Pneumonie jako věčné téma pro ambulantní praxi i specializovaná pracoviště

Práce se zabývá vývojem klinických doporučení diagnostiky a léčby komunitní pneumonie a dopadem těchto dokumentů na každodenní klinickou praxi. Jsou hodnoceny nové názory na posuzování závažnosti pneumonie a na možnosti její léčby. Antibiotická léčba komunitní pneumonie je vedena převážně empiricky a v zahraničních konsenzech dochází k přibližování názorů na používání antibiotik první volby. Hlavním poselstvím nových konsenzů je rychlé podání antibiotika a přizpůsobení léčby konkrétnímu pacientovi. V přehledu jsou komentovány české studie a je provedeno srovnání s některými zahraničními daty. Výsledky ukazují na nutnost stálé inovace klinických doporučení tak, aby co nejvíce odpovídala reálné praxi.

Úvod

Pneumonie jsou onemocnění, s nimiž se setkávají lékaři prakticky všech oborů, rutinně především lékaři z praktických ambulancí, pediatři, pneumologové, internisté a lékaři urgentních příjmů. Z jiného pohledu vnímají pneumonie anesteziologové, chirurgové, neurologové, hematologové, onkologové, kde pneumonie tvoří velké procento z vážných až terminálních komplikací jiných onemocnění. Vysoká závažnost v současné době neklesá a dle údajů WHO jsou pneumonie třetí nejčastější příčinou mortality světové populace. Hospitalizováno bývá 20–30 % případů onemocnění [1].

Pneumonie jsou významné vzhledem k zásadnímu podílu na pracovní neschopnosti produktivní populace a jejich výskyt je sezonně ovlivněn. Aktuálnost stoupá zvláště v podzimních a zimních měsících [2, 3]. Přestože i u pneumonií je řada infekcí podmíněna viry (především v dětské populaci), v dospělé populaci významně převažují infekce bakteriální. Adekvátní indikace antibiotika je základní otázkou racionální léčby v terénní praxi. Kritéria antimikrobiální léčby jsou častým tématem k diskusím. V praxi je nejdůležitější klinická zkušenost lékaře, který se – kromě anamnézy a fyzikálního vyšetření – může ve své ambulanci spoléhat jen na výsledky CRP, event. krevního obrazu, sedimentace nebo možnosti odběru sputa. Zásadním posunem k diagnóze je provedení skiagramu hrudníku nejlépe v zadopření i boční projekci. Při hospitalizaci existuje možnost využít řady dalších dostupných diagnostických prostředků, určujícím pro osud nemocného je opět časový faktor zahájení léčby.

Definice a názvosloví

Pneumonie je definována jako akutní zánětlivé onemocnění postihující plicní alveoly, respirační bronchioly a plicní intersticium. Klinická definice vyžaduje nález čerstvé infiltrace na skiagramu hrudníku a přítomnost nejméně dvou příznaků nebo nálezů typických pro zánět dolních dýchacích cest, přičemž podle některých názorů musí být jedním z příznaků kašel [1, 4]. V posledních letech je patrná snaha zracionalizovat přístup k pneumoniím a využít současné způsoby podávání nových antibiotik ke snížení výskytu komplikací, omezení počtu hospitalizací a zkrácení jejich délky [5]. Převažuje léčba empirická, která je podložena znalostí regionální epidemiologické situace, dobrou diagnostikou a zkušenostmi s racionální antibiotickou léčbou. Prakticky již kontinuálně jsou inovována klinická doporučení péče o nemocné s pneumonií, která mohou usměrnit léčbu konkrétního nemocného. Je zřejmé, že včasné podávání efektivních antibiotik snižuje mortalitu, počty hospitalizací a celkové ekonomické zatížení [6]. Pro praktického lékaře je důležité znát základní rizika komplikací a na základě objektivních kritérií indikovat uvážlivě hospitalizaci; tato kritéria by měli znát i lékaři urgentních příjmů, aby se urychlilo směrování pacientů do správných klinických zařízení.

