Nové trendy v léčbě diabetu 2. typu

Diabetologické dny v Luhačovicích letos hostily jednoho z předních světových diabetologů, profesora Lékařské fakulty Vídeňské univerzity a ředitele oddělení nemocnice Rudolfstiftung ve Vídni. Profesor Guntram Schernthaner hovořil o diabetu a o rizicích, která s ním souvisejí, a to nejen v oblasti kardiovaskulárních onemocnění. Jak sám přiznal, k srdeční zástavě neměl daleko on sám: na svou přednášku totiž dorazil deset minut před jejím začátkem. Jeho mezinárodní vědecká spolupráce napříč pěti kontinenty dokládá, že jde o jednoho z nejuznávanějších odborníků na světě. Česká diabetologická společnost ČLS JEP si velmi cení toho, že profesor Schernthaner přijal pozvání do Luhačovic na letošní již 52. diabetologické dny. Profesor Guntram Schernthaner, bývalý viceprezident European Society for Clinical Investigation (ESCI), člen rady European Diabetes Association (EAD) a European Association for the Study of Diabetes (EASD), se v současnosti zabývá především výzkumem diabetu 2. typu, i když jeho první publikované práce byly věnovány diabetu 1. typu a imunoterapii tohoto onemocnění.

Vzpomínky na léčbu diabetu

V 70. letech minulého století se o diabetu jako o multifaktoriálním onemocnění mnoho nevědělo, v obecné víře se diabetes jevil jako choroba jednoduše léčitelná. Prvním lékem na terapeutické scéně byl živočišný inzulin (na rozdíl od inzulinu lidského, který se stal předmětem preskripce až v první polovině 80. let). Zhruba o třicet let později byly k dispozici také deriváty sulfonylurey a metformin, který byl pro léčbu nejprve zamítnut. Pro profesora byla tato vzpomínka úsměvná, vždyť metformin je v současnosti lékem první volby u inzulin‑non‑dependentního typu diabetu a především u pacientů s nadváhou. Současné studie již však nedělají rozdíly mezi pacienty a metformin je – ať už v rámci monoterapie, či jako součást di‑/trikomponentních přípravků – vůdčí molekulou léčby všech diabetiků 2. typu.

Až v posledních 15 letech byly vyvinuty desítky nových léčiv: krátkodobě i dlouhodobě působící analoga inzulinů (aspart, glargin, detemir) a analoga glukagonu podobného peptidu (glucagon‑like peptide‑1, GLP‑1, např. exenatid) a tzv. gliptiny, z nichž např. linagliptin představuje nový terapeutický směr, který je schopný kompenzovat diabetes mellitus u pacientů s renální i jaterní insuficiencí. Závěrem tohoto přehledu léčiv profesor Schernthaner předeslal, že v současnosti jsou hlavním zájmem nejnovější data o kombinaci biguanidu s glifloziny (empagliflozin) a jejích příznivých účincích na kardiovaskulární systém (viz níže).

Nové výzvy v léčbě diabetu 2. typu

I přes množství nově příchozích léčiv není jednoduché nastavit pacientovi optimální léčbu. Dnes víme, že etiopatogenezí této „světové epidemie“, kterou trpí na 422 milionů dospělých, není pouze porucha na úrovni sekrece inzulinu či nedostatečné senzibilizace jeho receptorů. Na rozvoji diabetu 2. typu se podílí více mechanismů a tento poznatek vede k novým trendům současného výzkumu vedoucího ke vzniku nových přípravků.

O patogenezi choroby hovořil profesor Schernthaner jako o tzv. oktetu. Na hyperglykemii, předním symptomu diabetu, se totiž podílejí: snížená sekrece inzulinu a inkretinů, zvýšená lipolýza, snížené vychytávání glukózy játry, její zvýšená jaterní produkce a reabsorpce ve střevech, sekrece glukagonu slinivkou a dysfunkce neurotransmiterů.

Po úvodních faktech o diabetu 2. typu profesor přešel k popisu správné antidiabetické léčby, která by měla zhodnocovat základní kritéria, jakými jsou trvání účinku a účinnost léčby, riziko rozvoje hypoglykemie, změna hmotnosti pacienta, nežádoucí účinky (typicky pak vliv léku na kardiovaskulární systém) a náklady na léčbu.

