Nitrendipinum

Nitrendipin je antihypertenzivum ze skupiny blokátoru kalciových kanálu II. generace, které nemá vliv na převodní systém srdeční. Antihypertenzní účinek nastupuje během 30 minut, dosahuje maxima do 3 hodin a přetrvává až 24 hodin. Biologická dostupnost činí 20 %, vazba na plazmatické bílkoviny 98 % a distribuční objem 6 l/kg. Nitrendipin je metabolizován v játrech na neaktivní metabolity a jen 0,1 % podaného množství léčiva je vyloučena v nezměněné podobě. Nežádoucí účinky se vyskytují zřídka, podobně jako u ostatních dihydropyridinu jsou to závratě, bolesti hlavy, periferní otoky a návaly v dusledku vazodilatace. Nitrendipin je účinným a bezpečným antihypertenzivem, je určen k terapii mírné až středně těžké hypertenze v monoterapii nebo v kombinacích. Jeho účinnost u starších pacientu s izolovanou systolickou hypertenzí byla potvrzena v mortalitní studii Syst-Eur, kde po dvou letech léčby došlo k poklesu rizika cévních mozkových příhod o 42 %.

Farmakologická skupina

Antihypertenzivum, blokátor kalciových kanálu dihydropyridinového typu II. generace.

Chemické a fyzikální vlastnosti

Nitrendipin je chemicky 3-ethoxykarbonyl-5-methoxykarbonyl-2,6-dimethyl-4-(3-nitrofenyl)-1,4-dihydropyridin.

Sumární vzorec: C18H20N2O6

Molekulová hmotnost: 360,4

Nitrendipin je žlutý krystalický prášek, prakticky nerozpustný ve vodě, snadno rozpustný v ethylacetátu, mírně rozpustný v ethanolu a methanolu.

Mechanismus účinku

Mechanismus účinku všech blokátoru kalciových kanálu spočívá v inhibici vstupu iontu vápníku do buněk, a to blokádou vápníkových kanálu typu L. Kanály typu L (long-term activation, tzv. pomalé) jsou v lidském těle dominantní a jsou typické pro hladkou svalovinu a myokard. Kanály typu T (temporary opening) jsou lokalizovány především v pacemakerových buňkách sinoatriálního uzlu a jejich blokáda vede ke zpomalení spontánní depolarizace, a tedy ke zpomalení srdečního rytmu. V současné době není v klinické praxi používán žádný lék pusobící na tento typ kanálu.

Nitrendipin se jako všechny ostatní blokátory kalciových kanálu váže na

a1c-podjednotku kalciového kanálu typu L. Tato podjednotka tvoří vlastní transmembránovou doménu kalciového kanálu [1]. Prostřednictvím disulfidových mustku je spojen s extracelulární a2d a intracelulární b-podjednotkou. Vazebné místo pro dihydropyridinové blokátory kalciových kanálu se nachází na transmembránovém segmentu 6 motivu III (IIIS6) a motivu IV (IVS6). Toto místo se liší od vazebného místa pro fenylalkylaminy (verapamil) a benzothiazepiny (diltiazem).

Následkem inhibice otevírání kanálu typu L dochází ke snížení koncentrace vápníku v buňkách hladké svaloviny a myokardu, což vede k vazodilataci a snížení srdeční kontraktility (obr. 2). Vazebná místa v oblasti kalciového kanálu jsou odlišná u ruzných typu blokátoru kalciových kanálu: verapamil se váže na intracelulární stranu kanálu, ostatní na vnější stranu.

Farmakodynamické vlastnosti

Hlavním farmakodynamickým účinkem nitrendipinu je systémová vazodilatace v arteriálním řečišti. Výsledkem je pokles krevního tlaku. V rozmezí dávkování 5 až 40 mg nastupuje antihypertenzní účinek během 30 minut, maxima dosahuje do 3 hodin a přetrvává 8 až 24 hodin [2]. U pacientu s hypertenzí dochází k poklesu systolického i diastolického krevního tlaku, zatímco u zdravých jedincu tento účinek nebyl pozorován [3].

Po jednorázové aplikaci nitrendipinu 20 mg pacientum s hypertenzí došlo k 15–20% poklesu středního, systolického a diastolického krevního tlaku [4].