V poslední době došlo k nevratnému posunu v hodnocení kategorií pneumonií. Stále existují popisné klasifikace, jako je radiologická nebo patologicko-anatomická, při znalosti vyvolávajícího agens lze použít i etiologická rozdělení. V klinické praxi se ale vychází jednoznačně z praktického pohledu na způsob vzniku, závažnost a způsob léčby pneumonie. Z klinického pohledu bylo upuštěno od termínu bronchopneumonie, který sice přetrvává především v radiologických popisech, ale jinak nemá žádný podstatný význam v diagnostice, léčbě či prognóze nemoci. Stejně tak byly principiálně opuštěny názvy typická a atypická pneumonie, i když zůstaly mikrobiologické pojmy pro typická agens, jako je např. Streptococcus pneumoniae nebo Haemophilus influenzae, a pro atypická agens, jako je Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae a Legionella pneumophila [7]. Není to tak dlouho, co se dělení na typickou a atypickou pneumonii dostalo do povědomí lékařů a stále se u nás s ním setkáváme v učebnicích i odborných článcích. Ukázalo se, že v praxi se náplň těchto pojmů zpravidla překrývá, a zvláště termín „atypická pneumonie" je velmi oblíbený, přestože nemá řádně definovaný obsah.

V poslední době nabyly podstatného významu pojmy lehká, středně těžká a těžká pneumonie, které charakterizují závažnost stavu konkrétního pacienta a ukazují způsob a místo léčby nemocných (ambulantně, při hospitalizaci na standardním oddělení nebo v zařízení JIP). Nejčastěji používané kategorie pneumonií vzhledem k léčebné strategii i epidemiologickým aspektům jsou komunitní pneumonie, nozokomiální pneumonie a pneumonie u imunokompromitovaných nemocných.

Komunitní pneumonie

Tato rozsáhlá skupina pneumonií je nejčastější. V anglosaské literatuře je jednoznačně označována zkratkou CAP (community acquired pneumonia) a tvoří 80–90 % všech případů pneumonie. Jsou to pneumonie získané v běžném životním styku, které jsou způsobeny nejčastějšími patogeny (Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus aj.) zpravidla dobře citlivými na současná antibiotika. Průběh může být lehký, středně těžký i těžký a je ovlivněn věkem a celkovým stavem nemocného.

Nozokomiální pneumonie

Jde o infekci získanou v nemocničním prostředí (HAP – hospital acquired pneumonia), kde se vyskytují patogeny s častou rezistencí vůči antimikrobiální léčbě. K projevům dochází nejdříve po 48 hodinách hospitalizace nebo později dle inkubačního času jednotlivých patogenů. Ve srovnání s komunitní pneumonií se kromě tradičních respiračních patogenů v pozdější době častěji objevují gramnegativní bakterie. Spektrum je výrazně ovlivněno epidemiologickou situací konkrétního oddělení. Pro praktického lékaře je důležité vědět, že se tento typ pneumonie může objevit týden až 10 dní po propuštění z nemocnice. Specifickým typem je pneumonie vázaná na ventilátorovou podporu (VAP), k níž dochází do 48–72 hodin po intubování pacienta. V poslední době se objevuje pojem healthcare-associated pneumonia (HCAP) pro rezidenty sociálních zařízení a pacienty často hospitalizované, léčené antibiotiky a pravidelně navštěvující nemocnici [7].

Pneumonie u imunokompromitovaných nemocných

Hostitelem je v těchto případech nemocný s imunodeficitem. V anglosaské literatuře se většinou uvažuje o HIV pozitivních nemocných, ale patří sem i nemocní léčení cytostatiky, zářením, po transplantacích (hlavně kostní dřeně a plic). Infekci mohou vyvolat všechny známé patogeny, častěji Klebsiella pneumoniae a jiné enterobakterie, Legionella pneumophila, Pseudomonas aeruginosa, a anaerobní organismy. Dochází také k infekcím typickými oportunními patogeny, jako jsou atypické mykobakterie, Pneumocystis carinii-jiroveci, cytomegalovirus apod. Ukazuje se, že oportunní patogeny jsou u této skupiny reálným ohrožením až při extrémně nízkých hodnotách lymfocytů (< 200 CD4+ly/ml).

