Očkování – trend 20. a 21. století. Jak je to s očkováním v ČR?

Úvod

Od 1. ledna roku 2001 je v platnosti nový zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, spolu s prováděcí vyhláškou 439/2000 Sb., o očkování proti přenosným nemocem. Těmito novými legislativními normami vstoupila v platnost i nová očkování, zejména v oblasti pravidelného očkování dětí, ale i dospělých, dále v oblasti zvláštního očkování a též např. ve financování očkování v souvislosti s odjezdy do zahraničí.

Trendem 20. století a jistě i 21. století, je onemocněním předcházet, investovat do prevence, což v oblasti infekčních nemocí znamená zejména očkování.

Od doby, kdy venkovský lékař E. Jenner na konci 18. století položil základ oboru vakcinologie tím, že pokusně nakazil mladého chlapce kravskými neštovicemi, aby pak po expozici pravým neštovicím dokázal, že chlapec neonemocněl, tudíž získal imunitu, uplynulo mnoho vody a bylo vymyšleno a používáno mnoho očkovacích látek. Podstata některých zůstává dodnes stejná – např. inaktivované vakcíny, i když dnes mnohem purifikovanější (tetanický, difterický anatoxin), některé zůstaly víceméně v zapomnění, např. očkovací látky proti paratyfům, skvrnitému tyfu, klasické cholerové vakcíny apod.

S vývojem vědeckých poznatků, laboratorní a klinické diagnostiky a epidemiologické surveillance se vyvíjela rovněž schémata očkování proti jednotlivým nemocem, objevily se vakcíny kombinované, stavebnicové, měnil se věk dětí určených pro očkování atd.

Jennerův geniální objev umožnil zahájit očkování proti pravým neštovicím v mnoha zemích – v ČR od r. 1919 – a teprve za 180 let umožnil udělat tečku za historií neštovic tím, že v roce 1980 byla potvrzena Světovou zdravotnickou organizací (SZO) jejich eradikace. Tento fakt je dodnes uváděn jako jeden z největších úspěchů medicíny na poli boje s infekčními nemocemi.

Výzkum chvátá neustále kupředu a spektrum nemocí, proti kterým lze očkovat, se rozšiřuje. Základem očkovacího kalendáře u dětí zůstávají ty nemoci, proti kterým bylo v České republice (tehdejší ČSR) zahájeno očkování již v poválečných letech (proti záškrtu v roce 1946, proti tbc na přelomu 40. a 50. let, proti tetanu v roce 1952, proti dávivému kašli v roce 1958) a postupem doby je aktualizován tak, jak to situace žádá a výzkum, účinnost a bezpečnost očkovacích látek dovolují; do očkovacího kalendáře jsou postupně zařazovány další očkovací látky.

V roce 1957 bylo rozhodnuto, vzhledem k narůstající nemocnosti poliomyelitidou, očkovat celou dětskou populaci inaktivovanou očkovací látkou proti přenosné dětské obrně. Protektivní účinek však byl nižší, než se očekávalo. Po velké terénní studii prováděné v naší republice perorální poliovakcínou poskytnutou samotným americkým „otcem vakcíny" A. B. Sabinem, byla tato zařazena do kalendáře pravidelného očkování hned na začátku 60. let. Tehdy ji vyráběl Ústav sér a očkovacích látek (ÚSOL) v Praze, od roku 1963 až do roku 1991 byla používána vakcína sovětská, která byla ale plněna rovněž v ÚSOL.

Pravidelné očkování proti spalničkám bylo zahájeno v září 1969 celostátní očkovací akcí pro děti starší 10 měsíců. Každý rok se očkoval nově dorůstající populační ročník živou atenuovanou očkovací látkou, která byla, až na malé výjimky, naší výroby, byla připravována rovněž v ÚSOL Praha, nyní Sevapharma. Protože zkušenosti ukázaly, že u dětí očkovaných před dovršením prvního roku života dochází k selhání očkovací látky (interference s mateřskými protilátkami), byla posunuta nejnižší věková hranice k očkování na 12 měsíců věku a postupně až na 15 měsíců věku. V roce 1982 bylo u 12letých dívek započato s očkováním monovakcínou proti zarděnkám, v roce 1986 také u všech 2letých dětí (rudivax, resp. ervevax, SmithKline Beecham, Belgie). Postupně dorostla celoplošně očkovaná populace a bylo možné zrušit očkování 12letých dívek a pokračovat pouze s očkováním všech malých dětí.

