Prasugrel, nebo tikagrelor?

Duální protidestičková léčba kombinací kyseliny acetylsalicylové a blokátoru adenosindifosfátového receptoru je v současnosti pilířem léčby pacientů s akutním koronárním syndromem. Dva nové blokátory adenosindifosfátového receptoru – prasugrel a tikagrelor – jsou účinnější variantou v prevenci ischemických příhod než klopidogrel, nicméně zatím chybí data pro jejich přímé srovnání. V tomto přeh

V roce 1988 byly publikovány výsledky studie ISIS-2, která potvrdila zatím nezpochybněné místo kyseliny acetylsalicylové (ASA) jako pilíře protidestičkové léčby v léčbě akutního koronárního syndromu (AKS) [1]. Se zavedením katetrizační léčby a s nástupem stentů byla prokázána účinnost prevence trombotických komplikací duální protidestičkovou léčbou kombinací ASA s blokátory adenosindifosfátových (ADP) receptorů. Prvním použitým blokátorem ADP receptorů byl tiklopidin, který byl v roce 2000 po uveřejnění výsledků studie CLASSICS [2] nahrazen stejně účinným, ale bezpečnějším klopidogrelem. Tento přípravek potvrdil své místo jak v primární, tak v sekundární prevenci v řadě dalších studií (CURE, CREDO, CHARISMA) [3–5].

V roce 2007 byly publikovány výsledky studie TRITON TIMI-38 [6] s prasugrelem a v roce 2009 výsledky studie PLATO [7] s tikagrelorem. Od té doby se oba tyto blokátory ADP receptoru staly součástí doporučených postupů léčby akutního infarktu myokardu [8]. Nicméně data, která by nám poskytla jasnou odpověď na otázku přesného postavení prasugrelu nebo tikagreloru navzájem, dosud nemáme, neboť neexistuje randomizovaná studie srovnávající obě léčiva proti sobě. Proto musíme vycházet z dat obou studií a z nepřímého srovnání.

Prasugrel

Další studií s prasugrelem je v loňském roce publikovaná TRILOGY-ACS [9], která doplňuje naše znalosti o zkušenosti se skupinou pacientů s NSTEMI léčených konzervativně, randomizovaných do 10 dnů od koronární příhody. Tato studie, na rozdíl od studie TRITON TIMI-38, neprokázala snížení výskytu hlavního cílového ukazatele (celková mortalita, nefatální infarkt myokardu, cévní mozková příhoda). Výsledky jsou shrnuty v tab. 2. Zároveň bylo u 27,5 % nemocných provedeno měření účinnosti léčby na reaktivitu krevních destiček. Výskyt ischemických příhod se však mezi skupinou s vysokou a nízkou reaktivitou nelišil.

Tikagrelor

Studie PLATO s tikagrelorem srovnávala jeho vliv na výskyt klinických ukazatelů (úmrtí z kardiovaskulárních příčin, infarkt myokardu, cévní mozková příhoda) oproti klopidogrelu, u pacientů s diagnózou AKS (STEMI, NSTEMI). Tato studie prokázala příznivý vliv jak na kardiovaskulární, tak na celkovou mortalitu, která pravděpodobně spočívá v tom, že (na rozdíl od léčby prasugrelem) nebyl zaznamenán zvýšený počet fatálních krvácení Mezi studiemi je však řada rozdílů: oproti studii TRITON TIMI-38 (prasugrel) zahrnovala studie PLATO (tikagrelor) i pacienty, kteří byli předléčeni klopidogrelem. Ve studii s prasugrelem bylo intervenčně léčeno 99 % nemocných, zatímco ve studii s tikagrelorem to bylo pouze 61 %. Tikagrelor se užívá 2krát denně, což může být výhodou u pacientů, kteří musí podstoupit akutní chirurgickou intervenci (např. aortokoronární bypass), ale nevýhodu představují vyšší nároky na spolupráci pacienta. Zatímco léčba prasugrelem byla dobře tolerována, léčba tikagrelorem byla spojena hlavně se dvěma nežádoucími účinky: rozvojem dušnosti u téměř 14 % léčených, což bylo pacienty vnímáno velmi nepříjemně, a v úvodu léčby se zvýšeným výskytem bradyarytmií, které však neměly klinický dopad, a vymizely do 30 dnů od zahájení léčby.

Srovnání

V současnosti se vedou debaty expertů o výhodách a nevýhodách obou léků. Popravdě je nutno říci, že data pro jejich srovnání chybějí a všechna „pro“ a „proti“ jsou více či méně spekulativní. Je jasné, že oba léky jsou v inhibici krevních destiček (a tím v léčbě pacientů se všemi formami AKS) účinnější než klopidogrel. Ze zkušeností a profilu vyplývá, že prasugrel je vysoce účinný protidestičkový lék, zvláště ve skupině pacientů s nejvyšším rizikem trombotických (a tím ischemických) komplikací, tedy u pacientů s diabetem, STEMI a trombózou stentu. Daní za tuto účinnost je zvýšený výskyt krvácení (a to i fatálních), který pravděpodobně stírá příznivý vliv prasugrelu na celkovou mortalitu. V jednom editorialu byla použita formulace, že prasugrel se nejlépe hodí k tomu, k čemu byl primárně určen: tedy k silné a rychlé inhibici krevních destiček v podmínkách katetrizační laboratoře. Tedy v podmínkách, kdy hlavní snahou je prevence trombózy u nejrizikovějších skupin pacientů – se STEMI, diabetem a s trombózou stentu, neboť obava z trombózy v danou chvíli převažuje nad obavou z rizika krvácení.

Tikagrelor je též vysoce účinným protidestičkovým lékem, snižuje kardiovaskulární i celkovou mortalitu a má méně vyjádřenou složku rizika krvácení, což je důležité hlavně v podmínkách dlouhodobého používání v prevenci trombotických příhod po AKS (doporučená doba duální antiagregace je 12 měsíců). Tento pohled však není podpořen žádnými randomizovanými daty a je ho třeba považovat pouze za určitý, byť v současné době převažující, názor. Srovnání dat ze studií je uvedeno v tab. 1. Dokud nebudou známy výsledky z randomizovaného srovnání obou léků, bude rozhodování o tom, který protidestičkový lék ze skupiny blokátorů ADP receptoru (klopidogrel, prasugrel, tikagrelor) máme u konkrétního pacienta použít, záviset na mnoha faktorech (včetně ekonomických). Součástí doporučených postupů jsou nyní všechny tři léky bez vyjádřené preference mezi prasugrelem a tikagrelorem.