Očkování proti černému kašli – současný stav a výhledy do budoucna

Výskyt pertuse v posledních letech stoupá i přes vysokou proočkovanost dětské populace. Vlivem postupného poklesu ochrany po očkování se onemocnění přesouvá do vyšších věkových kategorií, onemocní daleko častěji adolescenti či dospělí. U nich často není pertuse rozpoznána a tito nemocní jsou zdrojem infekce pro nejmladší děti, které jsou pak nejvíc ohroženy závažným až fatálním průběhem onemocnění. Rozšíření očkování na dospělou populaci a cílená vakcinace specifických skupin by mohla zvrátit nepříznivý epidemiologický trend a účinně chránit malé kojence před onemocněním pertusí.

Úvod

Černý kašel zůstává celosvětově významným onemocněním zvláště u nejmenších dětí i přesto, že je již mnoho let dostupná účinná očkovací látka. V zemích s dobrou proočkovaností dětské populace je pertuse problémem hlavně ve dvou věkových skupinách: děti starší 10 let a kojenci mladší 5 měsíců. V nejmladší věkové skupině zůstává incidence pertuse nejvyšší i přes obecný trend posunu onemocnění do vyššího věku. Onemocnění se na rozdíl od období před zahájením vakcinace vyskytuje daleko častěji u adolescentů a dospělých, a tak už dnes pertusi nelze považovat za tradiční „dětskou“ nemoc. Mnohdy je tak ale stále vnímána a v diagnostice se na ni nepomýšlí, tím spíš, že starší děti a dospělí nemívají klasické učebnicové příznaky. Reálná incidence dávivého kašle bude zřejmě mnohem vyšší, odhaduje se, že je hlášeno pouze 1–36 % případů onemocnění pertusí. Trend nárůstu výskytu onemocnění a posun do vyšších věkových kategorií je pozorován v Evropě i v jiných vyspělých zemích. Příkladem může být Německo, kde podle statistik bylo v roce 1980 méně než 5 % pacientů s pertusí starších 15 let, zatímco v současné době je jich 71 % [1].

Co je příčinou tohoto jevu? Ukazuje se, že jak po očkování, tak po prodělaném onemocnění dochází v čase k poklesu imunitní ochrany („waning immunity“). Pokles imunity probíhá v několika stadiích: nejdříve je člověk plně chráněn proti nákaze černým kašlem, postupně se stává vnímavým a může docházet nejprve k asymptomatické, pak i k symptomatické infekci. Přesná délka postinfekční ochrany není známa, po prodělané pertusi je člověk chráněn před novým onemocněním asi 4–20 let, po očkování dochází k poklesu titru protilátek po 3–5 letech a za 9–12 let po očkování už není zajištěna ochrana. Ve světle těchto údajů je pak pochopitelné, že po základním očkování v dětském věku již adolescenti přestávají být před pertusí účinně chráněni. Tento trend s věkem dále pokračuje, dospělý člověk může onemocnět pertusí během života 2,6krát [2].

V adolescentním a dospělém věku má onemocnění pertusí obvykle mírnější průběh, ale z epidemiologického hlediska se jedná o závažný problém především s ohledem na přenos nákazy na dosud neočkované kojence, a tím o zvýšení poč-tu onemocnění v této věkové skupině. Podání posilující dávky vakcíny proti pertusi dospívajícím i dospělým zajistí jejich ochranu vůči symptomatické infekci a pravděpodobně i vůči mírným a asymptomatickým nákazám a snižuje přenos infekce na ostatní, zejména na nejmenší děti. V současné době se dále rozšiřují možnosti očkování, a tak by bylo možné optimálním načasováním booster dávek zlepšit kontrolu nad tímto mnohdy závažným onemocněním.