Po úspěšně proběhlé studii u kolektivizovaných 1,5–3letých dětí s živou atenuovanou očkovací látkou proti příušnicím (pavivac, ÚSOL, ČSR), na přelomu let 1985/86, bylo toto očkování zařazeno do pravidelného očkovacího kalendáře. V roce 1987 začalo očkování dětí starších 14 měsíců živou divakcínou proti spalničkám a příušnicím – MOPAVAC (ÚSOL, ČSR), směsí živé spalničkové vakcíny MOVIVAC a živé parotické vakcíny PAVIVAC, připravené pomnožením oslabených virů spalniček a příušnic v primárních kulturách buněk psích ledvin. Tento očkovací kalendář byl pozměněn až v roce 1994, kdy se začala používat trivakcína proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám TRIVIVAC (Sevapharma, ČR), a to u dětí od 15. měsíce života. V tomto roce bylo také přesunuto přeočkování proti tuberkulóze (po provedené tuberkulinové zkoušce) ze 14. do 11. roku života a schéma očkování proti záškrtu, dávivému kašli a tetanu bylo pozměněno z původního schématu – 1. dávka (od započatého 9. týdne života), 2. dávka za 6 týdnů (5–10 týdnů), 3. dávka za 6 měsíců (5–10 měsíců), s přeočkováním ve 3. roce života – k dodnes platícímu schématu (tab. 1). Jak již bylo upozorněno v úvodu, s novou legislativou přibyla do pravidelného očkovacího kalendáře dětí dvě další nová očkování – proti invazivnímu onemocnění vyvolanému Haemophilus influenzae b a proti virové hepatitidě typu B, jimiž se očkují děti od roku 2001.

Očkování proti infekčním nemocem se provádí jako:

• pravidelné očkování, tj. očkování fyzických osob určitých věkových skupin nebo očkování osob vymezených vyšším rizikem infekce z důvodů jiných než pracovních,

• zvláštní očkování, tj. očkování fyzických osob činných na pracovištích s vyšším rizikem vzniku infekce,

• mimořádné očkování, tj. očkování fyzických osob k prevenci infekcí v mimořádných situacích,

• očkování při úrazech, poraněních a nehojících se ranách, tj. očkování fyzických osob k prevenci vzniku

ranných infekcí,

• očkování před cestou do zahraničí, tj. očkování fyzických osob k prevenci infekcí během pobytu v zahraničí, především v oblastech s vyšším rizikem nákazy,

• očkování na žádost, tj. další očkování fyzických osob, které nepatří do výše uvedených skupin a přejí si být očkováním chráněny proti infekcím, proti nimž je k dispozici očkovací látka.

Očkování pravidelné, mimořádné a zvláštní je hrazeno ze státního rozpočtu; očkovací látky dodává zdravotnickým zařízením orgán ochrany veřejného zdraví – hygienická služba. Výjimku tvoří očkovací látka proti tbc, tuberkulinové testy, které jsou, podobně jako očkovací látky proti tetanu a vzteklině aplikované při úrazech, poraněních a nehojících se ranách, hrazeny z fondu zdravotního pojištění a zdravotnická zařízení si je zabezpečují přes lékárny a distributory léčiv. Očkování včetně očkovacích látek před cestou do zahraničí a očkování na vlastní žádost si hradí fyzické nebo právnické osoby samy a zdravotnická zařízení si je obstarávají přes distributory léčiv nebo lékárny.