Nitrendipin neovlivňuje renální hemodynamiku, prutok krve ledvinami ani glomerulární filtraci u zdravých jedincu. U pacientu s hypertenzí nastává na začátku léčby vzestup glomerulární filtrace, a především natriurézy, který se po dvou týdnech léčby již nemění [3]. Zmíněný natriuretický účinek byl popisován i v jiných studiích, vždy v trvání mezi jedním a třemi týdny [5,6]. V pozadí tohoto účinku muže být přímá blokáda reabsorpce sodíku v proximálním tubulu [7].

Po 6 týdnech léčby nitrendipinem byl pozorován pokles plazmatické koncentrace atriálního natriuretického peptidu [8].

Preklinické studie ukazují dilataci cerebrálních arterií a vén asi o 50 %, tento účinek zatím nebyl přímo pozorován v klinických studiích [9].

Farmakokinetické vlastnosti

Některé farmakokinetické vlastnosti jsou všem blokátorum kalciových kanálu společné – je to většinou dobrá resorpce ze střeva, vysoká vazba na plazmatické bílkoviny a téměř úplná biotransformace v játrech. To platí i o nitrendipinu.

Farmakokinetika nitrendipinu vykazuje lineární charakter v závislosti na dávce. Ani v dávkách vyšších než 40 mg nebyla pozorována saturace jaterních enzymu [10].

Při podání 20 mg nitrendipinu je poločas absorpce 30–60 minut, maximálních hladin je dosaženo zhruba za dvě hodiny [11]. Nitrendipin je dobře absorbován, ale významně podléhá efektu prvního pruchodu játry (first-pass effect). Jeho výsledná biologická dostupnost činí 10–20 %. V cirkulaci je nitrendipin vázán na plazmatické bílkoviny z 98 % [12]. Současný příjem potravy zvyšuje míru absorpce nitrendipinu (mírné zvýšení maximální plazmatické koncentrace a významné zvýšení hodnoty AUC) [13], rovněž neaktivní metabolity nitrendipinu jsou významně vázány na plazmatické bílkoviny (tab. 1).

Nitrendipin je metabolizován především v játrech a z těla jsou vylučovány jeho 4 neaktivní metabolity, především močí (80 %), v menším množství stolicí (8 %). Biologický poločas eliminace se pohybuje mezi 10 a 22 hodinami, jak bylo zjištěno studiemi s citlivými metodikami; dřívější práce udávající kratší dobu se ukázaly jako nepřesné [14].

Klinické zkušenosti

Hypertenze

Účinnost a bezpečnost nitrendipinu byly ověřovány v mnoha randomizovaných, srovnávacích, klinických studiích u pacientu s hypertenzí. Jeho antihypertenzní účinnost je srovnatelná s diuretiky (hydrochlorothiazid, chlortalidon), b-blokátory (atenolol, propranolol, bisoprolol), blokátory kalciových kanálu (nifedipin, nicardipin, nilvadipin, felodipin, lacidipin, amlodipin, diltiazem) a inhibitory ACE (perindopril, quinapril, ramipril, spirapril, trandolapril, zofenopril, benazepril, captopril, cilazapril, moexipril, enalapril, fosinopril, lisinopril) [15].

Srovnatelná účinnost nitrendipinu s amlodipinem byla potvrzena použitím 24hodinového monitorování krevního tlaku. Obě antihypertenziva byla srovnatelně účinná a zajišťovala dostatečnou kontrolu po celý 24hodinový dávkovací interval [16]. Ve 12týdenní srovnávací studii nitrendipinu s atenololem se ukázala srovnatelná antihypertenzní účinnost v monoterapii, kombinace obou léčiv ale byla významně účinnější (pokles o 21/24 % vs. 13/11 %; p <0,05) [17].

Klinickou studii v trvání 1 roku dokončilo celkem 46 pacientu s hypertenzí a diabetickou mikroalbuminurií, kteří byli léčeni nitrendipinem (20 mg), nebo perindoprilem (4 mg). Více pacientu ve skupině perindoprilu vyžadovalo přidání diuretika. Hodnoty glykosylovaného hemoglobinu byly v obou skupinách srovnatelné, albuminurie ve skupině perindoprilu poklesla o 18 %, ve skupině nitrendipinu vzrostla o 8 % [18].