Klinický obraz

Dávivý kašel představuje akutní, vysoce nakažlivé onemocnění vyvolané bakterií Bordetella pertussis. Bakterie má výrazný tropismus k řasinkám na respiračním epitelu. Produkovaný toxin se dostává do krevního řečiště, což zvyšuje invazivní působení této nákazy. V dobách před zahájením vakcinace probíhala pertuse pod obrazem klasického onemocnění, jak je dodnes popisováno v učebnicích. Je to průběh typický u neočkovaných dětí, obvykle ve věku 1–5 let. Po zhruba týdenní inkubaci u pacienta propuká katarální stadium projevující se rýmou, slzením, nespecifickým kašlem [3]. Onemocnění v tomto stadiu není možné klinicky odlišit od běžných infekcí horních dýchacích cest. Za další 1–2 týdny onemocnění přechází do paroxysmálního stadia. Nemocný trpí záchvaty dráždivého kašle s následným zajíkavým či kokrhavým nádechem. Na konci záchvatu pacient vy-kašle malé množství vazkého hlenu, případně zvrací. Během záchvatu se pacient nemůže nadechnout, je cyanotický, u nej-menších kojenců bývá ekvivalentem záchvatu apnoická pauza. Ataky kašle jsou častější v noci; mohou být vyvolány nespecifickými podněty a pro pacienta jsou velmi vyčerpávající. V mezidobí mezi záchvaty může být nemocný prakticky bez obtíží, což pertusi odlišuje od jiných respiračních infekcí [4]. Paroxysmální stadium trvá 6–10 týdnů, pak plynule přechází do stadia re-konvalescence. Záchvaty se zmírňují, jejich četnost postupně klesá, nicméně ještě několik měsíců po prodělané pertusi trvá zvýšená pohotovost ke kašli a dráždivý záchvatovitý kašel se může objevovat i při následných respiračních infekcích.

V současné době, kdy jsou malé děti proti pertusi proočkované, už ovšem neplatí klasické tvrzení o tom, že černý kašel prodělá dříve či později každé dítě. Per-tuse se přesouvá do vyšších věkových skupin, onemocní obvykle adolescenti a dospělí. U nich bývá často jediným projevem protrahovaný dráždivý kašel, jednotlivá stadia nemoci nelze odlišit, ale onemocnění může trvat i několik měsíců. Délka vylučování mikrobů závisí obecně na věku, imunitě a antibiotické léčbě. Závažnou skutečností je, že pertuse u adolescentů a dospělých často není diagnostikována, a tedy ani léčena, postižení tudíž šíří nákazu dál a mohou být dlouhodobým zdrojem infekce pro své okolí.

Nejzávažnější průběh má dávivý kašel u nejmladších kojenců, kteří ještě nejsou buď vůbec naočkováni, nebo jsou očkováni jen neúplně. Celkově dochází ke komplikacím pertuse u dětí (např. k bronchopneumoniím) asi v 6 % případů, ale u kojenců mladších 6 měsíců je riziko komplikace 4krát vyšší! Právě tyto nejmladší děti představují nejpočetnější skupinu pa-cientů hospitalizovaných pro pertusi a jsou i v dnešní době ohrožovány fatálním průběhem onemocnění. Tuto skutečnost do-kreslují i statistické údaje: hospitalizace je nutná u 8,6 % pacientů s pertusí, ale děti mladší 12 měsíců jsou hospitalizovány v 72,8 % [2].

Diagnostika

Abychom mohli stanovit diagnózu pertuse, je třeba na ni nejprve pomyslet. Po-dle různých statistik může být kašel, který trvá déle než 2 týdny, působen v 10 % až 30 % případů právě pertusí. Pomůckou při klinickém stanovení diagnózy mohou být kritéria WHO, která podporují diagnózu černého kašle. Jsou to: záchvatovitý kašel trvající více než 2 týdny sledovaný zajíknutím či kokrhavým inspiriem nebo pozáchvatovým zvracením nebo apnoí. Podezření na pertusi můžeme také vyslovit na základě epidemiologických souvislostí, neboť onemocnění je vysoce nakažlivé. Ve školním kolektivu onemocní 50–80 % vnímavých jedinců, v rodině dosahuje nakažlivost až 90 %.

