Postexpoziční profylaxe u vybraných infekčních onemocnění

Souhrn:
Postexpoziční profylaxe je mezi odbornou veřejností často diskutovanou problematikou. Jedná se o imunizaci organismu v době, kdy již došlo k expozici danému onemocnění, případně o zabránění rozvoji onemocnění medikamentózní profylaxí. V klinické praxi rozlišujeme mezi aktivní a pasivní imunizací. Indikace typu imunoprofylaxe je specifická pro jednotlivá infekční onemocnění a závisí na více faktorech (délka intervalu od kontaktu, stav imunity exponovaného jedince, věk, gravidita a další). Obecně lze tvrdit, že aktivní imunizace je z dlouhodobého hlediska výhodnější. Pasivní imunizace téměř nemá kontraindikace, ale je finančně nákladnější a může být nutné opakování. Pasivní imunizace se v praxi v indikovaných případech relativně často kombinuje s imunizací aktivní (tetanus, virová hepatitida A, virová hepatitida B, vzteklina, varicela a další). Specifickými kritérii se pak řídí postexpoziční profylaxe infekce HIV.

Key words: post exposure prophylaxis – active immunization – passive immunization – tetanus – measles –– rubella – mumps – varicella – rabies – HIV – viral hepatitis A.

Summary:
Post exposure prophylaxis is an immunization of human organism after exposure to a specific pathogen or a prevention of disease development by medical prophylaxis. In clinical practice, we distinguish between active and passive immunization. The indication of immunization type depends on many circumstances (time since exposure, immunity status, age, gravidity,…). From the long term point of view, active immunization is more profitable. Passive immunization has almost no contraindications, but it is more expensive and in some cases, it needs to be repeated. In indicated cases, passive and active immunization methods are often combined (tetanus, viral hepatitis A, viral hepatitis B, rabies, varicella, …). Post exposure prophylaxis of HIV infection follows specific criteria.

Úvod

Postexpoziční profylaxí se rozumí imunizace organismu v době, kdy již došlo k expozici danému onemocnění, případně zabránění rozvoji onemocnění medikamentózní profylaxí (převážně u bakteriálních infekcí). V rámci imunoprofylaxe rozlišujeme mezi aktivní a pasivní imunizací. Aktivní imunizace je záměrná expozice organismu antigenu, která má za cíl vytvoření vlastní imunity. Pasivní imunizace naproti tomu využívá aplikaci specifických protilátek exponovanému jedinci, jehož organismus není schopen v požadovaném časovém úseku navodit vlastní imunitní reakci. V praxi se využívá jak imunizace pasivní, tak aktivní, nezřídka se i kombinují.

Tetanus

Onemocnění tetanem způsobuje grampozitivní anaerobní sporulující tyčinka ­Clostridium tetani. Typická je značná odolnost spor této bakterie vůči působení teploty, kyslíku i vůči vyschnutí. Clostridium tetani produkuje dva toxiny, a to tetanospasmin a tetanolysin. Významnější úlohu v patogenezi onemocnění hraje tetanospasmin. Z místa infekce, kde je toxin bakterií produkován, se dostává do lymfy a krve, odkud je na presynaptických membránách periferních motoneuronů vychytáván a transportován retrográdně do centrální nervové soustavy. Po inkubační době dnů až týdnů se onemocnění manifestuje zvýšeným napětím žvýkacích svalů s omezenou možností otevírání úst (trismus), spasmy mimického svalstva (risus sardonicus) a spasmy hltanu. Následuje povšechná svalová hypertonie s typickým opistotonem. Onemocnění může mít i letální průběh, kdy končí úmrtím v důsledku spasmu laryngu a zástavou dechu. Po zavedení pravidelného očkování u nás incidence tohoto onemocnění významně klesla a za rok 2015 bylo dle dat Státního zdravotního ústavu hlášeno jen jedno onemocnění tetanem. Po aplikaci tří dávek tetanického anatoxinu zůstává imunokompetentní jedinec imunní 15–20 let [1]. V postexpoziční profylaxi se využívá jak aktivní imunizace samotné, tak kombinace s imunizací pasivní. V indikaci postexpoziční profylaxe by mělo být přihlédnuto ke specifickým kritériím, jimiž jsou věk, charakter poranění, počet dávek očkování v minulosti, datum posledního očkování (v ČR je hranicí 5 let) a souběžná imunosupresivní terapie [2]. Rutinně využívaná aktivní imunizace by se podle platné legislativy v České republice měla aplikovat co nejdříve po poranění, jestliže od poslední vakcinace uplynulo více než pět let. U neúplně očkovaných osob nebo u osob bez platného dokladu o očkování se v určitých situacích navíc přistupuje k imunizaci pasivní. V rámci té se aplikuje tetanický hyperimunní globulin v dávce 250 IU intramuskulárně (i.m.), což odpovídá minimální séroprotektivní hladině protilátek 0,01 IU/ml. U rozsáhlejších poranění a při pozdějším zahájení se aplikuje dávka 500 IU i.m.