Klinická doporučení diagnostiky a léčby komunitní pneumonie

Diagnostikou a léčbou komunitní pneumonie dospělých se zabývají národní i mezinárodní konsenzy (klinická doporučení), které komplexně hodnotí péči o nemocné včetně prevence a následného sledování ve vztahu k efektivitě a ekonomice zdravotnictví. V posledních letech vznikly důležité aktualizace: Společný konsenzus Americké hrudní společnosti (ATS) a Americké infektologické společnosti (IDSA) z roku 2007 [7], Inovace konsenzu Britské hrudní společnosti (BTS) z roku 2004 [8] a společný konsenzus Evropské respirační společnosti (ERS) a Evropské společnosti pro infekční nemoci (ESCMID) z roku 2005 [4]. Existuje také několik verzí českých klinických doporučení, která vycházejí z našich reálných podmínek a historických zkušeností. Poslední český standard byl publikován v roce 2006 a po oponentuře výborem České pneumologické společnosti je umístěn na stránkách www.pneumologie.cz [9]. Neustálá inovace konsenzů má za cíl shromáždit co nejvíce aktuálních dat podložených důkazy a tyto informace zpracovat pro aplikaci v běžné klinické praxi. Proto jsou preferovány jednoduché metody, které jsou snadno realizovatelné, ekonomicky málo nákladné, ale přitom zásadně ovlivňují perspektivu nemocných. Bylo publikováno již dostatečné množství prací, které prokazují zlepšení efektu léčby při dodržování klinických doporučení. Pro diagnostiku a léčbu nozokomiální pneumonie existuje jen americký konsenzus z roku 2005, v jiných zemích se pro variabilitu této problematiky konsenzy nevytvořily [10].

Etiologická agens u pneumonií

Vyvolávající agens komunitní pneumonie tvoří skupinu poměrně dobře známých virů a bakterií. Jedná se o virus chřipky, adenovirus a RS virus, mezi bakteriemi se rozlišují typická a atypická agens. Mezi typické bakterie patří Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae a méně často Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus aureus, gramnegativní enterobakterie jako Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli a Pseudomonas aeruginosa, výjimečně anaeroby. K atypickým se řadí Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (dříve Chlamydia) pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Legionella pneumophila a Coxiella burnetii. Podíl jednotlivých patogenů se v různých studiích liší především v závislosti na regionálních podmínkách, spektru a intenzitě používání laboratorních testů. Většinou se etiopatogenetické agens najde asi v 50 % případů komunitně získaných pneumonií [11, 12]. Pokud se ve studiích intenzivně používají nejrůznější mikrobiologické testy (sérologie, PCR, detekce mikrobiálních antigenů), může se průkaznost zvýšit až na 75 % [13]. Současné studie ukazují, že více než 10 % komunitních pneumonií je podmíněno smíšenou infekcí se současným výskytem více agens [14].

Ve velké většině studií je nejčastějším a nejzávažnějším agens Streptococcus pneumoniae (kolem 20 %), je ale možné, že jeho podíl na vzniku pneumonií klesá [11]. Při hodnocení atypických patogenů (chlamydie, mykoplazmata, legionely) sice ještě přežívají názory o jejich malém a nejasném významu, ale většina současných prací naopak ukazuje jejich zásadní roli. V metaanalytických studiích tvoří minimálně třetinu případů a vedle Streptococcus pneumoniae a eventuálně Haemophilus influenzae jsou nejčastějšími etiopatogenetickými agens [15]. Není již pochyb o tom, že kromě lehčích infekcí mohou vyvolat i velmi těžké infekce vyžadující pobyt na JIP. Je také zřejmé, že se podílejí na značné části smíšených infekcí.

Mikrobiologické testy

Využití mikrobiologických testů je diskutováno z hlediska klinického významu i finančních nároků. Klinická doporučení shodně uvádějí, že přínos těchto testů pro iniciální léčbu antibiotiky je velmi omezený. Vyhodnocování testů by nemělo zpozdit nasazení antibiotické léčby o více než 8 hodin, neboť pak již signifikantně stoupá riziko komplikací a mortality [7, 16].