Pravidelné očkování

Pravidelné očkování proti tuberkulóze

Pravidelné očkování proti tuberkulóze se provádí v naprosté většině případů v porodnicích na neonatologickém oddělení, nejdříve od 4. dne života, nejpozději do konce 6. týdne po narození. Používá se očkovací látka BCG-VACCINE SSI, (Statens Serum Institut, Dánsko) – živá lyofilizovaná vakcína, připravená z dánského kmene 1331, který je oslabeným kmenem bakterie Mycobacterium bovis. Dávka pro novorozence a děti do 1 roku života je 0,05 ml rekonstituované vakcíny, od 1 roku výše, včetně dospělých, je dávka 0,1 ml aplikována intradermálně v krajině m. deltoideus. V místě vpichu se objevuje zatvrdnutí měnící se v drobnou lézi, ze které může vzniknout drobný vřídek, který se obvykle spontánně vyhojí a zanechá po sobě povrchovou jizvu. Obvyklé je malé zduření lymfatických uzlin v podpaží, nad klíční kostí nebo na straně krku. Jak jizva, tak regionální uzliny jsou 3–4 měsíce po očkování přešetřovány kalmetizačními sestrami jako znak úspěšnosti proběhlého očkování. Pokud není lokální reakce zjištěna, provede se přeočkování po ukončení základního očkování proti ostatním nemocem, což je kolem 2. roku věku dítěte; tomuto už ale musí předcházet tuberkulinový test (TUBERCULIN PPD RT 23 SSI, Statens Serum Institut, Dánsko, pro Mantoux test), a pokud je negativní, následuje přeočkování proti tbc. Kojenci, kteří patří do dispenzarizované skupiny kontaktů s aktivní tuberkulózou, se očkují proti tbc přednostně před ostatním očkováním.

Nesprávně aplikovaná vakcína (subkutánně místo intradermálně, nesprávné dávkování aj.) zvyšuje riziko hnisavého zánětu mízních uzlin, event. vznik výrazných jizev.

Jiné očkování lze po BCG primovakcinaci provést za 12 týdnů, po revakcinaci za 8 týdnů, vždy však až po zhojení lokální reakce. Z prováděných klinických studií o účinnosti BCG vakcinace je odvozeno, že vakcinace nesnižuje riziko onemocnění tuberkulózou; úloha vakcinace je v zabránění vzniku závažných forem (tbc meningitis, miliární tbc), tj. snížení možnosti hematogenní diseminace. Vakcinace proti tbc vede ke konverzi kožní tuberkulinové reakce; nutnost revakcinace při negativní

reakci je však odborníky diskutována a v mnoha zemích byla zrušena. V ČR je revakcinace po předcházejícím negativním tuberkulinovém testu prováděna v 11 letech věku dítěte.

Pravidelné očkování proti záškrtu, tetanu, dávivému kašli a invazivnímu onemocnění vyvolanému Haemophilus influenzae b

Toto očkování lze zahájit v 9. týdnu života dítěte, provádí se však většinou od 12. týdne života, tj. s dostatečným odstupem po primovakcinaci proti tbc, kdy je pečlivě kontrolováno zhojení postvakcinační reakce. Základní očkování představují 4 dávky očkovací látky TETRActHIB (Aventis Pasteur – Francie); tři podané v intervalu 1 až 2 měsíců mezi sebou, čtvrtá v 18. až 20. měsíci života. Přeočkování se provádí v 5. roce života proti záškrtu, dávivému kašli a tetanu očkovací látkou ALDITEPERA (Sevapharma, ČR).

Ve 14. roce života jsou všechny děti přeočkovány proti tetanu očkovací látkou ALTEANA (Sevapharma, ČR).

Očkování tetravakcínou TETRActHIB bylo zahájeno 1. 7. 2001; očkovací látka je připravena z formaldehydem detoxikovaného a purifikovaného difterického a tetanického toxinu, inaktivované celobuněčné Bordetella pertussis a purifikovaného kapsulárního polysacharidu Haemophilus influenzae b, který je konjugován na tetanický protein, což mu dává vlastnosti imunogenu závislého na T buňkách, tj. se schopností vyvolat specifickou protilátkovou odpověď počínaje 2. měsícem věku dítěte. Očkovací látka je balena v předplněné injekční stříkačce s obsahem tekuté DTP složky, která se použije jako ředidlo pro lyofilizovanou složku s obsahem ActHib v jednodávkové lahvičce; rekonstitucí obou složek vznikne tetravakcína, která se aplikuje v dávce 0,5 ml intramuskulárně do anterolaterální strany stehna. Toto místo je preferováno před aplikací do m. glutaeus z důvodů potenciálního rizika poranění sedacího nervu.

