-limiting formy), případně snížená akumulace při scintigrafických vyšetřeních štítné žlázy.

Exogenně podmíněné formy toxikózy

Exogenně podmíněné formy toxikózy odhalí jako příčinu podávání nadměrné substituce tyreoidálními hormony (ve snaze o supresi TSH) nebo podávání stabilního jodu (sem patří i amiodaronová tyreotoxikóza).

Vzácné formy

Centrálně podmíněná tyreotoxikóza je příčinou u méně než 5 % nemocných (nadprodukce TSH). Extrémně vzácná je familiárně vázaná necitlivost receptoru tyreotropní buňky pro tetrajodtyronin (nesuprimovaná nadprodukce TSH vyvolá projevy tyreotoxikózy). Ektopickou nadprodukci tyreoidálních hormonu muže zpusobit teratom při ovariální strumě, mola hydatidóza, ale i funkčně aktivní metastázy (především objemné kostní) folikulárního karcinomu štítné žlázy.

Klinické projevy tyreotoxikózy

Klinické projevy tyreotoxikózy většinou odpovídají zvýšené citlivosti periferních tkání na účinek katecholaminu, nemusí být vyvinuty kompletně:

– neuropsychický syndrom: agitovanost, emoční labilita, úzkostné i depresivní stavy, psychomotorický neklid s tachylálií a hyperreflexií, rozvoj adynamie;

– metabolický syndrom: jemný (spíše hmatný) třes, úbytek hmotnosti (až 10 kg za měsíc) i při vydatném kalorickém příjmu, termofobie se zvýšenou potivostí, vyšší oční lesk, urychlení střevní peristaltiky se sklonem k prujmum i malabsorpci, hypolipidémie, někdy hyperglykémie, aktivace jaterních enzymu;

– oběhový syndrom: hyperkinetický syndrom se sklonem k tachyarytmiím až kardiálnímu selhání, vyšší riziko tromboembolických komplikací;

– štítná žláza: bývá většinou difuzně zvětšená, překrvená (hmatný vír, slyšitelný šelest, zvýšený prutok při dopplerovském vyšetření), v dalším pruběhu muže ale nodulizovat a rust;

– derivační příznaky: mohou v ruzných fázích provázet GB toxikózu.

Diagnostika laboratorní a přístrojová

Ke vstupnímu laboratornímu vyšetření patří stanovení mineralogramu, glykémie, lipidémie, jaterních testu a kompletního krevního obrazu (nacházíme často hyponatrémii, hyperkalcémii, hyperglykémii, elevaci hodnot jaterních testu a neutropenii s relativní lymfocytózou).

Funkci štítné žlázy specificky potvrdí stanovení TSH (supersenzitivní metodiky při periferní formě potvrdí supresi hladin až k nulové hodnotě), T4 (nejlépe stanovení volné frakce T4, tj. fT4), případně i T3 (v 5 % procentech potvrdíme, zejména u autonomních forem, tzv. T3- toxikózu, izolované zvýšení T3 muže svědčit i pro odeznívající tyreotoxikózu). Imunopatologii postihuje vyšetření a-TPO a a-TG, pro aktivní fázi endokrinní orbitopatie svědčí zvýšení protilátek proti TSH-receptoru (metodou TRAK – s remisí orbitopatie se vrací pod 9 mU/l).

Zhodnocení RAŠ (stanovení intervalu start-peak reflexu Achillovy šlachy) je přístrojově nenáročné vyšetření. Za standardního provedení má dostatečně objektivní výpovědní hodnotu – jeho zkrácení pod 280 ms hovoří pro zvýšenou saturaci periferie tyreoidálními hormony. Hertelovým oftalmometrem sledujeme dynamiku protruze očních koulí u endokrinní orbitopatie. Ultrasonografické vyšetření štítné žlázy s dostatečnou přesností určí objem tkáně, její vztah k okolí i strukturální poruchy, u GB toxikózy doplňujeme také vyšetření orbit, vždy i vyšetření spádových lymfatických uzlin. Scintigrafické vyšetření radiojodem 131I má v diferenciální diagnóze jen okrajový význam (difuzní hyperakumulace u floridní GB tyreotoxikózy, ložisková v dekompenzovaném toxadenomu, ovariální strumě nebo aktivní kostní metastáze, snížená u destrukčně nebo iatrogenně podmíněných forem). Vzácně indikujeme CT nebo MRI vyšetření hypofýzy (centrální forma) nebo očnic (orbitopatie).

