Normotenzní glaukom

Článek přináší chronologický přehled našich znalostí o normotenzním glaukomu, o historii jeho výzkumu, diagnostice, klinických projevech, diferenciální diagnostice a terapii. Normotenzní glaukom se vyskytuje v populaci častěji, než se předpokládalo. V patogenezi mohou hrát důležitou roli další oční, systémové, vaskulární nebo neurologické choroby. V péči o pacienty s normotenzním glaukomem je proto vhodná úzká spolupráce s praktickým lékařem, internistou, neurologem, případně s dalšími specialisty.

Úvod

Normotenzní glaukom (NTG) je syndrom charakterizovaný vznikem exkavace terče zrakového nervu a změnami v zorném poli obdobně jako u jiných forem glaukomu, avšak nezjišťujeme zvýšení nitroočního tlaku (NT). Stále ještě není dosaženo plného konsenzu o definici choroby, její příčině a vztahu k primárnímu glaukomu otevřeného úhlu (POAG).

Podle současných názorů je výskyt NTG mnohem častější, než předpokládaly naše dřívější představy. Pacienti s NTG tvoří heterogenní skupinu, ve které nezřídka důležitou úlohu sehrávají přidružené oční, systémové, vaskulární anebo neurologické faktory. Při diagnostice je třeba vyloučit jiné formy glaukomu a také ty změny terče zrakového nervu, které nesouvisejí s glaukomem, ale mají jinou příčinu.

Léčba je podobná jako u POAG – jejím základním cílem je zpravidla snížení NT. Není zcela jasné, jestli tento způsob léčby má právě u skupiny pacientů s NTG dostatečný efekt, je však zřejmé, že agresivnější způsoby léčby jsou až ve druhé linii a měly by být u této diagnózy použity jen v případě jednoznačně dokumentované progrese.

Historie

Glaukom bez vysokého NT byl poprvé popsán von Gräfem v roce 1857 [1]. Koncept glaukomu jako choroby charakterizované zvýšením NT byl akceptován v Evropě od roku 1818 [2]. V roce 1905 byl do klinické praxe zaveden Schiotzův tonometr. Postupně se objevovaly další zprávy o glaukomu s nízkým nitroočním tlakem [3]. Pro tyto stavy byl v polovině 20. století stanoven termín pseudoglaukom [4, 5]. Z obsahu tohoto pojmu usuzujeme, že v té době převládal názor, že se nejedná o pravou formou glaukomu. Populační studie prováděné později (1960) však ukázaly, že prevalence NTG je výrazně vyšší než dosavadní odhady [6–19].

Definice

V průběhu času bylo koncipováno mnoho definic NTG. Souhrnně lze říci, že spadají do dvou kategorií – na jedné straně definice čistě popisné a na druhé straně ty, které se snaží postihnout příčinu nemoci [13]. Například von Gräfeho definice [1] byla čistě popisná a zahrnovala exkavaci terče zrakového nervu bez přítomnosti palpačně zjištěného zvýšení NT. Duke-Elder a Jay [2] do své definice zapracovali zjistitelné anomálie dynamiky nitrooční tekutiny a zorného pole, protože se domnívali, že není možné, aby u glaukomu byly současně přítomny normální hodnoty NT i odtokové snadnosti. Další autoři [20, 21] do definice NTG zahrnuli progresivní ztrátu zorného pole nebo progredující exkavaci. Drance [22] konstatoval, že NTG může být diagnostikován až po uplynutí určitého časového období, ve kterém se změny projeví. Čas nutný k potvrzení nebo vyloučení diagnózy není těmi, kdo zahrnují progresi do definice NTG, blíže specifikován. Protože progrese není explicitně vyjádřena v definici POAG ani v definicích dalších forem glaukomu, zdá se být nelogické, proč by tomu tak mělo být u NTG. Z praxe je navíc známo, že v některých případech k progresi dochází, jindy však nikoliv. Někteří autoři zmiňují v definici poškození terče zrakového nervu nitroočním tlakem, přestože je v mezích, které jsou v populaci obvyklé [23, 24]. Úloha NT při vzniku poškození terče u NTG je stále kontroverzní – NT není univerzálně pojímán jako příčina exkavace. Na základě našich současných znalostí je předčasné zahrnout NT jako příčinu poškození terče do definice NTG. Přestože je výška NT ve statisticky normálním rozmezí, představuje hlavní rizikový faktor v rozvoji glaukomového postižení.

V současné době podle konceptu American Academy of Ophthalmology (AAO) je POAG definován bez ohledu na NT – může nastat při zvýšeném i normálním NT, s konstatováním, že NTG a glaukom s vysokým NT (HTG) jsou varianty téže entity [25].

Mnoho autorů zastává striktně popisnou definici NTG – v současnosti se tento přístup jeví jako nejrozumnější [13, 26–29]. NTG může být definován jako stav, kdy exkavace terče, ztráta vrstvy retinálních nervových vláken a defekty zorného pole se vyskytují stejně jako u jiných forem glaukomu, ale kdy není zároveň zjištěno zvýšení NT mimo statistické rozmezí normy, ani není zřejmá jiná příčina těchto změn.