Ovlivnění kardiovaskulárního rizika

Dukazy o prospěšnosti podávání nitrendipinu u hypertenze byly přesvědčivě podány ve studii Syst-Eur [19], jedné z nejvýznamnějších kardiovaskulárních studií 90. let. Jednalo se o studii zaměřenou na vyhodnocení účinnosti farmakologické léčby izolované systolické hypertenze ve stáří. Otázka léčby tohoto typu hypertenze je duležitá, neboť izolovaná systolická hypertenze je ve stáří velmi častá – v obecné populaci se vyskytuje  asi u 12 % ve věku 70 let a u 25 % ve věku 80 let. Během dvojitě slepé fáze, trvající v pruměru dva roky, byla polovina nemocných randomizována na aktivní léčbu a polovina na placebo. Jako aktivní léčba byl použit na prvním místě nitrendipin, při nedostatečné kontrole TK byl dále použit enalapril, event. hydrochlorothiazid. Do studie byli zařazeni nemocní ve věku nad 60 let se systolickým TK vsedě v rozmezí od 160 do 219 mm Hg a zároveň s diastolickým TK nižším než 95 mm Hg. Byly použity takové dávky jednotlivých léčiv, aby bylo dosaženo cílového systolického TK 150 mm Hg a aby systolický TK poklesl nejméně o 20 mm Hg. Do studie bylo zařazeno celkem 4 695 pacientu pruměrného věku 70 let, pruměrný TK byl 174/85 mm Hg. Dvě třetiny nemocných tvořily ženy, 30 % prodělalo většinou méně závažné kardiovaskulární komplikace před vstupem do studie. Dvojitě slepá fáze byla předčasně ukončena, protože bylo zjištěno, že riziko cévních mozkových příhod bylo v aktivně léčené skupině sníženo o 42 % oproti skupině probandu na placebu (p <0,003, obr. 3 a tab. 2). Výskyt všech kardiovaskulárních příhod byl snížen o 31 % (p <0,001) a všech srdečních příhod o 26 % (p <0,03). Nebyl zjištěn významný rozdíl ve výskytu srdečního selhání a infarktu myokardu, ale z obr. 3 je patrná tendence k nižšímu výskytu infarktu v aktivní skupině; při pokračování studie by patrně dosáhla statistické významnosti. Je duležité, že výskyt nekardiovaskulárních onemocnění, především zhoubných tumoru, nebyl v aktivní skupině zvýšen, naopak z tab. 2 vyplývá, že incidence nových nádoru byla mírně, i když nesignifikantně, nižší v aktivně léčené skupině. Tyto výsledky spolu s výsledky jiných prospektivních studií provedených s blokátory kalciových kanálu lze pokládat za definitivní dukaz toho, že tato léčiva jsou bezpečná a že dřívější hypotézy o jejich kancerogenitě, vyslovené na základě retrospektivních analýz, byly chybné.