Rovněž je upřednostněno podání i. m. před možným s. c. vzhledem k tomu, že podání i. m. snižuje výskyt lokálních reakcí. Po zahájení očkování v roce 2001 byl pozorován vyšší výskyt lokálních reakcí, zejména ve smyslu zatvrdnutí v místě vpichu, které přetrvávalo i několik týdnů. Nyní se ukazuje, že vakcína není více reaktogenní než dříve používaná ALDITEPERA a nárůst reakcí byl pravděpodobně způsoben změnou místa aplikace (dříve m. glutaeus), někdy nesprávnou technikou aplikace a v. s. i větší pozorností a bdělostí věnovanou reaktogenitě očkovací látky nově zavedené do masového pravidelného očkování, tj. častějším hlášením suspektních nežádoucích účinků.

Děti, u kterých je kontraindikováno očkování celobuněčnou očkovací látkou proti dávivému kašli (zejména kvůli neurologickým diagnózám), lze po konzultaci s odborným lékařem očkovat OL s acelulární pertussovou komponentou, tj. trivakcínou INFANRIX (GlaxoSmith Kline, Belgie) nebo tetravakcínou INFANRIX HIB (GlaxoSmithKline, Belgie), kde je obsažena již i složka proti Haemophilus influenzae b (Hib lyofilizát ve skleněné lahvičce k rekonstituci tekutou DTP-acelulární, v injekční stříkačce).

U určitého procenta dětí je kontraindikováno i podání acelulární pertussové vakcíny; jim se v podobném schématu jako u tetravakcíny podává jen očkovací látka proti záškrtu a tetanu – ALDITEANA (Sevapharma, ČR) – a monovakcína Act HIB (Aventis Pasteur, Francie). Jedná se zejména o děti s anafylaktickou reakcí po DTP očkování, děti s epilepsií, s těžkými degenerativními, metabolickými a vývojovými onemocněními. Očkování zdravotně stigmatizovaných dětí lze konzultovat na oddělení očkování ve FN Motol.

Pravidelné očkování proti virové hepatitidě typu B

Nově (v roce 2001) zařazené očkování pro děti v prvních měsících života a 12leté děti: očkuje se očkovací látkou ENGERIX B (GlaxoSmithKline, Belgie) v třídávkovém schématu – 0, 1, 6 měsíců. První dvě dávky se u 3měsíčních dětí ve většině případů očkují simultánně s očkovací látkou TETRActHIB (nebo INFANRIX HIB), lze však očkovat proti virové hepatitidě B i samostatně. Pokud je očkování prováděno simultánně, je třeba průkazně ve zdravotnické dokumentaci dítěte uvést, kam byla která očkovací látka aplikována, strany a místa aplikace lze podle rozhodnutí očkujícího lékaře střídat. Očkování 12letých adolescentů zahajoval ročník narození 1989 s tím, že postupně budou doočkovávány další ročníky.

Po podání tří dávek základního schématu očkovací látky ENGERIX B vzniká u zdravých očkovaných osob dlouhodobá imunita; vzhledem k postvakcinačně vytvořené imunitní paměti byla zrušena nutnost revakcinace (dříve se prováděla revakcinace mezi 4.–5. rokem po poslední dávce základního očkování nebo podle stavu vyšetření protilátek proti virové hepatitidě typu B). Ačkoliv je jednoznačně doporučené a pro dynamiku tvorby protilátek a jejich přetrvávání důležité dodržení výrobcem uváděného schématu základního očkování, není určité prodloužení intervalu mezi 1. a 2. dávkou a 2. a 3. dávkou důvodem k znovuzahajování očkování (závěr zasedání Evropské úřadovny SZO k imunizačním programům, Petrohrad, červen 2001), ale je třeba individuálně zvážit další postup.

Očkování novorozenců HBsAg pozitivních matek zůstává nezměněno, očkují se proti virové hepatitidě typu B do 24 hodin po narození, včetně simultánního podání hyperimunního globulinu proti virové hepatitidě B, tj. před podáním očkovací látky proti tbc.

Nadále se očkují osoby před zařazením do pravidelných dialyzačních programů – pro ty platí jako základní očkování 4 dávky (s dvojnásobným obsahem antigenu, tj. dvě obvyklé dávky tvoří jednu dávku pro dialyzovaného) ve schématu 0, 1, 2, 6 měsíců. Imunizační schéma by mělo být upraveno individuálně tak, aby titr HBs protilátek neustále převyšoval 10 mI IU/ml.