Běžně se pro tuto skupinu užíval název glaukom s nízkou tenzí, avšak Drance [22] konstatoval nepřesnost tohoto pojmu – NT je přece v normě, proto je vhodnější pojem normotenzní glaukom. Tento termín se ujal a nyní je specialisty na problematiku a léčbu glaukomu běžně užíván.

Klinické projevy

Pacienti s NTG si mohou stěžovat na zhoršené vidění anebo na problémy vyplývající z výrazné ztráty zorného pole. Častěji však bývá odhalen abnormální vzhled terče zrakového nervu při vyšetření pacienta, který byl až dosud bez potíží. Protože pacienti s NTG mívají normální hodnoty NT a centrální ostrosti zrakové, zůstává onemocnění dlouhou dobu nepovšimnuto, a to až do okamžiku, kdy je vyšetřen terč zrakového nervu. Rutinním používáním štěrbinové lampy s Hrubyho čočkou a také 78D nebo 90D čoček lze získat prostorový obraz při vysokém zvětšení, a tím se zvyšuje pravděpodobnost detekce postižení.

Schwarz [30] popisuje několik pacientů s terči podobnými jako u glaukomu, se znaky charakteristickými pro glaukom, ale přitom s normálními hodnotami NT a normálním rozsahem zorného pole. U těchto pacientů je pravděpodobnější výskyt znaků časného glaukomového postižení – snížení tloušťky vrstvy retinálních nervových vláken (obr. 1), zvýšení objemu exkavace, bledší vzhled terče a menší plocha neuroretinálního lemu, než je tomu u normálních terčů. Z toho je patrné, že u některých pacientů s terčem podobným glaukomu se vlastně jedná o časné stadium NTG, a proto by měli být pozorně vyšetřeni a sledováni s ohledem právě na možnou přítomnost tohoto onemocnění.

Není dosaženo jednoty v odpovědi na otázku, zda se vzhled terče u NTG liší od vzhledu terče u jiných forem glaukomu. V některých studiích žádné rozdíly popisovány nejsou. Levene [13] popisuje disproporce mezi mírou exkavace a postižením zorného pole u NTG. Toto experimentálně potvrdil i Gramer [31] – u NTG je tendence k většímu poměru C/D při stejném postižení zorného pole, než tomu bývá u glaukomu s vysokým tlakem. U glaukomu u očí se stejnou plochou neuroretinálního lemu byly zjištěny výraznější změny v zorném poli při NT ve statisticky normálním rozmezí. Naopak Lewis [32] našel shodnou korelaci mezi rozsahem exkavace a ztrátou zorného pole u NTG i POAG. Greve a Geijssen [33] popsali u pacientů s HTG tendenci k větším a strmějším exkavacím, zatímco pacienti s NTG mají bledší, mírně se svažující terč, někdy vzhledu, jakoby byl „okousaný molem" („moth-eaten"). Skupiny jejich pacientů se ale věkově velmi lišily – u skupiny s vysokým NT činil věkový průměr 52 let, zatímco u skupiny NTG 76 let. Je možné, že rozdíly vzhledu terče byly částečně ovlivněny právě tímto věkovým nepoměrem. Caprioli a Spaeth [34] zjistili tenčí neurální okraje terčů u NTG v temporální a inferotemporální oblasti v porovnání s pacienty trpícími glaukomem s vysokým NT. Exkavace u pacientů s NTG byly zvolna se svažující, zatímco u POAG strmější. Jmenovaní autoři podpořili zjištění Levena o disproporčně větší exkavaci v porovnání se srovnatelnou ztrátou zorného pole u pacientů s NTG. Naopak Javitt [35] popsal častější výskyt hlubokých fokálních defektů neurálního okraje u NTG v porovnání s HTG. King [36] nezjistil podstatné rozdíly při sledování těchto dvou skupin pomocí počítačové topografie. Miller a Quigley [37] nenalezli rozdíl v rysech terčů, avšak popsali, že u HTG na rozdíl od NTG má oblast lamina cribrosa konfiguraci hodinového sklíčka. Fazio [38] popsal, že exkavace u NTG častěji bývá široce se svažující, s menším nárůstem objemu než u očí s elevací NT. Toto zjištění podporuje názor Millera a Quigleye, že lamina cribrosa se u NTG vyklenuje směrem dozadu méně než u HTG. Fazio dále popsal, že exkavace u NTG nepříliš koreluje se změnami zorného pole. Geijssen [25] popisuje tenčí neuroretinální lem v horní části terče u pacientů s HTG a pozvolnější exkavaci u NTG.

Většina prací nezjišťuje rozdíl ve velikosti terče u normálních očí a u glaukomu. Tuulonen a Airaksinen a také Kim [39, 40] popsali větší terče u NTG v porovnání s POAG. Anderson [41] referuje o častějším výskytu peripapilárního haló u NTG. Geijssen zmiňuje častější výskyt peripapilární atrofie u NTG než u HTG.