Sputum je nejdostupnější biologický materiál, ale jeho klinická výtěžnost je zcela minimální, výsledky mnohdy zavádějící a nesplňující očekávání. Přesto se obecně doporučuje jeho odebrání vždy, když je to možné, s výhledem zpracování v laboratoři do 2 hodin [4]. Význam má mikroskopické zpracování s vyloučením nekvalitních vzorků a možným nálezem klasických patogenů v barvení dle Grama. Kultivace sputa je velmi nespolehlivá pro obtížnost odlišení kontaminace nebo kolonizace. Jednoznačnější výsledky jsou pouze u nekolonizujících bakterií, jako je Legionella spp., Mycobacterium tuberculosis nebo Pneumocystis carinii-jiroveci. Často rozhoduje kvantitativní vyšetření (106 kolonií v jednom mililitru) a nález převládajícího typu patogenu. Význam kultivačního vyšetření sputa stoupá při selhání iniciální antibiotické léčby [4, 7].

Kultivace krve (hemokultura) bývá doporučována i v terénní praxi při úvahách o hospitalizaci. Reálně se však provádí až u hospitalizovaných nemocných. Její výsledek je vysoce specifický, senzitivita však zpravidla nízká.

Sérologické testy mohou pomoci při určení mykoplazmových, chlamydiových, legionelových a virových pneumonií. Detekují se IgM, IgA a IgG protilátky. Výsledky sérologických testů nejsou při zahajování léčby antibiotiky k dispozici a většinou se uplatňují až při přehodnocování započaté léčby nebo v epidemiologických studiích. Přestože jde o ekonomicky náročné metody, žádná z nich, stejně jako zatím žádná z PCR (polymerázová řetězová reakce) metod (viz níže), nebyly zařazeny mezi standardní testy. Pro běžnou praxi nejsou v dospělé populaci doporučovány [4, 7, 8]. Sérologie, vyšetření antigenů, metody PCR (polymerázové řetězové reakce), cílené mikrobiologické odběry z dolních dýchacích cest a další testy se používají při hospitalizaci a u komplikovaných stavů [10].

Vyšetřování antigenů v moči je v poslední době více využíváno, což se týká legionelových a pneumokokových pneumonií. Zvláště test Binax Now Streptococcus pneumoniae má řadu výhod a je možno použít jej přímo u lůžka nemocných [17, 18]. Je doporučován FDA i novými konsenzy amerických odborných společností [19].

České a zahraniční studie pneumonií

Problém českých souborů spočívá v tom, že se nedaří Streptococcus pneumoniae prokazovat v očekávaných počtech. Mnohem více jsou nacházeny gramnegativní patogeny. V poslední době byly provedeny dvě prospektivní observační multicentrické studie. U ambulantních nemocných s CAP byl S. pneumoniae zjištěn v 10,8 % případů, větší studie hospitalizovaných pacientů prokázala jeho přítomnost pouze v 6,5 % [13, 20]. K vysvětlení se tradičně nabízí velká citlivost S. pneumoniae k zevním podmínkám a jeho hynutí během transportu. Určitě i tento faktor se uplatňoval ve studiích, kdy sice požadavek na zpracování vzorku do 2 hodin existoval, ale přesto byl zjištěn značný rozdíl mezi mikroskopickým vyšetřením sputa a jeho kultivací. Mikroskopicky byly zjištěny grampozitivní koky u 36 % nemocných a je velmi pravděpodobné, že v mnoha případech se jednalo o S. pneumoniae [20]. Při kultivaci však dominovaly gramnegativní patogeny (H. influenzae v 20,8 %). Lze také částečně počítat s faktem, že 26 % hospitalizovaných nemocných v souboru trpělo chronickou obstrukční plicní nemocí [13]. U ambulantních pacientů to bylo jen 18 % nemocných, a přesto gramnegativní patogeny byly velmi časté [20].

Dalším specifickým rysem českých studií je vysoká průkaznost atypických patogenů (Mycoplasma pneumoniae a Chlamydophila pneumoniae), pokud jsou prováděny sérologické testy. Pneumonie vyvolané atypickými patogeny byly u ambulantních pacientů vyhodnoceny dle sérologických testů u 46 % hospitalizovaných a u 30,8 % ambulantních nemocných [13, 20]. Interpretace však není jednoduchá, zvláště při použití ELISA testů, kde je posouzení vzestupu titrů velmi problematické. Na nepřesně známou délku elevace titrů, na jejich nespecifičnost i na další problémy interpretace testů upozorňují zahraniční standardy, které rutinní používání sérologických testů pro klinické účely nedoporučují [4, 8, 9].

