Pozice léčebného konopí v současné medicíně

Souhrn:
Od roku 2015 je v České republice k dispozici konopí pro léčebné použití. Jeho užití je vázáno na určené specializace lékařů a na vybrané diagnózy. Nejlepšího efektu dosahuje léčebné konopí u neuropatické bolesti, onkologické bolesti, fibromyalgie a bolesti revmatického původu. Povolené aplikační formy konopí jsou perorální a inhalační. V našich zařízeních se osvědčilo použití dekarboxylovaného konopí, které se získá tepelnou úpravou (působením teploty 120 °C po dobu 30 minut). Následně je konopí plněno do želatinových tobolek. Počáteční dávka konopí je 0,0625 g podaných večer.

Key words: medical cannabis – neuropathic pain – cancer pain − opioids.

Summary:
Medical cannabis has been available in the Czech Republic since 2015. Its use is tied to a given doctor's specialization and to selected diagnoses. The best effect of medical cannabis is achieved in neuropathic pain, cancer pain, fibromyalgia and rheumatic pain. Oral and inhaling administration routes are allowed. In our departments, the use of decarboxylated cannabis (when it is heated for 30 minutes at 120 degrees Celsius) was the most successful. After that, cannabis is put inside the gelatinous capsules. The initial dose of cannabis is 0,0625 g in the evening.

Úvod

Konopí jsou dvoudomé byliny se samičími a samčími rostlinami. Lodyhy dosahují výšky až tří metrů. Rostliny druhu konopí jsou používány v mnoha oblastech již po tisíce let. Konopí je odedávna považováno za významnou technickou rostlinu ke stavebním účelům, k výrobě textilu, provazů. Dále jsou odpradávna využívány účinky kanabinoidů, látek, které konopí obsahuje. Konopí se užívalo v léčitelství či pro jeho schopnost vyvolat opojení.

Podle obsahu psychotropně působícího tetrahydrokanabinolu (THC) rozlišujeme tzv. technické konopí (obsah THC < 0,3 %), které má uplatnění výhradně v průmyslu (semena, vlákna), a dále konopí s psychoaktivními účinky, jehož používání je upraveno právními předpisy. V rámci léčebného podávání hovoříme o léčebném konopí. Snahou v tomto případě je podávání definované dávky k odstranění potíží při řadě onemocnění.

Konopí se používá v topické formě (masti, oleje), která je většinou volně prodejná a nesmí obsahovat THC. K systémově podávanému konopí je zapotřebí speciálně šlechtěných odrůd s definovaným množstvím hlavních účinných látek – THC a kanabidiolu (CBD). Výroba takového konopí podléhá přísným předpisům týkajícím se léčiv, zahrnuje pečlivě kontrolované pěstování, laboratorní zkoušky na obsahy škodlivých látek a doklady o tom, že není kontaminováno bakteriemi či plísněmi.

Endokanabinoidní systém

Endokanabinoidní systém ovlivňuje v těle řadu biologických pochodů; účastní se procesů vyrovnání organismu s fyziologickým, biochemickým a psychickým stresem (analgezie, myorelaxace, protizánětlivý účinek, zlepšení nálady, stimulace chuti k jídlu, antiemetický účinek, neuroprotektivní a imunosupresivní účinek aj.). Endokanabinoidy působí prostřednictvím vazby na kanabinoidní receptory. K zatím šesti popsaným endokanabinoidům, tedy endogenním ligandům kanabinoidních receptorů, řadíme například anandamid (arachidonoyl etanolamid), ester 2 arachidonoyl glycerol či 2 arachidonoyl glyceryléter.

Kanabinoidní receptory se nacházejí v mnoha tkáních (centrální nervový systém, imunitní systém, gastrointestinální trakt, kardiovaskulární systém, re­pro­duk­ční soustava aj.); jednotlivé podtypy receptorů se liší distribucí v organismu. Existuje šest podtypů kanabinoidních receptorů, z nichž nejprozkoumanější jsou podtypy CB1, CB2 a TRPV1 (transient receptor potential vanilloid type 1). V současnosti se dokonce spekuluje o možné existenci receptorů CB3, ale tato hypotéza nebyla dosud potvrzena. Jednotlivé typy receptorů jsou spojeny s konkrétními nežádoucími účinky kanabinoidů, např. CB1 zvyšuje oxidační stres a podílí se na kardiovaskulárních poruchách a také na nefropatiích. Receptor CB2 aktivuje tumor nekrotizující faktor α a zhoršuje jaterní funkce.

