Nová americká doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze – stručný přehled a kritický komentář

Nová americká doporučení pro prevenci, detekci, hodnocení a léčbu hypertenze u dospělých byla prezentována a současně publikována v listopadu 2017 na kongresu Americké kardiologické asociace (American Heart Association, AHA) [1]. Rozsáhlý dokument je společným stanoviskem 11 odborných společností, kde dominantní a zastřešující úlohu sehrály Americká kardiologická společnost (American College of Cardiology, ACC) a AHA. Je poněkud překvapující, že mezi těmito společnostmi chybí American Academy of Family Physicians, která sdružuje téměř čtvrt milionu rodinných lékařů, a American College of Physicians, profesní sdružení asi 150 000 internistů.

Vydávání doporučených postupů je součástí oficiální politiky ACC a AHA; revize stávajících doporučení vycházejí přibližně v šestiletých intervalech. Jednotlivá doporučení jsou kvantifikována formou třídy doporučení (I–III) a úrovní důkazů (A–C).

Nová americká doporučení přinášejí revoluční změnu v definici hypertenze. Za hypertenzi jsou nyní považovány hodnoty krevního tlaku (TK) ≥ 130/80 mm Hg.

Nová je i kategorizace TK (viz tab. 1). Je doporučeno měřit TK minimálně dvakrát a diagnóza hypertenze musí být potvrzena při nejméně dvou různých příležitostech. Nová definice a kategorizace hypertenze zvyšuje prevalenci hypertenze u americké dospělé populace na současných 45,6 %. Mírně narůstá i část populace (o 1,9 %), které je nově doporučeno užívání antihypertenziv [2]. Většina osob nově označených za hypertoniky se kvalifikuje na nefarmakologickou léčbu.

Je zdůrazněna správná technika měření TK včetně použití správného rozměru manžety. Pro potvrzení diagnózy hypertenze se doporučuje měření TK mimo ordinaci lékaře (v domácích podmínkách, 24hodinové ambulantní monitorování TK) (viz tab. 2). Při použití 24hodinového ambulantního monitorování TK je kladen důraz na vyloučení hypertenze bílého pláště a na detekci maskované hypertenze u léčených pacientů.

Relativně dost prostoru je věnováno lékům a látkám, které mohou zvyšovat TK, a pozornost je upřena též na sekundární hypertenzi. Laboratorní vyšetření jsou rozdělena do dvou skupin ‒ základní a fakultativní (tab. 3).

Kdy je doporučeno zahájení antihypertenzní léčby

• V sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění (KVO) u pacientů s klinicky manifestním KVO a s průměrným systolickým krevním tlakem (STK) ≥ 130 mm Hg nebo s průměrným diastolickým krevním tlakem (DTK) ≥ 80 mm Hg.
• V primární prevenci KVO u dospělých s odhadovaným desetiletým rizikem KVO na podkladě aterosklerózy více než 10 % a s průměrným STK ≥ 130 mm Hg nebo s průměrným DTK ≥ 80 mm Hg.
• V primární prevenci KVO u dospělých s odhadovaným desetiletým rizikem KVO na podkladě aterosklerózy méně než 10 % a s průměrným STK ≥ 140 mm Hg nebo s průměrným DTK ≥ 90 mm Hg.
• Za léky první volby jsou považována thiazidová diuretika, blokátory kalciových kanálů a inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) nebo AT₁ blokátory.

Betablokátory nejsou uvedeny mezi léky první volby, protože v obecné populaci méně snižují riziko cévních mozkových příhod (CMP) než blokátory kalciových kanálů a thiazidová diuretika [3,4]. U černošské populace má iniciální léčba hypertenze obsahovat thiazidové diuretikum nebo blokátor kalciových kanálů.