Nově jsou v rámci pravidelného očkování proti virové hepatitidě typu B očkováni sexuální kontakty osob s onemocněním virovou hepatitidou B nebo nosičstvím HBsAg a v opodstatněných případech i osoby žijící s nimi ve společné domácnosti a dále nově přijaté osoby do ústavů sociální péče. U všech výše uvedených je používána stejná očkovací látka ENGERIX B.

Pravidelné očkování proti tetanu

Základní očkování u dospělých se provádí 3 dávkami očkovací látky ALTEANA (Sevapharma, ČR), aplikované i. m. do m. glutaeus (případně do m. deltoideus) ve schématu 1. dávka, za 6 (10) týdnů 2. dávka, za 6 (10) měsíců 3. dávka. Po absolvování tohoto schématu (nebo v 90. letech užívaného schématu 3 dávky v intervalu 1 měsíce) je revakcinace 1 dávkou prováděna mezi 10.–15. rokem po poslední dávce očkovací látky. Každý obvodní lékař by měl u sebe registrovaného pacienta při příležitostné návštěvě informovat o tom, kdy se k revakcinaci dostaví, a je povinností zdravotnického zařízení o provedeném očkování vystavit očkovací průkaz nebo v něm provést záznam o očkování.

Pravidelné očkování proti přenosné dětské obrně

V ČR je očkování živou atenuovanou perorální poliovakcínou (oral polio vaccine – OPV) prováděno již od roku 1960 v termínech celostátně vyhlašovaných hlavním hygienikem, a to 10 pracovních dnů v březnu (I. etapa) a 10 pracovních dnů v květnu (II. etapa, období nejmenší pravděpodobnosti interference virů OPV s jinými enteroviry). Během těchto krátkodobých kampaní dosáhne proočkovanost nově narozených dětí celostátně až více než 95 %, což je velmi důležité, protože vysoká proočkovanost naší populace zabraňuje přenosu polioviru v případě náhodného zavlečení. Po očkování OPV se viry u očkovaného množí, vylučují orofaryngem a střevem a vyvolávají imunitu velmi blízkou imunitní odpovědi po přirozené infekci. Základní očkování se provádí podáním 1 dávky v I. etapě a jedné dávky ve II. etapě všem dětem narozeným v předcházejícím roce, tj. ve věku od 10 týdnů života a starším. Přeočkování se provede v obou etapách následujícího roku. Děti ve 13 letech věku jsou očkovány jednou dávkou v květnové etapě očkovací kampaně. Jedna dávka jsou 2 kapky OPV (0,1 ml), obsahující všechny 3 typy polioviru 1, 2, 3. Za úplné očkování se považuje podání 5 dávek OPV. Od roku 1992 až dosud je používána trivalentní vakcína POLIO SABIN (oral) – GlaxoSmithKline, Belgie – v desetidávkovém balení s přiloženými kapátky.

Nespotřebované vícedávkové balení má být okamžitě zmrazeno. Opakované zmrazování a rozmrazování nemá vliv na účinek očkovací látky, kterou lze opakovaně použít.

Děti, které z důvodu kontraindikace nelze očkovat živým atenuovaným virem, jsou očkovány inaktivovanou poliovakcínou (IPV) s obsahem polioviru 1, 2, 3 – IMOVAX POLIO (Aventis Pasteur, Francie) ve schématu tří po sobě následujících injekcí v intervalu 1–2 měsíců. Booster se podává za 1 rok po poslední dávce.

Touto vakcínou lze očkovat celoročně.

Na území ČR probíhá v rámci surveillance poliomyelitidy vyšetřování akutních chabých paréz v rámci SZO koordinované akce celosvětové eradikace poliomyelitidy (předpokladem je rok 2005).

Pravidelné očkování proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím

Základní očkování se provádí od 15. měsíce života dítěte očkovací látkou TRIVIVAC (Sevapharma, ČR), což je lyofilizovaná směs živých atenuovaných virů spalniček, příušnic a zarděnek, která se bezprostředně po rozpuštění roztokem MOPASOL (Sevapharma, ČR) podává v objemu 0,7 ml subkutánně po zaschnutí dezinfekčního prostředku na kůži. TRIVIVAC je dodáván v dvoudávkovém balení; po naředění musí být očkovací látka uložena mezi +2 až +8 °C a do 5 hodin aplikována nebo zničena. Výrobce této očkovací látky dodává na trh též jednotlivé monovakcíny proti spalničkám MOVIVAC a proti příušnicím PAVIVAC; k dispozici je též divakcína MOPAVAC proti spalničkám a příušnicím. Dováží se monovakcína proti zarděnkám ERVEVAX (GlaxoSmithKline, Belgie).

