Oftalmologické vyšetření u pacientů s roztroušenou sklerózou

Souhrn

Ampapová M, Ampapa R. Oftalmologické vyšetření u pacientů s roztroušenou sklerózou. Remedia 2022; 32: 535–539.

Roztroušená skleróza je chronické onemocnění, při němž dochází k postižení centrálního nervového systému autoimunitním zánětlivým procesem a neurodegenerací. Nejčastějším prvním příznakem roztroušené sklerózy je optická neuritida. Komplexní oční a neurologické vyšetření je podmínkou správně a rychle stanovené diagnózy roztroušené sklerózy. Typický klinický průběh lze zjistit z pečlivě odebrané anamnézy, doplňující informace poskytne vyšetření zrakové ostrosti včetně barvocitu a kontrastní citlivosti. Ke stanovení definitivní diagnózy je nezbytné provedení magnetické rezonance a vyšetření mozkomíšního moku. Součástí diagnostického procesu musí být i rozvaha o možných jiných příčinách optické neuritidy. Pomocnou roli v diferenciální diagnostice má vyšetření optickou koherentní tomografií, která současně umožňuje i sledování parametrů sítnice v čase u pacientů s roztroušenou sklerózou.

Klíčová slova: roztroušená skleróza – oftalmologické vyšetření – optická koherentní tomografie – vyšetření kontrastní citlivosti – vyšetření barvocitu.

Summary

Ampapova M, Ampapa R. Ophthalmological examination of multiple sclerosis patients. Remedia 2022; 32: 535–539.

Multiple sclerosis is a chronic disease during which the central nervous system is being affected by an autoimmune inflammatory process and neurodegeneration. Optic neuritis is the most common first symptom of multiple sclerosis. Complex ophthalmological and neurological examination is a pre‑requisite of correct and timely diagnosis of multiple sclerosis. The typical clinical course can be detected by a meticulous history taking; additional information may be obtained from visual acuity testing, including the color vision and visual contrast sensitivity assessment. Definite diagnosis has to be based on magnetic resonance imaging and cerebrospinal fluid analysis. Contemplating various possible causes of optic neuritis should also be a part of the diagnostic process. Optic coherent tomography plays a subsidiary role in differential diagnosis and it also allows for measuring certain parameters concerning the retina of multiple sclerosis patients at different time points.

Key words: multiple sclerosis – ophthalmological examination – optic coherent tomography – visual contrast sensitivity assessment – color vision assessment.

Úvod

Roztroušená skleróza (RS) postihuje mozek a míchu. Chro­nický demyelinizační proces je již od počátku doprovázen neurodegenerací, která je považována za příčinu progredující atrofie mozku a vzniku kognitivního deficitu [1]. V etiopatogenezi hraje roli genetická predispozice, nedostatek vitaminu D, chronický stres, kouření a infekce (např. virus Epsteina–Barrové) [2]. Diagnóza RS je postavena na klinickém průběhu, nálezu na magnetické rezonanci (MR) mozku a míchy a v mozkomíšním moku. Na MR se nacházejí hy­per­in­ten­zní ložiska typického uložení a tvaru. Charakteristické postižení nacházíme u RS kortikálně (nebo juxtakortikálně), periventrikulárně, infratentoriálně a v míše. V imunologickém rozboru mozkomíšního moku je obvyklým nálezem přítomnost oligoklonálních pásů. Ke stanovení definitivní diagnózy RS jsou používána mezinárodní diagnostická kritéria, jejichž poslední revize z roku 2017 umožňuje stanovení časné diagnózy RS při zachování vysokého stupně specificity [3].

V posledních dvou dekádách došlo u RS k významnému rozvoji léčebných modalit, které umožňují volbu různých terapeutických strategií v závislosti na aktivitě onemocnění a preferencích pacienta [4]. Pro prognózu pacienta je zásadní časné zahájení léčby, a tedy i rychle a správně stanovená diagnóza RS. Klinický průběh RS je velmi variabilní. Lze ho rozdělit na dvě základní skupiny: relabující‑remitující a progresivní. Jednotlivé skupiny se dále rozdělují dle aktivity a případné progrese onemocnění [5]. Mezi klinické projevy RS jsou řazeny poruchy citlivosti a hybnosti končetin, cerebelární symptomatologie, kognitivní deficit, kmenové příznaky, sfinkterová dysfunkce nebo např. neuralgie trojklaného nervu. Nejčastější klinickou manifestací RS je ale zánět zrakového nervu – optická neuritida (ON). Pacient s projevy ON obvykle vyhledá očního lékaře, správně nastavená spolupráce mezi oftalmologem a neurologem je pro pacienta s ON důležitá z hlediska komplexního vyšetření, jehož výsledkem může být stanovení diagnózy RS.