Laboratorně zjišťujeme leukocytózu s převahou lymfocytů, hodnota CRP bývá nízká. Zlatým standardem v diagnostice dávivého kašle je samozřejmě kultivační vyšetření. Výtěžný je pouze výtěr ze zadní stěny nosohltanu či hrtanu, nikoli z tonzil. K odběru používáme dakronový tampon (ne vatový) a vzorek je nutné ihned očkovat na speciální půdu (Bordet-Gengou, Reagan-Löwe). Šance na kultivační záchyt bordetel rychle klesá během paroxysmálního stadia onemocnění a samozřejmě také po zahájení antibiotické léčby. V takovém případě je možné stejným způsobem odebraný vzorek použít k PCR vyšetření, jímž lze prokázat přítomnost DNA bordetel ještě 1–2 týdny po zahájení léčby antibiotikem. Sérologické vyšetření metodou ELISA je vlastně konfirmačním vyšetřením, protože bychom měli vyšetřit 2 vzorky séra odebrané v odstupu 2–4 týdnů (akutní a rekonvalescentní sérum). Pouze protilátky proti pertusovému toxinu jsou specifické pro onemocnění vyvolané B. pertussis, ostatní protilátky nejsou dostatečně specifické a/nebo senzitivní. U neočkovaných jedinců, resp. u nemocných s delším odstupem od očkování, je jednorázový průkaz vysokého titru IgG proti pertusovému toxinu (více než 65–100 IU/ml) vysoce senzitivní a specifický pro diagnózu recentní infekce [5]. Sérologické vyšetření ovšem není validní 12–18 měsíců po proběhlém očkování, protože v té době nelze odlišit protilátky vznikající jako odpověď na přirozenou infekci a na očkování.

Léčba

Lékem volby jsou makrolidy (klarithromycin, azithromycin), alternativně je možné použít tetracykliny, kotrimoxazol (sulfamethoxazol a trimethoprim) či chloramfenikol [6]. Je-li kauzální léčba zahájena již v katarálním stadiu, zabrání rozvoji záchvatů kašle. V této fázi se však na onemocnění pertusí obvykle ještě nepomýšlí, a tak je léčba antibiotiky zahajována až v pozdějším stadiu nemoci. Tehdy již ovšem nemohou ovlivnit klinický průběh onemocnění, tedy kašel působený pertusovým toxinem. Antibiotická léčba je však významná pro časnou eliminaci bordetel a zabránění dalšímu šíření nákazy.

Prevence – imunizace

Už téměř 70 let se k prevenci onemocnění užívá celobuněčná vakcína, která je stále poměrně dobře účinná a levná, a tak je dosud užívána v řadě zemí. Podává se obvykle v kombinaci s difterickým a tetanovým toxoidem [7]. Celobuněčné vakcíny se vyrábějí z purifikované suspenze usmrcených bakterií, tj. vakcína obsahuje všechny složky původní bakterie, a proto je značně reaktogenní. U více než 20 % očkovaných vede podání celobuněčné vakcíny k lokálním reakcím, které se dále stupňují s počtem aplikovaných dávek. Z celkových reakcí jsou poměrně časté febrilie či projevy iritace CNS – neztišitelný pláč (1/100 dávek), hypotonicko-hyporesponzivní syndrom (1/1750 dávek), encefalopatie (1/110 000 dávek) [8, 9]. Pro velkou reaktogenitu není možné celobuněčnou pertusovou vakcínu použít k očkování starších dětí či dospělých.

Vysoká reaktogennost celobuněčné vakcíny byla důvodem k vývoji méně reaktogenní acelulární vakcíny. K její výrobě jsou použity jen subjednotkové antigeny: vždy pertusový toxoid a některý další (filamentární hemaglutinin, pertaktin a 2 typy fim-brií). Acelulární vakcína je srovnatelně účinná a vyvolává podstatně méně často lokální i celkové reakce. Zřetelně nižší je výskyt horečnatých reakcí: 4krát méně častý je vzestup tělesné teploty nad 38 °C a jen výjimečně se vyskytují reakce charakteru iritace či poškození CNS [8]. Proti pertusi je tak možné očkovat i děti, které byly dříve z očkování vyřazeny, tj. děti s dětskou mozkovou obrnou, po prodělaných febrilních křečích, děti s některými neurologickými, metabolickými a imunologickými poruchami [9]. Kontraindikací očkování pertusovou vakcínou zůstává encefalopatie vzniklá do 7 dnů po očkování (kóma, snížení hladiny vědomí, dlouhotrvající záchvat), dočasnou kontraindikací je nekompenzovaná epilepsie, ev. progresivní neurologické poruchy do objasnění a stabilizace stavu [10].