Spalničky

Onemocnění spalničkami je způsobováno morbillivirem, což je obalený RNA virus spadající do čeledi paramyxovirů. Spalničky patří mezi nejnakažlivější přenosné nemoci. Přenos infekce probíhá kapénkovou cestou. K přenosu dochází od začátku prodromálního stadia do šestého dne od výsevu vyrážky. Vstupní branou jsou sliznice respiračního traktu a spojivky. Od roku 1982 jsou v našich podmínkách spalničky eliminovány jako hromadně se vyskytující nákaza. Jednotlivě se vyskytující infekce jsou převážně importy u dospělých osob, u nichž selhalo očkování. Po inkubační době 10 dnů nastupuje katarální stadium. Následně zhruba po čtyřech dnech dochází k typickému morbiliformnímu exantému, který začíná výsevem makulopapulózní splývající vyrážky za ušima šířící se na obličej a trup, následně i na končetiny. Po pěti dnech dochází k lytickému poklesu teplot a k výbledu vyrážky. U aktivní imunizace je doporučováno zahájit postexpoziční vakcinaci nejpozději do 72 hodin po kontaktu. Použít lze monovakcínu, která ale není v současné době dostupná, i kombinaci očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám (MMR). Vzhledem k faktu, že jde o živou atenuovanou vakcínu, nelze ji použít u gravidních žen, u imunokompromitovaných osob a u dětí mladších 9 měsíců. U těchto kontaktů využíváme pasivní imunizaci normálním lidským imunoglobulinem, kterou lze aplikovat až do šestého dne po kontaktu i.m. v dávce 0,25 ml/kg, případně intravenózní podání v dávce 400 mg/kg, které je upřednostňováno u vnímavých gravidních žen a u těžce imunokompromitovaných pacientů bez ohledu na předchozí vakcinaci.

Zarděnky

Původcem zarděnek je RNA Rubivirus z čeledi Togaviridae. K přenosu dochází kapénkovou cestou nebo transplacentárně. Zdrojem infekce je člověk s manifestní nebo s inaparentní formou rubeoly od konce inkubační doby do sedmého dne trvání exantému. Inkubační doba onemocnění se udává mezi 12 a 23 dny. V České republice se proti zarděnkám plošně očkuje od roku 1986, a to společnou očkovací látkou proti zarděnkám, spalničkám a příušnicím. V tomto roce však ještě probíhalo také samostatné očkování monovakcínou proti zarděnkám u 12letých dívek, které bylo započato v roce 1982. Cílem očkování je eradikace kongenitální rubeoly, která se manifestuje vrozenými vadami srdce, oka a postižením sluchu jako tzv. Greggův syndrom. Dalším postižením může být mikrocefalie, postižení zubů, spontánní abortus i jiné. Získané zarděnky se manifestují drobnoskvrnitým nesplývavým makulopapulózním exantémem šířícím se z obličeje na trup. Průběh onemocnění bývá mírnější než u spalniček a teploty bývají jen lehce zvýšené. Aktivní imunizace po kontaktu s onemocněním není účinná, a tudíž se nedoporučuje. Pasivní imunizace byla využívána před zahájením vakcinace. Hyperimunní globulin byl v minulosti podáván těhotným ženám do šesti dnů po kontaktu s onemocněním a vedl ke snížení viremie se snížením počtu postižených plodů [3]. V současné době není k dispozici.