Rozdíly v nálezech našich studií a zřejmě největší evropské metaanalýzy M. Woodheada [11] ukazuje tab. 1. Je však třeba upozornit, že některé ze studií zařazených do této metaanalýzy neměly provedeny testy na atypická agens. Jiné zahraniční práce, které sérologické testy zařadily, našly výskyt atypických patogenů ještě vyšší než naše studie [21]. Existují i české zkušenosti s pneumokokovými antigeny. Česká multicentrická studie prokázala zvýšení průkazu pneumokoka z 6,0 % na 16,6 % při použití testu Binax NOW S. pneumoniae [22]. Ukazuje se tedy, že i nadále bude spektrum detekovaných patogenů velmi variabilní a bude záviset na použití konkrétních vyšetřovacích metod.

Hodnocení rizikových skupin

Častější výskyt pneumonie bývá v dětství do 5 let života a potom ve stáří, dále u kuřáků a nemocných závislých na alkoholu a jiných látkách. Větší riziko vzniku je u nemocných chronickým onemocněním respiračních cest a srdce, s renálním selháváním, u diabetiků, u nemocných s malignitou a samozřejmě u nemocných s imunodeficitem. Jedním z cílů současných konsenzů je standardizovat základní skupiny pro posouzení rizika mortality. Pro tyto potřeby bylo vytvořeno několik kritérií. Americké hodnocení PSI (Pneumonia Severity Index) dle Fineho je složité, opírá se o podrobná laboratorní vyšetření a je vhodnější pro posuzování hospitalizovaných nemocných (tab. 2) [23]. Podstatně jednodušší je škála Britské hrudní společnosti (BTS), tzv. systém CURB, který hodnotí stav vědomí (zmatenost), renální funkce (urea > 7 mmol/l), základní projevy respirace (dechová frekvence > 30/min) a hodnoty krevního tlaku (systola < 90 mmHg, diastola ≤ 60 mmHg) [24]. Modifikace této klasické škály byly prospektivně vyhodnoceny pro 30denní mortalitu a škála (od 0 do 4 stupňů) vykazovala mortalitu od 1,4 % (stupeň 0) po 32,9 % (stupeň 4). K zvýšení signifikance uvedených parametrů došlo přidáním dalšího ukazatele, kterým byl věk od 65 let (tab. 3). Hodnocením takto vzniklé šestistupňové škály CURB-65 stoupala mortalita pneumonie od 0,7 % (při stupni 0) ke 40 % [25]. Hodnocení mortality bylo realizovatelné i bez vyšetřování urey, pokud byl ponechán věkový faktor. Vznikla také zcela praktická německá varianta (CRB-65), která používá výhradně klinické parametry bez laboratorních výsledků (tab. 4). Mortalita se pohybuje od 1,2 % do 32,9 % [25]. Tato škála je používána v řadě německých nemocnic zapojených do systému CAPNETZ a údajně se velmi osvědčuje. Přítomnost dvou a více znaků škály CRB-65 vyžaduje hospitalizaci.

Velmi důležitá je rozvaha, kdy uložit nemocného na jednotku intenzivní péče s možností monitorování základních funkcí a možností reakce na všechny vznikající komplikace. Pro tyto potřeby byla stanovena definice těžké pneumonie.

Kritéria těžké pneumonie

Malá kritéria (přítomnost alespoň dvou/tří z následujících znaků): dechová frekvence > 30/min, PaO₂/FiO₂ (oxidační index) < 250, hypotenze (STK < 90 mmHg, DTK ≤ 60 mmHg), rtg nález bilaterálně, rtg nález ve více než 2 lalocích, zmatenost, urémie, leukopenie, trombocytopenie, hypotermie.

Velká kritéria (stačí jeden znak): potřeba umělé ventilace, nárůst infiltrace na rtg plic o 50 % během 48 hodin při klinickém horšení, nutnost podávání vazopresorů déle než 4 hodiny (septický šok), kreatinin v séru > 2 mg/dl nebo zhoršení renálního selhání.

Pozn. Jde o kritéria dle nového evropského konsenzu z roku 2005 [4], kurzívou jsou doplněna kritéria americká z roku 2007 [7].