Pokud dočasné kontraindikace u dítěte pominou, vakcinaci proti pertusi lze doplnit. Očkovací schéma je v takovém případě individuální a odvíjí se od počtu dosud podaných dávek vakcíny proti tetanu a záškrtu a časového odstupu od těchto očkování. Očkování proti dávivému kašli je samozřejmě indikováno i u dětí, které pertusi prodělaly.
Na rozdíl od celobuněčné vakcíny je acelulární vakcína dobře tolerována i u starších dětí, adolescentů a dospělých. V těchto věkových kategoriích se používají formulace vakcíny se sníženým obsahem antigenů, aby se dále snížila její reaktogenita.

Očkovací strategie

Vakcinační strategie jednotlivých států i v rámci Evropy se liší. V souladu s doporučeními WHO se očkování zahajuje v časném kojeneckém věku, obvykle v 6–9 tý-dnech věku. Podávají se 3 (resp. 2) základní dávky s odstupem 1–2 měsíců. Základní očkování má být dokončeno do 6 měsíců věku dítěte, posilující dávka se má podat nejlépe ve druhém roce života (za 6–12 měsíců po 3. dávce). Toto základní očkování by mělo zajistit ochranu proti černému kašli minimálně na 6 let [11].

S ohledem na nepříznivou epidemio-logickou situaci a zároveň dostupnost nových vakcín vhodných i pro starší děti a dospělé se hledají optimální postupy, jak dále rozšířit očkování a tím účinněji předcházet šíření pertuse. V roce 2001 byla vytvořena mezinárodní expertní skupina Global Pertussis Initiative (GPI) s cílem stanovit takovou vakcinační strategii, aby se snížil výskyt pertuse u nejmladších kojenců [12]. Navržené postupy kombinují jednak nepřímou ochranu díky kolektivní imunitě navozené očkováním starších dětí a také přímou ochranu nejmladších dětí. Nepřímá ochrana zahrnuje plošnou vakcinaci v kojeneckém, předškolním, adolescentním věku, příp. v dospělosti, a cílené vakcinační programy (očkování rodinných příslušníků, profesionálů).

Po zhodnocení epidemiologických údajů a dat o účinnosti očkování GPI nejprve doporučila zavést posilující dávku v předškolním věku (4–6 let). V dalším kroku GPI navrhla přeočkování v adolescentním věku vzhledem ke stoupající incidenci pertuse v této věkové kategorii. Důvodem k zavedení adolescentního boosteru je také skutečnost, že adolescenti a dospělí jsou významným zdrojem infekce pro nejmenší kojence, u nichž je pertuse zvlášť závažným onemocněním. K očkování osob starších 6 let se užívá výhradně acelulární vakcína s redukovaným obsahem pertusových složek.

Další krok ve vakcinační strategii dle doporučení GPI představuje očkování dospělé populace acelulární vakcínou, obvykle v kombinaci s tetanickou a difterickou složkou (dTap – kombinovaná vakcína pro adolescenty a dospělé se sníženým obsahem antigenů). Očkování probíhá buď formou univerzální vakcinace všech dospělých, nebo formou selektivní vakcinace vybraných skupin [13]. K plošné vakcinaci dospělých již přistoupilo 12 evropských zemí, některé očkují v pravidelných desetiletých intervalech, jiné jednorázově. Německá STIKO (Stálá komise pro očkování) i americký ACIP (Americký poradní sbor pro očkování) doporučují jednorázově nahradit nejbližší přeočkování proti tetanu kombinovanou vakcínou proti tetanu, záškrtu a pertusi (dTap). Nová doporučení ACIP uvádějí, že dTap vakcínu lze aplikovat kdykoli, bez ohledu na odstup od posledního podání vakcíny proti tetanu [14, 15]. Při zkrácení intervalu pod 1 rok ovšem stoupá riziko zejména lokálních postvakcinačních reakcí.