Bjerrum [42] první popsal hemoragii na terči při glaukomu. Drance zdůraznil, že hemoragie u glaukomu jsou časté a jejich přítomnost představuje rizikový faktor v progresi dalších změn. Prevalence hemoragií u NTG je vysoká: Drance uvádí 43,1 %, Kitazawa 24,8 % [43]. K rozhodnutí, zda jsou hemoragie u NTG častější než u HTG, by byly třeba populační studie, ale žádná dosud nebyla provedena. Množství retrospektivních studií vybraných populací pacientů s glaukomem většinou uvádí větší prevalenci papilárních hemoragií u nižších nitroočních tlaků. Kitazawa zjistil 4krát vyšší a Gloster 3krát vyšší výskyt hemoragií u NTG než u HTG. Někteří badatelé soudí, že papilární hemoragie jsou důkazem toho, že ischémie hraje významnou roli při vzniku glaukomového postižení terče zrakového nervu, další s tím nesouhlasí a předkládají jiné teorie [44, 46].

Ačkoliv literatura sledující změny ve vrstvě retinálních nervových vláken (RNFL) u glaukomu je obsáhlá, jen velmi málo byla tato problematika řešena u NTG. Poškození RNFL je dobrým indikátorem přítomnosti glaukomových změn terče, i když NT není zvýšen ani nejsou vytvořeny změny v zorném poli. Některé dřívější studie uváděly, že defekty RNFL u NTG bývají lokální a snadněji detekovatelné. Avšak řada dalších prací uvádí, že u NTG bývá defekt RNFL vzácnější než u HTG. Navzdory těmto rozdílným názorům se většina odborníků shoduje v tom, že není možné odlišit v individuálním případě NTG a HTG podle stavu vrstvy RNFL. Souhrnné porovnání nálezů na terčích u těchto dvou skupin je uvedeno v tab. 1.

Shoda nepanuje ani v otázce, zda se defekty v zorném poli u NTG odlišují od HTG, zvláště pokud jde o jejich lokalizaci a charakter – zda jsou spíše difuzní, nebo lokalizované.

Levene [13] a další konstatovali, že velký počet pacientů s NTG má defekt zorného pole blízko fixačního bodu, jiní toto neprokázali. Řada autorů uvádí, že změny u NTG jsou oproti HTG lokalizovány více v horní polovině zorného pole, další uvádějí, že je tomu naopak, jiní neprokazují žádný takovýto vztah. Dřívější studie uváděly, že tyto změny v zorném poli jsou u NTG spíše hlubší a strmější při okrajích defektů. V době, kdy tyto studie vznikaly, nebylo možno přesně rozlišovat mezi lokalizovanou a difuzní ztrátou zorného pole [22, 27, 45, 46].

Glowatzki a Flammer [47] studovali soubor pacientů s predominantně difuzní nebo lokalizovanou ztrátou zorného pole pomocí statické perimetrie. Pacienti s difuzním postižením byli signifikantně mladší s tendencí k vyšším hodnotám NT. Obdobné zjištění popisuje Caprioli. V řadě dalších prací je uváděna tendence k výskytu více lokalizovaných defektů při nižších hodnotách NT, zatímco u vyšších NT je ztráta spíše difuzní [48].

Všeobecně se předpokládá, že i když pacienti s NTG mají NT v oblasti normálních hodnot, jsou u nich přítomny poruchy hydrodynamiky. Ačkoliv úloha nitroočního tlaku jako příčiny poškození u NTG je stále kontroverzní, téměř všechny studie zahrnující pacienty s POAG uvádějí významný statistický vztah mezi výškou NT a prevalencí glaukomových změn terče.

V Baltimorské studii (Baltimore Eye Survey) činila prevalence POAG při NT < 16 mm Hg 0,65 %, zatímco pro hodnoty NT 19–21 mm Hg 1,82 % – tedy téměř trojnásobek [18]. Armaly a Sommer [49] uvádějí 0,8% riziko vzniku změn zorného pole při NT 16 mm Hg, 1,4% při NT 16–19 mm Hg a 3,1% riziko při hodnotách NT 20–23 mm Hg. Na základě uvedených čísel lze předpokládat, že tato výrazná korelace mezi NT a rizikem vzniku glaukomových změn bude obdobná i u NTG.

Cartwright a Anderson [50] došli k názoru, že při rozdílných NT na pravém a levém oku u téhož pacienta se manifestují výraznější změny terče u oka s vyšším NT. Crichton [51] zjistil, že u 13 pacientů se projevil vztah výraznějších změn na očích s vyšším NT, zatímco u 34 pacientů tento vztah neprokázal. Z toho vyplývá, že u některých pacientů hraje zvýšený NT při vzniku poškození výraznější roli, než je tomu u jiných jedinců.

Yamagami [52] uvádí, že NT může přispět ke vzniku glaukomových změn zorného pole u pacientů s NTG, kde NT je v horní hranici normy, zatímco na tlaku nezávislé faktory mohou být významné spíše v dolní části tlakového spektra. NT může způsobit změny, i když jeho hodnota nikdy nepřestoupí statisticky normální hranici.

