Personalizovaná elektrokonvulzivní terapie

Souhrn:
Albrecht J. Personalizovaná elektrokonvulzivní terapie. Remedia 2021; 31: 435–437.
Elektrokonvulzivní terapie (EKT) patří mezi osvědčené a účinné biologické modality s rychlým nástupem účinku v léčbě život ohrožujících i závažných neuropsychiatrických onemocnění. V celosvětově rychle se rozvíjející oblasti neuromodulace v psychiatrii, tzv. neurostimulačních metod, zaujímá přední postavení. Za použití moderních modifikací a sledování parametrů léčby s prioritním ohledem na funkční zotavení a kognitivní fungování pacientů představuje EKT nenahraditelnou a bezpečnou terapeutickou metodu.

Summary:
Albrecht J. Personalized electroconvulsive therapy. Remedia 2021; 31: 435–437.
Electroconvulsive therapy (ECT) is among the most verified and efficacious biologic modality with quick treatment response in the therapy of life‑threatening and severe neuropsychiatric diseases. In a worldwide, fast‑paced area of neuromodulation in psychiatry, so called neurostimulation methods, it holds a major place. With the use of modern modifications and monitoring of treatment parameters with priority regard to functional remission and cognitive functioning of patients, ECT represents an irreplaceable and safe therapeutic method.

Key words: electroconvulsive therapy, ECT,  neurostimulation methods, neuropsychiatric disease.

Elektrokonvulzivní terapie (EKT) patří mezi osvědčené, účinné a především bezpečné modality s rychlým nástupem účinku v léčbě nejen nejzávažnějších neuropsychiatrických onemocnění. Přes více než osmdesátileté pozitivní klinické zkušenosti [1] stále panuje mezi laickou, ale bohužel i odbornou veřejností nepodložený názor obsoletnosti, zastaralosti, či dokonce přesvědčení, že se jedná o mučicí, zneužívanou a dávno zakázanou metodu [2]. V celosvětově rychle se rozvíjející oblasti biologické psychiatrie, tzv. neurostimulačních metod, má však své jedinečné a nezastupitelné postavení. V některých případech, např. u maligní katatonie, jde stále o jedinou život zachraňující možnost léčby [3]. K EKT se často přistupuje až v pozdějších stadiích onemocnění, než by bylo pro pacienty a trajektorii jejich choroby optimální.

Používání EKT v klinické praxi

V České republice je EKT relativně běžně užívanou metodou, která se týká každoročně přibližně tisícovky nemocných [4]. Správně indikovaná a prováděná elektrokonvulze zcela zásadně pozitivně ovlivňuje kvalitu života pacientů trpících duševními poruchami. Použití EKT není limitováno pro skupinu somaticky zdravých jedinců, ale je naopak vhodnou modalitou u specifických skupin nemocných především s ohledem na minimalizaci farmakologických interakcí. EKT lze bezpečně provádět u závažněji nemocných, u těhotných žen, u adolescentních pacientů, u starších pacientů, u pacientů po prodělaných iktech, u pacientů s mozkovými nádory či trpících refrakterním epileptickým statusem [5-11].

Mezi nejběžnější indikace EKT patří poruchy nálady a psychotické poruchy. Z mechanismu působení lze dovodit působení antidepresivní, antimanické, thymostabilizační, antipsychotické, antidelirantní, antisuicidiální a antiagresivní [12]. Naopak EKT nemá prokázaný účinek u úzkostných poruch, demencí, autismu, poruch příjmu potravy a poruch chování u dětí.

Kontraindikace absolutní představují expanzivní procesy intrakraniálně se zvýšeným nitrolebečním tlakem. Mezi relativní kontraindikace patří stavy vylučující celkovou anestezii a několik specifických somatických stavů (odchlípení sítnice, glaukom, čerstvé fraktury, osteoporóza, morbidní obezita atp.). Každému výkonu předchází zevrubné zhodnocení tělesného stavu specialisty z příslušných oborů (internista, neurolog, intenzivista, oftalmolog). Vyžaduje li to stav pacienta, jsou sledovány specifické parametry (diabetes mellitus - glykemie, antikoagulační léčba - INR apod.). U pacientů jinak somaticky zdravých (ASA I podle anesteziologického skóre stavu pacienta) je pravidelně hodnocena základní biochemie a elektrokardiogram.