Anamnéza

Optická neuritida se vyskytuje nejčastěji u populace ve věku 15–45 let. Jedná se o akutní zánětlivé onemocnění, při kterém dochází k poruše zraku. Pacient přichází k oftalmologovi nejčastěji s jednostrannou poruchou zrakové ostrosti různého stupně. Pro správné stanovení diagnózy je důležité, jak rychle porucha zraku vznikla, jak dlouho již trvá, případně co jí předcházelo a zda jsou přítomny ještě jiné doprovodné potíže. Pokles zrakové ostrosti u ON vzniká během několika hodin až dní. Teprve po určité fázi stabilizace se vizus začne upravovat, což může trvat týdny, výjimečně až měsíce [6]. Intenzita poruchy centrální zrakové ostrosti je velmi pestrá. Může být mírná, kdy pacienti popisují pouze zamlžení vidění, ale není výjimkou i těžké postižení zraku. Typická je bolest za okem a při pohybu očním bulbem do stran (pravděpodobně způsobená napínáním pochev zduřeného zrakového nervu). V tomto případě je důležité, zda je bolest vázána na nějakou činnost či denní dobu, je třeba vyloučit bolest při syndromu suchých očí, chronické blefaritidě, sinusitidě apod. Mezi další oftalmologické příznaky patří poruchy barvocitu a výpadky zorného pole. Optické neuritidě může předcházet prodělání některého z běžných infekčních onemocnění [7]. Pro RS je typické monokulární postižení a dobrá úprava zrakového deficitu. K úpravě do normy může dokonce dojít i spontánně, což někdy významně komplikuje celý diagnostický proces, jelikož do něj vstupuje pacient již bez klinických obtíží. Při atypickém průběhu ON je nutné se opakovaně vracet k prvotním klinickým příznakům a důkladně se dotazovat a doplňovat anamnestické údaje a indikovat další vyšetření. Pokud nedochází ke zlepšení centrálního vizu, léčba intravenózními kortikoidy má malý efekt nebo nález na MR či v mozkomíšním moku není kompatibilní s RS, je třeba pátrat po jiných příčinách ON [8]. Diferenciální diagnostika je široká (tab. 1).

Pokud zvažujeme RS jako příčinu ON, měla by naplnit kritéria pro ataku. Definice ataky (relapsu) RS spočívá v trvání symptomů alespoň 24 hodin za současné absence horečnatého onemocnění či jiných známek infekce.

Vyšetření zrakové ostrosti

Porucha centrální zrakové ostrosti může být u ON různého stupně. Vyšetřuje se standardně ve vzdálenosti 5–6 metrů na Snellenových optotypech na podsvícené tabuli či na LCD panelu (obr. 1). Samozřejmostí je vykorigování refrakční vady, pokud je přítomna. I při minimálním poklesu zrakové ostrosti je vhodné doplnit vyšetření kontrastní citlivosti.

Porucha vizu má v rámci dne setrvalý charakter, což znamená, že pokud pacient udává kolísání vizu během dne, není to pro ON typické (výjimkou je Uhthoffův fenomén, který se projevuje zhoršením vizu po zahřátí organismu u pacientů s anamnézou již proběhlé ON). Pátráme tedy i po jiných příčinách poruchy centrální zrakové ostrosti, jako je např. syndrom suchých očí, nekorigovaná dioptrická vada, počínající presbyopie apod. Úprava zraku k normě je po jedné atace ON velmi častá. Délka restituce trvá dny, ale i týdny a závisí na rozsahu a lokalizaci demyelinizačního postižení. Složité je zhodnocení poklesu vizu, a tím pádem potvrzení další ataky RS u pacientů s těžkým funkčním reziduem po proběhlých ON.