Nedávno byla publikována analýza výsledku studie Syst-Eur zaměřená na srovnání diabetiku s nediabetiky [20]. Ze 4 695 nemocných zařazených do studie bylo 492 diabetiku (10,5 %). Měli oproti ostatním jedincum významně vyšší glykémii, body mass index, triglyceridémii, nižší hladinu HDL cholesterolu a také o 2,8 mm Hg větší tlakovou amplitudu (p <0,001 pro všechny faktory). Použitá antihypertenzní léčba byla prakticky stejná u nemocných s diabetem a bez diabetu, v obou skupinách užívalo přibližně 55 % jedincu s aktivní léčbou samotný nitrendipin a prakticky všichni ostatní jej dostávali rovněž v rámci kombinované léčby. Počet jedincu užívajících hypolipidemika byl nízký a byl podobný v obou skupinách (3 % a 4 %). I když TK klesl o něco méně u diabetiku, nebyla změna TK po dvouletém sledování významně rozdílná: pokles systolického TK navozený aktivní léčbou, tj. po odečtení vlivu placeba, činil 8,6 mm Hg u diabetiku a 10,3 mm Hg u nediabetiku. Obrázek 4 ukazuje výskyt příhod u obou skupin; jsou na něm znázorněna komplexně adjustovaná relativní rizika aktivně léčených nemocných oproti jedincum na placebu. Zatímco u nemocných bez diabetu byla statisticky významně ovlivněna pouze incidence všech kardiovaskulárních příhod (fatálních i nefatálních celkem) a mozkových příhod, u diabetiku bylo relativní riziko sníženo podstatně výrazněji: došlo k významnému poklesu všech sledovaných parametru včetně celkové a kardiovaskulární mortality (o 55 % a 76 %); rozdíl mezi nemocnými s diabetem a bez diabetu byl statisticky významný pro celkovou a kardiovaskulární úmrtnost a všechny kardiovaskulární příhody (viz hodnoty p uprostřed grafu). V tab. 3 jsou ukázána komplexně adjustovaná relativní rizika diabetiku oproti nemocným bez diabetes mellitus, a to zvlášť v kontrolní a v aktivně léčené skupině. V kontrolní skupině, kde TK nebyl farmakologicky ovlivňován, měli diabetici oproti nediabetikum více než dvojnásobné riziko úmrtí ze všech příčin a 2,5násobné riziko smrti z kardiovaskulární příčiny. Aktivní léčba snížila výskyt příhod natolik, že se výsledné riziko diabetiku významně nelišilo od rizika ostatních. Lze tedy konstatovat, že antihypertenzní léčba zahájená nitrendipinem byla obzvlášť prospěšná u diabetiku. Je pozoruhodné, že pokles jejich kardiovaskulárního rizika navozený antihypertenzní léčbou byl tak velký, že výsledná pravděpodobnost, že zemřou nebo utrpí kardiovaskulární příhodu, byla stejná jako u jedincu bez diabetes mellitus, a to přesto, že diabetici měli významně horší celkový rizikový profil (lipidové parametry, stupeň obezity a další). Absolutní snížení rizika, vypočtené jako rozdíl mezi počtem příhod v kontrolní a aktivní skupině, je u diabetiku mnohem větší: zatímco antihypertenzní léčba poskytovaná po dobu pěti let jednomu tisíci nemocných teoreticky zabrání 39 závažným kardiovaskulárním příhodám u nediabetiku, u diabetiku se sníží výskyt těchto příhod o 178.

Na dvojitě slepou fázi studie navázala otevřená fáze, kdy všichni jedinci dostávali aktivní léčbu podle stejného schématu; účelem bylo sledovat dlouhodobou snášenlivost léčby, vliv léčby na TK a prognózu u těchto starších nemocných. Tato fáze trvala necelých pět let. Výsledky byly poprvé předneseny na společném kongresu Mezinárodní společnosti a Evropské společnosti pro hypertenzi v červnu 2002 v Praze a dosud nebyly publikovány. Do této fáze bylo zařazeno 3 516 nemocných (93 % všech jedincu splňujících vstupní kritéria) a doba sledování byla 4,7 roku. Nitrendipin dostávalo celkem 83 % všech zúčastněných. Cílového systolického TK – 150 mm Hg – dosáhlo 81 % nemocných (ve dvojitě slepé fázi to bylo kolem 50 %). K vyrovnání pruměrných hodnot TK mezi skupinami jedincu, kteří byli puvodně na aktivní léčbě a na placebu, došlo teprve po dvou letech sledování v otevřené fázi. Pruměrné denní dávky byly 31 mg nitrendipinu, 15 mg enalaprilu a 23 mg hydrochlorothiazidu. Přetrvávalo snížené riziko iktu  ve skupině léčené od začátku aktivními látkami oproti puvodní kontrolní skupině: celkem došlo během obou fází ke snížení o 30 % (p <0,006). Rovněž výskyt všech kardiovaskulárních příhod byl významně snížen až do konce sledování, a to celkově o 16 %. Otevřená fáze tedy ukázala, že léčbou založenou na nitrendipinu lze dosáhnout cílového systolického TK u většiny nemocných, ale jeho dosažení je zvláště u starých nemocných s izolovanou systolickou hypertenzí dlouhodobou záležitostí. Dlouhodobé podávání blokátoru kalciových kanálu dihydropyridinového typu (obě fáze trvaly celkem téměř sedm let) bylo bezpečné a prospěšné.