Je pravděpodobné, že někteří pacienti s NTG mohou mít píky zvýšeného NT v období mezi jednotlivými vyšetřeními. Řada studií ukázala, že diurnální fluktuace NT existuje a je vyšší u glaukomatiků. Bylo také zjištěno, že u některých zdravých jedinců i glaukomatiků pozorujeme signifikantní elevaci NT v průběhu spánku nebo po probuzení, zatímco hodnota NT v čase, kdy pacient obvykle dochází na vyšetření, je trvale v normě. K nejvýznamnějším studiím sledujícím diurnální variace u NTG řadíme práce následujících autorů. Geijssen zjistila rozdíl, který činil 3,9 mm Hg – u 5 % pacientů byl naměřen NT vyšší než 22 mm Hg. Noční fluktuace nebyla vyšší než denní. Ido nenašel ani u jednoho z 82 pacientů pík vyšší než 21 mm Hg při měření v ordinaci, avšak 9 z nich mělo v noci NT > 21 mm Hg. Yamagami popsal pouze u 4 ze 118 pacientů píky NT přesahující 21 mm Hg v průběhu 24 hodin. Souhrnně lze konstatovat, že častá měření v ordinaci podají stejnou informaci jako extenzivní diurnální měření. Diagnostická cena diurnální křivky je nejasná, význam má nejspíše v monitoringu léčby nebo při sledování těch pacientů, u nichž dochází k progresi.

Snadnost odtoku je u NTG o něco nižší než u zdravé populace, avšak ne natolik jako u POAG. Tonografie již není součástí běžného klinického schématu a nové techniky ke sledování snadnosti odtoku dosud ještě nejsou zavedeny. Armaly [53] publikoval vyšší hodnoty NT po aplikaci kortikoidů u NTG než u zdravých, naopak Drance [22] to nepotvrdil.

Významné je sledování rodinné anamnézy výskytu glaukomu, avšak provádět extenzivní rodinné studie u NTG je obtížné. Mnozí pacienti jsou staří a data o rodinných příslušnících jsou těžko dosažitelná. Geijssen [27] zjistila dotazníkovým šetřením, že 40 % pacientů s NTG a HTG uvádí rodinný výskyt. Offner a Samples [54] popsali případ jednovaječných dvojčat s výskytem NTG s manifestací v relativně mladém věku.

Myopie je rizikovým faktorem u POAG i NTG. Signifikantně vyšší prevalenci axiální myopie u pacientů s NTG ve srovnání s POAG uvádí Leighton, na rozdíl od Dranca a Bengtssona. Geijssen zjistila myopii u 15 % ze 130 případů NTG [46]. Terč zrakového nervu u glaukomu při myopii viz obr. 2.

Průměrný věk uváděný ve studiích je kolem 60 let – podle Geijssen 66,5 let u NTG, zatímco u HTG 51,7 roku. Myopové s NTG jsou signifikantně mladší – i 25letí. NTG se zřídka vyskytuje u osob mladších 50 let [46].

Při sledování závislosti výskytu NTG na pohlaví bylo zjištěno, že častější je u žen – může to souviset i s převahou žen v populaci vyšších věkových skupin. Někteří autoři (Drance) zařadili do studie více mužů, Shiose a Beaver Dam Eye Study uvádějí stejné zastoupení mužů i žen [46]. Při monitorování rasových skupin byl zjištěn častější výskyt NTG u Asiatů než u Evropanů. Shiose popsal 52 případů HTG a 99 NTG při sledování 21 820 Japonců, obdobná čísla jsou k dispozici také v Koreji, opačně je tomu v evropských studiích. U černochů je vyšší riziko vzniku glaukomu, mají také větší fyziologické exkavace terče než běloši, ale není dostatek prací sledujících NTG u černochů. Pokud hranici NT při screeningu NTG určíme na 18 mm Hg, pak je prevalence u bělochů menší než 0,5 %, zatímco u černochů představuje 2 % [46].

Vztah výšky krevního tlaku a glaukomu je v literatuře hojně diskutován, názory jsou však často protichůdné. Na vztah krevního tlaku (TK) a poškození terče u NTG lze nahlížet ve dvou rovinách – pacienti s NTG mají chronicky abnormální hodnoty TK, velký význam u nich mají epizody akutní hypotenze. Posturální a noční hypotenze jsou u NTG časté. Někdy se však může u NTG vyskytnout systémová hypertenze. Jampol [55] nenašel v prospektivní studii u 18 pacientů, kteří prodělali léčbu šoku na jednotce intenzivní péče, změny na terči zrakového nervu obvyklé pro NTG. Hayreh [28] nepopsal vznik exkavace u pacientů v souvislosti se ztrátou krevního objemu.