Kontrastní citlivost

Při obnově zrakových funkcí představuje citlivost na kontrast poslední parametr, který se upraví. Běžné testování zrakové ostrosti na optotypech poskytuje informaci o schopnosti pacienta vidět objekty pouze o vysokém kontrastu. Pro lepší představu o zrakových funkcích testujeme vidění za pomoci nižšího kontrastu na papírových tabulích zavěšených na zdi či na LCD panelech nebo monitorech (obr. 2). Testy jsou buď písmenové, nebo využívají sinusovou mřížku. Pro přesnou interpretaci tohoto vyšetření a zhodnocení poklesu kontrastní citlivosti je nutné správné vykorigování dioptrické oční vady. Musíme mít na paměti, že s věkem se kontrastní citlivost snižuje. Typický pacient s ON v rámci RS je ale mladšího věku a pokles kontrastní citlivosti u něj neočekáváme. Vyšetření má vysokou senzitivitu podobně jako poruchy barvocitu, ale malou specificitu vzhledem k diagnostice atypických forem ON [9].

Vyšetření barvocitu

Na poruchu barvocitu si většinou pacient nestěžuje, ale na cílený dotaz potvrdí zeslabení nebo vyblednutí barev. Pro screening vyšetření barvocitu se běžně používají pseudoizochromatické tabulky. Pro diagnostiku získaných poruch barvocitu, jako je tomu u ON, jsou ale vhodné barevné srovnávací testy Farnswortha a Munsella, tzv. HUE testy se 100, 40 nebo 15 terči (obr. 3). Úkolem pacienta je sestavit správný sled barevných terčů v řadě za sebou.

Vyšetření na štěrbinové lampě

Nezbytnou součástí oftalmologického diagnostického algoritmu je vyšetření předního segmentu oka na štěrbinové lampě, kde vyšetříme i reakci zornic a možnou přítomnost poruchy aferentní části pupilomotorického reflexu, tzv. RAPD (relativní aferentní pupilární defekt). Vyšetření RAPD je přínosné při poškození optického nervu demyelinizační plakou v prechiasmatické oblasti, jelikož umožňuje srovnání reakce na osvit jedné zornice ke druhé. Zornice na straně léze se zužuje pomaleji, či se dokonce rozšiřuje. Méně spolehlivé je toto vyšetření u pacientů po již proběhlých atakách ON na druhém oku.

V rámci diferenciální diagnostiky musíme mít na paměti, že zpomalené reakce zornic mají např. diabetici či pacienti po předchozích zánětech duhovky, glaukomových záchvatech, úrazech apod.

Méně častým očním příznakem, který je spojován s RS, je uveitida. Může se jednat o intermediální uveitidu, vaskulitidu či panuveitidu. Subjektivním příznakem tohoto očního zánětu je rozmazané vidění, světloplachost a mírná bolest oka. Nález uveitidy může i několik let předcházet rozvoji demyelinizačního onemocnění. V takovém případě pak pacient v době stanovení diagnózy uveitidy nemusí mít žádnou neurologickou symptomatologii [10].

Dále na štěrbinové lampě vyšetříme biomikroskopicky oční pozadí za pomoci speciální čočky. Nález na fundu závisí na lokalizaci plaky. Při typické retrobulbární ON u RS, kdy je zánět zrakového nervu lokalizován za bulbem, je při první atace oční nález normální. Při recidivách ON bývá zjišťováno temporální nablednutí terče zrakového nervu. Méně častá je intraokulární neuritida, kdy prokazujeme otok papily zrakového nervu spíše nižšího stupně a na papile mohou být ojediněle přítomny plaménkové hemoragie. Postupem času pak dochází k atrofii terče zrakového nervu. Nález na fundu nemusí korelovat s tíží funkčního deficitu a se stupněm poškození optického nervu [9]. I normální nález na očním pozadí však nemusí znamenat pouze ON způsobenou RS. Jedná se o nejčastější příčinu, ale je nutné pomýšlet např. i na zadní ischemickou neuropatii optiku nebo kanalikulární meningeom. Při oboustranném postižení zraku je nutné zvažovat vzácnější formy demyelinizace, alkoholovou neuropatii, chronické intoxikace nebo infekční příčiny (tab. 1). V případě nálezu edému papily zrakového nervu je vhodné pomyslet nejen na intraokulární neuritidu, ale i na drúzy terče, přední ischemickou neuropatii, neuroretinopatii při hypertenzi, papilitidu při diabetu apod. Při vyšetření je důležité zhodnotit nejen papilu zrakového nervu, ale i makulární krajinu, cévy a periferii sítnice včetně sklivce a pátrat po dalších přidružených nálezech, které nám pomohou v diferenciální diagnostice.