Základní strategie léčby pneumonie

(Sedm „P" potřebných k úspěchu v terénu i při hospitalizaci)

1. Posoudit rizika a zvolit správný způsob léčby (ambulance, nemocnice, JIP).

2. Pokusit se o průkaz infekčního agens dostupným způsobem (bez rizika zpoždění léčby).

3. Podat co nejrychleji antibiotikum – empiricky vhodné a v dostatečné dávce (do 8 hodin od zjištění pneumonie v ambulanci).

4. Přejít včas z parenterálního na perorální podávání antibiotik (switch terapie) dle klinického hodnocení stabilizace – (při hospitalizaci).

5. Propustit nemocného po zhodnocení prediktorů rehospitalizace.

6. Pokračovat v léčbě po nezbytnou dobu 7 až 10 dnů, u těžších stavů 14 dnů i déle.

7. Provést vyšetření k vyloučení jiné etiologie – při přetrvávání příznaků.

Je otázka, zda v dnešní době nových účinných antibiotik má smysl snaha klinických lékařů určit, zda se jedná o typické, nebo atypické patogeny, které jsou příčinou pneumonie. V multicentrické studii bylo prokázáno, že šance klinického lékaře jsou v tomto smyslu velmi malé [20]. Příznaky pneumonie vyvolané různými patogeny se významně nelišily. Typické patogeny vyvolaly častěji leukocytózu, atypické se projevily častější celkovou slabostí a delším kašlem, smíšené infekce byly provázeny častějšími bolestmi na hrudníku a častěji bylo třeba měnit první antibiotikum. Všechny ostatní projevy a nálezy se nelišily. Ukazuje se tedy, že v ambulantní praxi není důležité, jaké agens je příčinou pneumonie, ale jakého konkrétního pacienta léčíme a jak rychle antibiotikum podáme. S těmito aspekty lze podat optimální empirické antibiotikum. Jiná situace je při hospitalizaci, kdy je třeba i opakovaně odebírat materiál na mikrobiologické vyšetření. Spektrum patogenů bývá širší a nedostatečně cílená antibiotická léčba může být pro pacienta nebezpečná. Přesto i zde je potřeba urychleně zahájit širokospektrou empirickou léčbu.

Iniciální empirická léčba antibiotiky je realitou v ambulanci i při hospitalizaci a rozhodující je průběh pneumonie během prvních dvou až tří dnů. Interval od kontaktu s lékařem k zahájení léčby antibiotiky by měl být do 4–8 hodin. Poslední konsenzy jednoznačně doporučují podat antibiotikum již při urgentním příjmu [7].

V terénní praxi je možné ověřit stav nemocného v této době pouze telefonicky a provést rozvahu, zda pokračovat v zavedené léčbě, změnit antibiotikum nebo hospitalizovat. Pokud nejsou přítomny varovné příznaky nutnosti hospitalizace, je možno nadále postupovat ambulantně a sledovat průběh příznaků hlavně při změně antibiotika [26]. Pro pokračování v podávání antibiotika je zásadní správné posouzení kultivačního nálezu mikroorganismu (pokud je k dispozici) a jeho citlivosti in vitro. Je však třeba připustit, že korelace klinického účinku antibiotika a jeho citlivosti in vitro nebývá vždy průkazná.

Doporučená délka terapie je faktor, který může být ovlivněn etiologickým agens a úvahou lékaře, jaký typ pneumonie právě léčí [4, 7, 9]. V těchto souvislostech se přece jen snaha odlišit typická a atypická agens uplatňuje konkrétně v praxi. U typických agens se doporučuje délka podání antibiotika nejméně 7 dní, u atypických agens 10 až 14 dní (nové makrolidy a fluorochinolony) nebo 3 týdny (erythromycin a doxycyklin). Některá makrolidová antibiotika (azithromycin) umožňují dle současných studií zkrátit léčbu lehkých pneumonií na 5 dní, depotní forma azithromycinu (Zmax) ukázala efektivitu při jednorázovém podání. Je tedy patrné, že existuje reálná šance léčbu pneumonií dále zkracovat a léčit jen příznaky související s infekcí, nikoliv s následnou zánětlivou reakcí.

Diferenciální diagnostika je zvláště důležitá, přetrvává-li špatný klinický stav nebo suspektní rtg nález. Je třeba vyloučit neobvyklé agens (Mycobacterium tuberculosis, Legionella pneumophila, rezistentní kmeny) nebo jinou příčinu (tumor, atelektáza, plicní infarkt, eozinofilní nebo jiná neinfekční pneumonie atd.).