Nežádoucí účinky jsou v dnešní době mírné a velmi zřídkavé. Mezi běžnější patří únava, bolesti hlavy a svalů, nevolnost a přechodná zmatenost, na jejichž etiopatogenezi se mohou podílet i užitá anestetika a myorelaxancia. Vzácně byly popsány stavy prolongovaných záchvatů, nekonvulzivních epileptických statusů nebo případy plicních embolií. Zařízení aplikující EKT musejí být na tyto možné komplikace připravena.

Vedlejší účinky zahrnují povětšinou přechodné a mírné narušení kognitivních funkcí. Jedná se o narušení pozornosti, krátkodobé paměti, autobiografické paměti a u malého počtu pacientů o dysexekutivní syndrom. U naprosté většiny pacientů (98 %) klinicky přetrvávají známky poruchy do šesti týdnů od stimulace. Do půl roku nejsou detekovatelné ani specifickými extenzivními neuropsychologickými testovými bateriemi. Ukazuje se, že s ustupující základní psychopatologií spíše odeznívá i kognitivní porucha [13]. Tyto vedlejší účinky, neoddělitelně související s mechanismem účinku, lze vhodnými opatřeními a postupy minimalizovat i zcela eliminovat, aby nezanechávaly trvalé následky.

Modifikovaná EKT

Koncept funkčního zotavení, na rozdíl od klinické remise, klade důraz nejen na ústup příznaků duševního onemocnění, ale také na návrat pacienta do jeho sociální skupiny, do zaměstnání a běžného života bez dalších omezení daných nejen samotnou nemocí, ale také její léčbou (potažmo nežádoucími či vedlejšími účinky). Možností, jak ovlivnit (v drtivé většině případů přechodnou) neurokognitivní poruchu, je nyní celá řada.

V rámci evidence based medicine (EBM) lze jednoduše předejít negativním poststimulačním dopadům vhodnou volbou parametrů stimulace. Léčebné stimulaci předchází stanovení individuálního záchvatového prahu - titrace. Celková dávka energie je pak co nejnižší při zachování účinnosti s ohledem na paměť a další kognitivní funkce. Další zásadní modifikací je unilaterální stimulace. Skalpové elektrody jsou uloženy tak, aby nedocházelo k působení proudu na hipokampální oblasti bilaterálně. Modifikace samotného elektrického proudu spočívá v užívání střídavého proudu nulové střední hodnoty s obdélníkovým průběhem s ultrakrátkými pulzy (≤ 0,3 ms). Účinnost v léčbě depresivní epizody dosahuje až 90 %, u rezistentních forem kolem 60 % [14].

K predikci a možnému ovlivnění rozvoje kognitivního oslabení je vhodné měřit čas do zotavení (time to re orientation, TTR), tedy čas, v němž je pacient plně vigilní a orientovaný od vyvolání tonicko klonických křečí. V našem souboru byl průměrný čas do prvního otevření očí 6,45 minuty, do nabytí plné vigility (skóre GCS [Glasgow Coma Scale] 4 + 5 + 6) činil 9,32 minuty a průměrný čas do plné lucidity byl 12,42 minuty. TTR činí tedy v průměru 5,97 minuty [15].

V případě dobré snášenlivosti není celkový počet stimulací nijak omezen. EKT mozek nepoškozuje, naopak působí neuroplasticky a neuroneogeneticky. V průměru v akutní etapě léčby (prováděna 3 týdně) mluvíme o jedné titrační a osmi léčebných aplikacích. Ukazuje se neabruptivní přechod do pokračovací etapy léčby (continuation, c EKT), která zlepšuje dosaženou odpověď a pravděpodobnost dlouhodobé remise. V individuálně zvoleném schématu se intervaly aplikací pozvolna prodlužují, např. po týdnu či 14 dnech. To vede ke zkvalitnění a prodloužení dosažené remise a ke snížení suicidiálního rizika v rámci aktivačního syndromu [16].