Revakcinace proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím se provádí za 6–10 měsíců po primovakcinaci; přeočkování jako u všech živých vakcín však lze provést v odůvodněných případech také později, s odstupem i několika let. Tím je výčet pravidelného očkování u dětí podle Vyhlášky 439/2000 Sb. vyčerpán a pokračujeme nově zařazeným pravidelným očkováním u dospělých osob.

Pravidelné očkování proti chřipce a nákazám vyvolaným Streptococcus pneumoniae

Očkování proti chřipce se provádí každoročně u fyzických osob umístěných v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, domovech důchodců, domovech-penzionech pro důchodce a u chronicky nemocných (nespecifické onemocnění dýchacích cest, chronické onemocnění srdce, cév, ledvin a diabetes mellitus) v ústavech sociální péče. U těchto osob se dále provádí jednorázově očkování proti nákazám vyvolaným Streptococus pneumoniae.

V poslední protichřipkové vakcinační kampani byly k dispozici tyto očkovací látky proti chřipce: štěpené očkovací látky – BEGRIVAC (Chiron-Behring, SRN), FLUARIX (GlaxoSmithKline, Belgie), VAXIGRIP (Aventis Pasteur, Francie) a subjednotková vakcína INFLUVAC (Solvay, Nizozemsko). Složení vakcín proti chřipce je každoročně inovováno podle aktuálního doporučení Světové zdravotnické organizace pro nastávající chřipkovou sezonu; vakcína se aplikuje i. m. nebo s. c – 0,5 ml v jedné dávce do m. deltoideus. Děti, u kterých je základní onemocnění indikací k očkování proti chřipce, je možné očkovat od půl roku věku, podle příbalového letáku jednotlivých očkovacích látek.

Očkovací látka proti nákazám vyvolaným Streptococcus pneumoniae obsahuje purifikované kapsulární polysacharidové antigeny získané ze 23 sérotypů Streptococcus pneumoniae, které jsou zodpovědny za asi 90 % všech invazivních pneumokokových infekcí. Cílovou skupinou očkovací látky PNEUMO 23 (Aventis Pasteur, Francie) jsou osoby žijící v ústavech nebo osoby starší 65 let. Očkovací látky proti chřipce a pneumokokům lze aplikovat simultánně, do různých míst.

Pravidelné očkování proti virové hepatitidě typu A a B při neprofesionálním poranění injekční jehlou

Náhodných poranění dětí a dospělých o pohozenou použitou injekční jehlu neustále přibývá. Protože řešení těchto případů vyžadovalo jednotný postup v celé ČR, bylo jako pravidelné očkování zařazeno do nové vyhlášky o očkování proti přenosným nemocem. Před očkováním je ověřen stav imunity poraněné osoby ve smyslu vyšetření anamnestických protilátek proti virové hepatitidě typu A a antiHBs protilátek proti virové hepatitidě typu B. V případě, že poraněná osoba je neimunní (negativní antiHAV total, nižší hladina antiHBs než 10 IU/l), je zahájeno očkování proti virové hepatitidě typu A některou z inaktivovaných očkovacích látek – AVAXIM (Aventis Pasteur, Francie); HAVRIX (GlaxoSmithKline, Belgie); VAQTA (Merck Sharp&Dohme, USA), popř. simultánně s podáním normálního lidského imunoglobulinu, a dále očkování proti virové hepatitidě typu B – ENGERIX B (GlaxoSmithKline, Belgie). Očkování je zahajováno na základě závazného rozhodnutí orgánu ochrany veřejného zdraví o zvýšeném zdravotním dohledu, kdy jsou zároveň stanoveny termíny klinického a dalšího laboratorního vyšetření poraněného. Vlastní očkování provádí buď praktický lékař (dětský nebo pro dospělé), nebo lékaři infekčních oddělení či klinik, kde je v případě potřeby zahajována též antiHIV terapie.

Zvláštní očkování

Provádí se následující očkování.