Receptory typu CB1 se vyskytují převážně v centrální nervové soustavě (mozek a mícha), zejména v oblastech, které regulují spánek, chuť k jídlu, vnímání času a bolesti, paměť. Nadměrná stimulace receptorů CB1 vede k pocitům intoxikace, známým slangově především jako pocit „euforického rauše“ (anglicky „high“), nebo naopak „uzemnění“ (anglicky „stoned“). Receptory CB2 se nacházejí převážně na povrchu buněk imunitního systému a mohou ovlivňovat bolest, záněty a tkáňové poruchy.

Kanabinoidy účinkují pravděpodobně jako retrográdní chemický posel, který prostupuje synaptickou štěrbinou a v presynaptické oblasti následuje snížené uvolnění kyseliny gama aminomáselné a glutamátu. Již samotná distribuce kanabinoidních receptorů v lidském organismu (prakticky se nevyskytují v mozkovém kmeni, sídle vitálních funkcí) vysvětluje, proč izolované intoxikace kanabinoidy nejsou spojeny s život ohrožujícími komplikacemi [1,2].

Fytokanabinoidy

Kanabinoidy se v přírodě vyskytují pouze v konopí, tyto tzv. fytokanabinoidy se váží na kanabinoidní receptory v organismu podobně jako endokanabinoidy. Mezi nejvýznamnější patří již uvedené delta 9 tetrahydrokanabinol (THC), kanabidiol (CBD), dále kanabinol (CBN) a kanabichromen (CBC). Jejich empirické využívání v léčitelství (k ovlivnění bolesti) i zneužívání pro psychotropní účinky má dlouhou tradici, jak již bylo zmíněno. Medicínské poznání endokanabinoidního systému poukázalo na jeho možnou modulaci a cílené farmakoterapeutické ovlivnění. V tabulce 1 je shrnuto široké spektrum účinků konopí.

Konopí pro léčebné použití

Konopím pro léčebné účely se rozumí usušená vrcholičnatá samičí květenství rostlin Cannabis sativa L. (konopí seté) nebo Cannabis indica L. (konopí indické). Hlavními účinnými látkami jsou THC a CBD, jejichž obsah musí být specifikován. Jako přípustné hodnoty je uveden obsah THC v rozmezí 0,3−21,0 % (s maximální povolenou odchylkou ±20 % hodnoty uváděné pěstitelem) a CBD v rozmezí 0,1−19,0 % (opět s ±20% povolenou odchylkou). Mezi další obsahové látky patří silice, terpeny, flavonoidy a alkaloidy.

Na českém trhu je konopí pro léčebné účely legálně dostupné pro pacienty v podobě individuálně připravovaného léčivého přípravku (IPLP) vydávaného v lékárnách. Zacházení s ním podléhá zákonným předpisům; mezi hlavní legislativu upravující tuto problematiku patří zákon o léčivech (č. 378/2007 Sb.), zákon o návykových látkách (č. 167/1998 Sb.) a tzv. vyhláška o konopí (č. 236/2015 Sb., o stanovení podmínek pro předepisování, přípravu, distribuci, výdej a používání IPLP s obsahem konopí pro léčebné účely). Ostatní činnosti a zacházení s konopím pro léčebné účely upravují další právní normy (www.sakl.cz, www.sukl.cz).

Léčivý přípravek s obsahem konopí

Individuálně připravovaný léčivý přípravek obsahující konopí pro léčebné účely je možné předepsat pouze na elektronický recept s omezením, navíc s uvedením druhu konopí, s uvedením obsahových látek, cesty podání, dávkování a celkového množství. Množství, které lze celkově předepsat za měsíc, je omezeno na 180 g. Indikace a potřebná specializovaná způsobilost lékaře, na které je vázána preskripce takového léčivého přípravku, uvádí příloha 3 „vyhlášky o konopí“ (viz výše) a je shrnuta v tabulce 2.

