Pokroky v klinické onkologii Highlights from ESMO Scientific E-News 2008

Uvedené sdělení vychází ze zprávy ESMO (European Society for Medical Oncology) a podává stručný přehled nových nebo rozšířených indikací léčiv a nejdůležitějších výsledků klinického protinádorového výzkumu, které byly uvedeny na významných onkologických jednáních nebo publikovány v předních odborných časopisech v průběhu roku 2008.

V průběhu každého roku jsme zaplavováni závažnými i méně závažnými informacemi o pokrocích v klinické onkologii. Vybrat z nich ty skutečně přínosné není snadný úkol. Tím záslužnější je aktivita ASCO (American Society of Clinical Oncology) a ESMO (European Society for Medical Oncology), které pravidelně uveřejňují zprávy o klinicky významných událostech v uplynulém roce, jež měly přímý dopad na léčbu nemocných. Také v tomto roce uvádí zpráva ESMO stručný přehled nových nebo rozšířených indikací léčiv a nejdůležitějších výsledků klinického protinádorového výzkumu, které byly uvedeny na významných onkologických jednáních nebo publikovány v předních odborných časopisech v průběhu roku 2008 [1]. V následujícím textu je uveden přehled nejvýznačnějších zpráv.

• Pacienti s nově diagnostikovaným metastatickým karcinomem kolorekta s mutovaným genem K-ras nebudou mít prospěch z přidání cetuximabu k chemoterapii režimu FOLFIRI. Ve studii CRYS-TAL prezentované na jednání ASCO v Chicagu byl analyzován účinek léčby dle stavu mutace K-ras. Byl zjištěn významný rozdíl v přežití bez progrese a v celkovém přežití u pacientů s wild-typem (nemutovaným) K-ras, jimž byl podán cetuximab.

• Pemetrexed byl schválen pro první linii léčby nemalobuněčného karcinomu plic. V únoru 2008 vyjádřila EMEA CHMP (European Medicines Agency, Committee for Medicinal Products for Human Use) pozitivní stanovisko k použití pemetrexedu v rozšířené indikaci, kterou je podání v kombinaci s cisplatinou v léčbě první linie u pacientů s místně pokročilým nebo metastatickým nemalobuněčným karcinomem plic s jinou histologií, než je spinocelulární karcinom.

• Cetuximab v kombinaci s chemoterapií prodlužuje přežití pacientů s NSCLC. Ve studii FLEX prezentované na jednání ASCO v Chicagu byli pacienti s pokročilým NSCLC s detekovatelným receptorem pro epidermální růstový faktor (EGFR) randomizováni k podání cisplatiny/vinorelbinu s cetuximabem nebo bez cetuximabu. Celkové přežití bylo výrazně lepší v rameni s cetuximabem (až o 21 %).

• Cetuximab byl schválen pro léčbu karcinomu hlavy a krku. V říjnu 2008 dala EMEA CHMP souhlas s rozšířením indikací cetuximabu v léčbě pacientů se spinocelulárním karcinomem hlavy a krku v kombinaci s chemoterapií na základě cisplatiny. Dr. Vermorken a kol. publikovali v New England Journal of Medicine (NEJM) výsledky studie EXTREME. Schválení EMEA bylo učiněno na základě výsledků této studie.

• Toxicita spojená s cetuximabem. Studie publikovaná v NEJM upozornila, že u většiny nemocných, u kterých došlo k hypersenzitivní reakci na cetuximab, byly před léčbou zjištěny v séru protilátky IgE. V lednovém čísle Annals of Oncology bylo publikováno doporučení (sepsáno skupinou 11 zkušených radiačních a klinických onkologů a dermatologů) léčby radiační dermatitis se současným akne-like kožním rashem u pacientů léčených pro spinocelulární karcinom hlavy a krku radioterapií a inhibitory EGFR.

• Sorafenib snižuje absolutní riziko úmrtí u pacientů s neresekabilním hepatocelulárním karcinomem. V NEJM byla uveřejněna studie, která demonstrovala, že sorafenib snižuje u pacientů s neresekabilním hepatocelulárním karcinomem ve srovnání s placebem absolutní riziko úmrtí o 31 %. U pacientů léčených sorafenibem to představuje 44% zlepšení mediánu celkového přežití.