„Není důležité hovořit o získaných datech v jednotlivých studiích, avšak o tom, jak můžeme napravit prognózu jednotlivých pacientů,“ uvedl profesor Schernthaner následující část své prezentace – kritickou analýzu guidelines pro vedení léčby diabetu 2. typu (ADA/EASD) z roku 2009. „Podle mého názoru nebyly doporučené postupy vytvořeny na základě evidence based medicine a neumožňují volit individualizovanou léčbu,“ řekl. Pro cílenou léčbu pro konkrétního pacienta by měl léčebný postup zahrnovat trvalou kontrolu glykemie a především kontinuální sledování, a pokud možno prevenci komplikací diabetu a kardiovaskulárních rizik.

Ani jiné doporučené postupy nenabízejí dostatečně účinnou léčbu pro multifaktoriální onemocnění, jakým je diabetes 2. typu, jelikož zohledňují pouze dva z mnoha ukazatelů symptomů a rizik diabetu, a to glykemii a glykovaný hemoglobin (HbA_1c). Většina doporučených postupů například doporučuje snížit hodnotu HbA1c pod 7 %, či dokonce pod 6,5 %; děje se tak však bez ohledu na typ antidiabetické léčby, věk, předpokládanou délku života, trvání diabetu od prvotní diagnózy, riziko hypoglykemie a (pre‑)existující kardiovaskulární rizika či onemocnění. Všechny tyto aspekty je nutné vzít v potaz pro úspěšnou individualizovanou léčbu.

Bezpečnost léků v klinických studiích

Profesor Schernthaner hovořil o několika klinických studiích, především o studiích s pioglitazonem a s empagliflozinem. Primárním cílem studií byl vliv na kardiovaskulární systém. Šlo o dvojitě zaslepené a placebem kontrolované studie.

Ve studii s pioglitazonem bylo sledováno 3 876 pacientů, kteří nedávno prodělali srdeční příhodu (pacienti nebyli diabetici, ale byla u nich zjištěna inzulinová rezistence).

Celkem 1 939 pacientům bylo podáno 45 mg pioglitazonu denně, ostatní užívali placebo. V aktivně léčené skupině došlo u 175 pacientů k (ne)fatálnímu infarktu myokardu, ve skupině placeba to bylo 228 případů (o 24 % nižší riziko u pioglitazonu). V pio­glitazonové skupině došlo k rozvoji diabetu 2. typu u 73 nemocných, ve skupině placeba u 149 pacientů (více než dvojnásobek v porovnání s léčenou skupinou). Pioglitazon však vykázal také nežádoucí účinky (porovnáno s placebem): vzestup tělesné hmotnosti (o více než 4,5 kg), o 10 % častější výskyt otoků (35 % vs. 25 %) a více zlomenin (u 5,1 % léčených vs. u 3,2 % pacientů užívajících placebo).

Profesor Schernthaner se také zmínil o studii ORIGIN, jejímž cílem bylo dokázat, zdali je častější léčba bazálním inzulinem (jakou představuje např. dlouhodobě působící analog inzulinu glargin) dostatečná pro snížení glykemie a rizika kardiovaskulární morbidity. V porovnání se „standardní léčbou“, jak studie nazývala perorální antidiabetika (biguanidy, deriváty sulfonylurey), inzuliny nedokáží snížit kardiovaskulární/celkovou mortalitu, zároveň při podávání inzulinů platí vyšší riziko hypoglykemie.

Glifloziny se používají především jako součást kombinační léčby u pacientů, u nichž předchozí medikace nevedla k dosažení cílových glykemií, tudíž kompenzace diabetu nebyla uspokojivá. Profesor Schernthaner uvedl, že podávání empagliflozinu v kombinační léčbě nemocných s vysokým kardiovaskulárním rizikem snížilo celkovou mortalitu o 32 % a riziko srdečního selhání a selhání ledvin o 32 %, respektive o 39 %, jak prokázala studie EMPA‑REG OUTCOME.

„Po několika nudných letech na poli léčby diabetu 2. typu se nacházíme ve vzrušující situaci,“ taková byla slova prof. Schernthanera závěrem. Zdůraznil také, že probíhají nové výzkumy a studie, příkladem je již výše zmíněný empagliflozin. Podle názoru současných diabetologů jde o nejlepší dostupný lék v léčbě diabetu 2. typu, u něhož je pouze otázkou času, kdy bude zařazen do doporučených postupů léčby diabetu 2. typu. Empagliflozin je tedy, zdá se, novou nadějí diabetiků 2. typu.