Příušnice

Příušnice neboli epidemická parotitida je celosvětově se vyskytující virové onemocnění. Po inkubační době 14–25 dnů se dostaví prodromální příznaky trvající 1–3 dny. Následně dojde k charakteristickému zduření jedné nebo obou příušních žláz, které je provázeno horečkou, nechutenstvím, bolestmi hlavy. Otok příušní žlázy bývá měkkého, těstovitého charakteru. Z hlediska postexpoziční profylaxe se pasivní imunizace nevyužívá, neboť není účinná k zabránění vzniku onemocnění. U aktivní imunizace taktéž převládá negativní přístup, jelikož nejsou signifikantní doklady o účinnosti [4].

Varicela

Plané neštovice jsou virové onemocnění způsobené virem varicella‑zoster (VZV). Jedná se o vysoce nakažlivé onemocnění převážně dětského věku. Vstupní branou infekce je orofarynx a spojivkový vak, možný je však také transplacentární přenos. Inkubační doba onemocnění se pohybuje mezi 6–23 dny. Nakažlivým se infikovaný jedinec stává 1–2 dny před kožním výsevem a kontagiozita (nakažlivost) trvá zhruba týden od objevení se prvních erupcí. U zdravých dětí mívá varicela benigní průběh. Pokud dojde k onemocnění varicelou u gravidní ženy v prvním trimestru, vzácně může vést k vrozenému varicelóznímu syndromu, jenž se manifestuje rozsáhlými jizevnatými změnami na kůži a vrozenými vadami končetin, lebky i mozku. Závažný průběh může mít také neonatální varicela, pokud matka onemocní pět dnů před porodem či do dvou dnů po porodu. V takovémto případě není novorozenec chráněn mateřskými protektivními protilátkami. Dítě se rodí již s varicelovou vyrážkou a často také s postižením parenchymatózních orgánů, které je označováno jako viscerální varicela. Aktivní imunizace (živá očkovací látka) je indikována především u rizikových jedinců (onkologičtí pacienti, pacienti se závažným chronickým onemocněním), kteří byli v kontaktu s varicelou a nejsou u nich přítomny IgG protilátky proti VZV v séru. Vakcína by měla být aplikována do 72–96 hodin po kontaktu s onemocněním. Účinnost klesá s časovým odstupem vakcinace od kontaktu [5]. Aktivní imunizace se nevyužívá u gravidních žen, u dětí mladších 9 měsíců a u závažně imunokompromitovaných osob. Nelze ji kombinovat s imunizací pasivní. V rámci pasivní imunizace se používá hyperimunní globulin (VZIg). Doporučený interval k podání je ve většině zemí do 96 hodin od kontaktu s varicelou, ve Spojených státech amerických je uznáván až desetidenní interval. Indikací k podání jsou závažné poruchy imunity, gravidita v prvním trimestru, novorozenecké období, kdy výsev varicely u matky nastal v intervalu pět dní před porodem a dva dny po porodu, stejně tak jako předčasně narozené děti – před 28. gestačním týdnem – bez ohledu na anamnézu matky [6].

Vzteklina (lyssa, rabies)