Léčebné užití konopí

Chronická bolest

Chronická bolest patří k jedné z nejčastějších diagnóz pro použití léčebného konopí. Nejlepšího efektu dosahuje konopí u neu­ro­pa­tic­ké bolesti způsobené poškozením nebo onemocněním nervového systému. Další častou diagnózou je fibromyalgický syndrom a bolesti v důsledku probíhajícího onkologického onemocnění, zde je třeba zmínit synergní účinek konopí a opioidů. Poslední dobou se ukazuje i příznivý analgetický efekt konopí při léčbě bolesti revmatické a při tzv. failed back surgery syndrome (bolesti po operaci bederní páteře). Konopí se na výsledném dobrém efektu podílí jednak svým analgetickým potenciálem, ale i účinkem anxiolytickým a schopností upravovat kvalitu spánku, jenž je hlubší a delší.

Roztroušená skleróza mozkomíšní

Konopí a kanabinoidy tlumí bolesti spojené s roztroušenou sklerózou, ovlivňují kontrolu močového měchýře, třes a spasticitu.

Touretteův syndrom

Touretteův syndrom je vrozená neuropsychiatrická porucha charakterizovaná souborem fyzických (motorických) a alespoň jedním hlasovým (zvukovým) tikem. Konopí působí nejen na tlumení těchto tiků, ale také při léčbě poruch chování spojených s Touretteovým syndromem, jako je například obsedantně kompulzivní porucha.

Obtížně léčitelné formy glaukomu

Inhalování nebo perorální podávání konopí má stejnou účinnost při snižování nitroočního tlaku jako standardní léčiva. Díky tomu může léčba pomocí konopí předejít trvalému poškození oka. Efekt snižování nitroočního tlaku trvá většinou okolo několika hodin, proto je třeba aplikovat konopí v pravidelných intervalech [3,4].

Léčebné konopí v ČR

Léčebné konopí je pro české pacienty teoreticky dostupné od roku 2015, kdy byly dovezeny první dávky z Nizozemska. Následně byl vybrán český producent, který dodal na trh první české konopí, jež splňovalo vysoké nároky na kvalitu, přitom bylo pro pacienty asi za třetinovou cenu konopí dovozového. V současné době bohužel na trhu žádné konopí není, obnovení dodávek českého konopí se předpokládá počátkem roku 2018. Organizaci předepisování léčebného konopí má na starosti Státní agentura pro léčebné konopí (SAKL), která je součástí Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL). Konopí po zaregistrování mohou předepisovat lékaři vybraných specializací pro určené diagnózy (tab. 2).

Konopí lze podávat perorálně nebo pomocí vaporizéru. V našich zařízeních se osvědčilo podávání dekarboxylovaného konopí, které se získá jednoduchou lékárenskou přípravou. Na konopí se po dobu 30 minut nechá působit teplota 120 °C, následně je plněno do želatinových tobolek. V případě potřeby se použije plnivo. Lze však zvolit i jinou formu, pacienti mohou v lékárně dostat odvážené množství léčebného konopí a doma si sami připraví vhodnou formu. Oblíbená je tzv. konopná čokoláda, kdy si pacienti doma rozpustí čokoládu, v troubě zahřejí po dobu 30 minut na teplotu 120 °C a následně nechají ztuhnout. Z této čokolády si pak každý večer odlomí jednu čtvrtinu. Obvyklá počáteční dávka je 0,0625 g užívaných večer, v případě potřeby se dávka pomalu titruje až do dosažení kýženého efektu, který je však pod hranicí obluzujícího účinku. Mezi nejčastější nežádoucí účinky, s nimiž se v klinické praxi setkáváme, patří vertigo, což byl téměř jediný nežádoucí účinek, pro který pacienti nemohli léčebné konopí užívat. S typickými příznaky předávkování, jako jsou nauzea, zvracení, halucinace, světloplachost, disociace ve vnímání času, jsme se nesetkali.

Závěr

Léčebné konopí nám rozšiřuje spektrum terapeutických metod, které jsme schopni pacientům nabídnout. Mezi nejčastěji využívané diagnózy patří chronická neztišitelná bolest, zejména neuropatického charakteru, bolest onkologická a revmatická. Pacienti si obvykle vedle analgetického efektu chválí zlepšení spánku a chutě k jídlu. S českým producentem došlo i ke snížení ceny konopí, která se pohybovala v částce asi 100 Kč/g. Od září bohužel české konopí k dispozici není, zatím došlo alespoň k ukončení tendru na další dodávky českého konopí, které by mělo být k dispozici asi od počátku roku 2018. Cena byla předběžně stanovena asi na 130 Kč/g. V počáteční fázi jednání je i úhrada části nákladů zdravotními pojišťovnami, dosud s nejasným výsledkem.