Optická koherentní tomografie

Optická koherentní tomografie (OCT) je elegantní zobrazovací metoda, která umožňuje neinvazivním způsobem hodnotit integritu sítnice. Pomocí jednotlivých parametrů lze vytvářet korelace mezi axonální ztrátou a mírou zrakové dysfunkce. Bylo navrženo několik prognostických markerů, nejvíce používanými jsou vrstva nervových vláken na terči zrakového nervu (retinal nerve fiber layer, RNFL), vrstva gangliových buněk (ganglion cell layer, GCL) a objem makuly (obr. 4). U pacientů s RS je popisována redukce hodnot RNFL na oku s historií ON v porovnání s okem, které ON postiženo nebylo (obr. 5). Výraznější redukce RNFL je u pacientů, u kterých nedošlo k úplné úzdravě [11]. Pacienti s RS a již patrnou nižší hodnotou RNFL při stanovení diagnózy RS mají významně vyšší riziko progrese disability v následujících letech v porovnání s pacienty, kteří mají hodnotu RNFL vstupně v normě [12]. RNFL je nutné hodnotit až s odstupem 2–3 měsíců od proběhlé ON, v době ON mohou být hodnoty RNFL v důsledku edému vyšší (obr. 6). V případě intraokulární neuritidy může OCT pomoci ke sledování edému v čase.

OCT se jeví jako nadějný nástroj pro monitoraci RS, který umožňuje systematické sledování vývoje např. pomocí parametru RNFL. V současné klinické praxi může být OCT společně s klinickou aktivitou onemocnění (přítomnost relapsů nebo progrese disability) a nálezem na MR dalším faktorem, který vede ke změně léčby, nebo naopak k potvrzení účinnosti stávající léčby. Při výraznějším postižení RNFL je třeba pomýšlet na jiné příčiny ON, než je RS, např. na onemocnění ze skupiny neuromyelitis optica.

Perimetr

Výpadky zorného pole u ON jsou různého charakteru, mohou být difuzní i centrální. V porovnání s úpravou zrakové ostrosti dochází u pacientů s ON k úpravě patologického nálezu na perimetru pomaleji. K vyšetření se obvykle používá počítačová statická perimetrie v rozsahu 70 stupňů. Význam vyšetření perimetru nespočívá ve specificitě konkrétního nálezu pro ON, ale může pomoci v rámci diferenciální diagnostiky.

Zrakové evokované potenciály

Vyšetření zrakových evokovaných potenciálů (visually evoked potentials, VEP) není běžnou součástí oftalmologické či neurologické ambulance. Je to citlivá elektrofyziologická metoda, která má větší význam u mladých pacientů bez očních komorbidit. Výsledek VEP může být zkreslen nedostatečnou spoluprací při vyšetření nebo poruchou fixace. Význam má zejména při monitoraci vývoje poruchy zraku a v rámci diferenciální diagnostiky u atypických průběhů ON. V rámci RS u ON je typické prodloužení latence vlny P100.

NMOSD a MOGAD – méně časté příčiny ON

Mezi nejčastější klinické příznaky pacientů s NMOSD (neuromyelitis optica spectrum disorder) patří také ON. V porovnání s pacienty s RS probíhá častěji jako těžká ON, může být přítomno oboustranné postižení, případně druhé oko je postiženo krátce po prvním, časté jsou i recidivy ON. Léčba kortikosteroidy bývá na rozdíl od účinku u pacientů s RS často nedostatečně efektivní. Není výjimkou reziduální slepota nebo těžké postižení zrakové ostrosti, především v případě recidivující ON [13]. V krvi lze detekovat protilátky proti akvaporinu‑4. Výraznější postižení vrstev sítnice u pacientů s ON v rámci NMOSD potvrzuje i nález na RNFL při OCT. Vyjma výraznějšího úbytku vláken je oproti RS patrná i rozdílná lokalizace postižení. Zatímco u RS dochází k častému postižení temporálního kvadrantu, při NMOSD a MOGAD bývá postižen kvadrant horní, dolní a často i nazální [14].