Udržovací etapou léčby (maintenance, m EKT) myslíme dlouhodobou péči o pacienty, kteří přicházejí k aplikaci v intervalu jednou za měsíc až čtyřikrát ročně. Jednoznačným efektem je snížení prostonaných dní v nemocnici. Zatímco bez udržovací léčby v našem čtyřletém souboru pacienti vyžadovali v průměru 6,06 dne za měsíc na lůžku, po zařazení do programu m EKT došlo k redukci prostonaných dní za hospitalizace na 0,91 dne za měsíc. Pro pacienty znamená podstatný rozdíl, zda stráví za rok v nemocnici dva měsíce, nebo necelých 14 dní [17].

U pacientů dobře tolerujících celkovou anestezii a nemajících výrazné kognitivní změny je možné a velmi vhodné léčbu provádět ambulantně, což je možné i v akutních případech. Není li pacient suicidiální nebo agresivní a má li k dispozici pečovatele (rodina, pracovník centra duševního zdraví), má prospěch z péče v přirozeném prostředí bez nutnosti hospitalizace a oceňuje ji. Nemocný si v tomto případě zajišťuje předoperační vyšetření u svého praktického lékaře.

Personalizovaná EKT

V neurostimulačním centru Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze se věnujeme pro každého jednotlivého pacienta na míru „ušité“, tzv. personalizované EKT. Po zvážení adek­vát­nosti každé indikace, zhodnocení poměru risk/benefit, po provedení adekvátních vyšetření a vyloučení kontraindikací, po edukaci pacienta i jeho nejbližších, se signovaným informovaným souhlasem s výkonem i celkovou anestezií provádíme léčbu většinou u nemocných s rezistencí k jiným formám léčby (především k psychofarmakologické léčbě, nověji ale např. také u nemocných nereagujících na repetitivní trans­kra­niál­ní magnetickou stimulaci). Nezřídka přistupujeme k EKT i na začátku onemocnění jako k metodě volby s ohledem na pozitivní zvrat v trajektorii u pacientů s celoživotními onemocněními (schizofrenie) nebo na žádost pacienta.

Samotná léčba je plně modifikována postupy uvedenými výše. V celé řadě případů provádíme EKT ambulantně i v rámci akutní etapy léčby. Ambulantní provoz představuje v současné době třetinu celkových výkonů.

K provádění léčby využíváme nejmodernější technické vybavení a zcela nově zrekonstruované prostory včetně zázemí pro ambulantní pacienty (obr. 1, 2). Spolupracujeme s denními stacionáři a centry duševního zdraví. Dojíždějí k nám pacienti z celé České republiky.

Po ukončení léčebné série mají pacienti stále možnost nás kdykoliv v případě prodromálních známek nebo rozvíjejícího se relapsu kontaktovat a individuálně dohodnout další postup např. v podobě tzv. rescue EKT, kdy jsme schopni je zařadit opět do léčebného programu během několika dní. V současné době probíhá paralelně několik výzkumných záměrů schválených Etickou komisí VFN. Nabízíme možnost pacienty v indikovaných případech převzít ke stimulační léčbě.

Závěr

Za použití moderních modifikací a sledování parametrů léčby s prioritním ohledem na funkční zotavení a kognitivní fungování pacientů je EKT nenahraditelnou a bezpečnou metodou. Nasnadě je pak kombinace s dalšími modalitami neurostimulačního armamentaria [18]. Náklady na péči v ambulantních podmínkách s udržitelnou remisí jsou pro plátce zdravotní péče o poznání nižší. Na provádějící pracoviště jsou sice kladeny zvýšené nároky, zajištění optimálních výsledků a spokojenosti pacientů za to však rozhodně stojí.

Podpořeno grantovými projekty