Očkování proti meningokokové meningitidě A + C se provádí u osob na pracovištích zdravotnické záchranné služby, anesteziologicko-resuscitačních odděleních, infekčních odděleních a dětských lůžkových odděleních. Očkuje se polysacharidovou vakcínou proti A + C typům meningokoka – MENPOVAX A + C, (Chiron Vaccines, Itálie) nebo MENINGOCOCCAL VACCINE A + C (Aventis Pasteur, Francie). Účinnost je typově specifická a přetrvává 3 roky.

Očkování proti virové hepatitidě typu B

se provádí u pracovníků činných při vyšetřování a ošetřování osob, a to ještě před zahájením jejich činnosti. Jedná se o pracoviště chirurgických oborů (chirurgie, gynekologie, ortopedie, urologie, ORL, oční a stomatochirurgie), o oddělění hemodialyzační, infekční, lůžková interní oddělení včetně interních pracovišť provádějících invazivní výkony, anesteziologicko-resuscitační oddělení, jednotky intenzivní péče, laboratoře mikrobiologické, hematologické, biochemické, imunologické a leboratoře transfuzních stanic. Očkování proti virové hepatitidě typu B se dále provádí v domovech důchodců, domovech-penzionech pro důchodce a ústavech sociální péče, v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, u studujících lékařských fakult a zdravotnických škol, u studentů jiných vysokých škol, než jsou lékařské fakulty, připravovaných pro činnosti ve zdravotnických zařízeních při ošetřování a vyšetřování nemocných, u studentů středních a vyšších odborných sociálních škol připravovaných pro činnosti v ústavech sociální péče při vyšetřování a ošetřování osob přijatých do těchto zařízení.

Očkování se provádí očkovací látkou ENGERIX B ve stejném třídávkovém schématu, jako bylo popsáno u pravidelného očkování dětí. Revakcinace se neprovádí; případné vyšetření antiHBs protilátek se provádí za 6–8 týdnů po ukončení základního očkování.

Očkování proti vzteklině se provádí u pracovníků laboratoří, kde se pracuje s virulentními kmeny vztekliny. Preexpoziční očkování je ve schématu 0, 7, 28, 365 dnů prováděno očkovací látkou RABIPUR (Chiron Behring, SRN) nebo VERORAB (Aventis Pasteur, Francie).

Očkování proti chřipce a nákazám vyvolaným Streptococcus pneumoniae se provádí u všech osob pracujících v léčebnách dlouhodobě nemocných, domovech důchodců, domovech-penzionech pro důchodce a v ústavech sociální péče. Očkovací látky a postupy jsou totožné s těmi, které byly popsány u pravidelného očkování.

Mimořádné očkování

V rámci mimořádného očkování je prováděno například očkování proti chřipce u osob trpících chronickým onemocněním srdce, cév a ledvin nebo diabetem každoročně před chřipkovou sezonou některou z dostupných očkovacích látek proti chřipce. V případě mimořádné epidemiologické situace lze očkovat proti infekčním onemocněním, proti nimž je dostupná očkovací látka, např. proti virové hepatitidě A (epidemické výskyty, povodně), proti meningokokové meningitidě atd.

Očkování při úrazech, poraněních a nehojících se ranách

Očkování proti vzteklině se provádí při pokousání nebo poranění zvířetem podezřelým z nákazy většinou na antirabických centrech infekčních klinik či oddělení, kde je podle rozsahu a místa poranění a epizootologické situace v místě zvolen příslušný počet dávek očkovací látky proti vzteklině (viz výše), event. podání hyperimunního antirabického globulinu.

Očkování proti tetanu se provádí při úrazech, poraněních a nehojících se ranách, u nichž hrozí nebezpečí onemocnění tetanem. Provádějí ho lékaři ošetřující poranění podle tab. 2 – schéma imunoprofylaxe tetanu při poranění – očkovací látkou ALTEANA (Sevapharma, ČR) a v případě potřeby se aplikuje i hyperimunní antitetanický globulin.

Očkování před cestou do zahraničí

Je prováděno v zařízeních ochrany veřejného zdraví, tj. ve všech krajských a některých okresních hygienických stanicích (např. Oddělení očkování a cestovní medicíny hygienické stanice hl. m. Prahy), dále na infekčních odděleních zejména fakultních nemocnic a v dalších zdravotnických zařízeních zabývajících se problematikou cestovní medicíny. Centra mají informace o epidemiologické situaci ve světě, tj. především o epidemických výskytech závažných onemocnění a požadavcích jednotlivých států na očkování při vstupu na jejich území. Konstantní požadavky jsou shrnuty v pravidelné publikaci SZO International Travel and Health, která je každoročně aktualizována a dostupná na internetové adrese www.who.int/ith. Jsou zde obsaženy též informace o výskytu malárie, malarické profylaxi lékové, expoziční atd. a další důležité zdravotní informace pro mezinárodní cestování jak dětí, tak dospělých.