Onemocnění s pozitivitou protilátek proti myelinovému oligodendrocytárnímu glykoproteinu (myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody disease, MOGAD) je novou diagnostickou jednotkou, která se vyčlenila ze skupiny onemocnění NMOSD. I u pacientů s MOGAD dochází často k ON s těžkou poruchou vizu. Na rozdíl od NMOSD dochází často k velmi dobré úpravě zrakových funkcí. Přestože výsledná zraková ostrost je obvykle dobrá, postižení nervových vláken RNFL je u NMOSD a MOGAD podobné [15].

Závěr

Oftalmologické vyšetření je u pacientů s ON důležitou součástí diagnostického procesu, který vede k včasnému stanovení nebo vyloučení diagnózy RS. Pacient s příznaky ON obvykle jako první navštíví oční ambulanci. V rámci komplexního vyšetření je nutné neopomenout podrobnou anamnézu. Jedná‑li se např. o mladou ženu s jednostrannou sub­akut­ně vzniklou poruchou zraku doprovázenou retrobulbární bolestí, jsou anamnestická data dostatečná k tomu, abychom mohli riziko diagnózy RS považovat za vysoké. Pro potvrzení diagnózy je ve spolupráci s neurologem nutné doplnění MR mozku, ev. míchy a vyšetření mozkomíšního moku. Teprve na základě všech uvedených vyšetření se lze definitivně vyjádřit k diagnóze RS. Jak již bylo uvedeno, diferenciální diagnostika ON je široká, a především pokud nález na MR či v mozkomíšním moku není v korelaci s RS, je nutné pátrat po jiných, méně častých příčinách.

Literatura

[1]   Van Schependom J, Guldolf K, D’hooghe MB, et al. Detecting neurodegenerative pathology in multiple sclerosis before irreversible brain tissue loss sets in. Transl Neurodegener 2019; 37: doi.org/10.1186/s40035‑019‑0178‑4.
[2]   Bjornevik K, Cortese M, Healy BC, et al. Longitudinal analysis reveals high prevalence of Epstein‑Barr virus associated with multiple sclerosis. Science 2022; 375: 296–301.
[3]   Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2018; 17: 162–173.
[4]   Saleem S, Anwar A, Fayyaz M, et al. An Overview of Therapeutic Options in Relapsing‑remitting Multiple Sclerosis. Cureus 2019; 11: e5246.
[5]   Lublin FD. New multiple sclerosis phenotypic classification. Eur Neurol 2014; 72(Suppl 1): 1–5.
[6]   Hickman SJ, Petzold A. Update on Optic Neuritis: An International View. Neuroophthalmology 2021; 46: 1–18.
[7]   Hassan MB, Stern C, Flanagan EP, et al. Population‑Based Incidence of Optic Neuritis in the Era of Aquaporin‑4 and Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Antibodies. Am J Ophthalmol 2021; 220: 110–114.
[8]   Petzold A, Fraser CL, Abegg M, et al. Diagnosis and classification of optic neuritis. Lancet Neurol 2022; 21: 1120–1134.
[9]   Diblík P, Kuthan P, Sklenka P. Neuritida zrakového nervu u roztroušené sklerózy mozkomíšní – typické obrazy a úskalí diferenciální diagnostiky. Neurol praxi 2011; 12: 156–159.
[10] Messenger W, Hildebrandt L, Mackensen F, et al. Characterisation of uveitis in association with multiple sclerosis. Br J Ophthalmol 2015; 99: 205–209.
[11] Iorga RE, Moraru A, Ozturk MR, Costin D. The Role of Optical Coherence Tomography in Optic Neuropathies. Rom J Ophthalmol 2018; 62: 3–14.
[12] Martinez‑Lapiscina EH, Arnow S, Wilson JA, et al. Retinal thickness measured with optical coherence tomography and risk of disability worsening in multiple sclerosis: a cohort study. Lancet Neurol 2016; 15: 574–584.
[13] Schneider E, Zimmermann H, Oberwahrenbrock T, et al. Optical Coherence Tomography Reveals Distinct Patterns of Retinal Damage in Neuromyelitis Optica and Multiple Sclerosis. PLoS ONE 2013; 8: e66151.
[14] Naismith RT, Tutlam NT, Xu J, et al. Optical coherence tomography differs in neuromyelitis optica compared with multiple sclerosis. Neuro­lo­gy 2009; 72: 1077–1082.
[15] Bennett JL, Costello F, Chen JJ, et al. Optic neuritis and autoimmune optic neuropathies: advances in diagnosis and treatment. Lancet Neurol 2022; doi: 10.1016/S1474‑4422(22)00187‑9.