Betablokátory jsou doporučovány jako léky volby u onemocnění hrudní aorty a dále u pacientů se stabilní ischemickou chorobou srdeční (ICHS), kde jsou jednoznačně indikovány u nemocných po infarktu myokardu a se stabilní anginou pectoris. Léčba hypertenze u pacientů se stabilní ICHS by měla být vždy zahajována betablokátory a inhibitory ACE nebo AT₁ blokátory, další léky jsou přidávány podle potřeby (blokátory kalciových kanálů – dihydropyridiny, thiazidová diuretika nebo antagonisté mineralokortikoidních receptorů) k dosažení cílových hodnot TK.

Zahájení antihypertenzní léčby dvěma léky první volby z různých skupin je doporučeno u dospělých ve stadiu 2 hypertenze a s průměrným TK > 20/10 mm Hg nad cílovou hodnotou.

Po zahájení léčby hypertenze nebo po úpravě medikace je třeba provádět kontrolní vyšetření ke zjištění adherence a odpovědi na terapii v měsíčních intervalech do dosažení cílových hodnot (obr. 1).

Cílové hodnoty krevního tlaku pro pacienty s hypertenzí

• Pro dospělé se známým KVO nebo s desetiletým rizikem KV příhod < 10 % je doporučen TK < 130/80 mm Hg.
• Pro dospělé bez dalších markerů zvýšeného rizika KVO lze patrně doporučit TK < 130/80 mm Hg.

Cílové hodnoty TK < 130/80 mm Hg jsou doporučeny i při většině doprovodných onemocnění (stabilní ICHS, srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí levé komory, chronické renální onemocnění) (tab. 4). U pacientů s akutním intracerebrálním krvácením a s hodnotami TK > 220 mm Hg je vhodné snížit TK intravenózním podáním antihypertenziv a TK těsně monitorovat. Prudké snížení TK na hodnoty < 140 mm Hg není doporučováno a může být potenciálně škodlivé.

Odborné společnosti American Academy of Family Physi­cians a American College of Physicians vydaly počátkem roku 2017 doporučení pro farmakologickou léčbu hypertenze u dospělých ve věku nad 60 let [5], kde ve shodě se stávajícími evropskými doporučeními [6] je navrhováno zahajovat farmakologickou léčbu při hodnotách STK ≥ 150 mm Hg s cílem dosáhnout hodnoty STK < 150 mm Hg. U pacientů po předchozí CMP nebo tranzitorní ischemické atace (TIA) je doporučena hodnota cílového STK < 140 mm Hg. Nižší hodnoty cílového STK (< 140 mm Hg) je možno doporučit individuálně i u nemocných bez předchozí CMP nebo TIA.

Cílové hodnoty v současných amerických doporučeních jsou silně ovlivněny studií SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) [7], kde však byl TK měřen jinou technikou (automated office BP readings, automatické měření TK v ordinaci) bez přítomnosti personálu. Bylo prokázáno, že hodnoty TK měřené tímto způsobem jsou významně nižší než hodnoty měřené standardní technikou v ordinaci lékaře [8,9]. Studie SPRINT sice prokázala významný pokles počtu sledovaných příhod v intenzivně léčené skupině, ale tento rozdíl byl způsoben především snížením dekompenzace srdečního selhání, které je považováno za tzv. měkký sledovaný parametr (soft endpoint). Intenzivní léčba hypertenze s cí­lo­vou hodnotou STK < 120 mm Hg byla provázena větším výskytem nežádoucích příhod včetně akutního poškození ledvin nebo akutního renálního selhání.

Kritické hlasy na adresu nové definice hypertenze [10] a cílových hodnot TK [11] přicházejí již i z USA.

Závěr

Nová americká doporučení pro prevenci, detekci, hodnocení a léčbu hypertenze u dospělých přinášejí novou definici hypertenze (TK ≥ 130/80 mm Hg). Zahájení antihypertenzní léčby je doporučeno u většiny pacientů při hodnotách STK/DTK ≥ 130/80 mm Hg. Pouze u osob v primární prevenci a s odhadovaným desetiletým rizikem KVO méně než 10 % je doporučeno zahajovat léčbu při hodnotách TK ≥ 140/90 mm Hg.