Výběr optimálního antibiotika v ambulanci

Za nejpodstatnější se pokládá rychlé empirické zahájení léčby antibiotikem (nejpozději do 8 hodin) a správná úvaha o indikaci hospitalizace. Pokud praktický lékař i lékař v nemocnici (urgentní příjem) znají shora uvedená kritéria rizikovosti nemocných, nemělo by docházet ke zbytečným diskusím a hospitalizace by měla proběhnout bez zpoždění a dalšího zhoršení stavu pacienta. Ve snaze o co největší objektivizaci parametrů však nelze pominout i sociální aspekty konkrétního nemocného.

V doporučeních výběru antibiotika první volby pro ambulantní léčbu se již nesetkáváme se striktními návody, které konkrétní antibiotikum podat. V zahraničních konsenzech se připouští, že doporučení léčby konkrétními antibiotiky je velmi málo doloženo potřebnými objektivními důkazy a srovnávacími studiemi. Je realitou, že tradičními doporučovanými léky první volby např. ve Velké Británii, v Německu a ve Skandinávii jsou aminopeniciliny (amoxicilin), v USA a v zemích jižní Evropy jsou to makrolidy (klarithromycin, azithromycin). Na obou kontinentech se shodně doporučuje doxycyklin a v malé přízni jsou cefalosporiny II. generace. V Japonsku jsou oblíbené fluorochinolony. Je důležité znát vlastnosti používaných antibiotik, jejich spektrum účinku a dostatečné dávkování. Dnes se např. preferuje zahajovat léčbu aminopeniciliny bez inhibitorů b-laktamáz, neboť amoxicilin v dávce 3 g denně účinně působí i na intermitentně rezistentní pneumokoky. Je třeba vědět, že aminopeniciliny ani cefalosporiny nejsou účinné na atypická agens, ale že nové makrolidy (klarithromycin a azithromycin) jsou dostatečně účinné v léčbě onemocnění způsobených pneumokoky i Haemophilus influenzae. V nových klinických doporučeních došlo k značnému přiblížení názorů. Evropa a Amerika se liší vlastně jen v doporučovaném pořadí aminopenicilinů a makrolidů. Přestal se projevovat i rozdíl v doporučení léčby tzv. antipneumokokovými (respiračními) fluorochinolony, jako je levofloxacin, moxifloxacin nebo gatifloxacin, jejichž podávání je doporučováno při neúčinnosti léčby shora uvedenými skupinami i v ambulantní praxi, ale stále více se dostávají i na místo čelné (tab. 5).

Léčba hospitalizovaných nemocných

Základním požadavkem je opět urychleně podat empiricky antibiotika do 2 až 4 hodin od hospitalizace. Je vhodné učinit maximum pro určení agens a na základě cílených odběrů usměrnit antimikrobiální léčbu. Antibiotika je možné podávat zpočátku intravenózně 2 až 5 dnů, později perorálně [27]. Doporučuje se empirické podání kombinace více intravenózních antibiotik [28]. Často je potřebný individuální přístup s opakováním cílených odběrů. Při obvyklém průběhu dochází k poklesu teplot a leukocytózy do 3 dnů. Poslechový nález přetrvává déle, radiologický nález se může v počáteční fázi i zhoršit a přetrvává až měsíc [13]. Péče o pacienty je komplexní, podává se nebulizace, prospěšné je doplňování tekutin a kalorií infuzemi. Sledují se životní funkce jako krevní tlak a srdeční frekvence. Hodnota krevních plynů může upozornit na nutnost podávání kyslíku. Propuštění pacientů se řídí přítomností nebo chyběním prediktorů rehospitalizace [29].