Léčba

Tyreostatika

Základem je zklidnění choroby podáváním tyreostatik (dále TS). Při této léčbě používáme zásadně TS II. řádu, která blokují tvorbu tyreoidálních hormonu. Diskutován je i jejich imunosupresivní účinek. Skupinu imidazolovou reprezentuje carbimazol a thiamazol. Z thiouracilové skupiny (méně pronikají do mateřského mléka, mají i mírný periferní účinek blokádou konverze T4 na T3) je k dispozici propylthiouracil. Počáteční dávky volíme vyšší – s ohledem na objem žlázy a závažnost hyperfunkce  300–1 000 mg propylthiouracilu či 15–100 mg carbimazolu nebo 40 mg thiamazolu. Při kontrolách po 6 týdnech, kdy lze očekávat zlepšení klinického nálezu po snížení hladin tyreoidálních hormonu, mužeme dávky snižovat. Klinickými i laboratorními kontrolami vylučujeme nejčastější komplikace léčby: dyspeptické obtíže, kožní alergické projevy, artralgie v 5–15 % případu, hepatotoxické a cholestatické nežádoucí účinky (další elevace hodnot jaterních enzymu), významnou neutropenii. Duvodem ke změně tyreostatika za jiné z druhé skupiny bývá především významný vzestup hladin jaterních a obstrukčních enzymu, případně pokles granulocytu pod 1 500/ml. Ve vzácnějších indikacích kombinujeme tyreostatika z obou skupin (floridní tyreotoxikózy), případně přidáváme chloristan draselný (jodem podmíněné tyreotoxikózy – k zábraně reakumulace jodu), velmi vzácně i lithium carbonicum. Malé dávky TS podáváme i několik let po dosažení eutyreózy, kdy zejména u mladších nemocných s malou štítnou žlázou vede tato léčba až ve 40 % ke dlouhodobé eufunkci. Zdánlivě protismyslná kombinace TS a malé dávky tyreoidálního hormonu podle teorie tzv. izohormonální léčby muže supresí autoimunitního procesu naději na dlouhodobou remisi zvyšovat.

Další konzervativní léčba

b-blokátory (po případné digitalizaci vyššími dávkami kardiotonik) zabrání u tyreotoxického pacienta vzniku tachyarytmií, rychle omezí palpitace, potivost a částečně i třes, spolu s podávanými sedativy se účastní na psychickém zklidnění, mohou omezit též periferní konverzi T4 na T3. Při hypermetabolickém stavu, spojeném často s malabsorpcí, zvyšujeme suplementaci minerálu a vitaminu. Zvýšenému riziku tromboembolických komplikací bráníme nasazením antikoagulační léčby. Kompenzujeme i koncidující choroby (diabetes a další autoimunitně podmíněné choroby, hepatopatie, snížená kardiální funkce). Imunosupresi prednisonem v dávce 60–80 mg denně indikujeme po prukazu aktivní endokrinní orbitopatie, dbáme při ní na dostatečný přísun draslíku, vápníku, případně i vitaminu D. Dávky postupně snižujeme až při známkách stabilizace procesu.

Definitivní léčba tyreotoxikózy

Definitivní léčba tyreotoxikózy má trvale zabránit relapsu choroby. Indikujeme ji u větších strum, zejména s autonomií funkce v prevenci relapsu v plánované graviditě (a puerperiu), při hraniční kardiální kompenzaci nebo intoleranci TS, respektive po opakovaných relapsech při TS léčbě.

Léčba radiojodem 131I je ve většině vyspělých zemí preferována pro menší finanční náročnost i zátěž pacienta. Její účinek nastupuje až postupně, někdy je nutné ji opakovat, než je možné tyreostatika vysadit. V čR je při přísných radiohygienických předpisech upřednostňována chirurgická léčba. Při léčbě GB toxikózy, zejména s endokrinní orbitopatií, ale i při plummerovské formě, indikujeme totální výkon, u prokázaného toxického adenomu lobektomii na postižené straně. Závažné komplikace (trvalá obrna zvratného nervu nebo hypoparatyreóza) na zkušených tyreochirurgických pracovištích nepřesahují zpravidla 1–2 %.

 Léčba tyreotoxikózy za zvláštních okolností

Tyreotoxikóza v graviditě

Tyreotoxikóza v graviditě je zachycována asi v 1 případu na 2 000 gravidit. Do 6. měsíce se ji obvykle podaří zklidnit podáváním TS tak, že je možné léčbu ukončit. Těhotná samozřejmě nesmí dostávat léky s obsahem jodu (včetně v graviditě doporučovaných polyvitaminových přípravku). V případě, že se nepodaří remisi do 6. měsíce vyvolat, indikujeme totální tyreoidektomii s následnou optimální substitucí tyreoidální funkce (včetně podávání jodu jako podmínky optimální hormonogeneze plodu a kojence). V graviditě farmakologicky zklidněná tyreotoxikóza hrozí relapsem několik měsícu po porodu, kdy nutnost podávat vyšší dávky tyreostatik indikuje ukončení laktace. V poporodním období zachytíme u 9 % rodiček poporodní tyreoiditidu (v krátké hyperfunkční fázi stačí většinou jen symptomatická léčba, pro její větší riziko svědčí vyšší hladiny protilátek v graviditě).