Jeden z vedlejších projektu studie Syst-Eur byl zaměřen na vaskulární demenci [21]. Její výskyt byl sledován pomocí standardních dotazníku, tzv. Mini Mental State Examination. Ti nemocní, u nichž bylo vysloveno podezření na demenci podle tohoto testu, byli pak podrobněji vyšetřeni včetně CT mozku. Projektu se zúčastnilo celkem 3 110 nemocných a během dvojitě slepé fáze studie se vyvinulo 32 nových případu demence (23 bylo diagnostikováno jako Alzheimerova, 2 jako vaskulární a 7 jako smíšená demence). Incidence demence byla podstatně nižší než v obecné populaci, což je nepochybně následek selekce nemocných schopných účastnit se dlouhodobé studie. Z těchto 32 případu jich 21 bylo v kontrolní skupině a 11 v aktivně léčené skupině. Výskyt demence se tedy aktivní léčbou snížil o plných 57 %, což je statisticky významné (p = 0,048). Vedlejší projekt pokračoval také během otevřené fáze. U těchto nemocných, kteří byli sledováni v rámci projektu demence, přetrvával rozdíl v pruměrném TK mezi skupinou léčenou od začátku aktivními látkami a kontrolní skupinou, a to až do konce sledování. V první skupině bylo také více nemocných, kteří užívali nitrendipin (70 %), než ve druhé skupině (48 %). Přetrvával rozdíl ve výskytu demence (43 vs. 21 případu celkem v obou fázích, obr. 5). Předpokládalo se, že antihypertenzní léčbou bude snížena incidence vaskulární demence, avšak poněkud překvapivě se snížení týkalo rovněž Alzheimerovy formy demence. Tyto výsledky tedy přispívají k názorum objevujícím se v poslední době, že také rozvoj Alzheimerovy demence je závislý na krevním tlaku. Tento jev nebyl prokázán v jiných prospektivních studiích provedených u hypertoniku: výskyt demence byl sledován též ve studiích SHEP a MRC, kde léky první volby byly diuretika (u obou studií) a b-blokátory (ve studii MRC). Proto je možné, že se jedná o specifický účinek kalciových blokátoru, o nichž je známo, že procházejí hematoencefalickou bariérou a pusobí vazoaktivně v centrálním nervovém systému (v této indikaci se používá např. nimodipin). Vzhledem k vysoké a stále se zvyšující prevalenci demence je její účinná prevence velmi duležitá. Proto je definitivní ověření toho, zda blokátory kalciových kanálu jsou schopny demenci zabránit, významným úkolem pro nadcházející období. To je možné jen ve studii speciálně zaměřené na tuto problematiku.

Zařazení do současné palety léčiv

Nitrendipin se řadí mezi blokátory vápníkových kanálu dihydropyridinového typu II. generace. Tato léčiva v dusledku časově rozloženého pusobení nevyvolávají výraznou aktivaci sympatiku v odpověi na vazodilataci a neovlivňují tepovou frekvenci. Tento fakt je velmi duležitý, neboť látky I. generace vyvolávaly prudké oscilace krevního tlaku a následnou reaktivní tachykardii, a tyto projevy byly patrně odpovědné za zjištěné negativní výsledky (např. zvýšená mortalita u nemocných s koronární aterosklerózou po užívání krátkodobě pusobícího nifedipinu). Mezi další výhody II. generace patří kromě vysoké cévní selektivity i to, že neovlivňují plazmatickou reninovou aktivitu, nezpusobují ortostatickou hypotenzi, jsou metabolicky neutrální a zvyšují prutok krve ledvinou a periferním cévním řečištěm.

Indikace

Jasnými indikacemi podávání nitrendipinu jsou arteriální hypertenze, zvláště systolická hypertenze a hypertenze ve stáří, dále angina pectoris, především taková, kde se předpokládá významný podíl vazospasmu na jejím vzniku a kde základní farmakologická léčba nitráty nevede k dostatečné úpravě stavu.

Hlavní indikací podávání nitrendipinu je tedy arteriální hypertenze, a to všech stupňu závažnosti; kromě esenciální hypertenze jej lze podávat i u sekundárních forem hypertenze.

Nitrendipin je možné používat nejen u nekomplikované hypertenze, ale vzhledem k jeho vlastnostem, zvláště absenci kontraindikací přítomných u jiných skupin antihypertenziv a silnému antihypertenznímu účinku, díky vysoké vazoselektivitě, je vhodné jej podávat také u hypertenze s řadou přidružených chorob, zvláště u:

– hypertenze u starších osob, zvláště systolické;

– hypertenze a diabetes mellitus;

– hypertenze a dyslipidémie;

– hypertenze a okluzní tepenné choroby dolních končetin;

– hypertenze a chronické obstrukční choroby bronchopulmonální;

– hypertenze a onemocnění ledvin;

– hypertenze a hypertrofie levé srdeční komory.