Přestože má Česká republika od roku 2004 status země ‚,rabies free“, celosvětově eviduje Světová zdravotnická organizace desítky tisíc úmrtí lidí na vzteklinu [7]. V Evropě je výskyt onemocnění vzácný a většinou jde o importované případy. V našich podmínkách se za rizikovou oblast pokládá území až 50 km od hranic. Výjimku tvoří netopýři. Poranění těmito zvířaty je rizikové na celém území ČR. Tato zvířata přenášejí tzv. European Bat Lyssavirus (EBLV) – onemocnění vzteklinou, které je v rozvinuté podobě infaustním onemocněním centrální nervové soustavy. K přenosu onemocnění dochází slinou kontaminovanou virem nemocného zvířete přes poraněnou kůži člověka. Inkubační doba byla popsána od 9 dnů až do 19 let, tři čtvrtiny pacientů onemocní do 90. dne [8]. V případě onemocnění vzteklinou není v humánní ani ve veterinární medicíně k dispozici žádná účinná léčba, a proto má zásadní úlohu postexpoziční profylaxe. Její indikace se podle Světové zdravotnické organizace stanovuje podle typu kontaktu se zvířetem. Za riziková zvířata jsou považovány hlavně divoce žijící šelmy, netopýři, kopytníci a primáti [8]. Pokud dojde pouze ke kontaktu se slinami zvířete neporušenou kůží, není indikována profylaxe žádná. V případě malého škrábnutí bez krvácení či kousnutí bez zřetelného porušení kůže je indikována aktivní imunizace antirabickou vakcínou. V rámci postexpoziční profylaxe se podává vakcína v pěti dávkách, a to 0., 3., 7., 14. a 28. den. Zahájení vakcinace je nejlepší do 72 hodin od poranění. V případě kombinace s pasivní imunizací se poslední dávka (28. den) nepodává. Aktivní imunizace v rámci postexpoziční profylaxe vztekliny prakticky nemá absolutní kontraindikaci. V případě, že poranění rizikovým zvířetem je krvavé nebo je sliznice kontaminována slinou, je indikována imunizace aktivní i pasivní. V rámci pasivní imunizace je u nás aktuálně dostupný heterologní koňský hyperimunní globulin. Podává se dávka 40 UI/kg současně s první dávkou vakcíny. Podává se frakcionovaně, část do oblasti poranění, zbytek do svalu. Pokud však byla vakcinace zahájena před více než sedmi dny, pasivní imunizace se neprovádí [9]. Pokud je indikována, současně se provádí i imunoprofylaxe proti tetanu [6].

Postexpoziční profylaxe infekce HIV

Specifickým problémem je postexpoziční profylaxe infekce virem lidského imunodeficitu (HIV). Ke dni 31. 12. 2015 bylo v České republice kumulativně zjištěno 2 620 případů infekce HIV u občanů ČR [10]. Virus lidského imunodeficitu je výhradně humánním patogenem. Nákaza je přenosná sexuální, parenterální a vertikální cestou (z matky na novorozence), přičemž virus je přítomen v největším množství v krvi, spermatu a ve vaginálním sekretu. Z výše uvedeného logicky vyplývají rizikové situace pro přenos nákazy, jimiž jsou především poranění kontaminovaným či neznámým předmětem a nechráněný pohlavní styk. K poranění předměty kontaminovanými HIV dochází především u zdravotnických pracovníků. Riziko přenosu HIV je dáno zejména způsobem expozice a množstvím viru přítomného v biologickém materiálu. Odhadované průměrné riziko přenosu HIV po profesionální perkutánní expozici je asi 0,3 % [11]. Za jistých okolností může být poranění indikací k zahájení postexpoziční profylaxe. Při rozhodování o indikaci se zohledňuje typ a množství kontaminovaného biologického materiálu, povaha zranění a HIV status zdrojové osoby (vysoká či nízká viremie, léčený pacient vs. neznámá osoba). Postexpoziční profylaxe je indikována u vysoce rizikového poranění od zdrojové osoby, která je HIV pozitivní nebo podezřelá z infekce HIV (jakmile je tato osoba potvrzena jako HIV negativní, není postexpoziční profylaxe dále indikována a lze ji bezpečně ukončit). Dále je indikována u méně rizikového poranění od zdrojové osoby HIV pozitivní [12]. Za preferovanou kombinaci postexpoziční profylaxe z hlediska účinnosti, bezpečnosti a tolerance se v současné době považuje fixní kombinace dvou léčiv v jedné tabletě (tenofovir + emtricitabin) 1× denně + raltegravir 400 mg 2× denně. Profylaxi je nutno zahájit co nejdříve od poranění, ideálně do 24–36 hodin [13], v individuálních případech nejdéle do 72 hodin [14,15]. Celkově by postexpoziční profylaxe měla trvat 28 dnů. Při koitální expozici je postexpoziční profylaxe indikována u análního nebo vaginálního styku s osobou HIV pozitivní nebo podezřelou z infekce HIV nebo u receptivního orálního styku s ejakulací s osobou HIV pozitivní. V každém případě však indikaci postexpoziční profylaxe provádí odborný lékař spádového AIDS centra.