Při cestách do zahraničí je v současné době povinné pouze očkování proti žluté zimnici, která se vyskytuje v endemických oblastech Afriky, Jižní a Střední Ameriky (viz mapa obr. 9). Všechna další očkování jsou pouze doporučená – viz schematické doporučení. Pro cestovatele je očkovací schéma vždy sestavováno individuálně. V úvahu se bere zdravotní stav cestovatele, riziko v oblasti, kam odjíždí, a mnohé další faktory, např. délka a období pobytu, zda je ve městě, nebo ve vnitrozemí, nadmořská výška, profesionální riziko, kontakt s místním obyvatelstvem aj., v neposlední řadě také to, kolik má času před cestou na provedení očkování. Nutné je říct, že očkovací látky lze podávat simultánně, avšak vždy je třeba zohlednit dynamiku tvorby protilátek (protektivní účinek nejdříve za 7–14 dnů po aplikaci očkovací látky). Běžná očkování, např. proti virové hepatitidě typu A a B, lze též absolvovat u obvodních lékařů, další rady a speciální očkování jsou k dispozici v centrech cestovní medicíny a očkování do zahraničí.

V rámci kraje poradí o nejbližším centru příslušné epidemiologické oddělení krajské hygienické stanice. Všechna očkování do zahraničí, jak povinná, tak doporučená, si hradí fyzická osoba – cestovatel sám, rovněž léky pro malarickou profylaxi. Záznam o provedených očkováních je v Mezinárodním očkovacím průkazu (International Certificate of Vaccination).

Očkování na žádost

Jako očkování na žádost jsou prováděna očkování v ČR dostupnou a zaregistrovanou očkovací látkou. Nejčastěji jsou to očkování proti virové hepatitidě typu A a typu B. Mimo již uvedené očkovací látky je k dispozici i kombinovaná očkovací látka proti virové hepatitidě typu A a B (Twinrix, GlaxoSmithKline, Belgie). U všech těchto vakcín jsou formule pro dětskou a dospělou populaci. Dále lze zmínit očkování proti klíšťové encefalitidě (FSME IMMUN Inject, Baxter, Rakousko; ENCEPUR, Chiron Behring, NSR) a proti meningokokové meningitidě A + C nebo chřipce (očkovací látky viz předchozí kapitoly). Při aplikaci se postupuje podle příbalového letáku. Očkovací látku, včetně výkonu, si žadatel hradí sám (fyzická i právnická osoba).

Několik praktických poznámek k očkování na závěr

– K pravidelnému, zvláštnímu a mimořádnému očkování může zdravotnické zařízení použít jen očkovací látku, kterou zajišťuje zařízení ochrany veřejného zdraví. Tyto očkovací látky jsou hrazeny z prostředků státního rozpočtu.

– Zdravotnické zařízení musí dodržet návod a postup stanovený výrobcem, který je uveden v příbalovém letáku očkovací látky.

– Doporučený odstup mezi očkováním inaktivovanou očkovací látkou a dalším očkováním je 14 dnů, po očkování živými atenuovanými očkovacími látkami je interval do dalšího očkování 1 měsíc.

– Očkovací látky musí být uloženy a transportovány za podmínek stanovených výrobcem a uvedených v příbalovém letáku a na obalu očkovací látky (tzv. dodržení chladového řetězce).

– Každé očkování musí být zapsáno ve zdravotnické dokumentaci očkovaného a v očkovacím průkazu (druh očkovací látky, číslo šarže, datum podání, podpis a razítko očkujícího lékaře).

– Zdravotnické zařízení, resp. lékař je povinen ze zákona neprodleně sdělit orgánu ochrany veřejného zdraví příslušnému podle místa činnosti a Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv podezření ze závažného nežádoucího účinku či neobvyklé reakce po očkování (zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, a zákon č. 79/1997 Sb., o léčivech, ve znění zákona č. 149/2000 Sb.).