Názory a zjištění, že NTG je oční manifestací vaskulární choroby, jsou všeobecně akceptovány, i zde však panují kontroverze. Drance uvádí větší výskyt extraokulárních vaskulárních chorob u NTG než u oční hypertenze. Goldberg [56] zjistil vyšší prevalenci kardiovaskulárních chorob u NTG. Nejvíce byl prozkoumán vztah mezi NTG a okluzí arteria carotis – jsou popsány případy vzniku exkavace terče zrakového nervu u této diagnózy. Některé studie používající moderní techniky ke sledování hemodynamiky v arteria carotis a arteria oftalmica prokazují vztah mezi zpomalením hemodynamiky a změnami na terči [46]. Corbett [57] zjistil častější výskyt migrén u NTG (37 %) než u POAG, oční hypertenze a zdravých jedinců (22–27 %). Potvrzují to i Drance a Ederer. Geijssen našla 17,6 % migrén u pacientů s NTG, žádný výskyt u HTG. Soudí se, že příčinou migrény je funkční vazospasmus, další uvažují o Raynaudově fenoménu [46]. Flammer [58] jako první popsal studené ruce související se změnami zorného pole a změnami na terči. Zorné pole pacientů se významně zhoršilo poté, co byly jejich ruce ponořeny do studené vody. Tomu lze zabránit podáním blokátoru kalciových kanálů (nifedipinu). Autor popisuje periferní vazospasmus jako odpověď na chlad obdobně u NTG a Raynaudova fenoménu. Podle Dranca je u NTG vysoká prevalence periferních vazospasmů podobně jako u osob trpících migrénou. Již od objevu glaukomového poškození v polovině 19. století existuje podezření, že k patogenezi této nemoci přispívá nejen NT, ale také poruchy v krevní perfuzi. Oční perfuze je obtížně měřitelná. To platí zejména o perfuzi cévnatky a terče zrakového nervu, odkud by při sledování NTG byly údaje o prokrvení nejužitečnější. Proto se hypotéza, že perfuze u glaukomu hraje klíčovou úlohu, opírá jen o nepřímá pozorování. Moderní techniky, přestože zdaleka ještě nejsou dokonalé, však stále ve větší míře umožňují měření oční perfuze a existují jasné známky, že glaukomatici mají oční perfuzi sníženou. Zpočátku se soudilo, že zhoršená perfuze je sekundárním syndromem, a tedy důsledkem onemocnění glaukomem. Avšak to, že snížení krevního toku v oku obvykle glaukomovým defektům předchází, a také to, že pacienti s glaukomem běžně mívají poruchy perfuze i v jiných orgánech, jasně ukazuje, že přinejmenším některé z těchto problémů jsou primární příčinou, a ne sekundárními důsledky.

Někteří glaukomatici vykazují oběhové změny dokonce i v klidu, ale zejména po určitých impulsech, jako je třeba chlad nebo emocionální stres. Pacienti s normotenzním glaukomem mají například často abnormální reakci v prokrvení konečků prstů, pokud jsou vystaveni chladu. Ačkoliv lidé s glaukomovým postižením nemívají časté sluchové potíže nebo tinnitus, jsou u nich tyto případy evidentně četnější než u zdravé populace. Totéž platí o příhodách němé ischémie myokardu, někdy též o ischemických změnách v mozku. Existují náznaky, že příčinou těchto stavů je spíše vaskulární dysregulace než arteriosklerotické oběhové změny [58]. V Cart-wrightově souboru 67 pacientů s NTG mělo 22 pacientů hypotyreózu nebo artritidu nebo Raynaudův fenomén [46].

Pacienty s NTG je možno klasifikovat do čtyř skupin podle vzhledu terče zrakového nervu (Greve, Geijssen, Spaeth) [24, 33]. Pro fokální ischemický NTG je charakteristický lokální defekt neurálního lemu, tzv. zářez (notch), většinou ve spodní části terče. Senilní sklerotický NTG se vyznačuje nabledlým, mírně se svažujícím terčem s výraznou generalizovanou ztrátou retinálních nervových vláken manifestovanou peripapilární atrofií a choroideální sklerózou. Pro myopický typ NTG je typické diagonální protažení, mělká exkavace a bílý myopický konus. Terče, které nejsou jednoznačně zařaditelné do některých z těchto kategorií, jsou vedeny jako skupina „různé". Je vhodné zaměřit rozvahu nad pacientem na rozdílné klinické typy glaukomu, charakterizované buď lokalizovaným, nebo difuzním poškozením, vazospastickými, nebo nonvazospatickými projevy, závislostí na nitroočním tlaku, anebo naopak nezávislostí na této veličině. Je třeba odhalit faktory, které způsobují poškození u každého typu, a rozhodnout, zda je možno nějak je ovlivnit ku prospěchu pacienta.

Epidemiologie

Velmi záleží na správně formulované definici. Příliš úzká definice znemožňuje zařadit různé skupiny pacientů, výsledkem je pak mnohem nižší prevalence, než když je definice širší, více zahrnující. Existuje také vztah mezi horní akceptovatelnou hranicí limitu normálního NT, frekvencí měření NT a prevalencí NTG. Čím výše stanovíme hranici NT mezi diagnózami NTG a POAG, tím vyšší je prevalence glaukomu. Častější měření odhalí ojedinělé píky NT u některých pacientů. Důkazy plynoucí z jednotlivých nezávislých studií ukazovaly, že NTG, jak je definován, není příliš častý. Populační studie – Hollows ve Walesu, Bedford Glaucoma Survey, Armaly v Iowa, Framingham Eye Study, Bengtsson ve Švédsku, Shiose v Japonsku, Baltimore Eye Survey, Beaver Dam Study, West Indies St. Lucia Study – však ukazují, že NTG se vyskytuje často a že představuje jednu pětinu až více než polovinu všech případů glaukomu. To, že některé velké klinické praxe neuvádějí tak vysokou prevalenci NTG, může být způsobeno nepřesnostmi v diagnostice [46].