Jiným přístupem k očkování dospělých proti pertusi je selektivní vakcinace, tedy očkování jedinců zvláště rizikových pro šíření onemocnění na nejmladší kojence. Selektivní vakcinace může být vhodným předstupněm univerzální vakcinace, nebo se s ní může kombinovat. Doporučuje se zejména očkování rodinných příslušníků v rodinách, kde se očekává v brzké době narození dítěte, tzv. cocoon strategy. Opakovaně bylo totiž prokázáno, že nejbližší příbuzní, zejména matky, jsou nejčastějším zdrojem infekce u nejmenších kojenců s pertusí [16]. Matky novorozenců by měly být očkovány ideálně ještě před početím, nebo co nejdříve po porodu, přičemž kojení není kontraindikací podání vakcíny. Ostatní členy rodiny, kteří budou s novorozencem v úzkém kontaktu (otec, prarodiče, sourozenci dítěte), je vhodné očkovat minimálně 2 týdny před očekávaným termínem po-rodu, aby při narození dítěte již měli dos-tatečný titr protilátek. Efektivita cocoon strategie byla hodnocena matematickými modely. Z nich plyne, že tento postup v celkovém měřítku sice snižuje výskyt pertuse u dospělých jen asi o 9–17 %, nicméně má významný nepřímý vliv právě na kojence a malé děti: u dětí ve věku 0–3 měsíce se výskyt pertuse může snížit až o 70 %, ve věku 4–23 měsíců o 65 % a u 2–4letých dětí o 69 % [17].

Dalšími vybranými skupinami, kterým je očkování proti pertusi velmi doporučováno, jsou pochopitelně zdravotničtí zaměstnanci novorozeneckých či kojeneckých oddělení, ambulancí PLDD (praktický lékař pro děti a dorost) a další profesionálové, kteří se starají o nejmladší děti (chůvy, sestry v jeslích, zaměstnanci kojeneckých ústavů). Očkování se doporučuje i pacientům s chronickými plicními onemocněními, zejména s chronickou obstrukční plicní nemocí, protože u nich až 31 % exacerbací může působit infekce bordetelou [18].

Přímá ochrana

Očkování v graviditě

Očkování matek ve třetím trimestru těhotenství se nabízí jako vhodná možnost, jak pomocí pasivně přenesených protilátek dočasně chránit novorozence/malé kojence do doby, než absolvují základní očkování. Hladiny protilátek po očkování acelulární vakcínou u dospělých jsou 2–5krát vyšší než hladiny, kterých dosáhnou kojenci po základním očkování. Přenos protilátek transplacentárně je velmi efektivní a je bezpečnější a méně nákladný než podávání imunoglobulinových preparátů novorozencům. V dobách před zahájením vakcinace byla mortalita na pertusi v 1. měsíci života třetinová v porovnání s mortalitou ve 2. a 3. měsíci, což je nepřímým důkazem účinnosti přenesených mateřských protilátek [19]. Navíc očkovaná matka je sama chráněna před onemocněním, a tak nenakazí své dítě [20]. Uvedená fakta mohou být argumentem podporujícím efekt přenesených mateřských protilátek, na druhou stranu ale titr protilátek navozený očkováním je nižší, než býval dříve po prodělaném onemocnění, a tak není jisté, nakolik by očkování matek skutečně snížilo incidenci pertuse u nejmladších dětí. Navíc přenesené mateřské protilátky mají krátký poločas a rychle vy-mizí, takže většina dětí, které nejsou oč-kovány, nemá ve věku 2–6 měsíců žádné detekovatelné protilátky proti pertusi. V ochraně proti pertusi také hraje značnou roli buněčná imunita, samotné protilátky poskytují jen částečnou protekci. Dalším argumentem proti očkování těhotných jsou výsledky starších studií s očkováním těhotných celobuněčnou pertusovou vakcínou. Z nich plyne, že přenesené mateřské protilátky mohou potenciálně snižovat vlastní imunitní odpověď dítěte na pertusovou vakcínu. Podle současných výzkumů se ovšem zdá, že po očkování acelulární vakcínou by k tomuto jevu nemuselo docházet [21]. Jiným negativním faktorem je skutečnost, že očkování těhotných žen zatím není příliš zažité, jak můžeme vidět na příkladu vakcinace proti chřipce. Ta je již několik let těhotným doporučována, přes-to je jejich proočkovanost minimální. Vakcína dTap je dobře tolerovaná, vysoce imunogenní a dle doporučení ACIP není její podání v graviditě kontraindikováno, ale oficiální schválení toho, aby mohl být po-užit jakýkoli léčebný přípravek v graviditě, je vždy velmi komplikované, mimo jiné kvůli otázkám právní odpovědnosti. WHO zatím očkování těhotných proti pertusi nedoporučuje s tím, že jsou potřeba další studie [11]. V současné době lze zatím doporučit očkování žen buď ještě před početím, nebo alespoň po porodu v rámci cocoon strategie.