Endokrinní orbitopatie

Po dobu aktivity je indikována systémová kortikoterapie. Zatím vzácně je podáván somatostatin. Podmínkou úspěšného léčení včetně korekčních oftalmochirurgických zákroku (prodloužení fibrotizovaných okohybných, případně tarzálních svalu) je úplná eliminace antigenně pusobící tkáně štítné žlázy – spíše chirurgicky než radioizotopovou ablací. Při maligním vývoji orbitopatie s ohrožením zraku indikujeme dekompresi orbity (většinou transnazální).

Amiodaronem indukovaná tyreotoxikóza

Amiodaronem indukovaná tyreotoxikóza je zachycována u 2–10 % kardiaku dlouhodobě léčených tímto léčivem. Toto antiarytmikum III. třídy obsahuje 37 váhových procent jodu. I desetina, která se z podané dávky denně uvolní, představuje megadávku stabilního jodu. Tento přísun jodu muže podpořit tvorbu tyroxinu v štítné žláze, jeho výdej ale blokuje jen přechodně. Blokáda dejodázy I, a tím konverze T4 na T3, muže pak vyvolat obraz T4 jodem podmíněné tyreotoxikózy (typ I amiodaronové tyreotoxikózy s typicky vysokým poměrem fT4/fT3, vyššími a-TPO). Molekula amiodaronu jako derivátu benzofuranu strukturálně imituje molekulu tyreoidálních hormonu natolik, že muže vyvolat i zkříženou autoimunitní odpověi organismu, cytotoxický účinek pak destrukcí folikulu vyvolá typ II amiodaronové tyreotoxikózy, kde ultrasonografický obraz (nehomogenní struktura, nezvýšený prutok) a vyšší hladiny interleukinu 6 odpovídají zánětu.

Léčba – podle možnosti vysazujeme amiodaron, při velkém depozitu této liposolubilní látky s eliminačním poločasem až 52 dní to však nepřinese rychlý účinek. Nasazujeme vyšší dávky TS, další reakumulaci jodu bráníme podáváním chlorigenu, tj. kaliumperchlorátu (maximální dávka do 0,5 g/den s rizikem dřeňového útlumu), případně i lithia (kontroly leukogramu, jaterních testu a lithémie), při hrozícím kardiálním selhání někdy urgentně indikujeme totální tyreoidektomii. Zklidnění typu II napomuže i nasazení prednisolonu až 60 mg denně.

Minimálně symptomatická (dříve subklinická) tyreotoxikóza

Minimálně symptomatickou (dříve subklinickou) tyreotoxikózu, charakterizovanou nálezem subnormální hladiny TSH při ještě normálních hladinách tyreoidálních hormonu, zachycujeme až u 4 % populace nad 60 let. K minimální symptomatologii patří snížení celkového i HDL-cholesterolu, změny kognitivních funkcí (útlum a depresivní stavy, často kombinované s anxietou), ale i 3x vyšší riziko fibrilace síní (28 % oproti 10 % této populace v eutyreóze) s častějšími tromboembolickými komplikacemi. Při záchytu fibrilace v této situaci nasazujeme účinnou antikoagulační léčbu, podáváme minimální dávky TS a bráníme eventuálnímu prohlubování osteopenie.

Tyreotoxická krize

Tyreotoxická krize je život ohrožující stav vyhraněné tyreoidální hyperfunkce, který muže vyvolat stresující faktor (emoční zátěž, interkurentní choroba, operační zákrok, náhlá příhoda cévní i břišní, ketoacidóza), destrukce funkční tkáně (radiojodem) nebo náhlé vysazení TS. Selhání kompenzačních mechanismu vystupňuje příznaky toxikózy až do vývoje oběhového a mechanického selhání.

Léčba – u agitovaného pacienta volíme sedaci (chlorpromazin má i centrální antipyretický účinek), snižujeme teplotu chladivými obklady, intenzivně rehydratujeme, oxygenujeme. Zahajujeme podávání hydrocortisonu (první den až 300 mg k podpoře adrenokortikotropní reakce na hypermetabolický stav). Saturujeme (při tachyarytmiích a hrozícím systolickém selhání) vysokými dávkami kardiotonik (tyreotoxický pacient je na tyto blokátory Na+/K+ dependentní ATPázy rezistentní), po digitalizaci mužeme podat symptomaticky b-blokátory. Bezodkladně nasazujeme specifickou léčbu vysokými dávkami TS (podle stavu pacienta parenterálně nebo nazogastrickou sondou či vysokými klyzmaty), následovanými podáváním Lugolova roztoku (asi 8–20 kapek 3–4x denně). Megadávky stabilního jodu mají přechodně blokovat uvolnění hormonu ze štítné žlázy, ale i periferní konverzi T4 na T3. Ke zvládnutí možné vyvolávající bakteriální příčiny dekompenzace podáváme širokospektrá antibiotika, hlídáme substituci především kalia a magnezia. Lékem volby v akutní fázi je i glukagon s pozitivně inotropním, antiarytmickým a hypokalcemizujícím účinkem. Při takto vedené včasné léčbě  je mortalita nemocných s vývojem krize udávána do 30 %. Po zvládnuté krizi nemocné urychleně indikujeme k totální tyreoidektomii.