Význam pouze příležitostně zjištěného zvýšení NT v diagnostice je nejasný. Diagnóza glaukomu je postavena na vzhledu terče zrakového nervu, vrstvy nervových vláken a na změnách v zorném poli. Výška NT je důležitá pro terapeutické závěry, avšak není nijak zvlášť v tomto případě významná jako diagnostické kritérium.

Někteří autoři se domnívají, že příležitostné zvýšení NT je důležité a že tyto píky mohou zůstat nepovšimnuty při měření diurnální křivky. Domácí tonometrie nebo další techniky, které by umožnily měření NT rodinnými příslušníky, by mohly vyřešit tuto situaci. Další autoři zdůrazňují význam posturálního zvýšení NT u NTG. Jiní zdůrazňují, že formální denní křivka a informace získané v průběhu vyšetření u lékaře neposkytují dostatečný přehled o monitoringu pacienta s NTG. Je pravděpodobné, že na případnou existenci nezjištěného píku NT lze usoudit u většiny pacientů právě již z diurnální křivky.

Intermitentní elevace NT u různých typů glaukomu lze zpravidla odhalit podrobným očním vyšetřením – někdy jako důsledek zvýšeného tlaku vznikly změny terče zrakového nervu nebo zorného pole, které samozřejmě přetrvávají, i když NT je již v normálních mezích. Někdy intermitentní elevace nezpůsobí žádné trvalé změny – třeba glaukomatocyklitická krize nebo intermitentní primární glaukom uzavřeného úhlu.

U pacienta, kde proběhl glaukom v souvislosti s uveitidou nebo užíváním steroidů, může vysoký NT způsobit změny na terči zrakového nervu nebo změny zorného pole. Poté, kdy je původní problém vyřešen a nitrooční tenze opět normalizována, může být jiným lékařem bez znalosti předchozího průběhu onemocnění diagnostikováno nepřesně jako NTG.

Další skupinou pacientů, kde může dojít k záměně s NTG, jsou ti, kde je již vytvořena výrazná glaukomová exkavace, a přitom hodnoty NT jsou v normě – zpravidla se jedná o starší pacienty se sníženou snadností odtoku nitrooční tekutiny způsobenou obturací úhlu přední komory ponejvíce pigmentem. Vyšší hodnoty NT v těchto případech byly přítomny v dřívějším období a způsobily změny na terči, ale pak již nastoupily atrofické změny doprovázené hyposekrecí a snížením NT.

Kongenitální a hereditární anomálie terče mohou připomínat glaukomovou exkavaci a mohou být spojeny s poškozením svazků nervových vláken a se změnami zorného pole. Kolobomy, jamky terče, velké fyziologické exkavace, skloněný terč, myopie, Leberova atrofie optiku nebo drúzy terče patří k nejčastějším nálezům připomínajícím glaukomové změny. Podrobná anamnéza a vyšetření většinou pomohou stanovit správnou diagnózu, i když je to v některých případech obtížnější.

Atrofie terče zrakového nervu spojená s útlakovou lézí zrakového nervu či chiazmatu nemusí mít charakter glaukomové exkavace, ale může mít v některých případech podobné rysy. V diferenciální diagnostice většinou pomůže detailní vyšetření. Je zapotřebí myslet na tuto problematiku a při podezření na NTG si vždy ověřit, zda případné změny na terči nebo v zorném poli nejsou v souvislosti s útlakovou nebo jinou lézí CNS.

Vztah NTG a ischemické neuropatie optiku je předmětem vážných diskusí. Exkavace podobná jako u NTG se někdy vytvoří jako následek akutní ischémie na terči zrakového nervu. Atrofie terče podobná glaukomové atrofii je u pacientů s ischemickou neuropatií optiku vzácná, může však vzniknout u velkobuněčné arteritidy. V každém případě je třeba v diferenciální diagnostice NTG brát v úvahu případnou předchozí epizodu ischemické neuropatie optiku.

Jaký diagnostický postup zvolit u pacienta s podezřením na normotenzní glaukom?

Při diagnostickém zhodnocení pacienta s exkavací, ztrátou zorného pole a normálním NT je třeba postupovat racionálně. Podrobné oftalmologické vyšetření a zevrubná celková anamnéza včetně zjištění předcházející medikamentózní léčby, chirurgických zákroků a systémových chorob většinou odhalí příčinu poškození zrakového nervu nebo jinou přidruženou chorobu.