Očkování novorozenců

Stávající očkovací schémata nezajistí ochranu proti pertusi u nejmladších kojenců do 3 měsíců. Alespoň částečnou ochranu je možné očekávat až po podání 2. dávky vakcíny, v praxi tedy nejdříve ve 4. měsíci věku dítěte. Pokud by bylo možné očkovat děti krátce po narození, toto nejrizikovější období by se zkrátilo. Již v padesátých letech probíhaly studie s očkováním novorozenců celobuněčnou vakcínou proti pertusi, které prokázaly časnou imunitní odpověď na očkování. Ze studií ale vyplynulo, že děti očkované v novorozeneckém věku dosahovaly po ukončeném základním očkování nižších hladin protilátek než děti, u kterých bylo očkování zahájeno později. Tato skutečnost vedla k obavám, zda očkování novorozenců nenavozuje imunologickou toleranci, nebo přinejmenším hyporesponzivitu. Výsledkem bylo doporučení zahajovat očkování ve věku 6 týdnů či později, což platilo dalších 40 let. S příchodem acelulární vakcíny se otázka očkování novorozenců stala znovu aktuální [22]. Kinetika vývoje protilátek specifických vůči acelulárním pertusovým komponentám je nejen rychlejší, ale také pravděpodobně méně zatížena vlivem mateřských protilátek. Zatím byly publi-kovány 4 studie na toto téma. Ve třech studiích byla potvrzena časnější protilátková odpověď proti pertusi po očkování záhy po narození (v porovnání se standardními očkovacími schématy) a v průběhu dalšího sledování nebyla u očkovaných dětí pozorována imunotolerance. Čtvrtá studie, která na rozdíl od předchozích nepoužila samotnou pertusovou (aP) vakcínu, ale kombinovanou vakcínu proti záškrtu, tetanu a pertusi (DTaP – vakcína s vyšším obsahem antigenů určená pro kojence a malé děti), zjistila nižší titr protilátek po skončeném základním očkování. Je možné, že očkování záhy po porodu vede k časnějšímu poklesu protilátek a že bude nutné přidat posilující dávku. Očkování by mohlo probíhat ve schématu 0-6-10 týdnů, přičemž první dávkou by byla monovalentní aP vakcína a další 2 dávky by už představovaly kombinované DTaP vakcíny. Do 10. týdne by tak dítě dostalo 3 dávky pertusové vakcíny a ochrana proti dávivému kašli by nastoupila časněji [12]. Další studie k této problematice budou jistě ještě nutné, také k posouzení potřebné posilující dávky (za 6 měsíců?). Prozatím nadále platí, že optimální zahájení očkování v kojeneckém věku je jakýmsi kompromisem epidemiologických potřeb a imunologických principů.

Situace v ČR

Epidemiologická situace v ČR kopíru-je vývoj v okolních zemích. Očkování proti pertusi bylo u nás zavedeno v roce 1958 s následným prudkým poklesem výskytu onemocnění a od roku 1971 nebylo zaznamenáno úmrtí na pertusi. Od devadesátých let však incidence pertuse znovu narůstá, obdobně jako již o něco dříve v sousedních státech, a dosahuje nyní zhruba 1000 případů ročně. Ve věkové skupině 15–19letých je výskyt větší než před zahájením očkování v roce 1958 a bohužel došlo znovu i k úmrtím na pertusi (v roce 2005, 2007 a 2009). Ve všech třech případech se jednalo o neočkované či neúplně očkované kojence.