Je možné jej podávat jak v monoterapii, tak v kombinované léčbě. Nejvhodnější kombinace se jeví s b-blokátory a inhibitory ACE. b-blokátory mohou omezit nežádoucí účinky plynoucí z nadměrné vazodilatace, např. otoky kolem kotníku, i zabrzdit případný sklon k tachykardii, pokud by se vzácně vyskytl. Tato kombinace je rovněž vhodná u nemocných s chronickou ischemickou srdeční chorobou, především u stavu po infarktu myokardu a u anginy pectoris. Kombinace s inhibitory ACE je zvláště vhodná u diabetiku, kteří jsou velmi často rezistentní na antihypertenzní léčbu a kde se snažíme redukovat krevní tlak ještě výrazněji než u nediabetických pacientu – za cílový TK je v současné době považována hodnota 120–130/80–85 [22]; použití inhibitoru ACE je vhodné vzhledem k protekci ledvin. Ze stejného duvodu je tato kombinace také vhodná u sekundární hypertenze ledvinného puvodu, pokud monoterapie inhibitory ACE nevede k dostatečné kontrole krevního tlaku.

Kontraindikace

Kontraindikací podání nitrendipinu je pouze známá přecitlivělost na některou složku  přípravku. Dlouhodobě pusobící blokátory kalciových kanálu nejsou kontraindikovány v těhotenství a je možné je podávat, a to jak u žen, které trpěly hypertenzí již před těhotenstvím, tak u gestační hypertenze, i když většinou se dává přednost jiným léčivum, s nimiž je dlouhodobá zkušenost (methyldopa, labetalol).

Převážná většina blokátoru kalciových kanálu je podle systému FDA klasifikována do kategorie C. Neexistují sice doklady o jeho teratogenitě nebo fetotoxicitě. Není známo, zda nitrendipin proniká do mateřského mléka.

Mezi další kontraindikace patří obecné kontraindikace antihypertenziv, tedy především klinicky manifestní hypotenze. Nitrendipin se nepoužívá u akutního srdečního selhání.

Nežádoucí účinky

Podobně jako u ostatních účinných látek dihydropyridinové skupiny se mohou vyskytnout nežádoucí účinky související s mohutnou vazodilatací. V mírném rozsahu jsou přítomny asi u 5 % nemocných. Typické jsou návaly horkosti (flushe), bolesti hlavy a otoky kolem kotníku. Tyto účinky se objevují zpravidla hned po zahájení léčby a u části nemocných jsou přechodné, takže není nutné podávání ukončit. Vzácně se mohou vyskytovat závratě, tachykardie, pruritus, kožní exantémy a gastrointestinální potíže. Na začátku terapie se někdy pozoruje zvýšená diuréza jako dusledek vazodilatace v ledvinách.

V souhrnné analýze s více než 1 700 pacienty s esenciální nebo renovaskulární hypertenzí, kteří byli léčeni od 7 dnu až do 2 let, se potvrdilo, že nejčastějšími nežádoucími účinky nitrendipinu jsou bolesti hlavy, návaly, periferní otoky a závratě. Incidence ostatních nežádoucích účinku  se pohybovala pod 2 % léčených [23]. 

Lékové interakce

U pacientu se sick-sinus syndromem není doporučeno kombinovat blokátory kalciových kanálu s amiodaronem. Výsledkem muže být klinicky významná bradykardie a atrioventrikulární blokáda [24].

Použití blokátoru kalciových kanálu

a b-blokátoru u pacientu během anestezie fentanylem je spojeno se zvýšeným rizikem hypotenze.

Současné podání nitrendipinu společně s cimetidinem nebo ranitidinem nevedlo k významnému ovlivnění jeho farmakokinetických parametru. Studována byla také možná léková interakce s digoxinem a bylo zjištěno významné zvýšení plazmatické koncentrace digoxinu [25,26]. Při použití této kombinace je proto nutné pozorně monitorovat plazmatické hladiny digoxinu.

Dávkování

Běžná počáteční dávka je 20 mg ráno; u starších osob, kde muže být obtížnější adaptace na nově zavedenou léčbu, je vhodné začít dávkou 10 mg denně. Dávkování lze postupně zvýšit až na 20 mg 2x denně. Velkou výhodou je fakt, že nitrendipin neovlivňuje laboratorní parametry, takže při zahájení léčby není nutné provádět časté krevní zkoušky.

Balení

(viz tab. 4).