• Pacienti léčení sorafenibem jsou ohroženi výrazným rizikem rozvoje hypertenze. V lednu byla uveřejněna v časopise Lancet Oncology metaanalýza, která upozorňuje, že jedním z hlavních nežádoucích projevů při léčbě sorafenibem je hypertenze. Incidence se ale v jednotlivých klinických studiích značně liší, je doporučeno pečlivé monitorování a prevence kardiovaskulárních komplikací.

• Při léčbě bevacizumabem v kombinaci se sunitibem bylo popsáno několik případů mikroangiopatické hemolytické anémie (MAHA). V červnu 2008 informoval americký úřad FDA (Food and Drug Administration) o několika případech MAHA u nemocných se solidními nádory, kteří byli léčeni bevacizumabem v kombinaci se sunitibem.

• Na základě údajů o hepatobiliárních komplikacích spojených s léčbou lapatinibem EMEA opět prověřuje svoje doporučení. Zprávy o hepatocelulárních událostech spojených s podáním lapatinibu vedly Evropskou komisi k pozastavení schvalovacího procesu. Posléze EMEA svůj náhled opravila a akceptovala použití lapatinibu u pacientů s pokročilým nebo metastatickým karcinomem prsu, jejichž nádory mají výraznou expresi HER2 a kteří byli dříve léčeni antracykliny, taxany a trastuzumabem. Informace o přípravku má však obsahovat varování o možném riziku hepatotoxicity.

• EMEA doporučuje, aby SPC přípravků obsahujících epoetin obsahovala varování o použití u pacientů s nádory. Ve varování má být uvedeno, že pro korekci anémie má být u nemocných s nádorovým onemocněním dána přednost krevní transfuzi.

• Nové doklady o účinnosti a bezpečnosti inhibitorů aromatázy. Byly prezentovány nové důkazy, že u žen, kterým jsou inihibitory aromatázy podávány z důvodu prevence recidivy karcinomu prsu, není jejich podání spojeno se zvýšeným rizikem srdečních problémů

• Přínos z podání letrozolu po léčbě tamoxifenem v terapii pacientů s karcinomem prsu. Dle studie uveřejněné v Journal of Clinical Oncology snižuje letrozol u pacientek s karcinomem prsu časného stadia po ukončení adjuvantního podávání tamoxifenu riziko recidivy a metastáz. Ve studii bylo zjištěno, že letrozol byl účinný v redukci recidiv, pokud bylo jeho podávání zahájeno po ukončení 5leté léčby tamoxifenem. Dr. Muss uvedl, že redukce rizika recidivy přetrvává ve všech věkových skupinách, včetně žen nad 70 let, které pro obavy ze závažnějších vedlejších projevů dostávají často méně agresivní terapii.

• Blinatumomab – nová rekombinantní bispecifická monoklonální protilátka. Pracovní skupina vedená dr. Bargou publikovala v časopise Science předběžné údaje studie fáze I u pacientů s pokročilým non-hodgkinským lymfomem. Blinatumomab prokázal klinickou účinnost při hladině v séru přibližně o 5 řádů nižší, než je nutná pro konvenční monoklonální protilátky.

• Axitinib – diastolický krevní tlak jako biomarker klinické účinnosti. Axitinib podávaný perorálně je účinným selektivním inhibitorem receptorů VEGF-1, VEGF-2 a VEGF-3. U pacientů s pokročilým karcinomem pankreatu byla provedena randomizovaná studie fáze II, kdy byl podáván gemcitabin + axitinib vs. gemcitabin. Analýza výsledků zjistila vztah mezi koncentrací axitinibu, přežitím a krevním diastolickým tlakem. Dr. Spano na kongresu ESMO v Barceloně uvedl výsledky studie, jejíž předběžná analýza ukázala, že u pacientů, kteří mají diastolický tlak 90 mm Hg, bylo zaznamenáno delší přežití.

• Předčasné ukončení onkologických studií: je přínosem pro pacienta, nebo pro farmaceutický průmysl? V časopise Annals of Oncology byla uvedena práce analyzující 25 randomizovaných klinických studií, které byly předčasně ukončeny pro časný průkaz přínosu léčby pro pacienty. V posledních letech počet takovýchto studií prudce stoupl. Autoři se obávají, že by to mohlo vést k systematickému nadhodnocení účinnosti léčby a k poškození pacientů, pokud by nové léčebné postupy byly předčasně uvedeny do klinické praxe.