K očkování kojenců se u nás v letech 1958–2000 užívala tuzemská vakcína proti záškrtu, tetanu a pertusi. Od roku 2001 se přešlo na očkování čtyřvalentní (celobuněčnou), později šestivalentní (acelulární) vakcínou. Od roku 2007 se v ČR používá plošně acelulární pertusová vakcína [10]. Podle aktuálně platné vyhlášky se očkování zahajuje v 9. týdnu věku dítěte. Aplikují se 3 dávky hexavalentní očkovací látky (DTaP-Hib + HBV + IPV – záškrt, tetanus, pertuse, hemofilus, hepatitida B, poliomye-litida) v 1–2měsíčních intervalech. Čtvrtá dávka se podává ve 12.–18. měsíci. V souladu se světovými doporučeními přeoč-kovávat děti v předškolním věku následu-je v našem očkovacím kalendáři posilující dávka DTaP v 5. roce věku. Z důvodu excesivního nárůstu počtu onemocnění pertusí v adolescentním věku je od roku 2009 nově přidána další booster dávka v 10. roce věku (dTap-IPV). Tímto očkováním nyní končí dětský očkovací kalendář, dalším povinným očkováním je přeočkování proti tetanu ve 25 letech. Ve světě doporučovaná vakcinace dospělých proti pertusi je u nás zatím na bázi dobrovolnosti, tj. zájemce si ji musí sám uhradit. Národní imunizační komise (NIKO) doporučuje minimálně jednou v dospělosti aplikaci posilující dávky proti pertusi (v kombinované vakcíně dTap) všem osobám ve věku do 65 let. Dále NIKO doporučuje selektivní očkování ženám plánujícím těhotenství, osobám blízkým ro-dinným kontaktům novorozence, osobám pečujícím o děti mladší 12 měsíců (chůvy apod.) a zdravotnickému personálu ošetřujícímu novorozence. Doporučení je v podstatě identické s doporučeními americkými či německými [23]. Záměna očkovací látky proti tetanu za kombinovanou dTap vakcínu se jeví jako velmi vhodná při přeočkování proti tetanu v 25 letech, protože tak mohou být s výhodou proočkováni nastávající rodiče. Zde je jistě prostor pro praktické lékaře pro dospělé, aby očkování dTap vakcínou nabízeli. Se zavedením plošné vakcinace dospělých se u nás zatím nepočítá.

Závěr

Pertuse zůstává závažným onemocněním, na které je třeba pomýšlet častěji, než tomu bylo dříve, a včas ho diagnostikovat a léčit. Dalším klíčovým postupem ke snížení rizika pertuse, zejména u nejmladších dětí, je přímá i nepřímá prevence pomocí očkování. Protože zdrojem infekce pro malé kojence jsou obvykle dospělí či adolescenti, je jistě žádoucí využít nově dostupných pertusových vakcín a rozšířit stávající očkovací postupy do vyšších věkových skupin. Zatímco přeočkování dětí v 10 le-tech je již začleněno v našem očkovacím kalendáři, se zavedením plošné vakcinace dospělých proti pertusi se zatím nepočítá. O to intenzivněji je třeba očkování proti černému kašli doporučovat v rámci rodinné „cocoon“ strategie, která se pro ochranu nejmladších kojenců jeví jako nejefektivnější a nejrychleji účinná. Přímá ochrana dětí pomocí očkování jejich matek v graviditě je sice atraktivní, ale zatím nedostatečně ověřená a její zavedení do praxe bude komplikované. Naopak imunizace novorozenců, bude-li prokázána její bezpečnost a účinnost, by se mohla snadno zkombinovat se stávajícími imunizačními programy. Oba tyto postupy ale bude ještě nutné dále ověřovat, než bude možné jejich reálné uplatnění v praxi.