U pacientů s nově diagnostikovaným NTG většinou není zcela nutné rutinní provádění diurnální křivky nitroočního tlaku, kromě stavů, kde dochází k progresi choroby. V takovém případě je vhodné, aby byl pacient k dispozici na měření NT každé 2 hodiny. Ideální je první měření brzy ráno a poslední pozdě večer, a to opakovaně, i když vyšetření není ani pro jednu stranu příliš pohodlné a praktické. Domácí měření NT lze doporučit v případech, kdy je k dispozici vhodný tonometr a předpoklad spolupráce ze strany pacienta i jeho okolí. Pacient by měl být vyšetřen praktickým lékařem kvůli vyloučení případných vážných celkových chorob. Zvláštní důraz je kladen na cévní a neurologické nemoci, na sledování krevního tlaku. Mnoho pacientů nově diagnostikovaných jako normotenzní glaukomatici je již v péči praktického lékaře. Je nutná spolupráce a vzájemná aktuální informovanost praktického lékaře a oftalmologa. K vyloučení anémie nebo hyperviskozity krve jsou vhodné hematologické testy, u diabetika sledování glykémie, v případě hyperlipidémie hladiny lipidů a u pacientů s podezřením na velkobuněčnou arteritidu sedimentace. Mělo by být provedeno vyšetření s ohledem na možnou okluzi karotidy. Na rutinní indikaci zobrazovacích vyšetření CNS u NTG nejsou jednotné názory – výtěžnost je malá. Toto vyšetření je vhodné v indikovaných případech, například u pacientů mladších 65 let, u pacientů s NT trvale nižším než 16 mm Hg bez léčby, v případě rychlé progrese změn zorného pole nebo terče, u pacientů s neobvyklými změnami zorného pole nebo s excesivní změnou barvy terče v porovnání s mírou exkavace nebo u pacientů s výrazně asymetrickým nálezem.

Léčba

Cílem léčby je zachování zrakových funkcí. Je třeba stanovit aktuální riziko spojené s různým druhem léčby glaukomu. Lékař si musí být jist, že choroba by bez léčby progredovala a že léčba její progresi zastaví. Ačkoliv řada studií ukazuje, že snížení NT je u POAG prospěšné, chybějí takové velké kontrolované studie o léčbě NTG. Jampel kategoricky tvrdí: „Neexistuje dosud žádná prokazatelně účinná léčba NTG." [46]

K rozhodnutí, jak NTG nejlépe léčit, je zapotřebí zodpovědět několik otázek. Jsou patrné známky progrese? Není důvod léčit pacienta, když se stav nezhoršuje. Pomůže snížení NT pacientovi? Pokud ano, která z metod je ke snížení NT nejvhodnější? Existují nějaké další terapeutické možnosti nesouvisející se snížením NT? Je NTG progresivní chorobou?

Problematika NTG je předmětem řady retrospektivních studií. Zjištění progrese glaukomových změn bývá někdy obtížné. Chybí dosud jednotné stanovisko, jak progresi definovat a jaká je nejlepší metoda sledování progrese změn terče a zorného pole. U významné skupiny pacientů s NTG se onemocnění v průběhu času nezhoršuje. U těch nemocných, kde ke zhoršení nálezu dochází, záleží na délce sledování, ale ani po několika letech u řady pacientů s NTG ke zhoršení nedošlo. Relativně benigní průběh NTG u velké skupiny pacientů i při dlouhodobém sledování je důvodem k určité zdrženlivosti v terapeutickém postupu.

Studie shrnující tuto problematiku uvádějí, že pomalé zhoršení zorného pole u NTG nastalo u 50 % pacientů až po uplynutí řady let. U zbývající poloviny k progresi nedochází, proto se zdá ideální léčit jen nemocné s prokazatelnou progresí a nevystavovat případným rizikům spojeným s léčbou všechny pacienty s NTG. Nabízí se otázka, jak zjistit, u kterých pacientů jsou přítomny rizikové faktory k progresi [46].

Možné faktory spojené se zvýšeným rizikem progrese

K faktorům spojeným se zvýšením rizika progrese u pacientů s NTG řadíme nitrooční tlak s hodnotami blízko horní hranice normálu, hluboký lokalizovaný zářez na terči zrakového nervu (fokální ischemický typ nebo získaná jamka), výskyt papilárních hemoragií, nízký krevní tlak, negativní anamnézu hemodynamické krize, pokročilou atrofii a exkavaci terče a změny v zorném poli, nízký věk, přítomnost periferních vazospasmů, myopii a černou rasu.

Vzhled terče může být prognosticky cenný. Geijssen při tříletém sledování vzhledu terče zjistila, že progresivní změny zorného pole nastaly u 58 % pacientů v myopické skupině, u 39 % sledovaných ve fokálně ischemické skupině, u 33 % pacientů v senilní sklerotické skupině a 16 % nemocných bylo postiženo progresivními změnami zorného pole v případě smíšené formy. Javitt upozornil na větší pravděpodobnost progrese změn zorného pole při nálezu získané jamky na terči u NTG [27, 46].

Většina studií spojuje výskyt papilárních hemoragií se zvýšeným rizikem progrese. Zde je zapotřebí také brát v úvahu vyšší výskyt hemoragií u pacientů s antikoagulační léčbou.

V úvahu přicházejí i další faktory. Není jednota ani v odpovědi na otázku, je-li progrese ztráty zorného pole u NTG výraznější u skupiny s již významnými změnami zorného pole nežli u skupiny s počínajícími změnami.

Ovlivní snížení NT průběh NTG?