Na JIP a na oddělení ARO je nutností zajistit průchodnost dechových cest. Většinou se začíná neinvazivní podporou dýchání, až při její neúčinnosti se volí intubace. Antibiotika se podávají do 2 hodin, eventuálně do 1 hodiny. Úprava antimikrobiální léčby je efektivnější, když se opírá o výsledky hemokultury a dalších cílených odběrů (endotracheální aspirace, bronchoskopická aspirace, BAL, krytý brush, punkce výpotku, punkce plic). Význam sérologie a PCR metod při léčbě na JIP zatím nebyl přesně stanoven [10]. Důležité je zvlhčování vdechovaného vzduchu a bronchoskopické odsávání. Doporučuje se profylaxe nízkomolekulárními hepariny. Paušální podávání kortikoidů je sporné stejně jako intravenózní aplikace imunoglobulinů [7]. Zatím není jasná interpretace studie, která zjistila, že lepší prognózu u těžké pneumonie mají nemocní, kterým byly podávány statiny. Hrudní empyém nebo komplikovaný absces vyžadují evakuační punkci nebo drenáž dutiny pohrudniční. Při neúspěchu této terapie je nutná pleurektomie, spojená eventuálně s resekcí postiženého laloku [9].

Doporučená antibiotická léčba u hospitalizovaných

Při doporučování konkrétních antibiotik se současné evropské a americké konsenzy v zásadě neliší [4, 7, 9]. Převažuje doporučování léčby kombinací s výjimkou monoterapie fluorochinolony. I ty je doporučeno kombinovat v případě těžké pneumonie (tab. 6). Značně individualizovaná je péče u skupin pacientů s rizikem výskytu P. aeruginosa nebo meticilin rezistentních stafylokoků (MRSA).

Rezistence vůči antibiotikům

Narůstající rezistence mikrobiálních agens vůči antibiotikům je právem v centru pozornosti současné medicíny. Z klinického pohledu je však nutné si uvědomit, že ne vždy je přítomnost rezistence spojena se závažnějším průběhem nemoci, což je evidentní u nejčastější rezistence pneumokoků vůči penicilinu a cefalosporinům [30]. Zatím nebylo přesvědčivě prokázáno, že rezistentní kmeny Streptococcus pneumoniae jsou klinicky závažnější a selhání léčby u těchto infekcí bylo popsáno zcela výjimečně u kmenů s extrémně vysokou hodnotou minimální inhibiční koncentrace (MIC > 32 mg/ml) [29]. Poměrně často se také směšují výsledky rezistence Streptococcus pyogenes a Streptococcus pneumoniae, což má z klinického pohledu různé aspekty. Rezistence vůči penicilinu se poměrně stabilizovala a u nás vykazujeme tradičně dobré výsledky. V USA dosahuje rezistence Streptococcus pneumoniae 9 %, ale např. ve Španělsku již kolem 18 %. Rezistence vůči penicilinu se často druží s rezistencí vůči makrolidům.

Význam rezistence vůči makrolidům se liší dle jejího molekulárního typu. V USA dosahuje již 20 %, ale při stále velmi dobrých léčebných účincích. V Evropě se výskyt liší mezi jednotlivými zeměmi (Německo 7 %, Francie až 56 %) a je závislý na objemu podávání těchto léčiv [30]. K nárůstu rezistence došlo především při nesprávné preferenci makrolidů v léčbě angín a nazofaryngitid.

Klinické selhání při infekci kmenem Streptococcus pneumoniae rezistentním k levofloxacinu je pokládáno za velmi výjimečné [31]. Rezistence vůči fluorochinolonům jsou však nebezpečné a vznikají při častém podávání především klasických preparátů (ciprofloxacin, ofloxacin) a častěji v domech sociální péče. V nejbližší době nelze očekávat nějaké převratné změny v zavádění nových antibiotických skupin při terapii respiračních infekcí. Optimistické studie ukazují statisticky významně lepší výsledky při dodržování klinických konsenzů, v jejichž důsledné realizaci však ještě existují značné rezervy [6]. Zastarávání těchto doporučení je velmi rychlé a mnohá tvrzení nemají dostatečnou vědecky doloženou podporu. Současná klinická praxe by měla respektovat co největší kontrolu rezistentních mikrobiálních kmenů a mezioborovou spolupráci v racionálním a zdrženlivém podávání antibiotik. Přesto však současná pneumologie již citelně postrádá volnější přístup k tzv. antipneumokokovým fluorochinolonům (moxifloxacin, gatifloxacin, částečně levofloxacin), které při racionálním podávání zkracují dobu léčby pneumonií, snižují počty iniciálních selhání léčby a jsou ekonomicky výhodné [33].