Virová hepatitida A

Onemocnění virovou hepatitidou A (VHA) je způsobeno malým neobaleným RNA virem čeledi Picornaviridae. Podle dat Státního zdravotního ústavu bylo na území České republiky v roce 2015 hlášeno 724 případů infekcí virem hepatitidy A. Z celosvětového hlediska je však ročně hlášeno více než milion klinicky manifestních případů VHA. Poslední epidemie velkých rozměrů na území dnešní ČR proběhla v roce 1979, kdy se více než 40 000 lidí nakazilo ze zmrazených jahod dovezených z Polska. Více než 1 600 případů onemocnění VHA bylo hlášeno v roce 2008. Přenos VHA je typický fekálně‑orální cestou, ve vzácných případech i krví nebo sexuálně. Koncentrace viru ve stolici je totiž mnohem vyšší než v krvi. Inkubační doba onemocnění je 15–50 dnů. Jaterní postižení u VHA není zapříčiněno přímým působením viru, ale imunitní reakcí, která je navozena působením viru. Imunita po prodělaném onemocnění je celoživotní. Obecně je klinický průběh onemocnění závažnější v dospělém věku než v dětském. V prvních několika letech života je průběh onemocnění většinou bezpříznakový nebo jen s nespecifickými projevy jako průjem, nauzea, zvracení a teploty. V dospělosti se onemocnění manifestuje většinou ikterem, v prodromálním období trávicími obtížemi, horečkou, slabostí. Laboratorně je typická významná elevace hodnot sérových aminotransferáz (alaninaminotransferázy, aspartátaminotransferázy) a bilirubinu. Definitivní diagnostika VHA je však sérologická – prokázáním přítomnosti anti‑HAV IgM protilátek. Léčba onemocnění je symptomatická za hospitalizace na infekčních klinikách a odděleních. Prognóza onemocnění je ve výrazné většině případů příznivá, infekce VHA nepřechází do chronicity. V rámci postexpoziční profylaxe je i přes nepatrně nižší okamžitou účinnost v porovnání s pasivní imunizací preferována imunizace aktivní [16]. Podává se jedna dávka inaktivované vakcíny co nejdříve od kontaktu, nejpozději do 14 dnů. Dříve jednoznačně upřednostňovaná pasivní imunizace je v současné době indikována pouze u imunokompromitovaných osob, u dětí mladších 24 měsíců, u osob starších 40 let a u pacientů s chronickým jaterním onemocněním. Podává se normální lidský imunoglobulin (NIg) v dávce 0,02 ml/kg. Takto aplikovaný NIg poskytne ochranu trvající zhruba tři měsíce. Nezabrání však infekci VHA, pouze se zmírní klinické projevy onemocnění. Přípustná je i kombinace aktivní a pasivní profylaxe VHA, pokud neodporuje souhrnu údajů o daném přípravku. V některých státech se používá aktivní imunizace i u osob ve věku nad 40 let s ohledem na její předpokládanou dobrou účinnost. Postexpoziční profylaxi je třeba odlišit od očkování v ohnisku nákazy, kde interval 14 dnů není absolutní kontraindikací podání vakcíny.

Závěr

Výše uvedený přehled není v žádném případě kompletním souhrnem veškeré postexpoziční profylaxe. Jedná se o výběr situací, se kterými je lékař konfrontován ve své klinické praxi více či méně běžně. Obecně lze použít tvrzení, že aktivní imunizace je z dlouhodobého hlediska výhodnější. Pasivní imunizace téměř nemá kontraindikace, ale je finančně nákladnější a může být nutné její opakování.