U POAG je studiemi prokázáno, že signifikantní snížení NT je spojeno s vyšší pravděpodobností příznivého ovlivnění průběhu choroby. Nejsou k dispozici výsledky randomizovaných kontrolovaných prospektivních studií, které by sledovaly vliv snížení NT na změny terče a progresi zorného pole u NTG.

Která technika ke snížení NT je u NTG nejvhodnější?

Většina dostupných informací týkajících se této problematiky představuje osobní zkušenost nebo názor některé kapacity v oboru. NT lze snížit medikamentózně, léčbou laserem nebo chirurgicky. Otázkou zůstává, který z těchto přístupů je nejvýhodnější. Lokální medikamentózní léčba sama o sobě u většiny pacientů žádné výrazné snížení NT nezpůsobí (podle zjištění Geijssen nastane 11,8% snížení NT při terapii b-blokátory, 13% snížení NT při léčbě miotiky) [27]. Výsledky argonové laserové trabekuloplastiky u NTG jsou různé a v delším sledovacím období nepříliš trvalé. Nadějně se v tomto ohledu jeví selektivní laserová trabekuloplastika. Nejvýraznějšího snížení NT u NTG lze dosáhnout operačními filtračními technikami, avšak vzhledem k tomu, že zůstává nezodpovězena otázka, zda a jaké snížení NT je pro pacienta s NTG prospěšné, je třeba posoudit, zda riziko pooperačních komplikací je v těchto případech adekvátní.

Existuje účinná léčba NTG s jiným mechanismem účinku než snížením NT?

Vzhledem k tomu, že u různých případů NTG je různá citlivost ke vzniku glaukomového poškození, spočívá základní klinická úvaha ve snaze zlepšit schopnost terče odolat vlivům, které poškození vyvolávají. V centru pozornosti jsou látky, které by mohly zlepšit hemodynamiku na terči zrakového nervu. Předběžné studie ukazují, že by se zde mohly příznivě uplatnit blokátory kalciových kanálů a antagonisté serotoninu.

Zlepšení těchto parametrů bylo popsáno po šestiměsíční léčbě nifedipinem, lepší výsledky byly u mladších pacientů s menšími změnami zorného pole, nižšími hodnotami NT a rychlejším obnovením teploty kůže konečků prstů po jejich expozici chladu. Netland [57] po aplikaci blokátorů kalciových kanálů pozoroval lepší tendence k zabránění progrese u NTG než u HTG a než u NTG bez této léčby. Mermoud [59] zjistil po léčbě antagonistou serotoninu naftidrofurylem zlepšení zrakové ostrosti a zorného pole. Všechny podobné studie jsou velmi předběžné.

Doporučené postupy léčby

Vzhledem k tomu, že velké kontrolované studie léčby NTG nejsou k dispozici, je obtížné formulovat racionální léčebný plán. Nejprve je zapotřebí stanovit stupeň závažnosti choroby. V řadě případů NTG nedochází k progresi, zde většinou léčbu nezahajujeme. Pokud existuje v anamnéze například hemodynamická krize nebo náhlá ztráta vidění, je progrese nepravděpodobná a léčba není doporučena. Naproti tomu řada faktorů signalizuje vyšší riziko případné progrese: NT kolem 20 mm Hg, vysoká myopie. Se zahájením léčby je možno vyčkat, pokud se nepodaří jednoznačně prokázat progresi na terči nebo v zorném poli.

Jestliže je rozhodnuto léčbu zahájit, indikujeme nejčastěji medikamentózní léčbu. Ještě nedávno byl považován za nejvhodnější léčivo ke snížení NT u NTG pilokarpin, pokud v konkrétním případě nepůsobil pacientovi obtíže. Léčba epinefrinem a neselektivními b-blokátory je kontroverzní vzhledem k jejich systémovým účinkům a možnému nežádoucímu ovlivnění perfuzního tlaku na terči, mnozí autoři ji však doporučují, pokud má dobrý efekt na NT. Vhodnější v tomto směru se zdají selektivní b-blokátory, které ovšem nemají tak výrazný vliv na snížení NT. Selektivní inhibitory karboanhydrázy, pokud nevyvolají v konkrétním případě žádné nežádoucí účinky, mohou být vhodnou alternativou. Účinné snížení NT je typické pro prostaglandinové deriváty, avšak klinické zkušenosti v léčbě NTG jsou u této nové skupiny dosud krátké. Extrakt z listů Ginkgo biloba EGb 761 působí jako antiischemické neuroprotektivum.

Další volbou je laserový zákrok v trámčině úhlu přední komory. Efekt trabekuloplastiky argonovým laserem na snížení NT není většinou u NTG příliš výrazný, příslibem v tomto směru je selektivní laserová trabekuloplastika, která nepoškozuje architekturu trámčiny.

Pokud nedochází k výrazné progresi v zorném poli nebo na terči zrakového nervu, neměl by být vzhledem k možným komplikacím spojeným s otevřením bulbu indikován filtrační zákrok. Je možno zvolit některou z dalších chirurgických variant (neperforující chirurgii), kde však nelze očekávat tak výrazný efekt na NT. Indikace cyklodestruktivních zákroků u NTG není v literatuře významně zastoupena.